TUGAS KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

PNEUMONIA

DI SUSUN OLEH:

AINAYYA ALFATIMA

P00130018003

KEMENTRIAN KESEHATAN INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI

PRODI DIII KEPERAWATAN TAHUN 2020

1
 LAPORON PENDAHULUAN

1. DEFINISI
Pneumonia adalah suatu peradangan atau inflamasi pada parenkim
paru yang
umumnya disebabkan oleh agent infeksi. Pneumonia atau dikenal
juga dengan istilah paru-paru basah adalah infeksi yang
mengakibatkan peradangan pada kantong-kantong udara di salah
satu atau kedua paru-paru. Pada penderita pneumonia, sekumpulan
kantong-kantong udara kecil di ujung saluran pernapasan dalam
paru-paru (alveoli) akan meradang dan dipenuhi cairan atau nanah.
Akibatnya, penderita mengalami sesak napas, batuk berdahak,
demam, atau menggigil.
2. . ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh bermacam-macam etiologi
seperti:
1. Bakteri: stapilokokus, streplokokus, aeruginosa, eneterobacter
2. Virus: virus influenza, adenovirus
3. Micoplasma pneumonia
4. Jamur: candida albicans
5. Aspirasi: lambung
3. .PATOFISIOLOGI
Sebagian besar pneumonia didapat melalui aspirasi partikel
infektif. Ada beberapa mekanisma yang pada keadaan normal
melindungi paru dari infeksi. Partikel infeksius difiltrasi di hidung,
atau terperangkap dan dibersihkan oleh mukus dan epitel bersilia di
saluran napas. Bila suatu partikel dapat mencapai paru-paru,
partikel tersebut akan berhadapan dengan makrofag alveoler, dan
juga dengan mekanisme imun sistemik, dan humoral. Bayi pada
2
 bulan-bulan pertama kehidupan juga memiliki antibodi maternal
yang didapat secara pasif yang dapat melindunginya dari
pneumokokus dan organisme-organisme infeksius lainnya.
Perubahan pada mekanisme protektif ini dapat menyebabkan anak
mudah mengalami pneumonia misalnya pada kelainan anatomis
kongenital, defisiensi imun didapat atau kongenital, atau kelainan
neurologis yang memudahkan anak mengalami aspirasi dan
perubahan kualitas sekresi mukus atau epitel saluran napas. Pada
anak tanpa faktor-faktor predisposisi tersebut, partikel infeksius
dapat mencapai paru melalui perubahan pada pertahanan anatomis
dan fisiologis yang normal. Ini paling sering terjadi akibat virus
pada saluran napas bagian atas. Virus tersebut dapat menyebar ke
saluran napas bagian bawah dan menyebabkan pneumonia
4. virus.2
Kemungkinan lain, kerusakan yang disebabkan virus terhadap
mekanisme pertahan yang normal dapat menyebabkan bakteri
patogen menginfeksi saluran napas bagian bawah. Bakteri ini dapat
merupakan organisme yang pada keadaan normal berkolonisasi di
saluran napas atas atau bakteri yang ditransmisikan dari satu orang
ke orang lain melalui penyebaran droplet di udara. Kadang-kadang
pneumonia bakterialis dan virus ( contoh: varisella, campak,
rubella, CMV, virus Epstein-Barr, virus herpes simpleks ) dapat
terjadi melalui penyebaran hematogen baik dari sumber terlokalisir
atau bakteremia/viremia generalisata.2
Setelah mencapai parenkim paru, bakteri menyebabkan respons
inflamasi akut yang meliputi eksudasi cairan, deposit fibrin, dan
infiltrasi leukosit polimorfonuklear di alveoli yang diikuti infitrasi
makrofag. Cairan eksudatif di alveoli menyebabkan konsolidasi

3
 lobaris yang khas pada foto toraks. Virus, mikoplasma, dan
klamidia menyebabkan inflamasi dengan dominasi infiltrat
mononuklear pada struktur submukosa dan interstisial. Hal ini
menyebabkan lepasnya sel-sel epitel ke dalam saluran napas,
seperti yang terjadi pada bronkiolitis.

5. MANIFESTASI KLINIK
• Secara khas diawali dengan awitan menggigil, demam yang

timbul dengan cepat (39,5 ºC sampai 40,5 ºC).

• Nyeri dada yang ditusuk-tusuk yang dicetuskan oleh bernafas dan
batuk.
• Takipnea (25 – 45 kali/menit) disertai dengan pernafasan
mendengur, pernafasan cuping hidung,
• Nadi cepat dan bersambung
• Bibir dan kuku sianosis
• Sesak nafas
6. . KOMPLIKASI
• Efusi pleura
• Hipoksemia
• Pneumonia kronik
• Bronkaltasis
• Atelektasis (pengembangan paru yang tidak sempurna/bagian
paru-paru yang diserang tidak mengandung udara dan kolaps).
• Komplikasi sistemik (meningitis)
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Sinar X: mengidentifikasikan distribusi struktural (misal: lobar,
bronchial); dapat juga menyatakan abses)
2. Pemeriksaan gram/kultur, sputum dan darah: untuk dapat
mengidentifikasi semua organisme yang ada.
4
 3. Pemeriksaan serologi: membantu dalam membedakan diagnosis
organisme khusus.
4. Pemeriksaan fungsi paru: untuk mengetahui paru-paru,
menetapkan luas berat penyakit dan membantu diagnosis keadaan.
5. Biopsi paru: untuk menetapkan diagnosis
6. Spirometrik static: untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi
7. Bronkostopi: untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat
benda asing
8. . PENATALAKSANAAN
Pengobatan diberikan berdasarkan etiologi dan uji resistensi tapi
karena hal
itu perlu waktu dan pasien pneumonia diberikan terapi secepatnya:
• Penicillin G: untuk infeksi pneumonia staphylococcus.
• Amantadine, rimantadine: untuk infeksi pneumonia virus
• Eritromisin, tetrasiklin, derivat tetrasiklin: untuk infeksi
pneumonia mikroplasma.
• Menganjurkan untuk tirah baring sampai infeksi menunjukkan
tanda-tanda
• Pemberian oksigen jika terjadi hipoksemia.
• Bila terjadi gagal nafas, diberikan nutrisi dengan kalori yang
cukup

5
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI
Jl.. Jend.A.H Nasution No. G.14 Anduonohu Kota Kendari 93232
Telp. (0401) 3190492 Fax. (0401) 3193339 e-mail poltekkeskendari@yahoo.com

FORMAT PENGKAJIAN KMB I

Tanggal pengkajian : 14/APRIL/2020 No. Register ………………….

Diagnosa medis :PNEUMONIA

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama Lengkap :NY.N
2. Jenis Kelamin :PEREMPUAN
3. Umur/Tanggal Lahir : 64 THN /12/7/1956
4. Status perkawinan : KAWIN
5. Agama : ISLAM
6. Suku Bangsa : BUGIS
7. Pendidikan : SMA
8. Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
9. Pendapatan :-
10. Tanggal MRS :12 APRIL

b. Identitas Penanggung
1. Nama Lengkap : TN Y
2. Jenis kelamin : LAKI-LAKI
3. Pekerjaan : WIRASUASTA
4. Hubungan dengan klien : SAUDARA
5. Alamat :BTN MARUPAA

6
II. Riwayat Kesehatan
A. Keluhan Utama : SESAK NAFAS
B. Riwayat keluhan :
1. Penyebab/faktor pencetus : BATUK BERDAHAK,,DAN
KESULITAN BERNAFAS
2. Sifat keluhan : NYERI
3. Lokasi dan penyebarannya : DADA
4. Skala keluhan :8
5. Mulai dan lamanya keluhan : 1 MINGGU YANG LALU
6. Hal-hal yang meringankan/memperberat :-…………………………………..

III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Apakah pernah mengalami penyakit yang sama : TDK
b. Bila pernah dirawat di RS, sakit apa : PERNAH/ALIYA 2
c. Pernah mengalami pembedahan : ya/ tidak, penyakit: TDK
d. Riwayat alergi : ya/tidak, terhadap zat/ obat/
minuman/ makanan : TDK
e. Kebiasaan/ketergantungan terhadap zat:
1. Merokok (berapa batang sehari) : TDK
2. Minum alkohol : TDK Lamanya: TDK
3. Minum kopi : TDK Lamanya: TDK
4. Minum obat-obatan : TDK Lamanya: TDK
 IV. Riwayat Keluarga/ Genogram (diagram 3 generasi)
a. Buat genogram 3 generasi ( lembaran sendiri )

X X Generasi 1

64
Generasi 2

Generasi 3

Keterangan:

Generasi 1: ayah klien

Generasi 2: klien mengalami pneumonia

Generasi 3: tidak ada yang mengalami masalah yang sama dengan keluarga atau orang tua klien

= laki-laki = tingal serumah

=n = klien

X = meninggal
 b. Riwayat kesehatan anggota keluarga
1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa: ……TDK….
2. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun :
TDK

V. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital
1. Tekanan darah:130 mmHg
2. Pernapasan : 28 kali / menit, Irama
3. Nadi : 84 kali / menit, regular/ireguler
2. Suhu badan :38 0C
3. Berat badan dan tinggi badan
1. Berat badan:58.........Kg
2. Tinggi badan:165..............Cm
3. IMT : 21,30395………..
3. Kepala :
1. Bentuk kepala : NORMAL
2. Keadaan kulit kepala: NORMAL
3. Nyeri kepala / pusing: NORMAL
4. Distribusi rambut: NORMAL
5. Rambut mudah tercabut :NORMAL ………………………………….
6. Alopesia : NORMAL………………………………….
7. Lain-lain : ……………………………………
4. Mata
1. Kesimetrisan : NORMAL……………………………….
2. Edema kelopak mata : NORMAL……………………………….
3. Ptosis : NORMAL………………………………..
4. Sklera : NORMAL……………………………….
5. Konjungtiva : NORMAL………………………
 6 Ukuran pupil : NORMAL……………………………….
7. Ketajaman penglihatan : NORMAL……………………………….
8. Pergerakan bola mata : NORMAL ………………………………..
9. Lapang pandang : NORMAL……………………………….
10. Diplopia : NORMAL……………………………….
11. Photohobia : NORMAL………………………………
12. Nistagmus : NORMAL………………………………..
13. Reflex kornea : NORMAL……………………………….
14. Nyeri : NORMAL……………………………….
15. Lain – lain : ……………………………….
5. Telinga
1. Kesimetrisan : NORMAL……………………………….
2. Sekret : NORMAL……………………………….
3. Serumen : NORMAL……………………………….
4. Ketajaman pendengaran :NORMAL ……………………………….
5. Tinnitus : NORMAL……………………………….
6. Nyeri : NORMAL……………………………….
7. Lain – lain :NORMAL ……………………………….
6. Hidung
1. Kesimetrisan : …NORMAL…………………………….
2. Perdarahan : …NORMAL…………………………….
3. Sekresi : NORMAL……………………………….
4. Fungsi penciuman : NORMAL……………………………….
5. Nyeri : NORML……………………………….
6. Lain – lain : NORMAL……………………………….
7. Mulut
1. Fungsi berbicara : NORMAL……………………………….
2. Kelembaban bibir : NORMAL……………………………….
3. Posisi uvula : NORMAL………………………………
4. Mukosa : NORMAL………………………………
5. Keadaan tonsil :NORMAL……………………………….
6. Stomatitis : NORMAL……………………………….
7. Warna lidah : NORMAL……………………………….
 8. Tremor pada lidah
9. Kebersihan lidah
10. Bau mulut
11. Kelengkapan gigi
12. Kebersihan gigi
13. Karies
14. Suara parau
15. Kesulitan menelan
16. Kemampuan mengunyah : NORMAL……………………………
17. Fungsi mengecap
18. Lain – lain
8. Leher
1. Mobilitas leher
2. Pembesaran kel. Tiroid
3. Pembesaran kel. limfe
4. Pelebaran vena jugularis
5. Trakhaea
6. Lain-lain
9. Thoraks
Paru – paru
1. Bentuk dada
2. Pengembangan dada
3. Retraksi dinding dada
4. Tanda jejas
5. Taktil fremitus
6. Massa
7. Dispnea
8. Ortopnea
9. Perkusi thoraks
10. Suara nafas
11. Bunyi nafas tambahan : ……………………………….
: …NORMAL…………………………….
: …NORMAL…………………………….
: NORMAL……………………………….
: …NORMAL…………………………….
: NORMAL……………………………….
: NORMAL……………………………….
:NORMALNORMAL ……………………………….
:NORMAL ……………………………….
: NORMAL………………………………..
: ……………………………….
:…NORMAL ……………………………….
: …NORMAL……………………………….
: …NORMAL……………………………….
: …NORMAL……………………………….
: NORMAL………………………………….
: ………………………………….
: …NORMAL…………………………….
: …NORMAL…………………………….
:NORMAL ……………………………….
: TDK ADA………………………………..
: …NORMAL……………………………..
: TDK ADA…… ……………………….
:I YA…………………………………….
: IYA……………………………………………
: ……………………………….
: ……………………………….
12. Nyeri dada : ……………………………….
 13. Lain-lain : ………………… …………….
Jantung
1. Iktus kordis : ……
Normal………………………….
2. Ukuran jantung :…
normal…………………………….
3. Nyeri dada :
normal……………………………
….
4. Palpitasi : ……
normal………………………….
5. Bunyi jantung : ……
normal………………………….
6. Lain-lain : ……………………………….

10. Abdomen
1. Warna kulit : …NORMAL…………………………………..
2. Distensi abdomen : …NORMAL…………………………………..
3. Ostomy : …NORMAL…………………………………..
4. Tanda jejas : …TDK ADA………………………………….
5. Peristaltik : …TDK ADA…………………………………..
6. Perkusi abdomen : …TDK ADA…………………………………..
7. Massa : …………Lokasi :…………………
8. Nyeri tekan : ………….Lokasi : ……………….
9. Lain - lain : ……………………………………..

11. Payudara
a. Kesimetrisan : …normal……………………………
b. Keadaan puting susu : …normal……………………………
c. Pengeluaran dari putting susu : ……normal…………………………
d. Massa : normal………………………………
e. Kulit paeu d’orange : …normal……………………………

f. Nyeri : tdk ada………………………………

g. Lesi : ………tdk ada………………………
h. Lain – lain : ………………………………
12. Genitalia
Pria
1. Keadaan meatus uretra eksterna :
 2. Lesi pada genital : ………………………………
3. Scrotum : …………………………
4. Pembesaran prostat :
5. Pendarahan :
6. Lain – lain : ………………………………
Wanita
1. Keadaan meatus uretra eksterna :normal
2. Leukorrhea:…normal………………………….…..
3. Perdarahan : …tdk ……………….……………..
4. Lesi pada genital : ……tdk…………………..
5. Lain - lain :

13. Pengkajian sistem saraf

1. Tingkat kesadaran : NORMAL
2. Koordinasi :NORMAL
3. Memori : NORMAL
4. Orientasi : NORMAL
5. Konfusi :…
SEIMBANG…………………………
……….
6. Keseimbangan :
NORMAL……………………………
………
7. Kelumpuhan :-
8. Gangguan sensasi : TDK
9. Kejang-kejang : TDK
10. Lain – lain : …………………………………….
11. Refleks :
a. Refleks tendon
1. Biseps : ………………………………
2. Trisep : ………………………………
3. Lutut : ………………………………
4. Achiles : ………………………………
b. Refleks patologis
 Babinski : ……NORMAL…………………………
Lain - lain :
c. Tanda meningeal :
 1. Kaku kuduk/kernig sign: ………………………………
2. Brudzinski I : ………………………………
3. Brubzinski II : ………………………………
4. Lain - lain :

14. Anus dan perianal

1. Hemorrhoid : …TDK ADA……………………………
2. Lesi perianal : …TDK ADA……………………………
3. Nyeri : …TDK ADA……………………………
4. Lain – lain : ………………………………

15. Ekstremitas
1. Warna kulit : …SAWO MATENG………………………………….
2. Purpura / ekimosis : …TDK ADA………….. Lokasi ……………………
3. Atropi : TDK ADA………………………………..
4. Hipertropi : TDK ADA………………………………..
5. Lesi : …TDK ADA……………………………..
6. Pigmentasi : …TDK ADA……………………………..
7. Luka : …TDK ADA…..……Lokasi……..………..Ukuran : …………
8. Deformitas sendi : ……TDK ADA…………………………..
9. Deformitas tulang : ……TDK ADA…………………………
10. Tremor : ……TDK ADA…………………………..
11. Varises : …TDK ADA……………………………..
12. Edema : …TDK ADA……………………………..
13. Turgor kulit : …NORMAL……………………………..
14. Kelembaban kulit : …NORMAL……………………………..
15. Capillary Tefilling Time (CRT) : ………………………..
16. Pergerakan : …NORMAL……………………………..
17. Kekakuan sendi : …NORMAL……………………………..
18. Kekuatan otot : NORMAL………………………………..
19. Tonus otot : NRMAL
20. Kekuatan sendi : NORMAL
21. Nyeri : TDK
 22. Diaphoresis
23. Lain – lain

VI. Pengkajian Kebutuhan Dasar

1 . Kebutuhan oksigenasi
a. Batuk : IYA …..produktif / tidak
b. Kemampuan mengeluarkan sputum :TDK
c. Karakteristik sputum :kuning… jumlah :
d. Dispnea : IYA
e. Ortopnea : IYA
f. Alat bantu pernafasan : oksigen

2.Kebutuhan Istrahat dan tidur

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Jumlah jam tidur siang 2 JAM TDK BISA TIDUR
Jumlah jam tidur malam 7 JAM 4 JAM
Kebiasaan konsumsi TDK ADA TDK ADA
obat tidur/stimulant/
penenang
Kegiatan pengantar tidur TDK ADA TDK ADA
Perasaan waktu bagun ENAK MSH MERASA
Tidur KURANG TIDUR
Kesulitan memulai tidur TDK IYA
Mudah terbagun TDK IYA
Penyebab gangguan TDK ADA IYA KARNA SUKA
Tidur MERASA SESAK
Perasaan mengantuk IYA IYA TAPI SUSAH UNTUK
MAU TIDUR
Lain – lain
3.Kebutuhan kenyamanan

1. Keluhan nyeri: bagian dada

2. Pencetus nyeri: infeksi pada paru-paaru

3. Upaya yang meringankan nyeri: oksigen

4. Karakteristik nyeri: 8(berat)

5. Intesitas nyeri: 8(berat)

 KLAFIKASI DATA

A.DATA SUBJEKTIF

 Klien mengatakan batuk-batuk

 Klien mengatakan susah untuk mengeluarkan dahaknya
 Klien mengatakan merasakan sesak nafas
 Klien mengatakan tidurnya jam 8 malam bagun jam 11 jam dan sulit untuk
tidur lagi
 Klien mengatakan dia sering sesak sehingga tidurnya terganggu
 Klien mengatakan merasakan sakit pada bagian dadanya
 Klien mengatakan penyebab dari sakit pada bagian dadanya yaitu karna
adanya infeksi paru-paru
 Klien mengatakan skala nyeri yang di rasakan berada pada skala 8( berat)

B.DATA OBJEKTIF

 Klien Nampak kesulitan bernafas

 Klien Nampak gelisa
 Klien Nampak Terdengar bunyi suara tambahan ronchi
 Klien nampak lesu
 Klien nampak sesak
 Klien nampa terlihat jarang tidur karna terlihat sanagat mata bersayub- sayub
 Klien nampak kesakitan
 Klien nampak meringis
 Klien nampak sulit tidur
 Klien nampak pola nafas berubah`
 TTV: TD:130 mmhg
P: 28 X/menit
N: 84 X/meni
S: 38 0C
 ANALISA DATA

BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

NO DATA ETILOGI MASALAH KEPERAWATAN

1 DS:
- Klien mengatakan batuk- Akumulasi sekret Bersihan jalan nafas tidak efektif
batuk b.d sekresi tertahan
- Klien mengatakan susah
Gangguan ventilasi
untuk mengeluarkan
dahaknya
- Klien mengatakan
Bersihan jalan nafas
merasakan sesak nafas
tidak efektif
DO:
- Klien nampak kesulitan
bernafas
- Klien nampak gelisah
-Klien nampak terdengar
bunyi suara tambahan ronchi
-TTV: TD: 130 mmhg
P: 28 X/menit
N :84 X/menit
S: 38 0C
 ANALISA DATA

GANGGUAN ISTRAHAT DAN TIDUR

NO DATA ETIOLOGI INTERVENSI

2 DS: Terbagun pada malam Gangguan pola tidur b.d kurang
hari kontrol tidur
- Klien mengatakan tidurnya
jam 8 malam bagun jam 11
jam dan sulit untuk tidur lagi
- Klien mengatakan dia sering
Tidak bias tidur lagi
sesak sehingga tidurnya
terganggu

DO:
- Klien nampak lesu Gangguan pola tidur
- Klien nampak sesak
-Klien nampa terlihat jarang
tidur karna terlihat sanagat
mata bersayub- sayub

-TTV: TD: 130 mmhg

P: 28 X/menit
N :84 X/menit
S: 38 0c
 ANALISA DATA

KEBUTUHAN KENYAMANAN

NO DATA ETIOLOGI INTERVENSI

3 DS:
 Klien mengatakan Metabolisme anaerob Nyeri akut b.d pencedera fisik
meningkat
merasakan sakit pada
bagian dadanya
 Klien mengatakan
penyebab dari sakit
pada bagian dadanya Nyeri pada dada
karna adanya infeksi
paru-paru
 Klien mengatakan skala
nyeri yang di rasakan
Ph sel menurun
berada pada skala
8( berat)
DO:
 Klien nampak
Produksi asam laktat
kesakitan meningkat
 Klien nampak meringis
 Klien nampak sulit tidur
 Klien nampak pola
nafas berubah`
Nyeri
 TTV: TD:130 mmhg
P: 28 X/menit
N: 84 X/meni/ S: 38 0C
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan

DS: - Klien mengatakan sesak nafas

- Klien mengatakan susah untuk mengeluarkan dahaknya

- Klien mengatakan merasakan sesak nafas

DO: - Klien nampak kesulitan bernafas

- Klien nampak gelisaa

- Klien nampak terdengar bunyi nafas tambahan ronchi

- TTV: - TD:130MMHG

P: 28 X/menit

N: 84 X/menit

S: 38 0C
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur

DS: - Klien mengatakan tidurnya jam 8 malam bagun jam 11 jam dan sulit

Untuk tidur lagi

- Klien mengatakan dia sering sesak sehingga tidurnya terganggu

DO: - Klien nampak lesu

- Klien nampak sesak

-Klien nampa terlihat jarang tidur karna terlihat sanagat mata

Bersayub-sayub

- TTV: TD:130 mmhg

P: 28 X/menit

N: 84 X/menit

S: 38 0C
3. Nyeri akut berhubungan dengan pencedera fisik
DS: - Klien mengatakan merasakan sakit pada bagian dadanya
- Klien mengatakan penyebab dari sakit pada bagian dadanya karna
adanya infeksi paru-paru
- Klien mengatakan skala nyeri yang di rasakan berada pada skala
8(berat)
DO: - Klien nampak kesakitan
- Klien nampak meringis
- Klien nampak sulit tidur
- Klien nampak pola nafas berubah`
- TTV: TD:130 mmhg
P: 28 X/menit
N: 84 X/meni
S: 38 0C
 INTERVENSI KEPERAWATAN
DATA
1.Bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan dengan
sekret yang tertahan
DS: - Klien mengatakan
merasa sesak
- Klien mengatakan
susah untuk mengeluarkan
dahaknya
- klien mengatakan
merasakan sesak nafas
DO: - Klien nampak
kesulitan bernafas
- Klien nampak gelisa
- Klien nampak
terdengar bunyi nafas
tambahan ronchi
-TTV: TD: 130 mmhg
P:28 X/menit
N: 84 X/menit
S: 38 derajat celcius
TUJUAN INTERVENSI
Setelah di lakukan Menejemen jalan nafas
intervensi Observasi:
keperawatan selama - monitor pola nafas
3x24 jam,maka (frekuensi,kedalaman usaha nafas)
bersihan jalan nafas - memonitor bunyi nafas tambahan
meningkat dengan (mis. Gurgling,mengi,wheezing,ronkhi
kreteria hasil: kering)
- produksi sputum - monitor sputum (jumlah,warna,aroma)
dari meningkat Terapeutik:
menjadi menurun - posisikan semi-flower atau fowler
- dispnea dari - berikan minum hangat
meningkat menjadi - berikan oksigen,jika perlu
menurun Edukasi:
- frekuensi nafas - anjurkan asupan cairan 2000
dari memburuk ml/hari,jika tidak kontraidikasi
menjadi membaik - ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian
bronkodilator,ekspektoran,mukolitik,jika
perlu.
2.Gangguan pola tiduru
bungan dengan kurang
kontrol tidur
DS: - Gangguan pola tidur
berhubungan dengan kurang
kontrol tidur
- Klien mengatakan
dia sering sesak sehingga
tidurnya terganggu
DO: - Klien nampak lesu
- Klien nampak sesak
-Klien nampa terlihat
jarang tidur karna terlihat
sanagat mata bersayub-sayub
- TTV: TD:130 mmhg
P: 28 X/menit
N: 84 X/menit
S: 38 0 c
Setelah di lakukan Dukungan tidur
intervensi keperaw
atan selama 3x24 Observasi:
jam,maka pola tidur - identifikasi pola aktivitas dan tidur
membaik dengan - identifikasi factor penganggu tidur
kreteria hasil: (fisik dan/atau psikologis)
- keluhan sulit tidur
dari meningkat Terapeutik:
- modifikasi lingkungan
menjadi menurun
- keluhan tidak puas (mis,pencahayaan
tidur meningkat ,kebisingan,suhu,matras,dan tempat
tidur)
menjadi menurun
- keluhan pola tidur - batasai waktu tidur siang,jika perlu
berubah dari - fasilitasi menghilangkan stress
meningkat menjadi sebelum tidur
menurun
Edukasi:
- jelaskan pentingnya tidur cepat
selama sakit
- anjurkan faktor- faktor yang
berkontribusi terhadap gangguan pola
tidur (mis,psikologis,gaya hidup,sering
berubah shift bekerja)
3.Nyeri akut berhubungan Setelah di lakukan Menejemen nyeri
dengan pencedera fisik intervensi keperwatan
selama 4x24 maka Observasi:
DS: - Klien mengatakan tingkat nyeri - identifikasi lokasi,karakter,durasi,
merasakan sakit pada bagian menurun dengan Frekuensi,intensitas nyeri
dadanya kreteria hasil: - identifikasi skala nyeri
- klien mengatakan - keluhan nyeri - identifikasi respon nyeri non verbal
penyebab dari sakit pada meningkat menjadi - identifikasi faktor yang memperberat
bagian dadanya karna adanya menurun Dan memperingan nyeri
infeksi paru- paru - meringis
- Klien mengatakan meningkat menjdi Terapeutik:
skala nyeri yang di rasakan menurun - berikan teknik nonfarmakologis
berada pada skala 8 ( berat) - kesulitan tidur untuk mengurangi rasa nyeri
meningkat menjadi (mis,tens,hypnosis,akupresur,terapi
DO: - klien nampak menurun music,biofeedback,terapi
kesakitan - pola nafas pijit,aromaterapi,kompres air hangat)
- klien nampak memburuk menjadi - fsilitasi istrahat dan tidur
meringis membaik
- klien nampak sulit Edukasi:
tidur - jelaskan penyebab,priode,dan
- klien nampak pola pemicu nyeri
nafas berubah - jelasakn strategi meredahkan nyeri
- TTV: TD:130 mmhg - ajarkan teknik nonfarmakologis
P:28 X/menit untuk mengurangi rasa nyeri
N: 84 X/menit
S: 38 0 c Kolaborasi:
- kolaborasi pemberian analgetik,jika
perlu
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

POSISI SEMI FOWLER

A.PENGERTIAN:
Cara berbaring pasien dengaan posisi setengah duduk

B.TUJUAN:
- Mengurangi sesak nafas
- Memberi rasa nyaman
- Membantu memperlancar keluarnya cairan
- Membantu mempermudah tindakan pemeriksaan

C.DI LAKUKAN PADA:

- Pasien sesak nafas
- Pasien pasca bedah ,bila keadaan umum pasien baik,atau bila pasien sudah
Benar- benar sadar

D.PERSIAPAN:

- Persiapan alat
1) Sandaran punggung atau kursi
2) Bantal atau balok penahan kaki tempat tidur bila perlu
3) Tempat tidur khusus (functional bad)jika perlu

- Persiapan pasien perawat dan lingkungan

1) Perkenalkan diri anda pada klien ,termaksud nama dan jabatan atau
Peran daan jelaskan apa yang akan di lakukan
2) Pastikan identitas klien
3) Jelaskana prosedur daan alasan di laakukan tindakan tersebut yang
Dapat di pahami oleh klien
4) Siapkaan peralatan
5) Cuci tangan
6) Yakinkan klien nyaman dan memiliki ruangan yang cukup daan
pencahayaan yang cukup untuk melaksanakan tugas
7) Berikan privasi klien
E. PROSEDUR:
1) Pasien di dudukan,sandarkan punggung atau kursi di lrtakan di bawah tau di
atas kasur di bagian kepala,di atur sampai setengah duduk dan rapikan.bantal di
susun menurut kebutuhan.pasien di baringkan kembali dn pada ujung kakinya di
pasang penahan.
2) Pada tempat tidur khusus (functional bad) pasien dan tempat tidurnya
langsung di atur setengah duduk, di bawa lutut di tinggikan sesuai kedua tengan di
topang dengan batal
3) Pasien di rapikan

F. HAL-HAL YANG HARUS DI PERHATIKAN:

1) Perhatikan keadaan umum pasien
2) Bila posisi psien berubah,harus segera di betulkan
3) Khusus untuk pasien pasca bedah di larang meletakan bantal di bawah
perut
4) Ucapkan terima kasih atas kerja samanya klien
5) Dokumentasikan hasil prosedur dank lien format yang tepat.

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

MEMPOSISIKAN PASIEN PADA POSISI FOWWLWER
SOP MEMPSISIKN PASIEN PADA FOWLER

A. Definisi
Suatu kegiatan untuk memposisikan pasien setengah duduk atau kepala di
naikan

B. Tujuan
1) Membantu mengatasi masalah kardiovaskuler atau pernafasan
2) Membantu pasien beraktifitas (makan,minum,membaca dll)
3) Menurunkan tekanan intra abdomen
 4) Memperlancar uterine drainage pada wanita post partum

C. Indikasi
1) Pasien dengan masalah kardiavaskuler
2) Pasien wanita post partum

D. Persiapan pasien
Memberikan penjelasan tentang maksud dan tujuan tindakan

E. Persiapan alat
1) Tempat tidur
2) Bantal kecil 2 buah
3) Bantal biasa 2 buah
4) Handuk gulung
5) Foodboard/ bantalan kaki
6) Sarung tangan

F. Cara kerja
1) Perkenalkan diri
2) Beritau dan jelaskan kepada klien tentang prosedur yang akan di
lakukan dan liat respon klien
3) Dekatkan alat ke klien
4) Cuci tangan dan gunakan sarung tangan
5) Minta klien untuk memfleksikan lutut sebelum kepala di naikan
6) Naikkan kepala tempat tidur 150 – 450 untuk fowler rendah dan 450 –
900 untuk fowler tinggi
7) Letakan bantal kecil di bawa kaki punggung pada kurva lumbal jik ada
celah di sana
8) Letakan bantal kecil di bawah kepala kecil
9) Letakan bantal kecil dibawah kaki mulai dari lutut samapai tumit
10) Pastikan tidak ada tekanan pada area popletia dan lutut dalam
keadaan flrksi
11) Letakan gulungan handuk di samping masing- masing paha
12) Topang kaki dengan bantalan kaki
13) Letakan bantal untuk menopang kedua lengan dan tangan jika ada
kelemahan pada klien
14) Dokumentasikan tindakan