FORMULIR NOTIFIKASI

PELAKU PERJALANAN DARI NEGARA TERJANGKIT

Puskesmas Gunung Megang
Desa Gunung Megang Dalam
Alamat Berangkat dari ( Negara Kondisi Kesehatan / tanggal nomor
NO Nama Nomor Paspor Umur L/P
Asal asal kedatangan ) Keterangan Datang telepon
1 APRI 35 L GMD Jakarta baik 25 maret .081377740041
2 jesika 10 p GMD Jakarta baik 25 maret .081377740041
3 Apriyansyah 45 L GMD Jakarta baik 24 Maret .081271812461
4 yogi 23 L GMD Jakarta baik 24 Maret .081271812461
5 embok 34 L GMD Jakarta baik 24 Maret .081271812461
6 AMIR 45 L GMD Jakarta baik 24 Maret .081271812461
7 hairul elmi 48 L GMD Jakarta baik 24 Maret .081271812461
8 iskandar ISDA SOBIRIN 36 L GMD palembang baik 24 Maret .081278586080
9 yudianto 49 L GMD jogya baik 24 Maret .08127871771
10 dina maya sari 38 p GMD jogya baik 24 maret .08127871771
11 toha 60 L GMD jawa baik 27 Maret
12 Aris iwan 45 L GMD/RMK Balik Papan , plg, baik 24 Maret 0.82254939901
13 ahmad saprizal 29 L GMD/RMK medan baik 26 maret .085275319661
14 DIRUN L RMK JOHO baik 17 Maret .08117301011
15 IRVAN MINATO L RMK JOHO baik 17 maret .08117301011
16 PURWANTO L RMK GAYA BARU baik 17 maret .08117301011
17 TENDIS SETIAWAN L RMK GAYA BARU baik 17 maret .08117301011
18 Asriyono L RMK GAYA BARU baik 17 maret .08117301011
19 Rudiyanto L RMK GAYA BARU baik 17 maret .08117301011
20 sajidin L RMK TERBAGGI BESAR baik 17 maret .08117301011
21 agus susanto L RMK KEDUNG JATI baik 20 maret .08117301011
22 aditia mujisetiawan L RMK LAMPUNG baik 17Maret .08117301011
23 HARRINYADI 46 L RMK TEGGER BAIK 17 MARERT .08117301011
24 SAJIDIN L RMK TERBAGGI BESAR baik 17 MARET .08117301011
25 AGUS SUSANTO L RMK KEDUNG JATI baik 17 MARET .08117301011
26 arta perdana kurnia 34 L GMD/RMK palembang baik 27 Maret .081274959981
27 Deni yudistira 35 L GMD/RMK palembang baik 27 Maret .081220819447
28 Septa 20 L GMD JOGYA baik 28 Maret .o85363935903
29 syaharani mustopa 18 p GMD jogya baik 27 maret .082377043432
30 asep anugrah 36 p GMD/RMK palembang baik 28 maret .081385044577
31 M. anuar Ridho 14 L GMD Tanggerang baik 30 Maret .081392171043
32 Suratman 36 L GMD PEKAN BARU BAIK 31 MARET
33 Tuti wijayanti 30 P GMD palembang baik 5-Apr .085273534182
34 daru alfarizi 20th L GMD TASIKMALAYA BAIK 7.April 2020 .082178557204
35 Iswadi 34 L GMD palembang baik 11-Apr .082175768047
36 ansari 15th L GMD 4Lawang baik 11-Apr 085267617198.
37 juanda 32th L GMD Palembang baik 12-Apr 081224059961.
38 bella 20th P GMD palembang BAIK 13 April.2020 .
39 m raihan dwi putra 18th L GMD JAWA TIMUR BAIK 13.April2020 .082372174685
40 fitri febriani 34th P GMD JAKARTA BAIK 14 .APRIL202 082175345757.
41 SURATMAN 36TH L rmk PEKAN BARU BAIK 31.03.20 82137600803
42 ARDIWAHIDI(ADI) 25TH L GMD Jakarta BAIK 15.April2020 082130645580.
43 Kripto sahala tua 30th L RMK MEDAN BAIK 8-Apr-20 .082137600803
44 zakuan 53th L GMD Prabumulih baik 4-Apr-20 083188361276.
45 Rastuti 53th P GMD,DS8 Prabumulih BAIK 16-Apr .082372174685
46 Brilyan natendo arya P 18th L DS1 TANGGERANG BAIK 17-Apr .085368671290
47 Rini rosalina 17th P DS2 JATIM BAIK 17.04.20 .081373925592
48 Ryan dwi putra 17th L DS8 JATIM BAIK 17.04.20 .085268955411
49 HERLINA 36TH P DS7 Jakarta baik 17.04.20 .082280498685
50 joni nasari 36th L DS2 TEBING TINGGI BAIK 17.04.20 .082175486550
51 Ikhwani 30th L DS8 Bogor Baik 18.08.20 .081367412930
52 aan hendri j.saputra 32th L DS6 palembang baik 19.04.20 .081279917792
53 sri ringsi 18th P DS8 palembang BAIK 20 .04.20 .085268343731
54 Edi sopiyan 21th L DS7 BANDUNG BAIK 21.04.20 .082120158858
55 IMAM.S 23TH L DS2 BANDUNG BAIK 22.04.20 .085758731100
56 HARDIAN TONI 30TH L DS1 JAKARTA BAIK 23.4.20 .0818109097
57 shinta 18TH P DS6 palembang BAIK 25.04.20 .081271006047
58 subli 65th L DS8 PALEMBANG BAIK 13.4.20 .085273660004.
59 FIRDAUS 23TH L DS1 JAKARTA baik 27.04.20 .085217173221
60 ALDI SOPIAN ANSORI 21.04.20 L DS7 BANDUNG BAIK 21.04.20 .082120158858
61 riansyah tazilah 18TH L STASIUN palembang BAIK 26.04.20 .081291676390
62 yuni artti 40TH P ds2 jakarta baik 27.04.20 .082311931642
63 TENTI SULATRI 38TH p ds8 palembang baik 13.04.20 .085273660004
64 titin 58th p ds1 Prabumulih baik 29.04.20 .081272189465
65 suami titi 38TH L DS1 Prabumulih baik 29.04.20 .081272189465
66 anak titin 6TH P DS1 Prabumulih baik 29.04.20 .081272189465
67 siti giyati P Prabumulih baik 29.04.20 .085279271732
68 Rismansyah 27TH L DS4 bandra lampung baik 05.05.20 .083168217006
69 ipan 23th L DS3 SERANG baik 05.05.20 .081260177024
70 YUDI 24TH L DS3 SERANG baik 05.05.20 .082123965986
71 YADI 25TH L DS2 KERAWANG baik 05.05.20 .081278108373
72 WIJAYA L DS3 SERANG baik 05.05.20 .0812372930397
73 ARMI 23TH L DS3 SERANG BAIK 05.05.20 .085384164023
74 ROBERTO BAGIO 26TH L DS2 SERANG BAIK 05.05.20 .083177662667
75 ARAS 22TH L DS2 SERANG baik 05.05.20 .081272102158
76 RUDI 25TH L DS6 SERANG baik 05.05.20 .081369307281
77 HAIRO WIJAYA 23TH L DS4 JAMBI baik 07.05.20 .081367547735
78 YASMIN 38TH L DS5 SERANG baik 07.05.20 .082378941841
79 DINI 22TH L DS4 BANDUNG baik 07.05.20 .083178419099
80 DERA HERAWAN 27TH L DS5 SERANG BAIK 07.05.20 .082179620402
81 SARIAl 23th L DS5 SERANG baik 07.05.20 .081290248109
82 JULIANO 22TH L DS4 SERANG baik 07.05.20 .
83 RIDUAN 23TH L DS3 SERANG baik 07.05.20 .O82177185001
84 ROSI 24TH L DS2 SERANG baik 08.04.20 .083801235391
85 NURMANSAH 28TH L DS5 SERANG baik 08.04.20 .0831649579923
86 ARYA 23TH L SERANG BAIK 08.04.20 .082182754030
87 RANSDI 21TH L SERANG baik 08.04.20 .082182754030
88 JUANDI 23TH L SERANG baik 08.04.20 .082185730404
89 DODI 22TH L SERANG baik 08.04.20 .083176019401
90 ADON 21TH L DS2 SERANG baik 08.04.20 .083176839597.
91 khairul 49th L DS3 SARINDA BAIK 13.05.20 .
92 IRVAN 24TH L DS1 JAKARTA BAIK 10.05.20 .081776586647
93 RASMINO 50TH L DS1 SUBANG BAIK 14.05.20 .081367446910
 94 DARLIANA 45TH P DS1 SUBANG baik 14.05.20 .081367446910
95 RIYANDIKA ALKUAUSAR L DS8 JAKARTA BAIK 18.05.20 .082280433205
96 LOVI PRATAMA 23TH L DS4 palembang BAIK 19.05.20 .082269508179
96 RONI JULIANSAH .16030413079800002 22 TH L GMD KP1 Jakarta DEMAM/BATUK PILEK 12.07.20 .082184960425
97
98
99
100
101
 FORMULIR NOTIFIKASI
PELAKU PERJALANAN DARI NEGARA TERJANGKIT
Puskesmas Gunung Megang
Desa Gunung Megang Luar
Berangkat dari Kesehata tanggal nomor
Alamat
NO Nama Nomor Paspor Umur L/P ( Negara asal n/
Asal Datang telepon
kedatangan ) Keterang
1 Nurleni 35 P GML Jakarta baik 25 maret
2 Candra Saputra 25 L GML Batam baik 25 maret
3 Andriyansyah 38TH L GML BOGOR baik 25 maret
4 FITRI L GML BOGOR baik 25 maret
5 Tarmizi 43TH L GML BOGOR baik 25 maret
6 Hendra 43TH L GML BOGOR baik 25 maret
7 Maryam 23TH L GML BOGOR baik 25 maret
8 Ayu Binti Yusmori 21TH L GML BOGOR baik 25 maret
9 Serli 19TH L GML BOGOR baik 25 maret
10 Yolanda 19YTH p GML BEKASI baik 25 maret
11 Rahma 18TH L GML BATAM baik 25 maret
12 Nuralim 18TH L GML JAKARTA baik 25 maret
13 Rio 20TH L GML BEKASI baik 25 maret
14 Darmawan 23TH L GML BATAM baik 25 maret
15 Jhon Pranata 20TH L GML JOGYAKARTA BAIK 25 maret
16 Julian 23TH p GML KALIMATAN baik 25 maret
17 Berlin 20TH p GML PALEMBANG baik 25 maret
18 Udin 55TH L GML JOGYAKARTA baik 25 maret 81392171043
19 Mahdafiazhap 55TH P GML PALEMBANG baik 25 maret
20 ulfa 24TH GML TANGGERANG baik
21 parizak 24TH GML PALEMBANG baik
22 gita carolina 25TH GML PALEMBANG baik
23 herwansyah 28TH GML PALEMBANG baik
24 lukman 45TH GML PALEMBANG baik
25 intan 9TH GML BATAM baik
26 milan 8TH GML Batam baik
27 fakih 4TH GML Batam baik
28 yanti 32TH GML Batam baik
29 leni 38TH GML CIKARANG baik
30 daffa 10TH GML CIKARANG baik
31 nafisah 54TH GML CIKARANG baik
32 hernadi 42TH GML CIKARANG baik
33 sabila ramadini 10TH GML PALEMBANG baik
34 yamil yana 34TH GML PALEMBANG BAIK
35 tiara binrodi 18TH GML Batam baik
36 karsona 27TH GML MEDAN baik
37 edo 25TH GML MEDAN baik
38 septa 36TH GML MEDAN baik
39 m.ilyas 22TH GML PALEMBANG baik
40 riskoulah 23TH GML PALEMBANG baik
41 yopi hengki 24TH GML PALEMBANG baik
42 nopri 39TH GML PRABUMULIH baik
43 hertika yani 26TH PALEMBANG baik
44 david suhar 32TH PALEMBANG baik
45 davira amelia 7TH PRABUMULIH baik
46 fadilah hairunisa 2TH PRABUMULIH baik
47 yoga setiawan 24TH PRABUMULIH baik
48 ani noprianti 24TH PRABUMULIH baik
49 retno indah 23TH PRABUMULIH baik
50 marta amelia 22TH PRABUMULIH baik
51 rusdiana 34TH TANGGERANG baik
52 pran copran 19TH PAGAR ALAM baik
53 zurma 45TH PALEMBANG baik
54 septi PALEMBANG baik
55 musiran BENGKULU baik
56 iwan apandi 50TH SEKAYU baik
57 mat sani 72TH SEKAYU baik
58 sopia 70TH LAMPUNG baik
59 iwan apandi 31TH Batam baik
60 morsima 65TH PALEMBANG baik
61 dewi rawati 22 Jakarta baik
62 ediyansyah 25 PADANG baik
63 ardiyono 32TH PALEMBANG baik
64 HERWANSYAH PALEMBANG baik
65 SRI AYU SAKIN 22TH PALEMBANG baik
66 DESI GUSRIANAI JAKARTA baik 07.MEI20 .081379054748
67 MUKIDA 48TH LAMPUNG baik 06.MEI20 .085269365884
68 NOPI 21TH LAMPUNG baik 06.MEI.20 .085269365884
69 REFKI 15TH LAMPUNG baik 06.MEI.20 .085269365884
70 LARAS DESIYANA .1603045112980000 22TH BENGKULU BAIK 18 MEI.20 .081369307280
71 M SUKARDI .1603041111950000 22TH L PALEMBANG BAIK 18 MEI.20 .081270831298
72 HELMI LIANI .1603045311850000 35TH L PALEMBANG BAIK 19.MEI.20
73 RARA KARTIKA .1117170101964 27 TH P PALEMBANG BAIK 19.MEI.20
74 SUNARDI .1603041708750005 45TH L RIAU BAIK 19.MEI.20 .082177314041
75 HERMANSYAH .1603041512950000 25TH L PALEMBANG BAIK 19.MEI.20 .083182160558
76 RIMA MELATI PALEMBANG BAIK 20.MEI.20
77 GINA KARTU NADA PALEMBANG BAIK 20.MEI.20
78 DERIYANI PALEMBANG BAIK 20.MEI.20
79 SERI KARTIKA PALEMBANG BAIK 20.MEI.20
80 PARIS ZAKI PALEMBANG BAIK 21.MEI.20
81 REDIKA AKBARBIN LATIF PALEMBANG BAIK 21.MEI.20
81 M.BENI PALEMBANG BAIK 22.MEI.20
82 MEIDIAH PALEMBANG BAIK 22.MEI.20
83 RAHUDIN PALEMBANG BAIK 22.MEI.20
84 MARTA AMEILIA PALEMBANG BAIK 22.MEI.20
85 ALDI SUMATRI PALEMBANG BAIK 22.MEI.20
86 SANTI MARDAYANI PALEMBANG BAIK 22.MEI.20
87 SUTRISNO PALEMBANG BAIK 23.MEI.20
88 SUHARDIMAN PALEMBANG BAIK 23.MEI.20
89 SAALUDIN PALEMBANG BAIK 23.MEI.20
90 ISKAL MUSTAKIM PALEMBANG BAIK 23.MEI.20
91 MARDALENA PALEMBANG BAIK 23.MEI.20
92 BELLA SAFIRA PALEMBANG BAIK 23.MEI.20
 FORMULIR NOTIFIKASI
PELAKU PERJALANAN DARI NEGARA TERJANGKIT
Puskesmas Gunung Megang
Desa Penanggiran Berangkat
Kondisi tanggal nomor
Nomor Alamat dari ( Negara
NO Nama Umur L/P Kesehatan /
Paspor Asal asal
Keterangan Datang telepon
kedatangan )
1 Maris 22 L PNG Jakarta baik 25 maret .082170936167
2 Desi Ratnasari 19 p PNG Tanggerang baik 27 maret .081278657787
3 Yongki 22TH L PNG Tanggerang baik 27 maret
4 Yayan 23TH L PNG Tanggerang baik 27 Maret
5 fitri 21th P PNG Lampung baik 28 Mater.2020
5 Revi amrol 20 L PNG Lampung baik 29 Maret
6 Masirun 50 L PNG Lampung baik 29 Maret
7 mirwan 45th L PNG Prabumulih baik 12/04/2020.
8 olga 21 L png bangka baik 7-Apr
9 dedi juanda 57th L png Tanggerang baik 24 MARET
10 yudi apriansyah 21th L png Tanggerang baik 1-Apr
11 Angga 20TH L PNG Lampung BAIK 03.4.20 08238-0961129
12 Raan sulis 21TH L PNG PALEMBANG BAIK 05.4.20 85709267124
13 TEDI 20TH L PNG Prabumulih baik 05.4.20 .
14 alan guan 19TH L PNG batu raja baik 05.04.20
15 windo.s 21TH L PNG batu raja baik 05.4.20 .082178622248
16 riski suhaimi 20TH L PNG palembang baik 06.4.20 .083190215593
17 dira 23TH P PNG prabumulih baik 06.4.20. 83176737187
18 nopi 24TH P PNG prabumulih baik 06.4.20 83856500237
19 winda 24TH P PNG jakarta baik 09.4.20 .085219970163
20 noviati 23TH P PNG palembang baik 11.4.20 .085758115445
21 dina 16TH P png palembang baik 15.4.20 .081212430069
22 jenggi pramana putra 28TH L png pekan baru baik 15.4.20 .082385141478
23 cristison 29TH L png pekan baru baik 15.4.20 .082268230522
24 bona santara 24TH L PNG prabumulih baik 15.4.20
25 miwok 48TH L PNG lampung baik 15.04.20
26
27
28
29
30
31
 FORMULIR NOTIFIKASI
PELAKU PERJALANAN DARI NEGARA TERJANGKIT
Puskesmas Gunung Megang
Desa Panang jaya
Berangkat dari Kondisi tanggal nomor
NO Nama Nomor Paspor Umur L/P Alamat
Asal ( Negara asal Kesehatan /
kedatangan ) Keterangan Datang telepon
1 Olpan Sinaga 60 L PN. Jaya Medan baik 25 maret .085369923252
2 Nur erlinda Nainggolan 49 p PN. Jaya Medan baik 25 maret .085369923252
3 Claudia sinaga 18 L PN. Jaya Medan baik 25 maret .085369923252
4 Olan sinaga 23 L PN. Jaya Medan baik 25 maret .085369923252
5 Marhein 53 L PN. Jaya Jakarta baik 25 maret .081367474981
6 Suhendra 28 L PN. Jaya Bogor baik 28 maret
7 Dedi 28 L PN. Jaya Jakarta baik 30 Maret
8 Rian Saputra 25 L PN. Jaya Jakarta baik 30 Maret
9 Wahyu Muttaqin 19 L PN. Jaya palembang baik 30 Maret .085280590877
10 Pitri p PN. Jaya Lampung baik 1-Apr
11 Darmiati 53 p PN. Jaya Lampung baik 1-Apr
12 Suparman 62 PN. Jaya Lampung baik 2-Apr
13 Martono 34 L PN. Jaya Jakarta baik 6-Apr
14 ANI HERIYANTO 46TH P PN. Jaya/PTP PALEMBANG BAIK 06.04.20 .081276765444
14 Revan 18 L PN. Jaya Jogyakarta baik 6-Apr
15 Jaya hutagalung 64 L PN. Jaya Medan baik 7-Apr
16 Yusnaini 55 p PN. Jaya Medan baik 7-Apr
17 Ria yulisa 23 P PN. Jaya Lampung baik 7-Apr
18 Umi Yulisa P PN. Jaya Bengkulu baik 7-Apr
19 Sudirman L PN. Jaya Prabumulih baik 7-Apr
20 Khalimah P PN. Jaya Prabumulih baik 7-Apr
21 Margono L PN. Jaya Bengkulu baik 7-Apr
22 Deni Supratman L PN. Jaya Bengkulu baik 7-Apr
23 Siska Yumiati 28 P PN. Jaya Prabumulih baik 7-Apr
24 jeri Putra 20 L PN. Jaya Tanggerang baik 11-Apr
25 sendi hasan PN. Jaya lampung vbaik 81368113110
26 dewi PN. Jaya lampung baik
27 malik PN. Jaya lampung baik
28 deby PN. Jaya BAIK
29 Rian Saputra PN. Jaya BAIK
30 syurga ihsandi PN. Jaya BAIK
31 fitri PN. Jaya BAIK
31 darmiati PN. Jaya BAIK
32 singgi PN. Jaya BAIK
33 asmi PN. Jaya BAIK 21.4.20
34 malik PN. Jaya BAIK 21.4.20
35 azmi PN. Jaya BAIK 21.4.20
36 risky PN. Jaya BAIK 21.4.20
37 ammar PN. Jaya BAIK 21.4.20
38 meri PN. Jaya BAIK 21.4.20
39 suripto PN. Jaya BAIK 21.4.20
40 al-labib PN. Jaya BAIK 22.4.20
41 riki PN. Jaya BAIK 22.4.20
42 taufik bimo PN. Jaya BAIK 22.4.20
43 fatima PN. Jaya BAIK 22.4.20
44 aji julianto PN. Jaya BAIK 22.4.20
45 zam zam PN. Jaya BAIK 22.4.20
46 al shidik PN. Jaya BAIK 22.4.20
47 kamto PN. Jaya BAIK 22.4.20
48 gibran PN. Jaya BAIK 22.4.20
49 randi PN. Jaya BAIK 21.4.20
50 Deby rikayasayh PN. Jaya BAIK .082121555876
51 rian sapuitra PN. Jaya tanggerang BAK 29 maRET .081382669081
52 SYUGAHA IHSANDY PN. Jaya LAMPUNG BAIK 30.03.20 .
53 FITRI PN. Jaya LAMPUNG BAIK 31.03.20 .082282126454
54 DARMIATI PN. Jaya LAMPUNG BAIK
55 SINGGI WINARNO PN. Jaya BAIK
57 M ALI BIN SADIK PN. Jaya BAIK
58 ASMI PN. Jaya BAIK
59 RIKI BIN SOBRI PN. Jaya BELITANG BAIK 21.04.20 .085280590877
60 TAUFIK PROMONO PN. Jaya BELITANG BAIK 21.04.20 .085280590877
61 AJI JULIANTO PN. Jaya BELITANG BAIK 21.04.20 .085280590877
62 FATIMA PN. Jaya BELITANG BAK 21.04.20 .085280590877
63 ZAM ZAM PN. Jaya BELITANG BAIK 21.04.20 .085280590877
64 AL SIDIK PN. Jaya BELITANG BAIK 21.04.20 .085280590877
65 KAMTO PN. Jaya BELITANG BAIK 21.04.20 .085280590877
66 GIBRAN PN. Jaya BELITANG BAIK 21.04.20 .085280590877
67 DIJA PN. Jaya BELITANG BAIK 21.04.20 .085280590877
68 BULHADI PN. Jaya BELITANG BAIK 21.04.20 .085280590877
69 DODI RIZKY PN. Jaya BELITANG BAIK 21.04.20 .085280590877
70 SURADI PN. Jaya BELITANG BAIK 21.04.20 .085280590877
71 SAMSON PN. Jaya BELITANG BAIK 21.04.20 .085280590877
72 RIFKA AYU PN. Jaya BELITANG BAK 21.04.20 .085280590877
73 AMAR PN. Jaya BELITANG BAIK 21.04.20 .085280590877
74 ALLABIB PN. Jaya BELITANG BAIK 21.04.20 .085280590877
75 YULMARDI 40 L PN. Jaya PRABUMULIH BAIK 24.04.20 .081373391516
76 fitri binoskan 2iTH P PN. Jaya LAMPUNG BAIK 29.04.20
77 NESI 25TH P PN. Jaya palembang BAIK 26.04.20 .0822818389213
78 EKA 38TH PN. Jaya Lampung BAIK 21.04.20
79 felna 27th P DS2PN JAYA PALEMBANG BAIK 9.05.20
80 DIKI ARIP WIBOWO .1603041506970000 23TH L DS4 PN JAYA/PTP palembang BAIK 17.05.20 .O85368276939
81 BAMBANG ARIO 23TH L DS4 PN JAYA/PTP palembang ADA KLH 17.05.20 .081367002009
82 MAYA 37TH P DS4 PN JAYA/PTP palembang BAIK 17.05.20 .081367002009
83 RISKY 2,5TH L DS4 PN JAYA/PTP palembang BAIK 17.05.20 .081367002009
84 supomo BAIK 25.05.20 .085288363472
85 arief BAIK 25.05.20 .082184382382
86 iskandar BAIK 25.05.20 .081369412295
87 kodri BAIK 25.05.20 .
88 sulastri BAIK 25.05.20
89 eliyani BAIK 25.05.20 .081233677098
90 naseruperman BAIK 25.05.20
91 rico BAIK 25.05.20
92 sarmin BAIK 25.05.20
93 ferdo ananda putra .16030401022940006 26th L PNJAYA JEPARA BAIK 03.06.20 .082176589857
94 DINDA GUTRIANI .1603197108990001 21TH P PNJAYA JEPARA BAIK 03.06.20 .082176589857
95 A.RAMANSYAH .160307060669600012 23TH L PNJAYA JAWA BARAT BAIK 03.06.20 .082376973637
 FORMULIR NOTIFIKASI
PELAKU PERJALANAN DARI NEGARA TERJANGKIT
Puskesmas Gunung Megang
Desa Perjito
Alamat Kondisi tanggal nomor
Berangkat dari ( Negara
NO Nama Nomor Paspor Umur L/P Kesehatan /
Asal asal kedatangan ) Keterangan Datang telepon
3 Habiburahman 21th L Perjito BATAM BAIK 21 Maret .081315494392
1 Rendi 21th L Perjito Jakarta baik 25 maret .o81270689874
2 andika 23th L PERJITO BEKASI BAIK 09.April .081219493293
3 yayan sopian 21TH L JAKARTA BAIK 10.04.20
4 husenhasajad 20TH L BAIK 10.04.21
5 nikson hidayat 23TH L BAIK 10.04.22
6 aminudin 34TH L BAIK 10.04.23
7 rani 23TH P JAKARTA BAIK 10.04.24
8 gitra susasi 22TH L BATAM BAIK 10.04.25
9 PUTRI MINAYU BAIK 14.05.290
10 VEBI INTAN BAIK 20.05.20
11 NONI APRIYANI BAIK 20.05.20
12 NITAANGRAINI BAIK 20.05.20
13 MARI BAIK 21.05.20
14 CANDRA C SULAIMAN BAIK 21.05.20
15 TUTIK BAIK 21.05.20
16 RONI BAIK 22.05.20
17 FEBI BAIK 22.05.20
18 OKTA BAIK 22.05.20
19 MF..JAMES BAHILIK BAIK 22.05.20
20 BAIK 23.05.20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
 FORMULIR NOTIFIKASI
PELAKU PERJALANAN DARI NEGARA TERJANGKIT
Puskesmas Gunung Megang
Desa Tanjung Terang
Berangkat dari Kondisi tanggal nomor
Nomor Alamat
NO Nama Umur L/P ( Negara asal Kesehatan /
Paspor Asal Datang telepon
kedatangan ) Keterangan
1 Prayetno 60 L Tj. Terang Riau baik 25 maret .081367656166
2 Anka Rahmi 24 p Tj. Terang Jakarta baik 30 maret .082372471889
3 Lia 22 P Tj. Terang palembang baik 30 maret .085279200968
4 Sintia 20 P Tj. Terang palembang baik 30 maret .085279200968
5 Vega Pramudea 19 P Tj. Terang Jogyakarta baik 30 maret .082176792653
6 Ayu Nabila 17 P Tj. Terang Jogyakarta baik 4-Apr .082175304369
7 Dian Waliya 15 P Tj. Terang Jogyakarta baik 4-Apr .082175304369
8 Dian Aulia 15 P Tj. Terang Jogyakarta baik 4-Apr .082175304369
9 Ella 17 P Tj. Terang Jogyakarta baik 4-Apr .082175304369
10 Zulkipli 39 L Tj. Terang Jakarta baik 4-Apr .085368467765
11 Selvis novita 19th P Tj. Terang palembang baik 23.04.20
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
 FORMULIR NOTIFIKASI
PELAKU PERJALANAN DARI NEGARA TERJANGKIT
Puskesmas Gunung Megang
Desa Tanjung Muning Kondisi
Berangkat dari
Nomor Alamat Kesehatan tanggal nomor
NO Nama Umur L/P ( Negara asal
Paspor Asal / Datang telepon
kedatangan )
Keterangan
1 ViNA P Tj. Muning PALEMBANG baik 21 Maret
2 Winda P Tj. Muning PALEMBANG baik 21 Maret
3 Gonek L Tj. Muning BANDUNG baik 28 Maret .0811178657722
4 Zevo L Tj. Muning PALEMBANG baik 28 Maret .082176980515
5 panzilan P Tj. Muning PALEMBANG baik 28 Maret .081271405151
6 ULFA Tj. Muning PALEMBANG baik 09.04.20
7 MIRSANDIA Tj. Muning KAYU AGUNG baik 09.04.20 .085382316910
8 NAUMI Tj. Muning JAKARTA baik 13.04.20 .081278706056
9 APRIYO Tj. Muning JAKARTA baik 13.04.20 .081278706056
10 KOKO BUDI UTAMI Tj. Muning JAKARTA baik 13.04.20 .081278706056
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
 FORMULIR NOTIFIKASI
PELAKU PERJALANAN DARI NEGARA TERJANGKIT
Puskesmas Gunung Megang
Desa Lubuk Mumpo
Berangkat dari Kondisi tanggal nomor
Nomor Alamat
NO Nama Umur L/P ( Negara asal Kesehatan /
Paspor Asal Datang telepon
kedatangan ) Keterangan
1 Harto 20 L LBM Jakarta baik 25 maret .0838801656573
2 Sariyaman 50 L LBM Jakarta baik 25 maret .088291775570
3 Sartina 48 P LBM Jakarta baik 25 maret .088291775570
4 Sulmina 60 P LBM Jakarta baik 25 maret .088291775570
5 Yuni 22 P LBM Jakarta baik 25 maret .085779285326
6 Rodi 23 L LBM Jakarta baik 25 maret .0883808674269
7 Rama 23 L LBM Jakarta baik 25 maret .081278087062
8 Rusnia 38 p LBM Jakarta baik 4-Apr .082307571949
9 Sari pina 33 p LBM Jakarta baik 4-Apr .082307571949
10 Ahmad Fahilan 23 L LBM Jakarta baik 4-Apr .083130772909
11 FANdiansyah 28 L LBM Malaisya baik 8-Apr .081261411417
12 Salmira P LBM palembang baik 11-Apr
13 Tamidin L LBM palembang baik 11-Apr .089606069984
14 Desi P LBM palembang baik 11-Apr .089606069984
15 Jumiati P LBM palembang baik 13-Apr .083163779201
16 Jeni p LBM Prabumulih baik 13-Apr
17 sartina P LBM palembang BAIK 25.0.20
18 marike pebriani 19th P LBM PALEMBANG BAIK 23.04.20 .083179096424
19 ARIS wibowo 22th L palembang baik 19.04.20 .083802659966
20 pausia P palembang baik 21.04,20 .083178076263
21 Yulandia P baik 21.04.20 .083178076263
22 vanesa P baik 21.04.20 .083178076263
23 juria P baik 21.04.20 .083178076263
24 ayu lestari P baik 01.05.20 83176205447
25 pitria P baik 02.05.20 .085380056161
26 santini 46TH P baik 02.05.20 83849918245
27 JEFRI FORSEN 23TH L PRABUMULIH baik 13.04.20 .083177607204
28 SALMINA BIN YADIK 45TH P PALEMBANG baik 09.04.20 .083137123893
29 PUJI MULIA palembang baik 8.MEI.20 .085369697532
30 RESI palembang baik 16.05.20 .085377314485
31 SAMRON palembang baik 18.05.20 .085365107869
32 RANJANI PUTRI palembang baik 18.05.20 .085365107869
33 HIDAYATUL 20.05.20
34 YUSRIL SUDIRO 20.05.21
35 A.YANI 20.05.22
36 ZAM-ZAM ILHAM 20.05.23
37 RIAN PRANATA 20.05.24
38 YOSAN 20.05.25
39 MISLIAH 20.05.26
40 ELISA 20.05.27
41 AMELIA 20.05.28
42
 FORMULIR PEMANTAUN
( PELAKU PERJALANAN )

Puskesmas Gunung Megang 17 JULI2020 Nama Kasu:

Kabupaten Muara Enim No. ID Pet :
Jenis Hasil Pemeriksaan
jumlah hari Dan Hasil Pemantauan Spesimen Penunjang ( jika
Tgl Kontak
& Tgl lab Berubah Status)
Terakhir ( Disi Ket : (di isi upaya yang
Nama JK Umur No. Telpon Pengambi
Untuk Kontak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 lan ( Jika Ro dilakukan dll)
Erat )
berubah ( Darah,
status ) Sputum )

RONI JULIANSYAH. L 22TH .082184960425 12.07.2020 BD BD BD BD BD THERAPY.ISOLASI.

X = Sehat ; D = Demam ; B = Batuk ; S = SESAK NAFAS ; L = Gejala lain, Sebutkan ; A = Aman ( Selesai Dipantau ) ; R = Rujuk RS
L.MUAL,PEGAL PEGAL
 DAFTAR PENANGANAN ORANG YANG MASUK KECAMATAN GUNUNG MEGANG
YANG DATANG DARI LUAR PROVINSI SUMATERA SELATAN

TGL .7 Marte 2020

ORANG DALAM PEMANTAUN ( ODP ) PASIEN DAL PENGAWASAN (PDP )
NO DESA SELESAI PROSES SELESAI JUMLAH
JUMLAH ODP PROSES PEMANTAUAN JUMLAH PDP
PEMANTAUAN PENGAWASAN PENGAWASAN
1 PANANG JAYA 5 ORANG EDUKASI / TERAPI - - - - 5
2 Tanjung Terang 1 orang edukasi dan terapi 1

Jumlah 6

SUMBER DATA :
PUSKESMAS GUNUNG MEGANG
 LAPORAN TANGGAL 17 Maret- 6 Juli 2020
COVID - 19
PUSKESMAS : GUNUNG MEGANG SISA
SELESAI ODP OTG PDP
NO DESA JUMLAH PEMANTA DALAM
PPDT UN PEMANTA DIPANTAU SELESAI SISA jumlah DLM PANTSELESAI jumlah DALAM SELESAI RUJUK
UN
1 GUNUNG MEGANG DALAM 100 99 1 - - -
15 0 15 0 0 0 0

2 GUNUNG MEGANG LUAR 92 92 0 - - -

0 0 0 0 0 0
3 PENANGGIRAN 27 27 0 - - -
15 14 1 0 0 0 0
4 PANANG JAYA 95 95 0 0 6 0
4 0 4 0 0 0 0
5 PERJITO 24 24 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0

6 TANJUNG TERANG 10 10 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0

7 TANJUNG MUNING 18 18 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0
8 LUBUK MUMPO 41 41 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 407 406 1 0 8 0

34 14 20 0 0 0 0
 LAPORAN COVID-19 PUSKESMAS GUNUNG MEGANG
TANGGAL 17 JULI 2020

NO PELAKU PERJALANAN
NAMA DESA DALAM PEMANTAUAN SELESAI PEMANTAUAN SISA
1 GUNUNG MEGANG DALAM 1 0 1
2 GUNUNG MEGANG LUAR
3 PENANGGIRAN
4 PANANG JAYA
5 PERJITO
6 TANJUNG TERANG
7 TANJUNG MUNING
8 LUBUK MUMPO
JUMLAH
 SUSPEC KASUS KOMPIRMASI KONTAK ERAT
DALAM PEMANTAUAN SELESAI PEMANTAUAN SISA JUMLAH DIRAWAT SEMBUH JUMLAH
1 1 1 0 1

3 3 0

3 3 1
KONTAK ERAT DISCARDED PROBABLE SELESAI ISOLASI KEMATIAN
DIPANTAU SELESAI