RUMAH SAKIT UMUM BUDI ASTA

Jl. KaliTanjung No. 51 Cirebon

Tlp. 0231- 488211 Fax. 0231- 488733

PENOLAKAN PENGOBATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Pekerjann / Jabatan :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan PENOLAKAN PENGOBATAN

Terhadap saya / ........................................................... Saya *

Nama :

Umur :

Alamat :

Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah

dijelaskan seperti di atas kepada saya termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin
timbul. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul
sebagai akibat tidak dilakukan pengobatan tersebut.

Saya telah di jelaskan tentang alternatif pelayanan dan pengobatan

Cirebon,

Pukul

Yang menyatakan, Saksi Saksi

(.............................) (..............................) (.............................)