PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. Kode : C7/SPO/1/2015/7.5.1.b

Terbitan : 01

No. Revisi :
SPO Tgl.Mulai Berlaku : 02 Januari
2015

KABUPATEN Halaman : 1-2 UPT PUSKESMAS SEDAN

REMBANG
TTD
Ditetapkan Oleh Kepala dr. Tusnendi
UPT Puskesmas Sedan NIP.19700328 20050 1 004

1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah–langkah yang harus

dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih tinggi

2. Tujuan Agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama perjalanan
menuju fasilitas pelayanan yang lebih tinggi

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sedan No : 445 / / TU / 2015,

Tentang Persiapan pasien rujukan.

4. Referensi Permenkes No.001 Th 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan

Kesehatan Perorangan

5. Prosedur 1. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,

2. Petugas menyiapkan lembar inform consent,

3. Petugas menjelaskan isi inform consent kepada pasien dan

keluarga,

4. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk

dirujuk,

5. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk menandatangani

inform consent,

6. Petugas menandatangani inform consent yang telah

ditandatangani pasien dan keluarga,

7. Petugas menyiapkan surat rujukan,

8. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas pasien,

diagnose, tanda tangan petugas dan stempel Puskesmas,

9. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,

10. Petugas memastikan alat–alat kesehatan yang terpasang pada

pasien dalam keadaan baik,

11. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang

1
 PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
No. Kode : C7/SPO/1/2015/7.5.1.b
Terbitan : 01

No. Revisi :
SPO Tgl.MulaiBerlaku : 02 Januari 2015

Halaman : 2-2
KABUPATEN UPT PUSKESMAS SEDAN
REMBANG

diperlukan dalam proses rujukan

12. Petugas menyiapkan ambulance,

13. Petugas mengantarkan pasien.

6. Unit Terkait UGD, BP Umum, Poli KIA, Poli Gigi

7. Dok Terkait Inform Consent

Surat rujukan

8.Rekaman historis perubahan

Tgl.mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan