PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :……………………………………………..(pria/wanita)

Umur :……………………………………………..

Alamat :……………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN

Untuk tindakan medis berupa :…………………………………………………………………..

Terhadap diri saya sendiri/isteri/suami/anak/saudara/ayah/ibu saya dengan :

Nama :……………………………………………..(pria/wanita)

Umur :……………………………………………..

Alamat :……………………………………………..

Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan bahwa :

1. Telah diberikan penjelasan tentang manfaat serta kemungkinan-kemungkinan yang

timbul bila dalam proses tindakan medis tersebut diatas
2. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan dari tenaga medis terkait

………….,

Pelaksana Tindakan Medis Yang membuat pernyataan

(____________________) (_____________________)