Anda di halaman 1dari 4

DATA SASARAN IBU HAMIL

POSYANDU :

TTD
NIK (Nomor Induk BB (Tablet Jika YA,
Kependudukan) TANGGAL Tanggal BB TB LILA Kehamilan Tambah brp butir
No atau NAMA IBU sebelum ALAMAT RT RW LAHIR IBU pengukuran (Kg) (Cm) (cm) ke darah) TTD
hamil
NO. KTP 1=YA, didapat
2=Tidak

10

11

12

13

14

15
DATA SASARAN IBU HAMIL
POSYANDU :

TTD
NIK (Nomor Induk BB (Tablet Jika YA,
Kependudukan) TANGGAL Tanggal BB TB LILA Kehamilan Tambah brp butir
No atau NAMA IBU sebelum ALAMAT RT RW LAHIR IBU pengukuran (Kg) (Cm) (cm) ke darah) TTD
hamil
NO. KTP 1=YA, didapat
2=Tidak

10

11

12

13

14

15
DATA SASARAN IBU HAMIL
POSYANDU :

TTD
NIK (Nomor Induk BB (Tablet Jika YA,
Kependudukan) TANGGAL Tanggal BB TB LILA Kehamilan Tambah brp butir
No atau NAMA IBU sebelum ALAMAT RT RW LAHIR IBU pengukuran (Kg) (Cm) (cm) ke darah) TTD
hamil
NO. KTP 1=YA, didapat
2=Tidak

10

11

12

13

14

15
DATA SASARAN IBU HAMIL
POSYANDU :

TTD
NIK (Nomor Induk BB (Tablet Jika YA,
Kependudukan) TANGGAL Tanggal BB TB LILA Kehamilan Tambah brp butir
No atau NAMA IBU sebelum ALAMAT RT RW LAHIR IBU pengukuran (Kg) (Cm) (cm) ke darah) TTD
hamil
NO. KTP 1=YA, didapat
2=Tidak

10

11

12

13

14

15

Anda mungkin juga menyukai