KUESIONER

PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENAGGULANGAN ANEMIA

PADA REMAJA PUTRI DI KOTA BEKASI TAHUN 2013

I. Identitas Responden

1. Nama : ………………………
2. Tanggal Lahir : ………………………
3. Kelas : ………………………
4. TB : ………….. cm
5. BB : ………….. kg
6. Status Gizi : ………………………
7. Riwayat penyakit sebulan terakhir :………………………
8. Keadaan haid : sudah / belum
9. Pendidikan ibu : ………………………
10. Pendidikan ayah : ………………………

II. Pengetahuan tentang anemia

1. Yang disebut dengan anemia adalah

a. keadaan dimana kadar Hemoglobin kurang dari normal
b. keadaan dimana kadar Hemoglobin lebih dari normal
c. keadaan dimana kadar trombosit kurang dari normal
d. keadaan dimana kadar trombosit lebih dari normal

2. Penyebab anemia adalah, kecuali

a. makanan yang dimakan tidak mencukupi kebutuhan zat besi
b. luka berat
c. ada tindakan pembedahan
d. muntah-munta

3. Faktor-faktor berikut tidak ada hubungannya dengan kejadian anemia adalah

a. Pengetahuan tentang gizi kurang
b. Kondisi hamil
c. Kebiasaan makan
d. Konsumsi lemak

4. Batas Hb minimal supaya remaja putri tidak anemia adalah

a. 11 gr/dL
b. 12 gr/dL
c. 13 gr/dL
d. 14 gr/dL

5. Tanda-tanda anemia adalah

a. lemah
b. letih
c. mata kunang-kunng
d. benar semua

6. Makanan berikut yang bukan sumber zat besi adalah

a. daging
b. bayam
c. hati
d. jeruk

7. Zat gizi yang dapat meningkat penyerapan zat besi adalah

a. Vitamin C
b. serat
c. polifenol
d. pitat
 8. Zat gizi yang dapat menghambat penyerapan zat besi adalah
a. Vitamin C
b. Pitat
c. Asam sitrat
d. Asam amino

9. Berikut ini adalah kelompok umur yang rawan terhadap anemia

a. remaja putri
b. ibu hamil
c. benar semua
d. salah semua

10. Upaya untuk mencegah dan menanggulangi anemia adalah

a. fortifikasi
b. suplementasi
c. iodinisasi
d. a dan b benar

III. Kondisi Remaja Putri

1. Frekuensi haid
a. 1 kali/ bl
b. 2 kali/ bl
c. 1 kali/ 2-3 bl
d. tidak tentu

2. Banyaknya haid
a. Sehari ganti 1-2 x
b. Sehari ganti 2-3 x
c. Sehari ganti 4-6 x
d. Sehari ganti >6x

3. Lama haid
Sebutkan,..............hari

4. Kebiasaan cuci tangan sebelum makan

a. Cuci tangan pakai sabun
b. Cuci tangan tidak pakai sabun
c. Tidak cuci tangan

5. Frekuensi makan dalam sehari

a. > 3 kali
b. 3 kali
c. 2 kali
d. 1 kali

6. Apakah ada anjuran makan tertentu

Ada, sebutkan...................................

7. Apakah ada pantangan makan tertentu

Ada, sebutkan....................................
 FOOD RECORD

NAMA RESPONDEN :
UMUR :

WAKTU BAHAN
MENU URT GRAM
MAKAN MAKANAN
PAGI

10.00

SIANG

16.00

MALAM