Anda di halaman 1dari 1

KARTU KEPATUHAN SISWI MENGKONSUMSI TABLET TAMBAH DARAH

SMP DARMA PATRIA , TAHUN 2013


BULAN ……………..

NAMA ANAK :
KELAS :
NAMA ORANG TUA :

MINGGU HAID HARI TIDAK PARAF


NO MINUM KETERANGAN TIDAK MINUM
KE … KE… MINUM ORTU/GURU*

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Keterangan
* diparaf guru bila diminum disekolah, Mengerahui,
diparaf orang tua bila diminum di rumah Guru UKS

…………………

Anda mungkin juga menyukai