LAPORAN KASUS PKK2

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN DIAGNOSA ISPA

OLEH:
NI KADEK INDRA WAHYUNI (18089014029)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG
2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
Nama mahasiswa : Ni Kadek Indra Wahyuni
Tempat Praktik :-
Tanggal Praktik :-
A. ANAMNESA
Tanggal masuk RS : -. Jam :
Tanggal pengkajian : 19 Jam : 10.00 wita
Identitas
a. Identitas Klien
1) Nama : An.D
2) No.RM :-
3) Jenis kelamin : Laki-laki
4) Tempat/tanggal lahir : Gianyar/ 11 januari 2017
5) Alamat : Karangasem
6) Suku bangsa : Indonesia
7) Agama : Hindu
8) Pendidikan :-
9) Anak : ke 3
10) Diagnosa : ISPA

b. Identitas Penanggung Jawab Klien

1) Nama ayah : Tn.P
2) Nama ibu : Ny.S
3) Pekerjaan ayah : Karyawan Swasta
4) Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga
5) Pendidikan ayah : SLTA sederajat
6) Pendidikan ibu : SD
7) Alamat : BR. Dinas Pidpid

1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Jelaskan : Batuk dan pilek, Orang tua An. D mengatakan anaknya dua hari yang lalu
batuk berdahak disertai sesak, batuk berlendir (-), batuk tidak disertai nyeri dada
dan sesak. Batuk awalnya kering kemudian berdahak berwarna hijau, gatal
 tenggorokan (+), pilek dengan sekret berwarna hijau sejak 2 hari yang lalu.
Sesak (-), demam (-), riwayat nyeri dada (-), mual (-), muntah (-), makan 3 kali
sehari, BAB (+), BAK (+).
b. Alasan masuk RS
Jelaskan :-

c. Penanganan selama dirumah

Jelaskan :-

d. Riwayat kesehatan yang lampau

Jelaskan : ISPA

e. Faktor pencetus kekambuhan

Jelaskan : Lingkungan yang kurang bersih

f. Riwayat kehamilan dan kelahiran

1) Prenatal :-
2) Natal :-
3) Post Natal : BB 3000gram ., PB 50., LK: 30 , APGAR : 7-8
g. Neonatal (Imunisasi):
1) Dasar : Jenis : Hb Uniject, BCG, POLIO 3X, DPT HB 3X,
Campak 1x.
2) Ulang : Jenis :.DPT HB 1X, Campak 1x.
h. Pertumbuhan dan Perkembangan
1) Motorik
a) Mengguling, umur : 4 bulan
b) Duduk, umur : 7 bulan
c) Merangkak, umur : 8 bulan
d) Berdiri, umur : 9 bulan
e) Berjalan, umur : 1 tahun
2) Sosial Kognitif
1) Tersenyum, umur :2 bulan.
2) Mengucapkan kata pertama, umur : 1 tahun
3) Bermain, umur : 1 tahun
4) Sekolah, umur
:-
i. Frekuensi Perawatan Sebelumnya:
 1) Tanggal dirawat :-
2) Alasan dirawat :-
3). Lama dirawat :-
4) Diagnosa
j. Riwayat kecelakaan/cedera :-
k. Riwayat alergi :-
l. Riwayat Kesehatan Keluarga : Ibunya mengidap asma

2. Genogram

Jelaskan : Anak Ketiga dari 3 Bersaudara

3. Riwayat Sosial
a. Pengasuh : Di asuh oleh kedua orang tuanya
b. Hubungan dengan anggota keluarga : Memiliki hubungan yang baik
c. Teman sebaya : BAIK
d. Pembawaan secara umum : -
e. Lingkungan rumah : Memiliki lingkungan yang baik
4. Nutrisi
Jenis makanan Sebelum di RS Saat di RS
Makanan 24 jam terakhir -jenis makanannya:
Makanan yang disukai nasi, sayur dan lauk
Makanan yang tidak - Makanan yang tidak
disukai disuai adalah kacang
Alat makan yang dipakai - Alat makan yang
Jam makan digunakan bersih
Alergi makanan

5. Cairan
Sebelum di RS Saat di RS
Intake Normal
Output Normal
IWL -
Kebutuhan Normal
cairan

6. Pola Eliminasi
Sebelum di RS Saat di RS
Pola BAB Normal

Pola BAK Normal

Perubahan -
pola eliminasi
Keringat -

7. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum di RS Saat di RS
Kegiatan sehari-hari Bermain
 Tingkat perawatan diri Dibantu oleh orang tua

Penggunaan waktu luang -

Sebelum sakit Saat sakit

ADL Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu
Mandiri Mandiri
sebagian penuh sebagian penuh
Makan √
Berpakaian √
Toileting √
Mandi √
Mobilitas √

8. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum di RS Saat di RS
Jam tidur Pagi jam 11.00 wita,
malam jam 20.00 wita
Pengantar tidur Nonton tv
Teman tidur Orang tua
Gangguan tidur -

9. Pola Persepsi dan Kognitif

a. Fungsi penglihatan, pendengaran, penciuman, peraba, nyeri
Jelaskan : Baik tidak memiliki gangguan penglihatan, pendengaran, penciuman
dan perabaan

b. Respon terhadap suara berisik, sentuhan, perbincangan dan musik

Jelaskan : Memiliki respon yang baik terhadap suara sentuhan dan musik

c. Pengalaman pendidikan
Jelaskan :-

d. Pola berbicara
Jelaskan : Dapat berbiara dengan baik

e. Kemampuan untuk bekerja sama dan berkomunikasi

Jelaskan : Dapat berkomunikasi dengan baik

f. Kebiasaan yang terlihat oleh orang tua

 Jelaskan : Tidur harus di temani

10. Pola Persepsi dan Konsep diri

a. Penampilan
Jelaskan : Memiliki penampilan yang baik

b. Kebiasaan
Jelaskan : Tidur siang harus ditemani orang tua

c. Interest
Jelaskan :-

d. Yang menyebabkan ketakutan dan marah, bagaimana mengatasinya:

Jelaskan : Biasanya marah karena ditinggalkan sebentar oleh orang tua, dan
orang tua mengatasinya dengan cara memberikan sesuatu
e. Humor
Jelaskan :-

11. Pola Peran dan Hubungan

a. Yang biasa mengasuh
Jelaskan : Biasanya diasuh oleh orang tua

b. Sibling
Jelaskan : Memiliki hubungan yang baik dengan saudaranya

c. Interaksi dengan teman sebaya

Jelaskan : Dapat bermaindan berinteraksi dengan baik dengan teman sebayanya.

d. Respon terhadap perpisahan

Jelaskan : Tidak mengalami respon

e. Kemandirian
Jelaskan : masih dibatu oleh orang tua

f. Sekolah
Jelaskan :-

12. Pola Reproduksi Sosial

 a. Pengetahuan tentang jenis kelaminnya
Jelaskan : Ia mengetahui dirinya berjenis kelamin laki-laki

b. Teman dekat
Jelaskan : Dapat berteman dengan baik

c. Menarche (perempuan)
Jelaskan :-

d. Sirkumsisi (laki-laki)
Jelaskan : Tidak melakukan sirkumsisi

13. Pola koping

Jelaskan :

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Jelaskan : memiliki keadaan/lingkungan umum yang kurang baik

2. Kesadaran
Jelaskan : komposmentis
3. Tanda-tanda vital
Nadi : 100.x/mnt RR :30 x/mnt S : 37,2.oC TD:- . mmHg
4. Antropometri
Tinggi badan : 94,6.cm
Berat badan : 21.kg
5. Status gizi :
Jelaskan : Memiliki gizi yang cukup
6. Head to toe
a. Kepala
Bentuk : Rambut kriting, tidak ada benjolan di kepala

Wajah : memiliki wajah bersih dan putih

Mata :konjung tiva warna merah muda, mata simetris kanan dan kiri, tidak
ada nyeri tekan di area mata

Telinga : Tidak ada masalah pada pendengaran, tidak ada luka, telinga tampak
 bersih dan tidak ada serumen

Hidung : penciuman normal tidak ada luka dan nyeri pada hidung

Mulut : mulut tidak ada luka, mukosa bibir lembab

Leher : Tidak Nampak/tidak teraba adanya benjolan

b. Dada :
Bentuk : Dada simetris kanan dan kiri, tidak ada jejas dan tidak teraba
benjolan

Paru- paru
Inspeksi : Bentuk simetris

Palpasi :-

Perkusi : normal
Auskultasi : Terndengan suara ronchi

Jantung
Inspeksi :-

Auskultasi : -

c. Abdomen
Auskultasi : tidak ada bising usus
Inspeksi : normal

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Perkusi : tidak ada benjolan

d. Genetalia
Jelaskan :Bentuk alat kelamin normal dan bersih

e. Ekstremitas
4444 4444 Jelaskan :. Tidak mengalami gangguan ekstremitas

4444 4444
 f. Integumen
Inspeksi : Kulit berwarna sawo matang
Palpasi : Tidak ada benjolan pada kulit

g. Refleks
Jelaskan : Gerakan reflek masih normal

C. THERAPY

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( Pemeriksaan Lab dalam bentuk tabel)

Karangasem, 28 Desember 2020

 Yang Mengkaji,

Ni Kadek Indra Wahyuni

NIM: 18089014029

ANALISA DATA

Nama : An.D No. RM :-

Umur : 4 tahun Dx Medis : ISPA

Ruang rawat :- Alamat : Karangasem

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1 Ds: Orang tua Px Virus Ketidakefektifan bersihan
mengatakan anaknya jalan nafas

batuk disertai pilek

Bakteri terhirup

Do: wajah px tampak pucat

Kesadaran: composmentis
Menempel pada hidung
GCS: E:4 V:5 M:6
 CRT <2 detik
Nampak batuk berdahak
Nafas nampak cepat
RR: 30x/menit Menginfasi sel
Suhu: 37ºC
Nadi: 100x/menit
BB: 20kg
TB: 100 cm
Respon pertahanan sel
Klien nampak rewel, lemah
Akral hangat
Mukosa bibir lembab

Produksi mucus

Ketidak efektifan bersihan

jalan nafas
2 DS: Virus Hipertermi

Bakteri terhirup

Menempel pada hidung

Menginfasi sel

Sel korban mengirimkan

sinyal

Aktivitas system imun

Melepaskan inflamator
mediasi

Mengeluarkan IL-1, IL-5

Prostaglandin

Set Point

Demam

Hipertermi
 Diagnosa Keperawatan
1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret di bronkus
ditandai dengan batuk berdahak
2. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan demam
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : An.D

Ruangan :-
No RM :-
Hari, tgl, Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan Para
jam Keperawata f
NOC NIC Rasional
n
Selasa Ketidak efektifan Setelah dilakukan O: Monitor respirasi  Untuk
-kamis 18- bersihan jalan tindakan keperawatan dan stastu O2 memantau
20/01 nafas berhubungan dalam waktu 3x24 jam N: Posisikan respirasi
10.00 dengan akumulasi masalah keperawatan pasien untuk klien
WITA sekret di bronkus dapat diatasi dengan memaksimalka  Dengan
ditandai dengan kriteria hasil : n ventilasi pemberian
batuk berdahak 1. Auskultasi posisi yang
suara nafas, baik dapat
Mendemonstrasikan
catat adanya membuka
batuk efektif dan suara
suara nafas jalan nafas
nafas yang bersih, tidak
tambahan  Agar
ada sianosis dan dispnea
E: Berikan keluarga
(mampu mengeluarkan
edukasi lebih
sputum, mampu
mengenai memahami
bernafas dengan mudah,
ISPA kepada tentang
tidak ada pursed lip)
keluarga klien penyakit
2. Menunjukkan
C: ISPA
jalan nafas yang paten
Kolaborasikan  Supaya
(klien tidak merasa
dengan dengan keluarga
tercekik, irama nafas,
keluarga untuk memahami
frekuensi pernafasan
menjaga pentingnya
dalam rentang normal,
lingkungan menjaga
tidak ada suara nafas
agar tetap kebersihan
abnormal).
bersih
3. Mampu
mengidentifikasi dan
mencegah faktor yang
dapat menghambat jalan
nafas.
 Selasa Hipertermi Setelah dilakukan O: Monitor suhu  Untuk
-kamis 18- berhubungan tindakan keperawatan tubuh sesering memantau
20/01 dengan proses dalam waktu 3.x24 jam mungkin suhu klien
10.00 penyakit ditandai masalah keperawatan N: Monitor  Agar
WITA dengan demam dapat diatasi dengan penurunan tingkat
kriteria hasil : tingkat kesadaran
1. Suhu tubuh kesadaran pasien tetap
dalam rentan normal E: Anjurkan terpantau
2. Nadi dan RR kepada  Pemberian
dalam rentan normal keluarga untuk kompres
3. Tidak ada memberikan hangat
perubahan warna kulit kompres dapat
dan tidak ada pusing kepada pasien menstabilka
pada lipat paha n suhu agar
dan aksila dapat ke
C: Kolaborasi rentang
dengan kluarga normal
untuk mencegah  Supaya
terjadinya keluarga
menggigil mengetahui
cara
:
penanganan
hipertermi
 IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : An.D

Ruangan :-
No. R.M :-

Hari, Diagnosa Implementasi Respon (Evaluasi Paraf

tgl, jam Keperawatan Keperawatan Formatif)
Selas Ketidak efektifan Mengecek/ S: Pasien mengatakan
a, bersihan jalan nafas monitor masih sesak
18/01 berhubungan respirasi dan
10.00 dengan akumulasi stastu O2 O: pasien nampak
WITA sekret di bronkus Membantu meringis
ditandai dengan memposisika
batuk berdahak n pasien S: pasien mengatakan
untuk Nampak nyaman
memaksimal dengan posisinya
kan ventilasi O: pasien tampak
 Auskultasi rileks
suara nafas,
dan mencatat S: pasien mengatakan
adanya suara masih sesak
nafas O:suara nafas pasien
tambahan masih belum teratur.
Kolaborasikan
dengan
dengan
keluarga S: -
untuk O: keluarga tampak
menjaga mengerti apa yang
lingkungan telah disampaikan
agar tetap
bersih

Selas Hipertermi Memantau suhu S: Pasien

a, berhubungan tubuh sesering mengatakan
18/01 dengan proses mungkin masih sakit
10.00 penyakit ditandai Memantau O: Pasien
WITA dengan demam penurunan Nampak masih
tingkat sadar
kesadaran
Menganjurkan S: Keluarga
 kepada melakukan yang
keluarga untuk di anjurkan
memberikan O: keluarga
kompres Nampak
kepada pasien memahami yang
pada lipat di anjurkan
paha dan
aksila S:-
Berkolaborasi O: keluarga
dengan memahami apa
kluarga untuk informasi yang
mencegah diberikan
terjadinya
menggigil
Rabu, Ketidak efektifan Mengecek/ S: Pasien mengatakan
19/01, bersihan jalan nafas monitor masih sesak
10.00 berhubungan respirasi dan
WITA dengan akumulasi stastu O2 O: pasien nampak
sekret di bronkus Membantu meringis
ditandai dengan memposisika
batuk berdahak n pasien S: pasien mengatakan
untuk Nampak nyaman
memaksimalk dengan posisinya
an ventilasi O: pasien tampak
 Auskultasi rileks
suara nafas,
dan mencatat S: pasien mengatakan
adanya suara masih sesak
nafas O:suara nafas pasien
tambahan masih belum teratur.

S: -
O: keluarga tampak
mengerti apa yang
telah disampaikan
Rabu, Hipertermi Memantau suhu S: Pasien
19/01, berhubungan tubuh sesering mengatakan sudah
10.00 dengan proses mungkin tidak panas lagi
WITA penyakit Memantau O: S= 36,1 C
ditandai dengan penurunan N=90x/menit
demam tingkat R= 25x/menit
kesadaran
Menganjurkan
 kepada S: Keluarga Dapat
keluarga untuk melakukan yang
memberikan di anjurkan
kompres O: keluarga
kepada pasien Nampak
pada lipat memahami yang
paha dan di anjurkan
aksila
Berkolaborasi S:-
dengan kluarga O: keluarga
untuk mencegah memahami apa
terjadinya informasi yang
menggigil diberikan
Kami Ketidak efektifan Mengecek/ S: Pasien mengatakan
s, bersihan jalan nafas monitor lebih baik dari hari
20/01, berhubungan dengan respirasi dan sebelumnya
10.00 akumulasi sekret di stastu O2
WITA bronkus ditandai Membantu O: pasien Nampak lebih
dengan batuk memposisika baik
berdahak n pasien
untuk S: pasien mengatakan
memaksimalk Nampak nyaman
an ventilasi dengan posisinya
 Auskultasi O: pasien tampak
suara nafas, rileks
dan mencatat
adanya suara S: pasien mengatakan
nafas lebih baik
tambahan O:suara nafas pasien
lebih teratur

S: Keluarga melakukan
apa yang disampaikan
O: keluarga
tampak mengerti
apa yang telah
disampaikan
Kami Hipertermi Memantau suhu S: Pasien
s, berhubungan tubuh sesering mengatakan
20/01, dengan proses mungkin dirinya tidak
10.00 penyakit ditandai Memantau panaks
WITA dengan demam penurunan O: S= 36 C
tingkat N: 90x/menit
kesadaran R= 22x/menit
Menganjurkan
kepada
keluarga untuk
 memberikan S: Keluarga Dapat
kompres melakukan yang
kepada pasien di anjurkan
pada lipat O: keluarga
paha dan Nampak
aksila memahami yang
Berkolaborasi di anjurkan
dengan kluarga
untuk mencegah S:-
terjadinya O: keluarga
menggigil memahami apa
informasi yang
diberikan
 EVALUASI SUMATIF/
CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial Klien : An.D

Ruangan :-
No. R.M :-

Hari, Diagnosa keperawatan Evaluasi Sumatif Paraf

tgl, jam (SOAP)
Kami, Ketidak efektifan S = pasien Mengatakan Sesaknya
20/01, bersihan jalan nafas membaik
10:00 berhubungan dengan O = Pasien terlihat lebih baik
WITA akumulasi sekret di A = Masalah teratasi
bronkus ditandai dengan P = pertahankan intervensi
batuk berdahak
Hipertermi S = Pasien mengatakan tidak demam
berhubungan dengan O= hasil pemeriksaan suhu 36C
proses penyakit A= Masalah teratasi
ditandai dengan P = pertahankan intervensi
demam
DOKUMENTASI