Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMK (T)

Diagnosa Medis : Thypoid Fever

Rencana Pengobatan : Sesuai penyakit Thypoid

Tgl. Masuk : 21 Agustus 2003

Tgl. Pengkajian : 27 Agustus 2003

No. Rm : 08 05 69

2. Orang Tua

AYAH :

Nama /INISIAL : Tn “HR”

Usia : 53 tahun

Pekerjaan : Dep. Pertanian

Agama : Islam

Alamat : Jl. Sultan Alauddin 3 lr. 8 No 10

3. Keadaan Umum/Alasan Dibawa ke Rumah Sakit

Keluhan utama : klien demam terus menerus dan suhunya tidak pernah turun.

4. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Panas terus menerus selama tujuh hari di rumah terutama dimalam hari, sakit
kepala, mual, muntah.BAK 1- 2 kali/ hari.

Tanggal 21 Agustus 2003 dibawa kedokter, disarankan agar segera diopname di

ruang perawatan interna RS. Pelamonia (lantai III A), saat dikaji tanggal 27
agustus 2003, klien mengeluh mulut rasa pahit, lidah kotor, bibir kering, nafsu
makan kurang, klien lemah,Bapak klien mengatakan semua kebutuhannya
ditolong di tempat tidur, muka nampak meringis.

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien pernah dirawat di RS Bayangkara karena penyakit OHF. Dan penyakit

tersebut sembuh setelah berobat di RS Bayangkara dan tidak kambuh lagi.

Riwayat Kesehata Keluarga

Genogram 3 Generasi

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan
 : Penyakit yang Sama

: Sudah Meninggal

: Umur tidak diketahui

: Klien

? : Umur tidak diketahui

: Hubungan Keluarga

Riwayat Anggota Keluarga

 Kakek dan nenek klien meninggal karena usia lanjut

 Klien tinggal dengan orang tuanya
 Adik klien menderita penyakit yang sama dan dirawat di RS.
Pelamonia tanggal 24 Agustus 2003 di bangsal anak.

Tanda-tanda Vital

TD : 120/70

S : 36 C

N : 88 x / menit

P : 18 x /menit

Pengkajian Fisik Pada Organ Tubuh

1. Kepala
 Bentuk kepala mesochepal, massa tidak ada, riwayat kesehatan sekarang ada
nyeridi kepala.

Rambut hitam dan tak mudah dicabut, kulit kepala sedikit kotor.

1. Sistem Penglihatan
 Mata

Ketajaman penglihatan tidak ada gangguan, tidak ada peradangan dan nyeri
pupil, konjungtiva pucat, sclera agak berwa putih dan tidak pakai kaca mata.

 Hidung

Tidak ada peradangan polip dan pendarahan, fungsi penciuman baik.

 Telinga

Struktur simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen , tidak ada nyeri, tidak ada
peradangan, fungsi pendengaran baik.

 Mulut dan Gigi

 Bibir : kering dan pecah-pecah
 Gigi : lengakp, sedikit kuning
 Lidah nampak kotor
 Tidak ada gangguan berbicara, gangguan mengecap dan menelan.
 Leher
 Vena Yogolaris teruba tiroid
 Tidak ada pembesaran kelenjar pada leher.

3. Sistem Pernapasan

 Infeksi
 Dada simetris kiri dan kanan
 Frekuensi pernapasan 18 x/menit
  Pergerakan pengembangan toraks mengikuti irama pernapasan.
 Palpasi

Tidak ada masa vokal

 Perkusi
 Resonal
 Massa tidak ada
 Cairan tidak ada
 Auskultasi
 Bunyi napas brangkovasikuler
 Napas tambahan tidak ada

4. Sistem Pencernaan

 Inspeksi
 Bibir pecah-pecah dan kering
 Pada bagian mulut tidak ada luka dan peradangan.
 Tidak tampak pembesaran abdomen
 Palpasi
 tonus otot baik.
 Nyeri jika ditekan
 Perkusi
 tidak ada cairan, udara dan massa
 abdomen hypertimpani/ nyeri tekan
 auskultasi
 Peristaltik usus +
 Bising usus tidak terdengar

5. Sistem kardiovaskuler
 Ictus cordis tidak nampak, bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak ada
pembesaran jantung dan bunyi jantung I dan II murni, tidak ada bunyi tambahan
(murmur).

6. Sistem Muskoluskeletal.

 kekuatan otot lemah/menurun.

 Kekakuan sendi tidak ada
 Aktivitas menurun karena kelemahan fisik dan pembatasan gerak.

7. Sistem Perkemihan.

 Edema kelopak mata tidak ada

 Tidak ada nyeri pinggang.

8. Sistem Endokrin.

 Tidak ada pembesaran thyroid

 Tidak ada penonjolan bola mata
 Tidak ada perubahan suara

9. Pernapasan

 Kesadaran komposmentis
 Tidak ada kejang dan kelumpuhan
 Mampu berorientasi dengan baik.

10. Sistem Reproduksi

 Tidak dilakukan pemeriksaan

Keadaan Psikososial.
  Hubungan dengan keluarga baik
 Pola interaksi dengan perawat baik.
 Hubungan klien dengan lingkungan (teman-teman) baik.
 Klien berharap cepat sembuh.

Keadaan Spiritual

 Sebelum sakit klien rajin beribadah (shalat lima waktu).

 Saat sakit klien tidak pernah shalat
 Klien percaya dan yakin adanya Allah.

Aktivitas Sehari-Hari

NO JENIS SEBELUM SAAT SAKIT

SAKIT

1. Nutrisi

 Frekuensi 3 x sehari 3 kali sehari

 Porsi makan
 Pola makan 1 porsi 1porsi tidak
 Jenis makanan dihabiskan habis (1/4)

Cairan pagi, siang, tidak tentu

malam
 Frekuensi minum Bubuk lunak
2.  Minuman yang disukai Nasi dan TKTP.
lauk pauk
Eliminasi BAB

 Frekuensi 2 – 3 gelas /
 Warna/ konsisten 6 – 7 gelas/ hari
3.  Frekuensi BAK hari
 Bau ( kadang tidak
 Warna susu dan air habis)
putih
Istirahat

 Tidur siang 1 kali/ hari

 Tidur malam 1 – 2 x /hari
Hitam campur
Personal Higine Kuning / darah/encer
 Mandi Pakai sabun lunak 4 – 5 kali/hari

4. Pakai Shampo 3 – 4 x /hari amoniak

Potong Kuku Amoniak kuning

Sikat gigi kuning

5. Rekreasi dan Olahraga Jam 11.00-

13.00 ( 2 jam)
Rekreasi Jam 12.00-
15.00 Jam 20.00-
Olahraga 06.00 (10 jam)
Jam 21.00-
Aktivitas 06.00

Klien tidak
mampu
6. 2 x sehari merawat
dirinya, hanya
2x dibantu oleh
seminggu keluarganya
karena klien
1x diberdes
7. seminggu totalkan.

Tiap selesai
makan
Dengar radio
(Walkmen)

Jalan ke Tidak
pantai dilakukan

Main bola Tidak

dilakukan.
Mambantu
orang tua

1). Pemeriksaan Penunjang

I Laboratorium tanggal 22 Agustus 2003

 Haemoglobin : 13 gr % Normal (LK 10-16 gr % / PR 10 –14 gr % )

 Leokosit : 4000 mm3 Normal ( 6000 – 10.000 mm3 )
II. Defiensial
1. EOS : 2 %
2. Segmen ; 50 %
3.
4. Mono : 2 %
III. Urine Lengkap
 Protein (+) - Urobilin (-)
 Redoksin(-) - bilirobin (-)
IV. Sedimen
 Leokosit : 5 – 7
 Eritrosit : 8 - 10
 Epitel : 5 – 8
 Kristal Carbonat : (+)

2). Pemeriksaan Widal

S Typhy “ O “ = 1/160

S Typhy “ H “ = 1/40

S ParaTyphy “AH” = 1/40

S ParaTyphy “BH” =1/40

3). Pemeriksaan Lanjutan

Laboratorium : tanggal 28 agustus 2003

No Pemeriksaan Kimia Hasil Nilai Normal

1. Bilirubin T/D/I 088 0 25/0 63 0-1/00,25/0-0,8

 2. Asat /SEPT –37 C 51,4 41 u/ 31 u/I

3. Alat /SGPT – 37 C 47,3 41 u/ 31 u/I

4. Alkali Fosfat Fase –37 C 110,5 53 – 128 u/I

5 Loidal Negatif Negatif

4). Terapi

Tanggal 21 agustus 2003

 Claranfenicol :
 Dexamitoson : 3 x 1
 Katrin : 3 x 1

Tanggal 24 Agustus 2003

- Paracetamol : 3 x 1 ( Panas tinggi )

Tanggal 27 agustus 2003

Infus lar R/L 24 tetes/ menit (klien muntah ditambah berkeringat dingin).

PENGELOMPOKAN DATA

Data Subjektif

 Klien menyatakan nyeri pada perutnya (abdomen).

  Klien mengatakan mual, muntah.
 Klien mengatakan porsi makan tidak habis 91/4 porsi)
 Klien mengatakan tubuh tersa lemah.
 Klien mengatakan semua aktivitas dilayani di tempat tidur.

Data Objektif

 Wajah nampak meringis - Pasien tampak lemah.

 Bibir kering dan pecah-pecah. - Pasien bedrest
 Lidah kotor. - Aktivitas dibantu
 Porsi makan tidak dihabiskan.
 Aktivitas dibantu orang tua.
 Tanda-tanda Vital

S = 36 C

P = 18 x/ menit

N = 88 x /menit

TD = 120/70 mm/Hg

 Laboratorium
1. Hemoglobin 13 gr % (LK 10 – 16 gr %/ PR 10 –14 gr %).
2. Leokosit 4000 mm3 ( 6000 – 10000 mm3)
 Test Widal
 S Typhy “ O “ = 1/160
 S Typhy “ H “ = 1/40
 Infus lar R/L 24 tetes /menit.
Analisa Data

N0 Data Etrologi Masalah

.

1. DS infeksi
selama
Klien mengatakan nyeri pada bagian perut. pencernaan Nyeri
(abdomen) oleh kuman
salmonella

Do
Basis
- Wajah nampak meringis diserap usus
halus
 Bibir kering dan pecah-
pecah
 lidah kotor
 Tanda Vital : Masuk ke
hati dan
S = 36 C limpa.

P = 18 x/ menit

N = 88 x /menit Terjadi
pembiakan
TD = 120/70 mm/Hg toksin dan
endo toksin
 Laboratorium

2. Hb : 13 gr/%
Radang
Leokosit : 4000 limpa
membesar
 Infus lar R/L 24 tetes/mm.

Saraf
simpatis
merangsang
Ds dan SSP
  Klien mengatakan pergi
makan tidak di habiskan
 Klien mengatakan mual Rangsangan
muntah nyeri
dipersepsika Gangguan
n pemenuha
n
Do kebutuhan
nutrisi.
- Bibir,kening, pecah-pecah Nyeri

 Lidah kotor

- Porsi makan tidak dihabiskan

3.
- Pasien di impus Proses
infeksi di
usus halus

.
Ds Fungsi usus
halus dalam
Klien mengatakan tubuh terasa lemah. mengabsorp
si makanan
terganggu

Aktivitas
Do Sari-sari terganggu
makanan
 Porsi makan tidak habis yang
 Pasien tampak lemah diabsorpsi
 pasien bedres menurun
 aktivitas dibantu

Nutrisi
kurang
terpenuhi
 Infek nutrisi
kurang

Metabolisme
glukosa
terganggu

Pembentuka
n ATP dan
ADP
terganggu

Energi
kurang dan
terjadi
kelemahan
otot.

Aktivitas
terganggu

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

No. NDX Ditemukan Teratasi

 1. Nyeri b/d proses kuman salmonella 27 – 8 – 2003
tiposa di usus halus

Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d intake

2. yang tidak adekuat 27 – 8 – 2003

Ketidakmampuan memenuhi kebutuhan

sehari-hari b/d kelmahan dan
3. pembatasan gerak. 27 – 8 - 2003

RENCANA KEPERAWATAN

T N Tujuan Intervensi rasional

gl D
. X
2 1. Klien mengatakan nyeri 1. kaji 1. menet
7- berkurang dengan tingkat ahui
8- kriteria : nyeri tingkat
0 klien nyeri
3  Tidak agar
nyeri dapat
tekan memb
pada antu
abdo dalam
men mene
 Ekspr ntuka
esi n
wajah tindak
ceria 2. beri an
 Bibir posisi selanj
tidak yang utnya.
kering menye 2. Posisi
 Salmo nangk yang
nella an meny
< 1/80 denga enang
 Tanda n kan
vital kepala dapat
dalam lebih meng
batas tinggi urangi
norma dari rasa
l. anggo nyeri
 Skala ta dan
nyeri tubuh menc
norma yang egah
l. lain. arus
balik
lambu
ng ke
3. observ esopa
asi gos.
vital 3. Tanda
sign. vital
menu
njukka
n
gamb
aran
4. kolabo keada
rasi an
denga penya
 kit
n infeksi
dokter .
pemb 4. Neoral
erian gin
analge dapat
tik mene
neorol kan
gen 3 saraf
x1 tepi/n
ervus
2. prendi
ng
yang
memb
2 awa
7- rangs
8- angan
0 ke
3 Kebutuhan nutrisi pusat
terpenuhi dengan kriteria : saraf
sehing
 Ada ga
nafsu 5. Kaji rangs
maka nutrisi angan
n klien yang
 Porsi ada
maka pada
n otak
dihabi tidak
skan samp
ai ke
pusat
saraf.
5. Meng
etahui
keada
6. beri an
klien status
deef klien
TKTP untuk
dalam mene
bentuk ntuka
lunak. n
interv
 ensi
selanj
utnya.
6. Maka
n
denga
n
komp
osisi
TKTP
berfun
gsi
dalam
7. anjurk regen
an erasi
orang sel-sel
tua tubuh
klien sehing
untuk ga
memb memb
erikan antu
makan memp
an ercep
sedikit at
demi prose
sedikit s
tapi penye
sering. mbuh
an.
7. Maka
n
denga
n
8. jelask porsi
an kecil
pada tapi
orang sering
tua memu
dan dahka
keluar n
ganya organ
3. meng pence
enai rnaan
pentin dalam
gnya prose
 s
nutrisi metab
serta olisme
makan dan
an dapat
2 Klien dapat memenuhi untuk meran
7- kebutuhan sehari-hari jenis gsang
8- dengan kriteria : penya nafsu
0 kit maka
3  klien klien. n
tidak 9. kolabo klien.
lemah rasi 8. Keluar
 klien denga ga
dapat n tim dapat
berakt dokter bekerj
ivitas. tentan a
g sama
pemb dalam
erian memb
robora eri
ntia. nutrisi
10. kaji juga
kesuk menc
aran egah
yang makin
dialam beratn
i klien ya
dalam klien
peme akibat
nuhan diet
kebutu yang
han. salah.
11. bantu
klien
dalam
meme
nuhi
kebutu 9. Robor
hanny antia
a sebag
sehari ai
-hari. pena
mbah
nafsu
maka
 n.

10. merup
akan
dasar
dalam
peme
nuhan
12. libatka kebut
n uhan
keluar klien.
ganya
dalam
pemec
ahan
masal
ah 11. memu
klien dahka
dan n klien
kebutu dalam
han meme
klien. nuhi
13. kebut
uhann
ya
dan
menc
egah
aktivit
as
berleb
ihan
yang
dapat
memp
erburu
k
keada
an
klien.
 12. peras
aan
senan
g dan
tentra
m
dirasa
kan
klien
karen
a
Ibuny
a dan
keluar
ganya
dalam
meme
nuhi
kebut
uhann
ya.

IMPLEMENTASI (TINDAKAN KEPERAWATAN)

Hari/tgl. JAM IMPLEMENTASI PARAF

Rabu 08.30 Mengkaji tingakat nyeri klien

27-8-03
08.40 Memberikan posisi yang menyenangkan pada klien
(semi Fauler).

Mengukur tanda-tanda Vital :

08.45
 Tekanan Darah = 120/70
 Pernafasan = 18 x/menit
 Nadi = 88 x /menit
 Suhu = 36 C

Mengkaji status nutrisi klien, nafsu makan kurang.

Memberikan diet TKTP dalam bentuk lemak

09.00 Menganjurkan bapak klien memberikan makan klien

sedikit demi sedikit tapi sering.
12.00
Menjelaskan kepada keluarga klien tentang diet TKTP,
12.15 pentingnya makanan dan minuman dalam proses
penyembuhan dan bahaya yang timbul bila diet yang
salah (makanan yang mengandung gas dan pedas).

12.20 Mengkaji kesukaran yang dialami dalam hal makan,

minum, eliminasi dan kebersihan diri.

Menyiapkan pot BAB / BAK.

Mengajar keluarga klien dalam menolong BAB/ BAK di

tempat tidur.

 mengamati Bapak klien memberi

bedak dan menggantikan
12.30 pakaiannya.

12.40  Observasi tingkat nyeri klien.

 Memberi posisi yang
13.00 menyenangkan
 Kepala lebih tinggi dari kaki.

 Mengukur tanda-tanda vital

Suhu 37 C

Kamis Nadi 88 x/menit

28-8-03 08.30 Pernapasan 18x/menit

TD. 100/70 mmHg.

 Memberikan kompres dingin pada

dahi
 menganjurkan kepada bapak klien
untuk memberikan minum air
hangat.

 Mengobservasi nutrisi klien

dengan hasil 1 porsi belum habis.
 Mengamati bapak klien
memberikan makanan lunak
sedikit demi sedikit.

Melibatkan keluarganya dalam pearawatan klien

memenuhi semua kebutuhan sehari-harinya.

09.30

10.30
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl. NDX SOAP

Jum’at 1 S. Klien masih mengeluh nyeri pada abdomen

29-8- O. - Wajah klien masih meringis

03
 Lidah nampak kotor.
 Suhu 36 C
 Nadi 84 x/menit.
 Tekanan Darah 90/ 60.
 Klien masih nyeri
 Kondisi klien lemah.
 Klien di transfusi darah (HB. 4.6)

A. Rasa nyaman belum teratasi

P. Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 4

S. Klien mengatakan tidak ada nafsu makan.

O. - Keadaan umum lemah.

 Lidah nampak kotor

 Terpasang impus (transfusi Darah).
2  Porsi makan tidak dihabiskan.

A. Pemenuhan nutrisi masih kurang dan kebutuhan sebagian

teratasi ditandai dengan klien sudah tidak mual dan muntah.

P. Lanjut intervensi 5, 6, 7, dan 8.

S. Keluarga klien mengatakan ADL nya dilayani di tempat tidur.

O. – klien lemah - ADL nya dilayani di tempat tidur.

 - Bedres total - erpasang Imfus.

A. Aktivitas belum teratasi

P. Lanjut intervensi