BERITA ACARA

BERITA ACARA SERAH TERIMA INFRASTRUKTUR TERBANGUN

Tahun Anggaran 2020

NOMOR …………………..…............................

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh yang bertanda
tangan di bawah ini:

1. Nama : THAMRIN HUSAIN, S.T

NIP : 19630625 199103 1 004
Jabatan : Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Kawasan Prasarana Permukiman
Provinsi Kalimantan Utara
Alamat : Jl. P. Diponegoro No. 90 Kec. Tanjung Selor Kab. Bulungan

Yang Menyerahkan, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : Mardin
Jabatan : Kepala Desa Sungai Limau
Kec. Sebatik Tengah Kab. Nunukan Prov. Kalimantan Utara
Alamat : Desa Sungai Limau, Kec. Sebatik tengah Kab. Nunukan

Yang Menerima, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Mempertimbangkan surat Kepala Desa Nomor : ………………………….…… tanggal

……………….., perihal “Kesanggupan Memanfaatkan dan Memelihara Infrastruktur
Terbangun”, PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melaksanakan Serah
Terima Hasil Pembangunan Infrastruktur PISEW Tahun Anggaran 2020, dengan ketentuan
sebagai berikut ;

Pasal 1
PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU Hasil Pembangunan Infrastruktur PISEW Tahun Anggaran 2020
sebagaimana tercantum dalam lampiran Berita Acara ini.

Pasal 2
Sejak Berita Acara ini ditandatangani, maka tanggung jawab pengelolaan, pemanfaatan dan
pemeliharaan, beralih dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA.
 Pasal 3
Berita Acara Hasil Pembangunan Infrastruktur PISEW Tahun Anggaran 2020 ini dibuat dan
ditandatangani oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, pada hari, tanggal, bulan dan
tahun tersebut diatas dibuat rangkap 2 (dua) lembar masing-masing dibubuhi materai
secukupnya dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kepala Satuan Kerja Kepala Desa Sungai Limau
Pelaksanaan Prasarana Permukiman Kec. Sebatik Tengah Kab. Nunukan
Provinsi Kalimantan Utara

Materai 6000

( THAMRIN HUSAIN, ST ) ( MARDIN )

NIP. 19630625 199103 1 004

Mengetahui,
Camat Sebatik Tengah

( ARIS NUR SSTP )

NIP. 19830515 200112 1 005

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, c.q Dirjen Cipta Karya (sebagai laporan).
2. Kepala Satuan Kerja Pengembangan Kawasan Permukiman Berbasis Masyarakat-Pusat,
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
3. Ketua Tim Pelaksana Pusat PISEW.
4. Pejabat Pembuat Komitmen PISEW (PPK) Pusat
5. Arsip
 Pasal 3
Berita Acara Hasil Pembangunan Infrastruktur PISEW Tahun Anggaran 2020 ini dibuat dan
ditandatangani oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, pada hari, tanggal, bulan dan
tahun tersebut diatas dibuat rangkap 2 (dua) lembar masing-masing dibubuhi materai
secukupnya dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kepala Satuan Kerja Kepala Desa Sungai Limau
Pelaksanaan Kawasan Prasarana Kec. Sebatik Tengah Kab. Nunukan
Permukiman
Provinsi Kalimantan Utara

Materai 6000

( THAMRIN HUSAIN, ST ) ( MARDIN )

NIP. 19630625 199103 1 004

Mengetahui,
Camat Sebatik Tengah

( ARIS NUR SSTP )

NIP. 19830515 200112 1 005

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, c.q Dirjen Cipta Karya (sebagai laporan).
2. Kepala Satuan Kerja Pengembangan Kawasan Permukiman Berbasis Masyarakat-Pusat,
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
3. Ketua Tim Pelaksana Pusat PISEW.
4. Pejabat Pembuat Komitmen PISEW (PPK) Pusat
5. Arsip
 Pasal 3
Berita Acara Hasil Pembangunan Infrastruktur PISEW Tahun Anggaran 2020 ini dibuat dan
ditandatangani oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, pada hari, tanggal, bulan dan
tahun tersebut diatas dibuat rangkap 2 (dua) lembar masing-masing dibubuhi materai
secukupnya dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kepala Satuan Kerja Kepala Desa Sungai Limau
Pelaksanaan Kawasan Prasarana Kec. Sebatik Tengah Kab. Nunukan
Permukiman
Provinsi Kalimantan Utara

( THAMRIN HUSAIN, ST ) ( MARDIN )

NIP. 19630625 199103 1 004

Mengetahui,
Camat Sebatik Tengah

( ARIS NUR SSTP )

NIP. 19830515 200112 1 005

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, c.q Dirjen Cipta Karya (sebagai laporan).
2. Kepala Satuan Kerja Pengembangan Kawasan Permukiman Berbasis Masyarakat-Pusat,
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
3. Ketua Tim Pelaksana Pusat PISEW.
4. Pejabat Pembuat Komitmen PISEW (PPK) Pusat
5. Arsip
Lampiran : Berita Acara Penyerahan Hasil Pembangunan Infrastruktur PISEW Tahun Anggaran 2020
Kepala Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi Kalimantan Utara kepada Kepala Desa Sungai Limau Kec. Sebatik Tengah
Kab. Nunukan
Nomor :
Tanggal :

Koordinat
No Jenis Infrastruktur Satuan Volume Lokasi Catatan/Keterangan
Latitude Longitude
Pembangunan
1 Landscape Rest M2 315 Desa Sungai Limau 4,1665N 117,8218E
Area Pabrik Kakao

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kepala Satuan Kerja Kepala Desa Sungai Limau
Pelaksanaan Kawasan Prasarana Permukiman Kec. Sebatik Tengah Kab. Nunukan
Provinsi Kalimantan Utara

Materai 6000

( THAMRIN HUSAIN, ST ) ( MARDIN )

NIP. 19630625 199103 1 004

Mengetahui,
Camat Sebatik Tengah

( ARIS NUR SSTP)

NIP. 19830515 200112 1 005
Lampiran : Berita Acara Penyerahan Hasil Pembangunan Infrastruktur PISEW Tahun Anggaran 2020
Kepala Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi Kalimantan Utara kepada Kepala Desa Sungai Limau Kec. Sebatik Tengah
Kab. Nunukan
Nomor :
Tanggal :

Koordinat
No Jenis Infrastruktur Satuan Volume Lokasi Catatan/Keterangan
Latitude Longitude
Pembangunan Landscape
1 M2 315 Desa Sungai limau 4,1665N 117,8218E
Rest Area Pabrik Kakao

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kepala Satuan Kerja Kepala Desa Sungai Limau
Pelaksanaan Kawasan Prasarana Permukiman Kec. Sebatik Tengah Kab. Nunukan
Provinsi Kalimantan Utara

Materai 6000

( THAMRIN HUSAIN, ST ) ( MARDIN )

NIP. 19630625 199103 1 004

Mengetahui,
Camat Sebatik Tengah

( ARIS NUR SSTP )

NIP. 19830515 200112 1 005
Lampiran : Berita Acara Penyerahan Hasil Pembangunan Infrastruktur PISEW Tahun Anggaran 2020
Kepala Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi Kalimantan Utara kepada Kepala Desa Kalampising Kec. Lumbis
Kab. Nunukan
Nomor :
Tanggal :

Koordinat
No Jenis Infrastruktur Satuan Volume Lokasi Catatan/Keterangan
Latitude Longitude
Pembangunan Landscape
1 M2 315 Desa Sungai limau 4,1665N 117,8218E
Rest Area Pabrik Kakao

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kepala Satuan Kerja Kepala Desa Sungai Limau
Pelaksanaan Kawasan Prasarana Permukiman Kec. Sebatik Tengah Kab. Nunukan
Provinsi Kalimantan Utara

( THAMRIN HUSAIN, ST ) ( MARDIN )

NIP. 19630625 199103 1 004

Mengetahui,
Camat Sebatik Tengah

( ARIS NUR SSTP )

NIP. 19830515 200112 1 005