Kepada Yth,

Kepala Instalasi Rekam Medik

RSUD Ulin Banjarmasin

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Rofi’i
NIM : 1830912310058
Tujuan : untuk melengkapi laporan status dan terapi pasien
No. Hp : 085820630026
Mohon izin untuk meminjam status pasien berikut :

No. Nama RMK Tgl Masuk Tgl Keluar Diagnosis

1 An. Darel Christian 1416534 11/04/19 09/05/19 AML
2 An. Kholifah 1358084 25/04/19 06/05/19 AIHA
3 An. M Rasyid 1391306 02/05/19 06/05/19 Retinoblastoma
4 An. Zhafira Kamalia 1426644 03/05/19 06/05/19 Limfangioma
5 An. M. Ali 1411478 04/05/19 06/05/19 MDS
6 An. Mahdania 829825 06/05/19 07/05/19 Thalasemia B
7 An. Rahmat 1362445 06/05/19 9/05/19 Thalasemia B
8 An. M. Fikri Haikal 1025707 07/05/19 8/05/19 Thalasemia B
9 An. Limy Khoir Tarwiyah 1147717 08/05/19 10/05/19 Anemia Aplastik
10 An. M. Syaifi Ibrahim 1146928 09/05/19 11/05/19 Thalasemia B
11 An.Ahmad Khairul Fattah 1229958 10/05/19 12/05/19 Thalasemia B

Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Yang mengajukan, Ketua Divisi Hemato-Onkologi Anak

Muhammad Rofi’i dr. Wulandewi Marhaeni, Sp.A (K)

NIM. 1830912310058 NIP. 19660214 199509 2 004