Tabel 15

Nama Klinik : …………………………………

Data Nama Pegawai Triwulan I tahun 2020

Jenis
Status Kepegawaian Regristrasi
Kelamin
Pendidikan STR SIP
Nama Lengkap dan Jenis Tenaga Bulan/Tahun Nama Perguruan
No NIK Terakhir
Gelar Kesehatan Tenaga Tenaga Tidak Mulai Bekerja (Program Studi) Lulus Tinggi/Sekolah
L P Tgl/Bulan Tgl/Bulan
Tetap Tetap di klinik No STR /Tahun Belaku No SIP /Tahun Terbit Belaku
Sampai Sampai
Terbit STR STR
1 2 3 4 5
1 Rio, S.Si, Apt L 1711XXX Apoteker √ 3/10/2017 Apoteker Mei 2010 Universitas Indonesia 123XXXXX 4/10/2017 4/10/2022 123XXXX 4/10/2017 4/10/2022

2 dst……

Batam, Maret 2020

Pimpinan Klinik

ttd+stempel

(………………………………………)
Tabel 16
Laporan Triwulan I Tahun 2020 Jumlah Tenaga SDM Kesehatan

*Nama Rumah Sakit/Klinik :

Jenis Kelamin STR SIP

Ada Ada
No RUMPUN TENAGA KESEHATAN Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
P L Tidak ada Tidak ada
Masih Tidak Masih Tidak
Berlaku Belaku Berlaku Belaku

Dokter Sub Spesialis

SpB (K) onk (spesialis bedah onkologi)
dst…..boleh di insert

Dokter spesialis
SPM (spesialis mata)
1 Tenaga Medis dst…..boleh di insert

Dokter umum

Dokter gigi spesialis

Dokter gigi
Tenaga Psikologi S.1
2
Klinis S.2
S.1 Keperawatan Ners
Tenaga S.1 Keperawatan
3
Keperawatan D.III Keperawatan
Sekolah Perawat/SPK
S.1 Kebidanan
D.IV Kebidanan
4 Bidan
D.III Kebidanan
D.I Kebidanan
S.2
S.1 Apoteker
5 Tenaga Kefarmasian S.1 Farmasi
D.III Farmasi
Sekolah Farmasi/SMF/SAA/SMK
S.2
S.1 Epidemiolog Kesehatan
S.1 Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku
Tenaga Kesehatan
6 S.1 Pembimbing Kesehatan Kerja
Masyarakat
S.1 Tenaga Administrasi dan Kebijakan Kesehatan
S.1 Tenaga Biostatistik dan Kependudukan
S.1 Tenaga Kesehatan Reproduksi dan Keluarga
S.2
S.1 Entomolog Kesehatan
Tenaga Kesehatan
7 S.1 Mikrobiolog Kesehatan
Lingkungan
S.1 Kesehatan Lingkungan
D.III Sanitasi Lingkungan
S.2
S.1
8 Tenaga Gizi D.III Nutrisionis
D.III Dietisien
D.I Hygieni
S1 Fisioterapi
DIII Fisioterapi
Tenaga Keterapian
9 DIII Cakupan Terapis
Fisik
Terapis Wicara
Akupuntur
Reflaksionis Optisen
Ortetik Prostetik
D.III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
D.III Teknisi Transfusi Darah
D.III Teknisi Kardiovaskuler
10 Tenaga Keteknisian
Medis D.III Pengelola Program Kesehatan
D.III Audiologi
D.III Penata Anastesi
D.III Kesehatan Gigi dan Mulut
D.III Teknisi Gigi
Sekolah Pengatur Rawat Gigi/SPRG
D.III Analis Kesehatan
D.III Teknisi Elektromedis
D.IV Radiografer
D.III Radiografer
11 Tenaga Teknik
Biomedika Sekolah Menengah Analis Kesehatan/SMAK
S.I Kimia
D.III Analis Kimia
D.I Teknologi Transfusi Darah

NB : * coret yang tidak perlu

Mengetahui
Pimpinan Rumah Sakit/Klinik

ttd+stempel

(...................................)
Tabel 17

Data Keadaan SDM Kesehatan Triwulan I Tahun 2020

Nama Puskesmas :

Tenaga Kesehatan
Puskesmas Pustu Polindes Poskesdes
No Jenis SDMK Jumlah
Kontrak
PNS PTT PNS PTT PNS PTT PNS PTT
Daerah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Kepala Puskesmas 0
2 Ka.Tu Puskesmas 0
3 Dokter Umum 0
4 Dokter Gigi 0
5 Perawat 0
6 Perawat Gigi 0
7 Bidan 0
8 Apoteker 0
9 Tenaga Teknik Kefarmasian 0
10 Kesehatan Lingkungan 0
11 Gizi 0
12 Laboratorium 0
13 Kesehatan Masyarakat 0
14 Perekam Medis 0
15 Tenaga Non Kesehatan 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas

ttd+stempel

(...................................)
Nama Puskesmas :
Jumlah Pustu :
Jumlah Poskesdes :
Jumlah Polindes :

Jumlah Tenaga Kesehatan

Pustu
No Nama Pustu
Dokter Umum Bidan Perawat

PNS PTT PNS PTT PNS PTT

2 dst…

Jumlah Tenaga Kesehatan

Polindes
No Nama Polindes
Dokter Umum Bidan Perawat

PNS PTT PNS PTT PNS PTT

2 dst…

Jumlah Tenaga Kesehatan

Poskesdes
No Nama Poskesdes
Dokter Umum Bidan Perawat

PNS PTT PNS PTT PNS PTT

3 dst…

Mengetahui
Kepala Puskesmas

ttd+stempel

(...................................)