PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
SMK
DENGAN
RSUD

TENTANG
PELAKSANAAN PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN (PKL)
SISWA JURUSAN ASISTEN

Nomor : Adasdasdas3353
Nomor : Asdasdd333

Pada hari ini, Senin tanggal empat belas bulan Desember tahun dua ribu dua
puluh (14-12-2020), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. adasdasdas : Kepala Sekolah Menengah Kejuruan

dfgdfgdgdfgdfg5dgdf, yang selanjutnya
disebut Pihak Pertama.

2. sdsdasdasda : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Petala Bumi Provinsi Riau, yang
berkedudukan dan berkantor di Jl. Dr.
Soetomo No.65 Pekanbaru, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya, selanjutnya
disebut sebagai Pihak Kedua.

Berdasarkan:
1. Surat Menteri Kesehatan RI No. 0844/SJ/Diknakes/VII/1968 tentang
Pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan/Tenaga Kesehatan di Unit Pelayanan
Kesehatan.
2. Surat Keputusan Dinas Kesehatan RI No. HK.00.06.113357, tanggal 08
September 1994, tentang pemberian izin penyelenggaraan dan pendirian
Sekolah Menengah Kejuruan Abdurrab Pekanbaru.
3. Peraturan Gubernur No. 20 Tahun 2012 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan,
Penggunaan Fasilitas dan Pelatihan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)
RSUD Petala Bumi Provinsi Riau.
4. Surat Permohonan Perpanjangan MoU No.069/SMK/YAR/B/VIII/2019
tanggal 12 Agustus 2019 tentang Permohonan Perpanjangan Kerjasama
PKL bagi Siswa Jurusan Asisten Teknologi Laboratorium Medik dan Farmasi.

Paraf Pihak
I : ............
Paraf Pihak
II : ............
Pihak Pertama dan Pihak Kedua yang secara bersama-sama disebut Para
Pihak, dan masing-masing disebut Pihak sepakat untuk bekerjasama dalam
Pelaksanaan Praktek Belajar Lapangan (PKL) peserta didik Jurusan Asisten
Teknologi Laboratorium Medik dan Farmasi, dengan ketentuan dan syarat-syarat
sebagai berikut:

Pasal 1
PENGERTIAN

Dalam Perjanjian Kerjasama ini, yang dimaksud dengan :

1. RSUD Petala Bumi Provinsi Riau adalah Rumah Sakit Umum milik
Pemerintah Provinsi Riau yang berlokasi di Pekanbaru sebagai rumah sakit
jaringan pendidikan dan pusat rujukan bagi rumah sakit di Provinsi Riau.
2. SMK Abdurrab Pekanbaru adalah institusi pendidikan milik swasta yang
berada di bawah Yayasan Abdurrab yang berkonsentrasi pada pendidikan
kesehatan.
3. Direktur RSUD Petala Bumi Provinsi Riau untuk selanjutnya disebut
Direktur adalah jabatan struktural tertinggi di dalam RSUD Petala Bumi
Provinsi Riau dengan tugas memimpin, menyusun kebijaksanaan, membina,
mengkoordinasikan dan mengawasi pelaksanaan tugas di RSUD Petala
Bumi Provinsi Riau dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Kepala SMK Abdurrab Pekanbaru selanjutnya adalah jabatan struktural
tertinggi di SMK Abdurrab Pekanbaru dengan tugas memimpin, menyusun
kebijaksanaan, membina, mengkoordinasikan, dan mengawasi pelaksanaan
tugas staf guru dan karyawan di SMK Abdurrab Pekanbaru.
5. Clinical Education (CE) adalah tenaga pembimbing dari RSUD Petala
Bumi Provinsi Riau dan dari SMK Abdurrab Pekanbaru yang khusus diangkat
sebagai pembimbing/fasilitator pada kegiatan praktek yang ditetapkan
melalui Surat Keputusan’.
6. Perjanjian Kerjasama adalah Kesepakatan Bersama antara RSUD Petala
Bumi Provinsi Riau dengan SMK Abdurrab Pekanbaru dalam memanfaatkan
RSUD Petala Bumi Provinsi Riau sebagai lahan praktek klinik Peserta didik
Jurusan Asisten Tekonologi Laboratorium Medik dan Farmasi SMK Abdurrab
Pekanbaru dalam upaya meningkatkan kualitas pendidikan, pelayanan dan
penelitian.
7. Siswa SMK Abdurrab Pekanbaru adalah peserta didik yang terdaftar dan
belajar di SMK Abdurrab Pekanbaru
8. Organisasi Perjanjian Kerjasama meliputi kerjasama yang disepakati
antara RSUD Petala Bumi Provinsi Riau dengan SMK Abdurrab Pekanbaru
yang melibatkan satuan organisasi di bawahnya, yang ditunjuk dengan Surat

Paraf Pihak
I : ............
Paraf Pihak
II : ............
 Keputusan atau Surat Perintah dalam menunjang dan melaksanakan
fungsinya.
9. Bagian Koordinator Pendidikan (Kordik) RSUD Petala Bumi Provinsi Riau
adalah unit kerja yang merupakan unsur bantuan pendukung dengan tugas
pokok melaksanakan kegiatan pendidikan, pelatihan, penelitian dan
pengembangan.

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

Perjanjian Kerjasama ini bertujuan untuk mengatur kepentingan bersama

meliputi prasarana dan sarana serta kegiatan melalui efisiensi dan efektifitas
dalam pencapaian tujuan akhir yakni:
1. Meningkatkan keterampilan, kemampuan dan pengalaman Peserta didik
Jurusan Asisten Teknologi Laboratorium Medik dan Jurusan Farmasi
Pekanbaru.
2. Meningkatkan dan mengembangkan mutu pelayanan di RSUD Petala
Bumi Provinsi Riau.

Pasal 3
OBJEK PERJANJIAN

Yang menjadi objek perjanjian kerjasama adalah penyediaan lahan PKL dan
Penelitian bagi Peserta didik Jurusan Teknologi Laboratorium Medik dan Jurusan
Farmasi SMK Abdurrab Pekanbaru.

Pasal 4
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup tempat belajar/praktek adalah di wilayah kerja RSUD Petala Bumi
Provinsi Riau meliputi Bagian pendidikan, pengabdian masyarakat yang
berorientasi di lapangan, khususnya di Instalasi Laboratorium Analis Kesehatan
dan instalasi apotik sepanjang tidak menyimpang dari dasar dan ketentuan yang
berlaku di RSUD Petala Bumi Provinsi Riau.

Pasal 5
TEKNIK DAN JADWAL PELAKSANAAN PKL

1. Pelaksanaan PKL secara teknis diatur bersama antara Pihak Pertama

yang diwakili oleh SMK Abdurrab Pekanbaru dan Pihak Kedua yang diwakili
oleh Bagian Koordinator Pendidikan (Kordik) RSUD Petala Bumi Provinsi
Riau.

Paraf Pihak
I : ............
Paraf Pihak
II : ............
2. Penanggungjawab tersebut pada ayat 1 bertugas mengelola kerjasama ini
dan memberikan laporan perkembangan kepada atasan masing-masing atau
kepada pihak terkait.
3. Jadwal belajar/praktek Peserta didik Jurusan Asisten Teknologi
Laboratorium Medik dan Jurusan Farmasi SMK Abdurrab
Pekanbarudisesuaikan dengan kebutuhan masing-masing pihak dan akan
diatur bersama oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
4. Ketentuan tentang Ujian Praktek akan diatur lebih lanjut antara Pihak
Pertama dengan Pihak Kedua.
5. Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan kerjasama yang
menyangkut kegiatan pendidikan dan latihan Peserta didik Jurusan Asisten
Teknologi Laboratorium Medik dan Jurusan Farmasi SMK Abdurrab
Pekanbaru menjadi beban dan tanggung jawab Pihak Pertama.

Pasal 6
TEKNIK BIMBINGAN

1. Beberapa tenaga medis dan paramedis RSUD Petala Bumi Provinsi Riau
akan diangkat menjadi Clinical Education (CE) / Pembimbing Klinik.
2. Penunjukan Clinical Education (CE) / Pembimbing Klinik diatur bersama
oleh kedua belah pihak.
3. Untuk membantu kelancaran pelaksanaan teknis PKL perlu dibentuk
suatu tim yang anggotanya terdiri dari staf RSUD Petala Bumi Provinsi Riau
dan Staf SMK Abdurrab Pekanbaru yang ditunjuk atas kesepakatan bersama
dan diangkat dengan SK Direktur RSUD Petala Bumi Provinsi Riau.

Pasal 7
EVALUASI

1. Evaluasi meliputi pengetahuan, keterampilan dan sikap.

2. Pihak Pertama dan Pihak Kedua bersama-sama melaksanakan evaluasi
pencapaian target secara kuantitatif dan kualitatif.
3. Pihak Kedua menyiapkan format-format pencatatan dan laporan keperluan
praktek peserta didik SMK Abdurrab Pekanbaru.
4. Pihak Pertama mengadakan pertemuan dengan Pihak Kedua dan melakukan
koordinasi.
5. Penilaian pengetahuan dan keterampilan dilakukan oleh Clinical Education
(CE) / Pembimbing Klinik dan pembimbing dari institusi pendidikan terkait.
6. Penilaian keterampilan oleh Clinical Education (CE) / Pembimbing Klinik dari
Pihak Kedua diberikan dengan cara membubuhkan tanda tangan pada buku
target keterampilan Peserta didik.

Paraf Pihak
I : ............
Paraf Pihak
II : ............
 Pasal 8
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

A. Pihak Pertama berhak untuk:

1. Mengirimkan Peserta didik yang PKL untuk praktek pada lahan Pihak
Kedua dalam jumlah yang telah disepakati oleh kedua belah pihak.
2. Mengatur jadwal, waktu dan tempat praktek setelah mendapatkan
persetujuaan Pihak Kedua.
3. Menerima bimbingan, menggunakan fasilitas dan sarana yang dimiliki,
dari Pihak Kedua.

B. Pihak Pertama Berkewajiban untuk:

1. Membayar sewa lahan bagi Peserta didik yang melaksanakan PKL di
RSUD Petala Bumi.
2. Memelihara semua peralatan fasilitas atau sarana yang dimiliki Pihak
Kedua yang ditempatkan dan digunakan bersama.
3. Memenuhi perlengkapan dan pencatatan yang dibutuhkan untuk
kepentingan praktek yang disediakan oleh RSUD Petala Bumi Provinsi
Riau.
4. Bertanggung jawab atas kehilangan atau kerusakan peralatan dan
perlengkapan Pihak Kedua dan kerugian lain yang nyata-nyata
disebabkan oleh kelalaian Peserta didik.
5. Mengangkat sumber daya manusia Pihak Kedua yang dipandang
memenuhi persyaratan sebagai Clinical Education (CE) lahan praktek
dengan memberikan hak-haknya sebagai pembimbing lahan praktek.
6. Mentaati tata tertib dan menjaga nama baik RSUD Petala Bumi Provinsi
Riau dan institusi pendidikan masing-masing.
7. Tunduk dan patuh kepada peraturan-peraturan yang dikeluarkan oleh
RSUD Petala Bumi Provinsi Riau.
8. Bertanggungjawab atas kerusakan alat-alat yang diakibatkan oleh Peserta
didik yang melaksanakan PKL di RSUD Petala Bumi Provinsi Riau, dan
bersedia menerima sanksi yang diputuskan oleh kedua belah pihak
setelah melalui penelitian secara seksama.
9. Pemberitahuan pengiriman Peserta didik yang akan melakukan PKL,
harus dikirim oleh Pihak Pertama minimal 3 (tiga) bulan sebelum
bimbingan dimulai.

C. Pihak Kedua berkewajiban untuk :

1. Menyediakan lahan bagi Peserta didik yang melaksanakan PKL.

Paraf Pihak
I : ............
Paraf Pihak
II : ............
 Pasal 9
PERATURAN PKL DAN SANKSI

1. Semua Peserta didik yang melaksanakan PKL wajib memakai tanda

pengenal yang disiapkan Pihak Kedua.
2. Pihak Kedua berhak menegur dan memberikan sanksi kepada Peserta
didik yang PKL apabila terjadi pelanggaran disiplin, dan ketentuan-ketentuan
lain yang berlaku di RSUD Petala Bumi Provinsi Riau.
3. Apabila Peserta didik yang PKL melanggar peraturan yang berlaku di
RSUD Petala Bumi Provinsi Riau atau melakukan perbuatan yang melanggar
hukum, melakukan perbuatan yang tercela, melanggar etika/moral, maka
akan diproses oleh Pihak Pertama sesuai prosedur peraturan atau hukum
yang berlaku dan akan diberitahukan kepada Pihak Kedua.
4. Apabila Peserta didik yang melanggar telah dinasehati berturut-turut
sampai 3 (tiga) kali dan tidak mengindahkannya maka Peserta didik tersebut
tidak dapat diijinkan lagi mengikuti praktek di RSUD Petala Bumi Provinsi
Riau, dan juga merupakan bahan pertimbangan bagi SMK Abdurrab
Pekanbaru untuk menentukan prestasi Peserta didik tersebut.
5. Apabila terjadi hal-hal yang merugikan pasien atau keluarga pasien akibat
kesalahan yang disebabkan kelalaian Peserta didik PKL, maka akan
diselesaikan secara musyawarah oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua
dengan pihak yang dirugikan.
6. Apabila secara musyawarah belum dapat dicapai kata sepakat, maka
Pihak Pertama dan Pihak Kedua bersama-sama pihak yang dirugikan
masing-masing menunjuk satu orang Pihak Ketiga untuk membantu
penyelesaiannya.
7. Akibat kesalahan praktek Peserta didik PKL yang menimbulkan kerugian
kepada pasien atau keluarga pasien ditanggung oleh pihak Pertama dan
Peserta didik yang bersangkutan.
8. Setiap melakukan tindakan, Peserta didik PKL harus di bawah
pengawasan Clinical Education (CE).
9. Apabila Peserta didik bekerja di luar pengawasan pembimbing dan terjadi
kecelakaan yang berakibat merugikan bagi pasien, maka hal tersebut
menjadi tanggungjawab Pihak Pertama dan Peserta didik yang
bersangkutan.

Paraf Pihak
I : ............
Paraf Pihak
II : ............