YAYASAN MARANATHA NUSA TENGGARA TIMUR

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA KUPANG

PROGRAM STUDI NERS

JL.KAMP.BAJAWA NASIPANAF BAUMATA BARAT-KAB.KUPANG

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 22 Januari 2021 Jam Masuk : 17:00 WITA

Tanggal Pengkajian : 19 Januari 2020 NO. RM : 0859xx

Jam pengkajian : :16:00 WITA Diagnosa Masuk : Luka bakar

IDENTITAS

1. Nama Klien :Nn. A. T.

2. Umur :27 tahun
3. Suku/bangsa : Soe/ Indonesia
4. Agama : Kristen/Protestan
5. Pendidikan : sarjana
6. Pekerjaan : belum menikah
7. Alamat : deltua, rt/rw 009/006

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Uta : klien mengatankan keram pada kedua kaki

2. Riwayat Penyakit Sekarang : klien mengatakan ia merasakan keram pada kedua kakinya
sejak 6 hari yang lalu dan klien berpikir bahwa ini hanyalah keram biasa jadi klien tidak
langsung datang kerumah sakit setelah beberapa hari kakinya tidak mengalami perubahan
dan akhir klien dan keluarga memutuskan untuk periksa ke rumah sakit dan setelah
dilakukan pemeriksaan dirumah sakit kamis malam baru klien tau ia mengalami anemia
ringan dan keluarga mengambil keputusan untuk dirawat inap dan jumad sore klien masuk
diruangan inap WK jam 17:30 wit
3. Keluhan saat di kaji : klien mengatakan keram pada kedua kaki
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : keluarga klien mengatkan (tidak) kapan : - diagnosa : -

2. Riwayat penyakit kronik dan menular : klien mengatakan tidak ada
Riwayat kontrol: keluarga klien mengatakan tidak ada
Riwayat penggunaan obat : keluarga klien mengatakan menggunakan obat saleb dari
puskesmas
3. Riwayat alergi : klien mengatakan tidak ada
4. Riwayat operasi : klien mengatakan tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : klien mengatakan tidak ada keluarga yang

mengalami penyakit yang ia alami

GENOGRAM

KETERANGAN :

= Laki laki

=Perempuan

=Garis keturunan

= Sudah meninggal

= Tinggal Serumah

= Pasien
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda –Tanda Vital

S:37,20c N: 126x/menit TD:140/100 mmHg RR: 20x/menit
Kesadaran : Compos Mentis
2. Sistem Pernapasan
a. Keluhan sesak : klien mengatakan tidak sesak napas,tidak ada nyeri saat bernapas
klien mengatakan tidak batuk,
b. Irama Napas : teratur
c. Jenis : klien mengatakan tidak ada dispnea,kusmaul dan cheyne stokes
d. Suara Napas : vesikuler
e. Alat bantu napas : tidak ada
Tidak ada Masalah keperawatan pada system pernapasan
3. System kardiovaskuler
a. Keluhan nyeri dada : klien mengatakan tidak ada
b. Irama jantung : reguler
S1/S2 : ya
c. Suara jantung : normal
d. CRT : <3detik
e. Akral : hangat

Tidak Ada Masalah Keperawatan Pada Sistem Kardiovaskuler

4. System Persyarafan
a. GCS: E= 4 ,V=5, M= 6
b. Refleks fisiologis : patella
c. Refleks patologis : babinsky
d. Keluhan pusing : klien mengatakatakan tidak ada
e. Pupil : Isokor diameter :3 mm
f. Sclera/ konjungtiva : anemis
g. Gangguan pandangan : klien mengatakan tidak ada masalah dengan
pengelihatannya
h. Gangguan pendengaran : klien mengatakan tidak ada gangguan
i. Gangguan penciuman : klien mengatakan tidak ada gangguan
j. Istirahat/tidur : klien mengatakan sebelum sakit istrahat/tidur : 8 jam /hari ,
setelah sakit tidur : 1 atau 2 jam Gangguan tidur : klien mengatakan selama
sakit ia tidk bisa tidur karena kakinya yang selalu terasa keram
5. System perkemihan
a. Kebersihan : bersih
b. Keluhan kencing : klien mengatakan selama sakit ia sering BAK 1 hari bisa
7x/hari
c. Produksi urine : 100 ml/hari Warna : kuning muda Bau : khas urine
d. Kandung kemih : membesar : tidak
Nyeri tekan : klien mengatakan tidak ada
e. Intake cairan oral : 800 cc/hari parenteral :1000 cc/hari
f. Alat bantu kateter :tidak ada
6. System pencernaan
a. Mulut : bersih
b. Mukosa : bibir lembab
c. Tenggorokan : tidak sakit saat menelan ,tidak ada kesulitan menelan,tidak ada
pembesaran tongsil dan tidak ada nyeri tekan
d. Abdomen : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada luka operasi
e. Peristaltik : 18x/menit
f. BAB: klien mengatakan selama sakit ia belum BAB
Konsistensi : -
g. Diet :klien mengatakan tidak melakukan diet
h. Nafsu makan : klien mengatakan napsu makan kurang Baik, frekuensi : 3x sehari
i. Porsi makan : 1 piring hanya mampu menghabiskan setengah 1/2
7. System muskuloskeletal dan integument
a. Pergerakan sendi : terbatas
b. Kekuatan Otot 5 5
3 3
Klien mengatakan ketika jalan kaki terasa sakit dengan skala nyeri 4
c. Kelainan Ekstremitas : tidak ada kelainan
d. Kelainan Tulang Belakang: tidak ada
e. Fraktur : tidak ada
f. Traksi/spalk/gips : tidak ada
g. Kompartemen syndrome :tidak ada
h. Kulit : ikterik
i. Turgor : baik
j. Luka : luka dikaki kanan dan postoperasi
Masalah keperawatan: intoleransi aktivitas
8. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
b. Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada
c. Hipoglikemia: tidak
d. Hiperglikemia : tidak
e. Luka ganggren : tidak

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya : klien mengatakan bahwa faktor penyakit

yang dialaminya dikarenakan penyakit bawaan
b. Ekpresi klien terhadap penyakit : mengeluh karena nyeri
c. Reaksi saat interaksi : kooperatif
d. Gangguan konsep diri : tidak ada

PERSONAL HYGIENE DAN KEBIASAAN

a. Mandi : saat di rumah klien mandi 2x/hari saat sakit klien hanya lap muka cuci
tangan dan kaki
b. Keramas : klien mengatakan keramas dirumah 2x semingggu
c. Memotong kuku : klien mengatakan seminggu sekali memotong kuku
d. Merokok : klien mengatakan bahwa tidak merokok
e. Alkohol : klien mengatakan tidak mengkonsumsi alkohol
f. Ganti pakian : klien mengatakan saat di rumah ganti pakian sehari sekali namun
saat sakit klien ganti pakian 1x/hari
g. Sikat gigi : klien mengatakan saat di rumah sikat gigi 2x/hari pagi dan malam saat
sakit klien juga sikat gigi

PENGKAJIAN SPIRITUAL

Kebiasaan beribadah

a. Sebelum sakit : klien mengatakan sering beribadah

b. Selama sakit : klien mengatakan kadang kadang
 TERAPI

NO JENIS TERAPI DOSIS INDIKASI KONTRAINDIKASI

1 RL 20 tpm Hipersensitif Pasien dengan masalah
retensi cairan akan
menyebabkan kondisi
berbahaya lain pada
tubuh seperti
hipernatremia,
hipokalemia, dan gagal
jantung
2 Drip neorusanbe 1 amp
3 Inj dexa 1 amp
4 Inj ketorolax 1 amp
5 Inj ters cefotasme 1 gr
6 Inj cefotoxime 1 gr
 ANALISA DATA

Nama klien : Nn. A. T. NO.RM : 0859xx

Umur : 27 tahun Diagnosa: anemia

Jenis kelamin : perempuan Ruangan :WK

No Hari /Tanggal Data Etiologi Masalah

1 jumad/22 DS: penurunan Perfusi perifer
januari 2021 1. klien mengatakan keram konsentrasi tidak efektif
pada kedua kakinya hemoglobin

DO:
- pengisihan kapiler >3
detik
- nadi perifer
menurun/tidak teraba
- akral teraba dingin
- warna kulit pucat
- tugor kulit menurun
- TTV
TD : 140/100
S : 37,2
N : 126 x/mnt
RR : 20 x/mnt
2 jumad/22 DS: Intoleransi Kelemahan
januari 2021 - Klien mengatakan aktivitas
pusing lemas dan tidak
bisa berjalan/melakukan
aktivitas
DO:
- Klien tampak terbaring
lemas di atas brankar
- TTV
TD : 140/100
S : 37,2
N : 126 x/mnt
RR : 20 x/mnt
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin

2. Intoleransi Aktivitas Berhubungan Dengan Kelemahan

Intervensi

Nama klien : Nn. E. T. NO.RM : 0859xx

Umur : 27 tahun Diagnosa: anemia

Jenis kelamin : perempuan Ruangan : WK

No Hari/ Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

Tanggal (Outcome Dan Indicator) (Intervensi Dan Skala)
1 Jumat/22 Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan tindakan  Observasi
januari efektif berhubungan keperawatan 3x24 jam perfusi
2021 dengan penurunan perifer meningkat dengan criteria  Periksa sirkulasi perifer
konsentrasi hasil :
hemoglobin 1. Denyut nadi perifer meningkat  Identifikasi factor resiko
(5) gangguan sirkulasi

2. Warna kulit pucat menurun (5)  Monitor panas,

kemerahan nyeri, atau
3. Pengisihan kapiler membaik (5) bengkak pada ekstermitas

4. Akral membaik (5)  terapeutik

5. Tugor kulit membaik (5)  hindari pemasangan
infuse atau pengambilan
darah diarea keterbatasan
perfusi

 hindari penggukuran TD
pada ekstermitas
keterbatasan perfusi

 hindari penekanan dan

pemasangan tourniquet
pada area yang cedera

 lakukan pencegahan
infeksi

 lakukan perawatan kaki

dan kuku

 lakukan hidrasi

 edukasi
  anjurkan berolaraga rutin

 anjurkan minum obat

pengontrol tekanan darah
secara teratur

 anjurkan melakukan
perawatan kulit yang tepat

 ajarkan program diet

untuk memperbaiki
sirkulasi

 informasikan tanda dan

gejala darurat yang harus
dilaporkan

2 jumad/22 Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan proses Manajemen energi

januari Berhubungan Dengan keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi gangguan
2021 Kelemahan Di Tandai diharapkan toleransi aktifitas dapat fungsi tubuh yang
Dengan Mengeluh meningkat dengan kriteria hasil: mengakibatkan
Lelah Dan Merasa  Frekuensi nadi meningkat. kelemahan.
Tidak Nyaman Setelah  Tekanan darah membaik 2. Monitor pola dan cara
Beraktivitas  Kemudahan dalam aktifitas tidur
sehari- hari meningkat 3. Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan
selama melakukan
aktifitas
4. Anjurkan tirah baring
5. Anjurkan aktifitas
secara bertahap

6. Lakukan latihan gerak

pasif dan aktif
 Implementasi

No Jam Diagnose Implementasi Evaluasi

keperawatan
1 22/01/2021 Perfusi perifer tidak  Observasi
18:22 efektif berhubungan
dengan penurunan  Periksa sirkulasi perifer
konsentrasi
hemoglobin  Identifikasi factor resiko
gangguan sirkulasi
 Monitor panas, kemerahan
nyeri, atau bengkak pada
ekstermitas
 terapeutik
 hindari pemasangan infuse atau
pengambilan darah diarea
keterbatasan perfusi
 hindari penggukuran TD pada
ekstermitas keterbatasan perfusi
 hindari penekanan dan
pemasangan tourniquet pada
area yang cedera
S : setelah dilakukan
perawatan dan diberi obat
klien mengatakan keram pada
kakinya belum mengalami
perubahan
O:
- pengisihan kapiler >3
detik
- nadi perifer
menurun/tidak teraba
- akral teraba dingin
- warna kulit pucat
- tugor kulit menurun
- TTV
TD : 140/100
S : 37,2
N :126 x/mnt
RR : 20 x/mnt
A : masalah teratasi sebagian
P : intervesi dilanjutkan

 lakukan pencegahan infeksi

 lakukan perawatan kaki dan

kuku

 lakukan hidrasi

 edukasi
  anjurkan berolaraga rutin

 anjurkan minum obat

pengontrol tekanan darah secara
teratur

 anjurkan melakukan perawatan

kulit yang tepat

 ajarkan program diet untuk

memperbaiki sirkulasi

 informasikan tanda dan gejala

darurat yang harus dilaporkan

2 23/01/2021 Perfusi perifer tidak  Observasi S : setelah dilakukan

16:40 efektif berhubungan
dengan penurunan  Periksa sirkulasi perifer
konsentrasi
hemoglobin  Identifikasi factor resiko
gangguan sirkulasi
 Monitor panas, kemerahan
nyeri, atau bengkak pada
ekstermitas
 terapeutik
 hindari pemasangan infuse atau
pengambilan darah diarea
keterbatasan perfusi
perawatan dan diberi obat
klien mengatakan keram pada
kakinya mulai berkuang
O:
- pengisihan kapiler >2
detik
- nadi perifer
menurun/tidak teraba
- akral teraba dingin
- warna kulit pucat mulai
kemerahan
- tugor kulit pelan-pelan
meningkat

 hindari penggukuran TD pada

ekstermitas keterbatasan perfusi
- TTV
 hindari penekanan dan
TD : 110/80
pemasangan tourniquet pada
S : 36,2
area yang cedera
N : 80 x/mnt
RR : 20 x/mnt
 lakukan pencegahan infeksi
A : masalah teratasi sebagian
 lakukan perawatan kaki dan
kuku P : intervesi dilanjutkan

 lakukan hidrasi

 edukasi

 anjurkan berolaraga rutin

 anjurkan minum obat

pengontrol tekanan darah secara
teratur

 anjurkan melakukan perawatan

kulit yang tepat
  ajarkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi

informasikan tanda dan gejala

darurat yang harus dilaporkan

Implementasi

No Jam Diagnose Implementasi Evaluasi

keperawatan
1. 23/01/ 2021 Intoleransi aktifitas Manajemen energi S: klien mengatakan masih
berhubungan dengan 1. Memonitor pola dan cara merasa pusing, lemah
kelemahan tidur O: TTV,
2. Memonitor lokasi dan TD: 140/100mmHg,
ketidaknyamanan selama N: 126x/m,
melakukan aktifitas S: 37,2 ºC,
3. Menganjurkan tirah baring RR: 20x/menit
4. Menganjurkan aktifitas A: masalah intoleransi
secara bertahap aktifitas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
.
2 23/01/2021 Intoleransi aktifitas Manajemen energi (L.05040) S: klien mengatakan sudah
berhubungan dengan 5. Memonitor pola dan cara tidak merasa lemah dan
kelemahan ditandai tidur sudah mulai bisa
dengan mengeluh 6. Memonitor lokasi dan melakukan aktivitas :
lelah. ketidaknyamanan selama TTV,
melakukan aktifitas TD: 110/80mmHg,
7. Menganjurkan tirah baring N: 80x/m,
8. Menganjurkan aktifitas S: 36,5 ºC,
secara bertahap RR: 20x/menit
A: masalah intoleransi
teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
.