Askep KMB WK Yuris Pula Podo
Askep KMB WK Yuris Pula Podo
IDENTITAS
GENOGRAM
KETERANGAN :
= Laki laki
=Perempuan
=Garis keturunan
= Sudah meninggal
= Tinggal Serumah
= Pasien
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
4. System Persyarafan
a. GCS: E= 4 ,V=5, M= 6
b. Refleks fisiologis : patella
c. Refleks patologis : babinsky
d. Keluhan pusing : klien mengatakatakan tidak ada
e. Pupil : Isokor diameter :3 mm
f. Sclera/ konjungtiva : anemis
g. Gangguan pandangan : klien mengatakan tidak ada masalah dengan
pengelihatannya
h. Gangguan pendengaran : klien mengatakan tidak ada gangguan
i. Gangguan penciuman : klien mengatakan tidak ada gangguan
j. Istirahat/tidur : klien mengatakan sebelum sakit istrahat/tidur : 8 jam /hari ,
setelah sakit tidur : 1 atau 2 jam Gangguan tidur : klien mengatakan selama
sakit ia tidk bisa tidur karena kakinya yang selalu terasa keram
5. System perkemihan
a. Kebersihan : bersih
b. Keluhan kencing : klien mengatakan selama sakit ia sering BAK 1 hari bisa
7x/hari
c. Produksi urine : 100 ml/hari Warna : kuning muda Bau : khas urine
d. Kandung kemih : membesar : tidak
Nyeri tekan : klien mengatakan tidak ada
e. Intake cairan oral : 800 cc/hari parenteral :1000 cc/hari
f. Alat bantu kateter :tidak ada
6. System pencernaan
a. Mulut : bersih
b. Mukosa : bibir lembab
c. Tenggorokan : tidak sakit saat menelan ,tidak ada kesulitan menelan,tidak ada
pembesaran tongsil dan tidak ada nyeri tekan
d. Abdomen : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada luka operasi
e. Peristaltik : 18x/menit
f. BAB: klien mengatakan selama sakit ia belum BAB
Konsistensi : -
g. Diet :klien mengatakan tidak melakukan diet
h. Nafsu makan : klien mengatakan napsu makan kurang Baik, frekuensi : 3x sehari
i. Porsi makan : 1 piring hanya mampu menghabiskan setengah 1/2
7. System muskuloskeletal dan integument
a. Pergerakan sendi : terbatas
b. Kekuatan Otot 5 5
3 3
Klien mengatakan ketika jalan kaki terasa sakit dengan skala nyeri 4
c. Kelainan Ekstremitas : tidak ada kelainan
d. Kelainan Tulang Belakang: tidak ada
e. Fraktur : tidak ada
f. Traksi/spalk/gips : tidak ada
g. Kompartemen syndrome :tidak ada
h. Kulit : ikterik
i. Turgor : baik
j. Luka : luka dikaki kanan dan postoperasi
Masalah keperawatan: intoleransi aktivitas
8. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
b. Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada
c. Hipoglikemia: tidak
d. Hiperglikemia : tidak
e. Luka ganggren : tidak
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Mandi : saat di rumah klien mandi 2x/hari saat sakit klien hanya lap muka cuci
tangan dan kaki
b. Keramas : klien mengatakan keramas dirumah 2x semingggu
c. Memotong kuku : klien mengatakan seminggu sekali memotong kuku
d. Merokok : klien mengatakan bahwa tidak merokok
e. Alkohol : klien mengatakan tidak mengkonsumsi alkohol
f. Ganti pakian : klien mengatakan saat di rumah ganti pakian sehari sekali namun
saat sakit klien ganti pakian 1x/hari
g. Sikat gigi : klien mengatakan saat di rumah sikat gigi 2x/hari pagi dan malam saat
sakit klien juga sikat gigi
PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
DO:
- pengisihan kapiler >3
detik
- nadi perifer
menurun/tidak teraba
- akral teraba dingin
- warna kulit pucat
- tugor kulit menurun
- TTV
TD : 140/100
S : 37,2
N : 126 x/mnt
RR : 20 x/mnt
2 jumad/22 DS: Intoleransi Kelemahan
januari 2021 - Klien mengatakan aktivitas
pusing lemas dan tidak
bisa berjalan/melakukan
aktivitas
DO:
- Klien tampak terbaring
lemas di atas brankar
- TTV
TD : 140/100
S : 37,2
N : 126 x/mnt
RR : 20 x/mnt
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Intervensi
hindari penggukuran TD
pada ekstermitas
keterbatasan perfusi
lakukan pencegahan
infeksi
lakukan hidrasi
edukasi
anjurkan berolaraga rutin
anjurkan melakukan
perawatan kulit yang tepat
lakukan hidrasi
edukasi
anjurkan berolaraga rutin
lakukan hidrasi
edukasi
Implementasi