PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA SIGLI
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KOTA SIGLI
NOMOR : 800/ 221 /2020

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PIS PK
(PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA)
PUSKESMAS KOTA SIGLI

DENGAN RAHMAT ALLAH SUBHANAHUWATA’ALA

KEPALA PUSKESMAS KOTA SIGLI,

Menimbang : a. bahwa Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan

Keluarga ( PIS PK ) dilaksanakan untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat melalui upaya
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat;
b. bahwa untuk melaksanakan program indonesia sehat
diperlukan pendekatan keluarga yang
mengintegrasikan upaya kesehatan perorangan ( UKP )
dan upaya kesehatan masyarakat ( UKM ) secara
berkesinambungan dengan target keluarga,
berdasarkan data dan informasi dari profil kesehatan
keluarga;
c. bahwa dalam rangka mendukung lancarnya kegiatan
PIS PK pada Puskesmas Kota Sigli maka di pandang
perlu menetapkan Tim PIS PK ( Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga ) pada Puskesmas
Kota Sigli;
 d. bahwa untuk tertib dan kejelasan Tim PIS PK
Puskesmas seperti yang dimaksud dalam poin c maka
dipandang perlu menetapkannya dalam suatu surat
keputusan Kepala Puskesmas Kota Sigli;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri kesehatan Nomor 39 tahun 2016
tentang program indonesia sehat melalui pendekatan
keluarga .
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8 tahun 2019
tentang Pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KOTA SIGLI TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PIS PK ( PROGRAM INDONESIA SEHAT
DENGAN PENDEKATAN KELUARGA ) PUSKESMAS KOTA SIGLI

Kesatu : Membentuk Tim PIS PK pada Puskesmas Kota Sigli dengan

susunan keanggotaanya sebagaimana tercantum dalam
lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
keputusan ini;
Kedua : Dalam melaksanakan tugas sebagai TIM PIS PK Puskesmas
kota Sigli , tim mempunyai tugas sebagaimana tercantum
dalam lampiran II dan bertanggungjawab Kepala Puskesmas;
Ketiga : Bahwa segala hal biaya yang berkaitan dengan keputusan ini
dibebankan pada anggaran Puskesmas Kota Sigli tahun
anggaran 2020;
Keempat : Surat keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan,
dan SK sebelumnya mengenai TIM PIS PK dianggap tidak
berlaku lagi pada saat SK ini berlakukan dan apabila terdapat
kekeliruan dalam surat keputusan ini akan diadakan perbaikan
seperlunya.
Ditetapkan di : Sigli
pada tanggal : 22 Januari 2020
KEPALA PUSKESMASKOTA SIGLI,

ELLYA NOER
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS NOMOR 800/221 /2020
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM PIS
PK PUSKESMAS KOTA SIGLI

TIM PIS PK
( PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA )
PUSKESMAS KOTA SIGLI

Penanggungjawab : dr. Ellya Noer ( Kepala Puskesmas )

Supervisor : Mawardiana, Amd keb
Koordinator Harian : Ns Juliyanti,S.Kep
Penanggungjawab Monev : Ira Noviani, Amd Far

No Nama Desa Jlh Jlh Hari PELAKSANA No Urut Bulan

sasaran kegiatan KK Kegiatan
1 Meunasah 289 10 Atina Aulia Sari 01-29 Februari
Peukan Sri Agustina 30-58
Mahdalena 59-87
Juliana 88-116
Sri sulastri 117-145
Fadlianti 146-174
Erawati 175-202
Fidia sari 203-231
Yulfalisa 232-261
Lisnayuni 262-389
2 Tanjong 94 3 Raisa Tisna Yani 01-10 Februari
Krueng Surianti 11-19
Darmawati,AMKL 20-29
Nurkhalidah 30-39
Trya Susanti 39-47
Fadlianti 48-56
Mutia Zahara 57-66
Husnul Khatimah 67-75
Ridhahayati 76-85
Khairul Mizwar 86-94
3 Pasi rawa 317 11 Irma Suriani 01-32 Maret
Rasyidah 33-63
Darmawati 64-95
Maulinar 96-127
Nurjannah 128-159
Nikmal Maula 160-191
Nouval Fousal 192-223
Husnul Khatimah 224-254
Maryani 255-286
Mauizzatul Husna 287-317
4 Blang Asan 189 6 Felayana 258-277 Maret
B Eliani 278-296
Nurul Hasanah 297-315
 Fauziah 316-334
Nia Zulfiana 335-353
Fadlianti 354-372
Cut IntanSri Riski 373-391
Fidia sari 392-410
Ridhahayati 411-428
Mauizzatul Husna 429-446
5 Lampoih 352 12 Mawardiana 224-259 April
Krueng B Rita Marlinda 260-294
Naimah 295-329
Juliana 330-364
Sri Sulastri 365-399
Nikmal Maula 400-434
Nouval Fousal 435-469
Fidia sari 470-504
Yulfalisa 505-539
Ira Noviani 540-575
6 Blok 170 6 Dewi Hastuti 01-17 April
Bengkel Junaidah 18-34
Fauziah 35-51
Darmawati 52-68
Trya Susanti 69-85
Cut Asma 86-102
Cut Intan Sririzki 103-119
Maulinar 120-136
Maryani 137-153
Ira Noviani 154-170

7 Kramat 145 5 Cut Putriani 229-244 April

Luar B Sri eka dewi 245-259
Nurkhalidah 260-274
Darmawati, AMKL 275-289
Nurjannah 290-304
Fera Suzaina 305-319
Mutia Zahara 320-333
Husnul Khatimah 334-347
Juliyanti 348-360
Khairul Miswar 361-373
8 Benteng 323 11 Thifalena 01-33 Juni
Hayatun Nizar 34-65
Mahdalena 66-98
Naimah 99-130
Trya susanti 131-163
Cut Asma 164-196
Nikmawati 197-228
Maulinar 229-259
Juliyanti 260-291
Khairul Mizwar 292-323
9 Blok Sawah 137 5 Hanifah 01-14 Juni
 Suriani 15-28
Juliana 29-42
Nurul Hasanah 43-55
Sri Sulastri 56-68
Fera Suzaina 69-82
Mutia Zahara 83-95
Fidia Sari 96-109
Ridhahayati 110-123
Mauizzatul Husna 124-137
10 Blang Paseh 367 12 Rahmawati 204-240 Juli
B Cut Putriani 241-277
Maulinar 278-314
Darmawati 315-350
Nia Zulfiana 351-386
Cut Asma 387-423
Nikmawati 424-459
Husnul Khatimah 460-495
Juliyanti 496-532
Lisnayuni 533-570
11 Kramat 119 4 Ratna Meutia 374-385 Juli
Luar C Zubaidah 386-397
Nurkhalidah 398-409
Darmawati, AMKL 410-421
Nurjannah 422-433
Fera Suzaina 434-444
Mutia Zahara 445-456
Maulinar 457-468
Juliyanti 469-480
Khairul Miswar 581-492

12 Lampoih 223 7 Rita Marlinda 01-22 Juli

Krueng A Mawardiana 23-44
Naimah 45-66
Juliana 67-88
Sri Sulastri 89-110
Nikmal Maula 111-132
Nouval Fousal 133-155
Fidia Sari 156-177
Yulfalisa 178-200
Ira Noviani 201-223
13 Blang Paseh 351 12 Rahmawati 571-606 Agustus
C Hanifah 607-641
Maulinar 642-676
Darmawati 677-711
Nia Zulfiana 712-746
Cut Asma 747-781
Nikmawati 782-816
Husnul Khatimah 817-851
Juliyanti 852-886
 Lisnayuni 887-921
14 Kuala Pidie 190 6 Sri Eka dewi 01-19 Agustus
Raisa tisna Yani 20-38
Juliana 39-57
Nurul Hasanah 58-76
Nurjannah 77-95
Nikmal Maula 96-114
Nikmawati 115-133
Maulinar 134-152
Yulfalisa 153-171
Khairul Mizwar 172-190
15 Blang Asan 257 9 Eliani 01-26 September
A Felayana 27-52
Nurul Hasanah 53-78
Fauziah 79-103
Nia Zulfiana 104-129
Fadlianti 130-154
Cut Intan Sri riski 155-180
Fidia Sari 181-206
Ridhahayati 207-231
Mauizzatul Husna 232-257
16 Kramat 176 6 Sri Agustina 01-18 September
Dalam Ratna Meutia 19-35
Mahdalena 36-52
Darmawati, AMKL 53-70
Trya susanti 71-87
Fera Suzaina 88-104
Erawati 105-121
Maulinar 122-139
Maryani 140-158
Ira Noviani 159-176
17 Pante 261 9 Husna 01-27 Oktober
Teungoh Dewi Hastuti 28-53
Fauziah 54-79
Naimah 80-105
Trya Susanti 106-131
Fera Suzaina 132-157
Nouval Fousal 158-183
Maulinar 184-209
Ridhahayati 210-235
Mauizzatul husna 236-261
18 Blang Paseh 203 7 Nurhaina 01-21 Oktober
A Mawardiana 22-41
Maulinar 42-62
Darmawati 63-82
Nia Zulfiana 83-103
Cut Asma 104-123
Nikmawati 124-143
Husnul Khatimah 144-163
 Juliyanti 164-183
Lisnayuni 184-203
19 Kramat 228 8 Zulfriani 01-25 November
Luar A Dewi Hastuti 25-47
Nurkhalidah 48-71
Darmawati, AMKL 72-93
Nurjannah 94-115
Fera Suzaina 116-138
Mutia Zahara 139-161
Maulinar 162-183
Juliyanti 184-205
Khairul Mizwar 206-228
20 Gampong 212 7 Junaidah 01-23 November
Asan Rasyidah 24-44
Darmawati, AMKL 45-65
Maulinar 66-86
Trya Susanti 87-107
Fadlianti 108-128
Cut Intan Sri riski 129-149
Fidia Sari 150-170
Yulfalisa 171-191
Lisnayuni 192-212
21 Pasi Peukan 149 5 Dian Rahayu 01-15 November
Baro Zubaidah 16-30
Darmawati 31-45
Mahdalena 46-60
Sri Sulastri 61-75
Nikmal Maula 76-90
Erawati 91-105
Husnul Khatimah 106-120
Maryani 121-135
Mauizzatul Husna 136-149

Ditetapkan di   : Kota Sigli

Pada tanggal   : 22 Januari 2020
KEPALA PUSKESMAS KOTA SIGLI,

ELLYA NOER
 LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS NOMOR 800/221/2020
TENTANG : TUGAS DAN
TANGGUNGJAWAB TIM PIS PK
PUSKESMAS KOTA SIGLI

TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB TIM PIS PK

TUGAS UMUM :
a. Melakukan Pendataan kesehatan seluruh anggota Keluarga
b. Membuat dan mengelola data base Puskesmas
c. Menganalisis, merumuskan intervensi masalah Kesehatan dan menyusun
rencana Puskesmas
d. Melaksanakan kunjungan rumah dalam upaya promotif, preventif, kuratif
dan rehabilitatif
e. Melaksanakan pelayanan kesehatan ( dalam dan luar gedung ) melalui
pendekatan siklus hidup
f. Melaksanakan Sistem informasi dan pelaporan Puskesmas

TUGAS KHUSUS :
1. KEPALA PUSKESMAS
a. Mengkoordinasi dan monitoring data keluarga secara berkesinambungan
b. Melakukan Sosialisasi maupun koordinasi pelaksanaan kegiatan PIS PK
baik secara lintas sektor maupun lintas program terkait
c. Menjamin pelaksanaan kegiatan PIS PK dilakukan secara konsisten dan
sistematis
d. Bertanggungjawab terhadap distribusi beban kerja pelaksana kegiatan
e. Memimpin rapat pelaksanaan monitoring evaluasi kegiatan PIS PK setiap
bulan
f. Bertanggungjawab terhadap keseluruhan proses Entri data kuesioner
keluarga sehat

2. SUPERVISOR
a. Menyusun Program kerja tahunan terkait pelaksanaan PIS PK
b. Menyusun target pertahun bersama dengan Kepala Puskesmas yang
akan menjadi acuan bagi pimpinan, staf Puskesmas dan jejaring dalam
pelaksanaan kegiatan PIS PK
c. Menyusun target sasaran berdasarkan orang, tempat dan waktu
d. Melakukan Review terhadap kinerja para pelaksana kegiatan di lapangan
sesuai SOP
e. Melaksanakan tugas lain yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang
berkaitan dengan PIS PK
3. KOORDINATOR HARIAN PUSKESMAS
a. Melakukan administrasi sistem KS ( Keluarga Sehat ) tingkat Puskesmas
b. Mengkoordinasi dan monitoring data keluarga sehat di laksanakan
secara berkesinambungan.
c. Menjamin pelaksanaan kegiatan PIS PK sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan
d. Menyiapkan logistik untuk pelaksanaan kegiatan PIS PK
e. Menjamin pelaksana kegiatan melakukan entri data online setiap hari
setelah selesai melakukan kegiatan
f. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan input data keluarga sehat ke
dalam aplikasi web keluarga sehat Kemenkes RI
g. Memiliki kewenangan untuk melakukan perubahan ( editing ) terhadap
data hasil input yang dilakukan oleh para pelaksana kegiatan
h. Melaksanakan tugas lain yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang
berkaitan dengan PIS PK

4. PENANGGUNGJAWAB MONEV
a. Melakukan Monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan PIS
PK
b. Melaporkan hasil Monitoring dan evaluasi kepada penanggungjawab PIS
PK
c. Melaksanakan tugas lain yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang
berkaitan dengan PIS PK

5. PENANGGUNGJAWAB DARBINARGA
a. Melakukan pertemuan rapat dan breafing sebelum kegiatan PIS PK
dilaksanakan.
b. Bertanggungjawab terhadap proses kegiatan PIS PK di wilayahnya
c. Menjamin pelaksanaan kegiatan dilakukan sesuai dengan SOP
d. Melakukan pembagian Kuiseoner kepada semua pelaksana Darbinarga
e. Melakukan pembagian tugas kepada pelaksana kegiatan Darbinarga

Ditetapkan di   : Kota Sigli

Pada tanggal   : 20 Januari 2020
KEPALA PUSKESMAS KOTA SIGLI,

ELLYA NOER