Anestesi pada EDH

A. Definisi
Epidural Hematom adalah perdarahan intrakranial yang terjadi karena fraktur
tulang tengkorak dalam ruang antara tabula interna kranii dengan duramater.
Hematoma epidural merupakan gejala sisa yang serius akibat cedera kepala dan
menyebabkan angka mortalitas sekitar 50%. Hematoma epidural paling sering terjadi
di daerah perietotemporal akibat robekan arteria meningea media. Subdural
Hematoma adalah perdarahan yang terjadi antara duramater dan araknoid, biasanya
sering di daerah frontal, pariental dan temporal. Pada subdural hematoma yang
seringkali mengalami pendarahan ialah “bridging vein”, karena tarikan ketika terjadi
pergeseran rotatorik pada otak. Perdarahan subdural paling sering terjadi 4 pada
permukaan lateral dan atas hemisferium dan sebagian di daerah temporal, sesuai
dengan distribusi “bridging vein”.
B. Etiologi
Epidural hematom utamanya disebabkan oleh gangguan struktur duramater dan
pembuluh darah kepala biasanya karena fraktur. Akibat trauma kapitis, tengkorak
retak. Fraktur yang paling ringan, ialah fraktur linear. Jika gaya destruktifnya lebih
kuat, bisa timbul fraktur yang berupa bintang (stelatum), atau fraktur impresi yang
dengan kepingan tulangnya menusuk ke dalam ataupun fraktur yang merobek dura
dan sekaligus melukai jaringan otak (laserasio).
Pada pendarahan epidural yang terjadi ketika pecahnya pembuluh darah, biasanya
arteri, yang kemudian mengalir ke dalam ruang antara duramater dan tengkorak.
Sedangkan pada subdural hematom. keadaan ini timbul setelah trauma kepala hebat,
seperti perdarahan kontusional yang mengakibatkan ruptur vena yang terjadi dalam
ruangan subdural . Pergeseran otak pada akselerasi dan de akselerasi bias menarik dan
memutuskan vena-vena. Pada waktu akselerasi berlangsung, terjadi 2 kejadian, yaitu
akselerasi tengkorak ke arah dampak dan pergeseran otak ke arah yang berlawanan
 dengan arah dampak primer. Akselerasi kepala dan pergeseran otak yang
bersangkutan bersifat linear. Maka dari itu lesilesi yang bisa terjadi dinamakan lesi
kontusio. Lesi kontusio di bawah dampak disebut lesi kontusio “coup” di seberang
dampak tidak terdapat gaya kompresi, sehingga di situ tidak terdapat lesi. Jika di situ
terdapat lesi, maka lesi itu di namakan lesi kontusio “contercoup”.
C. Patofisiologi
Fraktur tengkorak karena benturan mengakibatkan laserasi (rusak) atau robeknya
arteri
meningeal tangah, arteri ini berada diantara durameter dan tengkorak daerah inferior
menuju
bagian tipis tulang temporal. Rusaknya pembuluh darah ini mengakibatkan darah
memenuhi
ruangan epidural yang menyebabkan hematom epidural. Apabila perdarahan ini terus
berlangsung menimbulkan desakan durameter yang akan menjauhkan duramater dari
tulang
tengkorak, hal ini akan memperluas hematom. Perluasan hematom ini akan menekan
lobus
temporal ke dalam dan kebawah. Tekanan ini menyebabkan isi otak mengalami
herniasi.
Adanya herniasi ini akan mengakibatkan penekanan saraf yang ada dibawahnya
seperti
penekanan pada medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. Pada bagian
juga
terdapat nervus okulomotor, yang mana penekanan pada saraf ini menyebabkan
dilatasi pupil
dan ptosis. Perluasan atau membesarnya hematom akan mengakibatkan seluruh isi
otak
terdorong ke arah yang berlawanan yang mengakibatkan terjadinya peningkatan
 tekanan
intracranial (TIK) sehingga terjadi penekanan saraf-saraf yang ada di otak.
D. Anatomi Otak
Otak dilindungi dari cedera oleh rambut, kulit dan tulang yang membungkusnya,
tanpa perlindungan ini, otak yang lembut yang membuat kita seperti adanya, akan
mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan. Selain itu, sekali neuron
rusak, tidak dapat diperbaiki lagi. Cedera kepala dapat mengakibatkan malapetaka
besar bagi seseorang. Sebagian masalah merupakan akibat langsung dari cedera
kepala. Efek-efek ini harus dihindari dan ditemukan secepatnya dari tim medis untuk
menghindari rangkaian kejadian yang menimbulkan gangguan mental dan fisik dan
bahkan kematian.
Tepat di atas tengkorak terletak galea aponeurotika, suatu jaringan fibrosa, padat
dapat di gerakkan dengan bebas, yang memebantu menyerap kekuatan trauma
eksternal. Di antar kulit dan galea terdapat suatu lapisan lemak dan lapisan membrane
dalam yang mngandung pembuluh-pembuluih besar. Bila robek pembuluh ini sukar
mengadakan vasokontriksi dan dapat menyebabkan kehilangan darah yang berarti
pada penderita dengan laserasi pada kulit kepala. Tepat di bawah galea terdapat ruang
subaponeurotik yang mengandung vena emisaria dan diploika. Pembuluh-pembuluh
ini dapat emmbawa infeksi dari kulit kepala sampai jauh ke dalam tengkorak, yang
jelas memperlihatkan betapa pentingnya pembersihan dan debridement kulit kepala
yang seksama bila galea terkoyak. Pada orang dewasa, tengkorak merupakan ruangan
keras yang tidak memungkinkan perluasan intracranial. Tulang sebenarnya terdiri dari
dua dinding atau tabula yang di pisahkan oleh tulang berongga. Dinding luar di sebit
tabula eksterna, dan dinding bagian dalam di sebut tabula interna. Struktur demikian
memungkinkan suatu kekuatan dan isolasi yang lebih besar, dengan bobot yang lebih
ringan . tabula interna mengandung alur-alur yang berisiskan arteria meningea
anterior, media, dan posterior. Apabila fraktur tulang tengkorak menyebabkan
tekopyaknya salah satu dari artery-artery ini, perdarahan arterial yang di
 akibatkannya, yang tertimbun dalam ruang epidural, dapat manimbulkan akibat yang
fatal kecuali bila di temukan dan diobati dengan segera.
Pelindung lain yang melapisi otak adalah meninges. Ketiga lapisan meninges
adalah dura mater, arachnoid, dan pia mater.
1. Dura mater cranialis, lapisan luar yang tebal dan kuat. Terdiri atas dua lapisan:
- Lapisan endosteal (periosteal) sebelah luar dibentuk oleh periosteum yang
membungkus dalam calvaria
- Lapisan meningeal sebelah dalam adalah suatu selaput fibrosa yang kuat yang
berlanjut terus di foramen mágnum dengan dura mater spinalis yang
membungkus medulla spinalis
2. Arachnoidea mater cranialis, lapisan antara yang menyerupai sarang laba-laba
3. Pia mater cranialis, lapis terdalam yang halus yang mengandung banyak pembuluh
darah.

E. Gejala
Gejala yang sangat menonjol pada epidural hematom adalah kesadaran menurun
secara progresif. Pasien dengan kondisi seperti ini sering kali tampak memar disekitar
mata dan di belakang telinga. Sering juga tampak cairan yang keluar pada saluran
hidung dan telingah. Setiap orang memiliki kumpulan gejala yang bermacam-macam
akibat dari cedera kepala. Banyak gejala yang timbul akibat dari cedera kepala. Gejala
yang sering tampak :
1. Penurunan kesadaran , bisa sampai koma
2. Bingung
3. Penglihatan kabur
4. Susah bicara
5. Nyeri kepala yang hebat
6. Keluar cairan dari hidung dan telinga
7. Mual
8. Pusing
9. Berkeringat

Gejala yang timbul pada subdural :

1. Subdural Hematoma Akut

a. Gejala yang timbul segera hingga berjam-jam setelah trauma sampai dengan
hari ke tiga
b. Biasanya terjadi pada cedera kepala yang cukup berat yang dapat
mengakibatkan perburukan lebih lanjut pada pasien yang biasanya sudah
terganggu kesadaran dan tanda vitalnya
c. Perdarahan dapat kurang dari 5 mm tebalnya tetapi melebar luas
d. Secara klinis subdural hematom akut ditandai dengan penurunan kesadaran,
disertai adanya lateralisasi yang paling sering berupa hemiparese/plegi
e. pada pemeriksaan radiologis (CT Scan) didapatkan gambaran hiperdens yang
berupa bulan sabit
2. Subdural Hematoma Subakut
a. Berkembang dalam beberapa hari biasanya sekitar hari ke 3 – minggu ke 3
sesudah trauma
b. Perdarahan dapat lebih tebal tetapi belum ada pembentukan kapsula di
sekitarnya
c. adanya trauma kepala yang menyebabkan ketidaksadaran, selanjutnya diikuti
perbaikan status neurologik yang perlahan-lahan.
d. Namun jangka waktu tertentu penderita memperlihatkan tanda-tanda
statusneurologik yang memburuk.
e. Tingkat kesadaran mulai menurun perlahan-lahan dalam beberapa jam.
f. Dengan meningkatnya tekanan intrakranial seiring pembesaran hematoma,
penderita mengalami kesulitan untuk tetap sadar dan tidak memberikan respon
terhadap rangsangan bicara maupun nyeri.
3. Subdural Hematoma Kronis
a. Biasanya terjadi setelah minggu ketiga
 b. SDH kronis biasanya terjadi pada orang tua
c. Trauma yang menyebabkan perdarahan yang akan membentuk kapsul, saat
tersebut gejala yang terasa Cuma pusing.
d. Kapsul yang terbentuk terdiri dari lemak dan protein yang mudah menyerap
cairan dan mempunyai sifat mudah ruptur.
e. Karena penimbunan cairan tersebut kapsul terus membesar dan mudah ruptur,
jika volumenya besar langsung menyebabkan lesi desak ruang. Jika volume
kecil akan menyebabkan kapsul terbentuk lagi >> menimbun cairan >> ruptur
lagi >> re-bleeding. Begitu seterusnya sampai suatu saat pasien datang dengan
penurunan kesadaran tiba-tiba atau hanya pelo atau lumpuh tiba-tiba.
F. Pemeriksaan penunjang
a. CT scan: Mengidentifikasi adanya SOL, hemoragik, menentukan ukuran
ventrikuler, pergeseran otak
b. MRI: sama dengan CT scan dengan/tanpa menggunakan kontras
c. Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergerseran
jaringan otak akibat edema, perdarahan/trauma
d. EEG: untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang
patologis
e. Sinar X: mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran
struktur dari garis tengah (karena perdarahan, edema), adanya fragmen tulang
f. BAER (Brain auditory Evoked Respons): menentukan fungsi korteks dan batang
otak
g. PET(Positron Emission Tomogrhapy): menunjukkan metabolisme pada otak
h. Fungsi lumbal: dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan subarachnoid
i. AGD: mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang akan dapat
meningkatkan TIK
G. Jenis Pembedahan
 Kraniotomi adalah suatu tindakan membuka tulang kepala yang bertujuan
mencapai otak untuk tindakan pembedahan definitif. Epidural Hematoma (EDH)
adalah suatu perdarahan yang terjadi di antara tulang dan lapisan duramater.