ANESTESIOLOGI

A. Definisi
Epidural Hematom adalah perdarahan intrakranial yang terjadi karena fraktur tulang tengkorak dalam ruang
antara tabula interna kranii dengan duramater. Hematoma epidural merupakan gejala sisa yang serius akibat
cedera kepala dan menyebabkan angka mortalitas sekitar 50%. Hematoma epidural paling sering terjadi di
daerah perietotemporal akibat robekan arteria meningea media. Subdural Hematoma adalah perdarahan yang
terjadi antara duramater dan araknoid, biasanya sering di daerah frontal, pariental dan temporal. Pada subdural
hematoma yang seringkali mengalami pendarahan ialah “bridging vein”, karena tarikan ketika terjadi
pergeseran rotatorik pada otak. Perdarahan subdural paling sering terjadi 4 pada permukaan lateral dan atas
hemisferium dan sebagian di daerah temporal, sesuai dengan distribusi “bridging vein”.
B. Etiologi
Epidural hematom utamanya disebabkan oleh gangguan struktur duramater dan pembuluh darah kepala
biasanya karena fraktur. Akibat trauma kapitis, tengkorak retak. Fraktur yang paling ringan, ialah fraktur linear.
Jika gaya destruktifnya lebih kuat, bisa timbul fraktur yang berupa bintang (stelatum), atau fraktur impresi yang
dengan kepingan tulangnya menusuk ke dalam ataupun fraktur yang merobek dura dan sekaligus melukai
jaringan otak (laserasio).
Pada pendarahan epidural yang terjadi ketika pecahnya pembuluh darah, biasanya arteri, yang kemudian
mengalir ke dalam ruang antara duramater dan tengkorak. Sedangkan pada subdural hematom. keadaan ini
 timbul setelah trauma kepala hebat, seperti perdarahan kontusional yang mengakibatkan ruptur vena yang
terjadi dalam ruangan subdural . Pergeseran otak pada akselerasi dan de akselerasi bias menarik dan
memutuskan vena-vena. Pada waktu akselerasi berlangsung, terjadi 2 kejadian, yaitu akselerasi tengkorak ke
arah dampak dan pergeseran otak ke arah yang berlawanan dengan arah dampak primer. Akselerasi kepala dan
pergeseran otak yang bersangkutan bersifat linear. Maka dari itu lesilesi yang bisa terjadi dinamakan lesi
kontusio. Lesi kontusio di bawah dampak disebut lesi kontusio “coup” di seberang dampak tidak terdapat gaya
kompresi, sehingga di situ tidak terdapat lesi. Jika di situ terdapat lesi, maka lesi itu di namakan lesi kontusio
“contercoup”.
C. Patofisiologi
Fraktur tengkorak karena benturan mengakibatkan laserasi (rusak) atau robeknya arteri
meningeal tangah, arteri ini berada diantara durameter dan tengkorak daerah inferior menuju
bagian tipis tulang temporal. Rusaknya pembuluh darah ini mengakibatkan darah memenuhi
ruangan epidural yang menyebabkan hematom epidural. Apabila perdarahan ini terus
berlangsung menimbulkan desakan durameter yang akan menjauhkan duramater dari tulang
tengkorak, hal ini akan memperluas hematom. Perluasan hematom ini akan menekan lobus
temporal ke dalam dan kebawah. Tekanan ini menyebabkan isi otak mengalami herniasi.
Adanya herniasi ini akan mengakibatkan penekanan saraf yang ada dibawahnya seperti
penekanan pada medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. Pada bagian juga
terdapat nervus okulomotor, yang mana penekanan pada saraf ini menyebabkan dilatasi pupil
dan ptosis. Perluasan atau membesarnya hematom akan mengakibatkan seluruh isi otak
terdorong ke arah yang berlawanan yang mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan
intracranial (TIK) sehingga terjadi penekanan saraf-saraf yang ada di otak.
D. Anatomi Otak
Otak dilindungi dari cedera oleh rambut, kulit dan tulang yang membungkusnya, tanpa perlindungan ini,
otak yang lembut yang membuat kita seperti adanya, akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami
kerusakan. Selain itu, sekali neuron rusak, tidak dapat diperbaiki lagi. Cedera kepala dapat mengakibatkan
malapetaka besar bagi seseorang. Sebagian masalah merupakan akibat langsung dari cedera kepala. Efek-efek
ini harus dihindari dan ditemukan secepatnya dari tim medis untuk menghindari rangkaian kejadian yang
menimbulkan gangguan mental dan fisik dan bahkan kematian.
Tepat di atas tengkorak terletak galea aponeurotika, suatu jaringan fibrosa, padat dapat di gerakkan dengan
bebas, yang memebantu menyerap kekuatan trauma eksternal. Di antar kulit dan galea terdapat suatu lapisan
lemak dan lapisan membrane dalam yang mngandung pembuluh-pembuluih besar. Bila robek pembuluh ini
sukar mengadakan vasokontriksi dan dapat menyebabkan kehilangan darah yang berarti pada penderita dengan
laserasi pada kulit kepala. Tepat di bawah galea terdapat ruang subaponeurotik yang mengandung vena emisaria
dan diploika. Pembuluh-pembuluh ini dapat emmbawa infeksi dari kulit kepala sampai jauh ke dalam
tengkorak, yang jelas memperlihatkan betapa pentingnya pembersihan dan debridement kulit kepala yang
seksama bila galea terkoyak. Pada orang dewasa, tengkorak merupakan ruangan keras yang tidak
memungkinkan perluasan intracranial. Tulang sebenarnya terdiri dari dua dinding atau tabula yang di pisahkan
oleh tulang berongga. Dinding luar di sebit tabula eksterna, dan dinding bagian dalam di sebut tabula interna.
Struktur demikian memungkinkan suatu kekuatan dan isolasi yang lebih besar, dengan bobot yang lebih ringan .
tabula interna mengandung alur-alur yang berisiskan arteria meningea anterior, media, dan posterior. Apabila
fraktur tulang tengkorak menyebabkan tekopyaknya salah satu dari artery-artery ini, perdarahan arterial yang di
akibatkannya, yang tertimbun dalam ruang epidural, dapat manimbulkan akibat yang fatal kecuali bila di
temukan dan diobati dengan segera.
Pelindung lain yang melapisi otak adalah meninges. Ketiga lapisan meninges adalah dura mater, arachnoid,
dan pia mater.
1. Dura mater cranialis, lapisan luar yang tebal dan kuat. Terdiri atas dua lapisan:
- Lapisan endosteal (periosteal) sebelah luar dibentuk oleh periosteum yang membungkus dalam calvaria
- Lapisan meningeal sebelah dalam adalah suatu selaput fibrosa yang kuat yang berlanjut terus di foramen
mágnum dengan dura mater spinalis yang membungkus medulla spinalis
2. Arachnoidea mater cranialis, lapisan antara yang menyerupai sarang laba-laba
3. Pia mater cranialis, lapis terdalam yang halus yang mengandung banyak pembuluh darah.

E. Gejala
Gejala yang sangat menonjol pada epidural hematom adalah kesadaran menurun secara progresif. Pasien
dengan kondisi seperti ini sering kali tampak memar disekitar mata dan di belakang telinga. Sering juga tampak
cairan yang keluar pada saluran hidung dan telingah. Setiap orang memiliki kumpulan gejala yang bermacam-
macam akibat dari cedera kepala. Banyak gejala yang timbul akibat dari cedera kepala. Gejala yang sering
tampak :
1. Penurunan kesadaran , bisa sampai koma
2. Bingung
3. Penglihatan kabur
4. Susah bicara
5. Nyeri kepala yang hebat
6. Keluar cairan dari hidung dan telinga
7. Mual
8. Pusing
9. Berkeringat

Gejala yang timbul pada subdural :

1. Subdural Hematoma Akut

a. Gejala yang timbul segera hingga berjam-jam setelah trauma sampai dengan hari ke tiga
b. Biasanya terjadi pada cedera kepala yang cukup berat yang dapat mengakibatkan perburukan lebih
lanjut pada pasien yang biasanya sudah terganggu kesadaran dan tanda vitalnya
 c. Perdarahan dapat kurang dari 5 mm tebalnya tetapi melebar luas
d. Secara klinis subdural hematom akut ditandai dengan penurunan kesadaran, disertai adanya lateralisasi
yang paling sering berupa hemiparese/plegi
e. pada pemeriksaan radiologis (CT Scan) didapatkan gambaran hiperdens yang berupa bulan sabit
2. Subdural Hematoma Subakut
a. Berkembang dalam beberapa hari biasanya sekitar hari ke 3 – minggu ke 3 sesudah trauma
b. Perdarahan dapat lebih tebal tetapi belum ada pembentukan kapsula di sekitarnya
c. adanya trauma kepala yang menyebabkan ketidaksadaran, selanjutnya diikuti perbaikan status
neurologik yang perlahan-lahan.
d. Namun jangka waktu tertentu penderita memperlihatkan tanda-tanda statusneurologik yang
memburuk.
e. Tingkat kesadaran mulai menurun perlahan-lahan dalam beberapa jam.
f. Dengan meningkatnya tekanan intrakranial seiring pembesaran hematoma, penderita mengalami
kesulitan untuk tetap sadar dan tidak memberikan respon terhadap rangsangan bicara maupun nyeri.
3. Subdural Hematoma Kronis
a. Biasanya terjadi setelah minggu ketiga
b. SDH kronis biasanya terjadi pada orang tua
c. Trauma yang menyebabkan perdarahan yang akan membentuk kapsul, saat tersebut gejala yang terasa
Cuma pusing.
d. Kapsul yang terbentuk terdiri dari lemak dan protein yang mudah menyerap cairan dan mempunyai
sifat mudah ruptur.
e. Karena penimbunan cairan tersebut kapsul terus membesar dan mudah ruptur, jika volumenya besar
langsung menyebabkan lesi desak ruang. Jika volume kecil akan menyebabkan kapsul terbentuk lagi
>> menimbun cairan >> ruptur lagi >> re-bleeding. Begitu seterusnya sampai suatu saat pasien datang
dengan penurunan kesadaran tiba-tiba atau hanya pelo atau lumpuh tiba-tiba.
F. Pemeriksaan penunjang
a. CT scan: Mengidentifikasi adanya SOL, hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran otak
b. MRI: sama dengan CT scan dengan/tanpa menggunakan kontras
c. Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergerseran jaringan otak akibat
edema, perdarahan/trauma
d. EEG: untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis
e. Sinar X: mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran struktur dari garis tengah
(karena perdarahan, edema), adanya fragmen tulang
f. BAER (Brain auditory Evoked Respons): menentukan fungsi korteks dan batang otak
g. PET(Positron Emission Tomogrhapy): menunjukkan metabolisme pada otak
h. Fungsi lumbal: dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan subarachnoid
i. AGD: mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang akan dapat meningkatkan TIK
 G. Jenis Pembedahan
Kraniotomi adalah suatu tindakan membuka tulang kepala yang bertujuan mencapai otak untuk tindakan
pembedahan definitif. Epidural Hematoma (EDH) adalah suatu perdarahan yang terjadi di antara tulang dan
lapisan duramater.