Nama : …………………………………………….
NPM (Profesi Dokter) : …………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………….
Alamat (di Bandar lampung) : …………………………………………….
…………………………………………….
No. Telepon : …………………………………………….
Akan mengikuti pembelajaran tahap profesi dokter di masa pandemi Covid-19 dengan mengikuti program
kepaniteraan klinik secara langsung (hands on) di wahana pendidikan profesi yang telah ditentukan mulai
kegiatan 30 November 2020
Dengan ini menyatakan bahwa selama proses pembelajaran tersebut saya akan mematuhi peraturan dan
ketentuan yang berlaku terutama dalam upaya pencegahan penularan infeksi Covid-19. Saya mengetahui dan
memahami segala resiko yang timbul dari pelaksanaan kegiatan pembelajaran tersebut dan tidak akan menuntut
kepada Universitas Malahayati dan/atau Rumah Sakit Pendidikan dan/atau wahana pendidikan lain yang telah
ditetapkan selama menjalani pendidikan.
Surat ini saya buat dengan sadar tanpa ada tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun juga.
…………………..…………….
Mahasiswa, Mengetahui,
Ayah/Wali
Materai
6000
…………………………………. ………………………………….
Formulir 2
Ayah/Wali
Nama : ………………………………………………………….
NIK (KTP) : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
No. telepon : ………………………………………………………….
Ibu/Wali
Nama : ………………………………………………………….
NIK (KTP) : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
No. telepon : …………………………………………………………..
Untuk mengikuti pembelajaran tahap profesi dokter di masa pandemi Covid-19 dengan mengikuti program
kepaniteraan klinik klinik secara langsung (hands on) di wahana pendidikan profesi yang telah ditentukan mulai
kegiatan 30 November 2020
Selama proses pembelajaran tersebut anak kami akan mematuhi peraturan dan ketentuan yang berlaku terutama
dalam upaya pencegahan penularan infeksi Covid-19. Kami mengetahui dan memahami segala resiko yang
timbul dari pelaksanaan kegiatan pembelajaran tersebut dan tidak akan menuntut kepada Universitas Malahayati
dan/atau Rumah Sakit Pendidikan dan/atau wahana pendidikan lain ditetapkan selama menjalani pendidikan.
Surat ini kami buat dengan sadar tanpa ada tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun juga.
………………….………………..
Ibu/Wali Ayah/Wali
Materai
6000
………………….……………….. ………………….………………..
Formulir 3
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini adalah ketua RT/RW…../….. LK…... Kelurahan…………………..
Kecamatan…………………….. Kota Bandar Lampung menerangkan bahwa:
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status :
Pekerjaan :
Alamat :
Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan mengikuti kepaniteraan klinik Hands-on di
…………………
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya unutk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………………………………
Ketua RT/RW,
Materai
6000
………………….………………..
Formulir 4
INSTRUMEN SELF ASSESMENT
RISIKO COVID-19
Nama : …………………………………………….
NIK (KTP) : …………………………………………….
NPM : …………………………………………….
Satuan kerja/bagian : …………………………………………….
Tanggal : …………………………………………….
Demi kesehatan dan keselamatan bersama di tempat kerja, anda harus JUJUR dalam menjawab pertanyaan di
bawah ini.
Dalam 14 hari terakhir, apakah anda pernah mengalami hal hal berikut :
JIKA YA, JIKA TIDAK,
No PERTANYAAN YA TIDAK
SKOR SKOR
JUMLAH TOTAL
1 : Risiko Kecil
1.4 : Risiko Sedang
>5 : Risiko Besar
TINDAK LANJUT :
Risiko besar, agar dilakukan investigasi dan tidak diperkenankan masuk bekerja. Pekerja dilakukan
pemeriksaan RT-PCR, jika tidak tersedia dapat dilakukan Rapid Tes oleh petugas kesehatan /
fasyankes setempat.
Risiko kecil-sedang, diperbolehkan masuk bekerja namun dilakukan pemeriksaan suhu di pintu masuk
tempat kerja. Apbila didapatkan suhu > 37,30 agar dilakukan investigasi dan pemeriksaan petugas
kesehatan. Jika dipastikan pekerja tidak memenuhi kriteria OTG, ODP atau PDP. Pekerja dapat masuk
bekerja.
Formulir 5
SURAT PERNYATAAN
No. HP aktif :
Asal Kampung Halaman :
Tanggal kedatangan di Bandar Lampung :
Dengan ini menyatakan telah melakukan isolasi mandiri selama 14 hari sejak kedatangan di Bandar
Lampung.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan penuh tangggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagai nama mestinya.
Materai
6000
……………………………………………
NPM.
Formulir 6
Sehingga yang bersangkutan dinyatakan memenuhi / tidak memenuhi persyaratan mengikuti Hands on
Kepaniteraan Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati.
Bandar Lampung,
………………………………………2020
Ketua Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati
……………………………………………..
NIP …………………………………………
Formulir 7
Isilah dengan tanda (√) sesuai dengan kondisi penyakit yang diderita
1 Gagal Jantung
2 Hipertensi
3 Diabetes mellitus
4 Stoke
……………………………………………
NPM