Contoh Kasus dan pathway pada anak dengan

kejang demam

OLEH

Nama : Susan Chornalia Silla

Nim : 62702820

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES MARANATHA KUPANG

2020
Pathway Kejang Demam
Infeski bakteri,` Rangsang mekanik
Virus,dan parasit
Perubahan konsentrasi
Reaksi inflamasi ion diruang ekstraseluler

Proses demam keseimbangan potensial

Membrane ATPASE

Difusi Na+ dan K+

Resiko kejang berulang kejang aktivitas otot menigkat

Kurang informasi kurang dari 15 lebih dari 15 Metabolisme meningkat

Pengobatan perawatan: menit menit
Kondisi,pagnosis lanjut Suhu tubuh meningkat
Dan diet tidak menimbulkan perubahan suplay
Gejala sisa darah ke otak
Hipertermi
Kurang
pengetahuan Resiko kerusakan
sel neuron otak

inkordinasi kontraksi Ketidakefektifan

perfusi jaringan
otot mulut dan lidah sebral

Resiko cidera kurang

kesadaran
Kasus

An. K usia 19 Bulan datang ke rumah sakit dengan keluhan demam dan kejang. Klien
demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Klien kejang dirumah 2 kali selama + 5
menit setiap kejang. Saat pengkajian, klien mengalami kejang 1 kali. Suhu tubuh: 40 0C.

Tanggal pengkajian : 9 Desember 2020

Nama Pengkaji : Susan Silla
Ruang : Anggrek
Waktu pengkajian : 08.30 WITA
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : An. K
Tanggal lahir : 7 Juni 2019
Umur : 1 Th 7 Bln
Jenis Kelamin : Laki-laki
BB : 8 Kg
PB/TB : 76 cm
Alamat : Naikoten
Agama : Kristen Ptotestan
Pendidikan :-
Suku bangsa : Indonesia
Tanggal masuk : 9 Desember 2020
No. RM : S12356
Diagnosa Medik : Kejang demam
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. W
Umur : 42 Th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Naikoten
Agama : Kristen Protestan
 Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan klien : Ibu
B. Riwayat keperawatan
1. Keluhan utama : ibu klien mengatakan klien mengalami demam dan kejang di
rumah setiap 2 kali selama ± 5 menit.
2. Riwayat penyakit sekarang : Klien datang ke RS tanggal 9 desember 2020 pukul
08.15 WIB dengan keluhan demam dan kejang. Klien demam sejak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit. Klien kejang dirumah 2 kali selama + 5 menit setiap kejang. Ibu
klien mengatakan pada saat klien kejang akan mengalami penurunan kesadaran. Ibu
kien mengatakan apabila klien kejang diberi sendok yang dilapisi kain, untuk
mencegah gigi patah. Saat pengkajian, klien mengalami kejang 1 kali. Suhu: 40 0C.
Klien dipasang infus RL 30 tpm, diberikan paracetamol 250mg.
3. Riwayat penyakit dahulu : Klien tidak pernah menderita kejang sebelumnya dan klien
pernah menderita penyakit otitis media pada umur 10 bulan dibawa ke Puskesmas dan
tidak menjalani rawat inap.
4. Riwayat penyakit keluarga : Ibu klien mengatakan, dalam keluarganya tidak ada yang
pernah menderita demam atau kejang. Dan tidak pernah menderita penyakit seperti
Hipertensi, TBC, Stroke dan yang lainnya.
5. Riwayat kehamilan :
Pada trimester I, Ibu klien mengalami morningsicknes dan pusing biasa. Pada
trimester II, Ibu klien mengatakan merasa pegal dipunggung dan BB naik. Pada
trimester III, Ibu klien mengatakan bahwa mengalami pegal, nyeri, dan kesulitan
menjalankan aktivitas. Selain itu saat bernapas merasa pegah.Ibu klien mengatakan
mengikuti pelatihan ANC dan senam hamil. Dan selalu memeriksakan kehamilannya
secara rutin.
6. Riwayat persalinan : Ibu klien mengatakan An. K adalah anak pertama. Klien lahir
pada tanggal 7 Juni 2019, dengan usia kehamilan 9 bulan 8 hari. Klien lahir dengan
dibantu oleh Bidan Desa. Klien lahir dengan spontan normal dengan berat 2,9 Kg,
panjang badan 60 cm dan menangis keras waktu lahir.
7. Riwayat imunisasi:
No Reaksi setelah
Jenis Imunisasi Waktu pemberaian
pemberian
1. BCG 1X Panas
2. DPT 3X Panas
3. Polio 4X -
4 Campak 1X Demam
5. Hepatitis 1X -
8. Riwayat tumbuh kembang :
Pertumbuhan Fisik
a. Berat Badan  : BB lahir : 2,9 Kg masuk RS : 8 kg.
b. Tinggi Badan : PB : 60 cm, PB masuk RS : 76 Cm
Waktu tumbuh : 19 bulan
Pengukuran BB berdasar TB klien normal/ gizi baik = -2SD s/d +2SD
Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat : ( 19 bulan )
Terlampir : KPSP usia 18 bulan dan 21 bulan
9. Riwayat Sosial
Klien tinggal bersama kedua orang tuanya dan juga kakek neneknya. Sehari-hari klien
diasuh oleh Ibu kandungnya. Klien adalah anak laki-laki pertama. Klien memiliki
peran sebagai anak laki-laki. Klien bermain bersama dengan temannya dengan baik
dan didampingi oleh Ibunya.
10. Genogram

11. Kebutuhan cairan :

Pemberian ASI
 a. Pertama kali disusui : sekitar 3 jam setelah melahirkan
b. Waktu dan cara pemberian : tidak teratur ( setiap kali menangis )
c. Lama pemberian : sampai anak berhenti sendiri
d. Asi diberikan sampai usia : 10 bulan
Pemberian Susu tambahan
Diberikan selang seling dengan ASI sampai umur 10 bulan.
Kebutuhan Cairan = 8 x 100 ml = 800 ml/ hari (24jam)
Kenaikan 2,5 derajat = 12 x 2,5 % = 30 %
= 30% x 800 + 800 = 1040
12. Kebutuhan Kalori
Kebutuhan Kalori pada anak 19 bulan termasuk dalam 1-3 tahun = 75-90Kkal/
KgBB/ hari
Kebutuhan Kalori = 75 x 8 Kg = 600 Kkal/ hari
Pemberian makanan tambahan
Sejak umur 4 bulan ( makanan cereal )
Sejak umur 11 bulan ( makan bubur kasar )
Pola perubahan Nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis nutrisi Lama pemberian

0 – 3 bulan ASI + susu botol 3 bulan
4 – 10 bulan ASI + susu botol + cereal 6 bulan
11 ˗ 19 bulan Susu botol + cereal + bubur kasar 8 bulan
C. Pola pengkajian fungsional menurut Gordon
1. Pola Persepsi Kesehatan/Penanganan Kesehatan
Orangtua klien mengatakan, apabila klien sakit maka langsung dibawa ke bidan desa
terdekat dan berdoa semoga diberi kesembuhan oleh Allah.
2. Pola Nutrisi/Metabolik
Saat dirumah : klien makan 3x sehari bubur cereal. Anak suka makan bubur yang lebih
encer. Anak tidak suka apabila dibuatkan bubur cereal rasa mengandung sayuran. Anak
minum ASI 5x/ hari diselingi dengan susu tambahan 2-3 gelas dot.
Saat dirumah sakit : Klien mendapat bubur 2x sehari. Klien makan tidak habis. Klien
lebih sering minum susu tambahan.
3. Pola Eliminasi
Saat dirumah : Klien BAK 4x/ hari dengan warna kuning kecoklatan, bau khas, tidak
terdapat darah dan tidak disertai nyeri saat BAK. Klien BAB 1x/ hari berwarna kunign
kecoklatan, bau khas, tidak terdapat darah, tidak berlendir, konsistensi padat lunak, saat
BAB dan tidak ada nyeri.
Saat Di RS : Klien BAK 3x/ hari dengan warna kuning kecoklatan, bau khas, tidak
terdapat darah dan tidak disertai nyeri saat BAK. Klien BAB 1x/ hari berwarna kunign
kecoklatan, bau khas, tidak terdapat darah, tidak berlendir, konsistensi padat lunak, saat
BAB dan tidak ada nyeri.
4. Pola Aktivitas/Latihan
Saat dirumah : Klien senang bermain dengan teman sebaya. Anak berkumpul dengan
keluarga sehari 2-3 jam penuh. Klien suka bermain bola.
Saat di RS : Klien hanya bermain dengan ibunya, klien tidak dapat berkumpul dengan
keluarganya. Klien sering menangis karena takut tubuhnya terancam. Klien membawa
bola mainannya.
5. Pola Tidur/Istirahat
Saat dirumah : Klien tidur malam 9 jam dan tidur siang 2 jam sehari. Klien bangun pagi
jam 04.00 WITA dan disore hari pada jam 16.00 WITA. Klien mempunyai kebiasaan
sebelum tidur yaitu harus diusap punggungnya oleh Ibu.
Saat di RS : Klien tidur malam 7 jam sering terbangun dan tidur siang 1 jam sehari. Klien
bangun pagi jam 04.00 WITA dan disore hari pada jam 15.00 WITA. Klien mempunyai
kebiasaan sebelum tidur yaitu harus diusap punggungnya oleh Ibu.
6. Pola Persepsi Kognitif
Saat dirumah : ibu anak kurang mengetahui tentang penyebab penyakit yang dideritanya
Saat dirumah sakit : ibu menanyakan penyebab penyakit anaknya kepada perawat.
7. Pola Konsep Diri
Saat dirumah : citra tubuh, ibu klien mengatakan anggota tubuh anaknya adalah yang
terbaik untuk anaknya dan dirinya sendiri. Identitas diri, ibu klien mengatakan bahwa
klien merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara.
 Saat dirumah sakit : citra tubuh, ibu klien mengatakan anggota tubuh anaknya adalah
yang terbaik untuk anaknya dan dirinya sendiri. Identitas diri, ibu klien mengatakan
bahwa klien merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara.
8. Pola Peran/Hubungan
Klien tinggal bersama kedua orang tuanya dan juga kakek neneknya. Sehari-hari klien
diasuh oleh Ibu kandungnya.Klien adalah anak laki-laki pertama. Klien memiliki peran
sebagai anak laki-laki.Klien bermain bersama dengan temannya dengan baik dan
didampingi oleh Ibunya.
9. Pola Seksualitas/Reproduksi
Saat dirumah : klien merupakan anak laki-laki pertama.
Saat dirumah sakit : klien merupakan anak laki-laki pertama
10. Pola Koping/Toleransi Stress
Saat dirumah : Keluarga dalam menghadapi sakit anaknya selalu memeriksakan ke bidan
desa dan berdo’a kepada Allah supaya masalah ini cepat selesai.
Saat dirumah sakit : Apabila klien demam ibu klien memanggil perawat yang berjaga dan
berdo’a kepada Allah supaya masalah ini cepat selesai.
11. Pola Nilai/Kepercayaan
Keluarga mempunyai keyakinan bahwa setiap penyakit pasti ada obatnya dan Allah akan
memberikan kesembuhan.
D. Pemeriksaan fisik
1. TTV :
TD : 100/65 mmHg S : 40°C
N : 108x/ menit RR : 30x/ menit
2. Antropometrik :
BB : 8 Kg LK : 45 cm LD : 46 cm
PB : 76 cm LA : 15,7 cm
3. Kepala
Inspeksi : kepala simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam, kepala mesochepal, sutura
belum menutup sempurna.
Palpasi : tidak adanya pembengkakan/ penonjolan, dan tekstur rambut lebat.
4. Mata
Inspeksi :  warna konjungtiva pink dan sclera berwarna putih, konjungtiva anemis (-),
isokhor, pupil 3 mm, sklera anikterik.
5. Hidung
Inspeksi  : Hidung simetris, hidung eksternal warna sama dengan warna kulit lain. Tidak
ada polip, tidak ada perdarahan, dan tidak ada sekret.
Palpasi  : Tidak ada nyeri tekan.
6. Mulut
Inspeksi dan palpasi struktur luar : warna mukosa mulut dan bibir kebiruan, tidak ada lesi
dan stomatitis, adanya sianosis.
Inspeksi dan palpasi strukur dalam  : gigi belum lengkap, tidak ada perdarahan/ radang
gusi, lidah simetris, warna pink, tidak ada infeksi.
7. Telinga
Inspeksi  : Tidak menggunakan alat bantu dengar, posisi simetris, jumlah dua (kanan dan
kiri), bersih , tidak ada serumen.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
8. Leher
Inspeksi leher : warna sama dengan kulit lain, bentuk simetris, tidak ada pembesaran
kelenjar gondok.
Inspeksi dan palpasi kelenjer tiroid : Tidak ada nyeri, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid dan kelenjar limfe
Auskultasi : Bising pembuluh darah
9. Thorak
Paru- Paru
a) Inspeksi : Simetris, tidak terlihat tarikan dinding dada kedalam.
b) Palpasi :Vokal fremitus kanan-kiri sama
c) Perkusi : Sonor
d) Auskultasi : Bunyi paru normal ( vesikuler ).
Jantung
a) Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
b) Palpasi : teraba ictus cordis di SIC V – VI
 c) Perkusi : pekak
d) Auskultasi : terdengar bunyi S1 dan S
10. . Abdomen
Inspeksi : Simetris, warna kulit sama dengan yang lainnya, tidak ada lesi, tidak ada
distensi.
Auskultasi : Suara peristaltik (bising usus) di semua kuadran (bagian diafragma dari
stetoskop) terdengar setiap 13x/ menit.
Perkusi semua kuadran : Tidak ada nyeri saat ditekan.
Palpasi semua kuadran : Cubitan perut kembali cepat 2 detik.
E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan pada kejang demam tujuan utamanya adalah
mencari sumber infeksi yang menyebabkan demam, bukan untuk menentukan kejang
demam[1,2]. Apabila dokter pemeriksa sudah meyakini adanya demam disebabkan
infeksi virus simpleks, misalnya pada ISPA, maka diagnosis klinik sudah cukup adekuat.
Serum elektrolit jarang ditemukan bermanfaat pada evaluasi kejang demam.

ANALISA DATA
No Analisa Data problem Etiologi
1 DS : Hipertermi
1. Ibu klien mengatakan Suhu tubuh di atas normal
anaknya demam 2 hari
sebelum dibawa ke rumah
sakit. Kejang
2. Ibu klien mengatakan
anaknya kejang dirumah 2 Hipertermi
kali selama + 5 menit
setiap kejang.
3. Ibu klien mengatakan
kejang terjadi saat suhu
tubuh meningkat.
DO :
 1. Klien kejang 1 kali.
2. Suhu tubuh 40 0C.
3. Klien dipasang infus RL 30
tpm.
4. Diberikan paracetamol 250
mg.

DS : Resiko Cedera
Kegagalan mekanisme
1. Ibu klien mengatakan
pertahanan tubuh
apabila klien kejang diberi
sendok yang dilapisi kain,
untuk mencegah gigi patah. Kejang

DO :
1. Klien terlihat melotot Risiko Cedera

2. Tubuh klien kaku

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi berhubungan dengan kejang ditandai dengan suhu tubuh di atas normal
2. Risiko Cedera berhubungan dengan kegagalan mekanisme pertahanan tubuh ditandai
dengan kejang

INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan Luaran keperawatan (SLKI) Intervensi Keperawatan (SIKI)
(SDKI)
1.Hipertermi berhubungan Termoregulasi Manajemen Hipertermia
dengan kejang ditandai Observasi :
dengan suhu tubuh di atas Setelah di lakukan tindakan - Identifikasi penyebab
normal keperawatan 1x24 jam hipertermia
1. termoregulasi membaik - Monitor suhu tubuh
dengan kriteria hasil : - Monitor komplikasi akibat
- Suhu tubuh membaik hipertermia
(5) - Monitor warna dan suhu
- Kejang menurun (1) kulit
 - Pucat menurun (1)
- Suhu kulit membaik
(5)
2. Risiko Cedera Tingkat Cedera
berhubungan dengan
kegagalan mekanisme Setelah di lakukan tindakan
pertahanan tubuh keperawatan 1x24 jam
ditandai dengan kejang tingkat cedera menurun
dengan kriteria hasil :
- Kejadian cedera
luka/lecet menurun
(5)
- Tekanan darah
membaik (5)
- Frekuensi nadi
Terapeutik :
- Sediakan lingkungan yang
dingin
- Longgarkan atau lepaskan
pakaian
- Berikan cairan oral
- Lakukan pendinginan
eksternal (mis,selimut
hipotermia atau kompres
dingin pada
dahi,leher,dada,abdomen,ak
sila)
Edukasi :
- Anjurkan tirah baring
- Dengan memberikan
perawatan metode kanguru
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
cairan elektrolit
Pencegahan cedera
Observasi :
- identifikasi area lingkungan
yang berpotensi
menyebabkan cedera
- identifikasi obat yang
berpotensi menyebabkan
cedera
Terapeutik :
- pastikan barang-barang
pribadi mudah di jangkau
- berikan alat makan berupa
 membaik (5) sendok di lapisi kain untuk
- Ekspresi wajah mencegah gigi patah pada
kesakitan menurun saat kejang
(5) - gunakan alas lantai jika
berisiko mengalami cedera
serius
edukasi :
- jelaskan intervensi
pencegahan jatuh ke pasien
dan keluarga
- anjurkan pada keluarga
untuk menggantikan posisi
anak secara perlahan dan
duduk selama bebrapa
menit sebelum berdiri

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO/Ja Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
m
1/10:00 Hipertermi berhubungan Observasi S : Ibu mengatakan
dengan kejang ditandai - Mengidentifikasi penyebab setelah di lakukan
dengan suhu tubuh di hipertermia tindakan suhu tubuh
atas normal - Memonitoring suhu tubuh pada anak menurun
- Memonitoring komplikasi 36,5º.
akibat hipertermia O : keadaan anak
- Memonitoring warna dan normal
suhu kulit S : 36,5ºc
Terapeutik Nadi : 108x/mnt
- menyediakan lingkungan Rr : 30x/mnt
yang dingin
- melonggarkan atau lepaskan
pakaian A : masalah
 - memberikan cairan oral keperawatan
- melakukan pendinginan Hipertermi sudah
eksternal (mis,selimut teratasi
hipotermia atau kompres
dingin pada P : Intervensi
dahi,leher,dada,abdomen,ak Keperawatan di
sila) hentikan
Edukasi
- menganjurkan tirah baring
- melakukan pemberian
perawatan metode kanguru
kolaborasi
- mengolaborasi pemberian
cairan elektrolit

2/10:00 Risiko Cedera Observasi : S : ibu mengatkan

berhubungan dengan - mengidentifikasi area Klien mengalami
kegagalan mekanisme lingkungan yang berpotensi kejang dirumah 2
pertahanan tubuh menyebabkan cedera kali selama + 5
ditandai dengan kejang - mengidentifikasi obat yang menit dan
berpotensi menyebabkan mengalami cedera
cedera O : setelah
Terapeutik : dilakukan tindakan
- memastikan barang-barang klien mengalami
pribadi mudah di jangkau kejang 1 kali
- memberikan alat makan
berupa sendok di lapisi kain A : intervensi
untuk mencegah gigi patah masalah
pada saat kejang keperawatan resiko
 - menggunakan alas lantai cedera teratasi
jika berisiko mengalami sebagian
cedera serius
edukasi : P : Intervensi
- menjelaskan intervensi observasi dan
pencegahan jatuh ke pasien terapeutik di
dan keluarga lanjutkan
- menganjurkan pada Intervensi edukasi
keluarga untuk dan kolaborasi
menggantikan posisi anak dihentikan
secara perlahan dan duduk
selama bebrapa menit
sebelum berdiri