YAYASAN MARANATHA NUSA TENGGARA TIMUR

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA KUPANG

PROGRAM STUDI NERS

JL.KAMP.BAJAWA NASIPANAF BAUMATA BARAT-KAB.KUPANG

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 10 Januari 2021 Jam Masuk : 06 :00 WITA

Tanggal Pengkajian : 11 Januari 2020 NO. RM : 085xxx

Jam pengkajian : 16:10 WITA Diagnosa Masuk : abdomen pain susp. ISK

IDENTITAS

1. Nama Klien :Tn. S. T.

2. Umur :51 tahun
3. Suku/bangsa : Soe/ Indonesia
4. Agama : Kristen/Protestan
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : PNS
7. Alamat : Jln toa hur 001/001

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Uta : klien mengatankan nyeri di perut bagian bawah dan area sekitar
Pigang
2. Riwayat Penyakit Sekarang : klien mengatakan pada hari sabtu tanggal 9/01/2021setelah
pulang kerja pada malam hari, sampe dirumah sekitr jam 09:00 klien
langsung merasakan nyeri di perut bagian bawah sama bagian
pinggangnya dan paginya sekitar jam 06:00 masuk rumah sakit dan setelah
dirumah sakit ruangan bogenvil klien mengatakan sesalu BAK, satu hari
bisa 15-16x terlebih dimalam hari bisa 10-12x BAK, klien juga
mengatakan ia punya riwayat penyakit ISK
3. Keluhan saat di kaji : klien mengatakan nyeri di perut bagian bawah dan dipinggsng
seperti Tertusuk-tusuk dengan skala nyeri 4
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : klien mengatkan (ya) kapan : 2010 diagnosa : ISK

2. Riwayat penyakit kronik dan menular : klien mengatakan tidak
Riwayat kontrol: klien mengatakan tidak ada
Riwayat penggunaan obat : klien mengatakan tidak ada
3. Riwayat alergi : klien mengatakan tidak ada
4. Riwayat operasi : klien mengatakan tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : klien mengatakan tidak ada keluarga yang

mengalami penyakit yang ia alami

GENOGRAM

KETERANGAN :

= Laki laki

=Perempuan

=Garis keturunan

= Sudah meninggal

= Tinggal Serumah

= Pasien
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda –Tanda Vital

S:36,20c N: 70 x/menit TD:130/80 mmHg RR: 18x/menit
Kesadaran : Compos Mentis
2. Sistem Pernapasan
a. Keluhan sesak : klien mengatakan tidak sesak napas,tidak ada nyeri saat bernapas
klien mengatakan tidak batuk,
b. Irama Napas : teratur
c. Jenis : klien mengatakan tidak ada dispnea,kusmaul dan cheyne stokes
d. Suara Napas : vesikuler
e. Alat bantu napas : tidak ada
Tidak ada Masalah keperawatan pada system pernapasan
3. System kardiovaskuler
a. Keluhan nyeri dada : klien mengatakan tidak ada
b. Irama jantung : reguler
S1/S2 : ya
c. Suara jantung : normal
d. CRT : <3detik
e. Akral : hangat

Tidak Ada Masalah Keperawatan Pada Sistem Kardiovaskuler

4. System Persyarafan
a. GCS: E= 4 ,V=5, M= 6
b. Refleks fisiologis : patella
c. Refleks patologis : babinsky
d. Keluhan pusing : klien mengatakatakan tidak ada
e. Pupil : Isokor diameter :3 mm
f. Sclera/ konjungtiva : anemis
g. Gangguan pandangan : klien mengatakan tidak ada masalah dengan
pengelihatannya
h. Gangguan pendengaran : klien mengatakan tidak ada gangguan
i. Gangguan penciuman : klien mengatakan tidak ada gangguan
j. Istirahat/tidur : klien mengatakan sebelum sakit istrahat/tidur : 8 jam /hari ,
setelah sakit tidur : 1 atau 2 jam Gangguan tidur : klien mengatakan selama
sakit ia tidk bias tidur karena selalu muncul keinginan untuk BAK
5. System perkemihan
a. Kebersihan : agak keruh
b. Keluhan kencing : klien mengatakan selama sakit ia sering BAK 1 hari bisa 10-15
x/hari
c. Produksi urine : 100 ml/hari Warna : kuning muda Bau : khas urine
d. Kandung kemih : membesar : tidak
Nyeri tekan : klien mengatakan ada nyeri tekan dibagian bawah perutnya
e. Intake cairan oral : 800 cc/hari parenteral :1000 cc/hari
f. Alat bantu kateter :tidak ada
6. System pencernaan
a. Mulut : bersih
b. Mukosa : bibir lembab
c. Tenggorokan : tidak sakit saat menelan ,tidak ada kesulitan menelan,tidak ada
pembesaran tongsil dan tidak ada nyeri tekan
d. Abdomen : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada luka operasi
e. Peristaltik : 18x/menit
f. BAB: klien mengatakan selama sakit ia BAK 2x tanggal 10 dan 11 januari 2020
semua di pagi hari
Konsistensi : lunak
g. Diet : tidak ada diet
h. Nafsu makan : klien mengatakan napsu makan Baik, frekuensi : 3x sehari
i. Porsi makan : habis
7. System muskuloskeletal dan integument
a. Pergerakan sendi : bebas
b. Kekuatan Otot 4 4
4 4
Klien mengatakan ketika duduk atau berdiri perut terasa nyeri dan tertikam
dengan skala nyeri 4
c. Kelainan Ekstremitas : tidak ada kelainan
d. Kelainan Tulang Belakang: tidak ada
e. Fraktur : tidak ada
f. Traksi/spalk/gips : tidak ada
g. Kompartemen syndrome :tidak ada
h. Kulit : ikterik
i. Turgor : baik
j. Luka : tidak ada luka
Masalah keperawatan: intoleransi aktivitas
8. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
b. Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada
c. Hipoglikemia: tidak
d. Hiperglikemia : tidak
e. Luka ganggren : tidak

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya : klien mengatakan bahwa faktor penyakit

yang dialaminya dikarenakan penyakit bawaan
b. Ekpresi klien terhadap penyakit : mengeluh karena nyeri
c. Reaksi saat interaksi : kooperatif
d. Gangguan konsep diri : tidak ada

PERSONAL HYGIENE DAN KEBIASAAN

a. Mandi : saat di rumah klien mandi 2x/hari saat sakit klien hanya lap muka cuci
tangan dan kaki
b. Keramas : klien mengatakan jarang keramas
c. Memotong kuku : klien mengatakan seminggu sekali memotong kuku
d. Merokok : klien mengatakan bahwa tidak merokok
e. Alkohol : klien mengatakan jarang baru mengkonsumsi alkohol
f. Ganti pakian : klien mengatakan saat di rumah ganti pakian sehari sekali namun
saat sakit klien ganti pakian 2x
g. Sikat gigi : klien mengatakan saat di rumah sikat gigi 2x/hari pagi dan malam

PENGKAJIAN SPIRITUAL

Kebiasaan beribadah

a. Sebelum sakit : klien mengatakan sering beribadah

b. Selama sakit : klien mengatakan kadang kadang
 TERAPI

NO JENIS TERAPI DOSIS INDIKASI KONTRAINDIKASI

1 NaCl 0.9% Hipersensitif Pasien dengan masalah
retensi cairan akan
menyebabkan kondisi
berbahaya lain pada
tubuh seperti
hipernatremia,
hipokalemia, dan gagal
jantung
2 Katorolac 1 ap Diindikasikan untuk
penatalaksanaan jangka
pendek terhadap nyeri akut
sedang sampai berat setelah
prosedur bedah
3 Nitrofuratoin 50 mg Tidak boleh digunakan Pencegahan infeksi
untuk anak-anak saluran kemih berulang
4 Fosfomycin 20 gr Mencegah pertumbuhan
bakteri
5 Levofloxacin 500mg Mencegah pertumbuhan
bakteri
6 Cefixime 200mg Mencegah pertumbuhan
bakteri
 ANALISA DATA

Nama klien : Tn.S. T. NO.RM : 085xxx

Umur : 51 tahun Diagnosa: abd pain APP ISK

Jenis kelamin : Laki-laki Ruangan : Bougenvile

No Hari /Tanggal Data Etiologi Masalah

1 Senin /11 DS: Agen pencedera Nyeri akut
januari 2021 1. klien mengatakan nyeri di
fisiologis
perut bagian bawah sama
bagian pinggangnya

DO:
- Klien terlihat meringis
- Gelisah
- Sulit tidur

P : bagian perut dan piggang

Q : nteri sedang
R : bagian bawah perut
S:4
T : saat duduk dan berjalan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubung dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengaan mengeluh nyeri
 Intervensi

Nama klien : Tn.S. T NO.RM : 085xxx

Umur : 51 tahun Diagnosa: abd pain APP ISK

Jenis kelamin : Laki-laki Ruangan : Bougenvile

No Hari/ Diagnosa SLKI SIKI

Tanggal Keperawatan (Outcome Dan Indicator) (Intervensi Dan Skala)
1 Senin /11 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
januari berhubung dengan
keperawatan 3x24 jam  Observasi
2021 agen pencedera
fisiologis ditandai tingkat nyeri menurun
dengaan mengeluh  Identifikasi lokasi
dengan criteria hasil :
nyeri nyeri,karakteristik,dur
1. Kemampuan menuntaskan
asi, frekensi, kualitas,
aktivitas meningkat (5)
intensitas nyeri
2. Keluhan nyeri menurun
 Identifikasi skala
(5)
nyerii
3. Meringis menurun (5)
 Identifikasi respon
4. Sifat protektif menurun nyeri non verbal
(5)
 Indentifikasi factor
5. Gelisah kesulitan tidur yang memperberat
menurun (5) dan emperringan nyeri

6. Frekuensi nadi membaik  Identifikasi dan

(5) pengetahuan
kenyakinan tentang
nyeri

 Identifikasi pengaruh
budaya terhadap
respon nyeri
 Identeifikasi[pengaruh
nyeri pada kualitas
hidup

 Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan

 Monitor efek samping

pengguna analgetik

 Terapeutik

 Berikan teknik non

varmokologis untuk
menguranggi rasa
nyeri

 Control lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri

 Fasilitas istrahat dan

tidur

 Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemiliharaan
strategi merdahkan
nyeri

 Edukasi

 Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
 nyeri

 Jelaskan strategi
meredahkan nyeri

 Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri

 Anjurkan
smenggunakan
analgetik secara tepat

 Ajarkan tenik
nonvarmokologis
untuk mengguranggi
rasa nyeri

 Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Implementasi

No Jam Diagnose Implementasi Evaluasi

keperawatan
1 11/01/2021 Nyeri akut Manajemen nyeri S : setelah diberi obat
16:40 berhubung dengan klien mengatakan
 Observasi
agen pencedera nyerinya mulai
fisiologis ditandai berkurang
dengaan mengeluh  Mengidentifikasi lokasi
nyeri nyeri,karakteristik,durasi, O : klien tidak meringis
lagi dan gelisah, klien
frekensi, kualitas, mengatakan masih susah
intensitas nyeri tidur
P : bagian perut dan
 Mengidentifikasi skala piggang
Q : nteri sedang
nyerii R : bagian bawah
perut
 Mengidentifikasi respon S:4
nyeri non verbal T : saat duduk dan
berjalan
A : masalah teratasi
 Mengindentifikasi factor sebagian
yang memperberat dan
P : intervesi dilanjutkan
emperringan nyeri

 Mengidentifikasi dan
pengetahuan kenyakinan
tentang nyeri

 Mengidentifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri

 Mengidenteifikasi[pengaru
h nyeri pada kualitas hidup

 Memonitor keberhasilan
terapi komplementer yang
sudah diberikan

 Memonitor efek samping

pengguna analgetik

 Terapeutik

 Memberikan teknik non

varmokologis untuk
menguranggi rasa nyeri

 Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
 nyeri

 Memfasilitas istrahat dan

tidur

 Mempertimbangkan jenis
dan sumber nyeri dalam
pemiliharaan strategi
merdahkan nyeri

 Edukasi

 Menjelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri

 Menjelaskan strategi
meredahkan nyeri

 Mengajurkan memonitor
nyeri secara mandiri

 Menganjurkan
menggunakan analgetik
secara tepat

 Mengajarkan tenik
nonvarmokologis untuk
mengguranggi rasa nyeri

 Kolaborasi

 Berkolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2 12/01/2021 Manajemen nyeri S : klien mengatakan

15:00  Observasi sudah tidak merasakan
nyeri lagi
 Mengidentifikasi lokasi
O : klien tidak meringis
nyeri,karakteristik,durasi, lagi dan gelisah, klien
frekensi, kualitas, mengatakan tidak
mengalami susah tidur
intensitas nyeri lagi
P : bagian perut dan
 Mengidentifikasi skala piggang
Q : nteri sedang
nyerii R : bagian bawah
perut
 Mengidentifikasi respon S:0
T : saat duduk dan
nyeri non verbal
berjalan
A : masalah teratasi
 Mengindentifikasi factor
yang memperberat dan P : intervesi dihentikan

emperringan nyeri

 Mengidentifikasi dan
pengetahuan kenyakinan
tentang nyeri

 Mengidentifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri

 Mengidenteifikasi[pengaru
h nyeri pada kualitas hidup

 Memonitor keberhasilan
terapi komplementer yang
sudah diberikan

 Memonitor efek samping

pengguna analgetik
  Terapeutik

 Memberikan teknik non

varmokologis untuk
menguranggi rasa nyeri

 Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri

 Memfasilitas istrahat dan

tidur

 Mempertimbangkan jenis
dan sumber nyeri dalam
pemiliharaan strategi
merdahkan nyeri

 Edukasi

 Menjelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri

 Menjelaskan strategi
meredahkan nyeri

 Mengajurkan memonitor
nyeri secara mandiri

 Menganjurkan
menggunakan analgetik
secara tepat

 Mengajarkan tenik
nonvarmokologis untuk
 mengguranggi rasa nyeri

 Kolaborasi

Berkolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Evaluasi keperawatan

Nama klien : Tn. S. T.

Umur : 51 tahun Diagnosa: abd pain APP ISK

Jenis kelamin : Laki-laki Ruangan : Bogenvil

NO Hari/tanggal Diagnosa Evaluasi Keperawatan

Pelaksanaan keparawatan (SOAP)
1 12/01/2021 Nyeri Akut S : klien mengatakan sudah tidak merasakan
16:40 Berhubungan Dengan nyeri lagi
Agen Pencedera Fisik
Di Tandai Dengan O : klien tidak meringis lagi dan gelisah,
Mengeluh Nyeri klien mengatakan tidak mengalami susah
tidur lagi

A : masalah teratasi

P : intervesi dihentikan