Askep KMB WK Yuris Pula Podo
Askep KMB WK Yuris Pula Podo
IDENTITAS
GENOGRAM
KETERANGAN :
= Laki laki
=Perempuan
=Garis keturunan
= Sudah meninggal
= Tinggal Serumah
= Pasien
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
4. System Persyarafan
a. GCS: E= 4 ,V=5, M= 6
b. Refleks fisiologis : patella
c. Refleks patologis : babinsky
d. Keluhan pusing : klien mengatakatakan tidak ada
e. Pupil : Isokor diameter :3 mm
f. Sclera/ konjungtiva : anemis
g. Gangguan pandangan : klien mengatakan tidak ada masalah dengan
pengelihatannya
h. Gangguan pendengaran : klien mengatakan tidak ada gangguan
i. Gangguan penciuman : klien mengatakan tidak ada gangguan
j. Istirahat/tidur : klien mengatakan sebelum sakit istrahat/tidur : 8 jam /hari ,
setelah sakit tidur : 1 atau 2 jam Gangguan tidur : klien mengatakan selama
sakit ia tidk bisa tidur karena kakinya yang selalu terasa keram
5. System perkemihan
a. Kebersihan : bersih
b. Keluhan kencing : klien mengatakan selama sakit ia sering BAK 1 hari bisa
7x/hari
c. Produksi urine : 100 ml/hari Warna : kuning muda Bau : khas urine
d. Kandung kemih : membesar : tidak
Nyeri tekan : klien mengatakan tidak ada
e. Intake cairan oral : 800 cc/hari parenteral :1000 cc/hari
f. Alat bantu kateter :tidak ada
6. System pencernaan
a. Mulut : bersih
b. Mukosa : bibir lembab
c. Tenggorokan : tidak sakit saat menelan ,tidak ada kesulitan menelan,tidak ada
pembesaran tongsil dan tidak ada nyeri tekan
d. Abdomen : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada luka operasi
e. Peristaltik : 18x/menit
f. BAB: klien mengatakan selama sakit ia belum BAB
Konsistensi : -
g. Diet :klien mengatakan tidak melakukan diet
h. Nafsu makan : klien mengatakan napsu makan kurang Baik, frekuensi : 3x sehari
i. Porsi makan : 1 piring hanya mampu menghabiskan setengah 1/2
7. System muskuloskeletal dan integument
a. Pergerakan sendi : terbatas
b. Kekuatan Otot 5 5
3 3
Klien mengatakan ketika duduk atau berdiri perut terasa nyeri dan nyut-nyut
dengan skala nyeri 3
c. Kelainan Ekstremitas : tidak ada kelainan
d. Kelainan Tulang Belakang: tidak ada
e. Fraktur : tidak ada
f. Traksi/spalk/gips : tidak ada
g. Kompartemen syndrome :tidak ada
h. Kulit : ikterik
i. Turgor : baik
j. Luka : luka dikaki kanan dan postoperasi
Masalah keperawatan: intoleransi aktivitas
8. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
b. Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada
c. Hipoglikemia: tidak
d. Hiperglikemia : tidak
e. Luka ganggren : tidak
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Mandi : saat di rumah klien mandi 2x/hari saat sakit klien hanya lap muka cuci
tangan dan kaki
b. Keramas : klien mengatakan keramas dirumah 2x semingggu
c. Memotong kuku : klien mengatakan seminggu sekali memotong kuku
d. Merokok : klien mengatakan bahwa tidak merokok
e. Alkohol : klien mengatakan tidak mengkonsumsi alkohol
f. Ganti pakian : klien mengatakan saat di rumah ganti pakian sehari sekali namun
saat sakit klien ganti pakian 1x/hari
g. Sikat gigi : klien mengatakan saat di rumah sikat gigi 2x/hari pagi dan malam saat
sakit klien juga sikat gigi
PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
DO:
- pengisihan kapiler >3
detik
- nadi perifer
menurun/tidak teraba
- akral teraba dingin
- warna kulit pucat
- tugor kulit menurun
- TTV
TD : 140/100
S : 37,2
N : 126 x/mnt
RR : 20 x/mnt
DIAGNOSA KEPERAWATAN
hindari penggukuran TD
pada ekstermitas
keterbatasan perfusi
lakukan pencegahan
infeksi
lakukan hidrasi
edukasi
anjurkan melakukan
perawatan kulit yang tepat
Implementasi
lakukan hidrasi
edukasi
lakukan hidrasi
edukasi