Indikator SPM 2019-2024

i
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena dengan Rahmat dan
karuniaNYA maka Buku Penetapan Target Indikator Dan Definisi Operasional
Dalam Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten Jombang Tahun 2019-
2024 dapat disusun dan untuk dijadikan sebagai pedoman dalam melaksanakan
Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan. SPM bidang kesehatan ini
meliputi indikator SPM urusan wajib dan urusan tambahan sesuai Kebutuhan.
Penyusunan Target Indikator Dan Definisi Operasional Dalam Standar
Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan Di Kabupaten Jombang Tahun 2019-2024 ini mengacu pada
Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang Standar Pelayanan Minimal dan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan. Peraturan Pemerintah dan Permerkes tersebut sebagai dasar
penyusunan indikator SPM wajib. Pada prinsipnya Target Indikator dan Definisi
Opersional SPM ini menampung kondisi pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan
milik pemerintah maupun milik swasta, dan mengatur pula tentang anggaran Biaya
(Costing) untuk mendukung pelaksanaan SPM. Costing SPM ini salah satu yang
membedakan dari Buku Pedoman SPM sebelumnya karena mengacu pada
Permenkes Nomor 4 Tahun 2019.
Semoga buku ini memberi manfaat bagi para pengguna, dan kami sampaikan
banyak terimakasih pada semua pihak yang telah berkontribusi dalam penyusunan
Buku Pedoman ini sehingga dapat terbit.
Jombang, 3 Juli 2020

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JOMBANG
Dr. drg. SUBANDRIYAH, M.KP

Pembina Utama Muda
NIP. 19640316 198903 2 013
ii
DAFTAR ISI
Halaman
Kata Pengantar ……………………………………………………………………. i
Daftar Isi ………………………………………………………………………….. ii
Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang …………. iv
Target dan Indikator Standar Pelayanan Minimal tahun 2019-2024 ……….. vi
Uraian Definisi Operasional Dan Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar

Standar Pelayanan Minimal ……………………. 1
I PELAYANAN WAJIB ………………………………………………………. 1
1. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil ……………………………………. 1
2. Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin …………………………………. 9
3. Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir ……………………………... 17
4. Pelayanan Kesehatan Balita ………………………………………… 26
5. Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar ……………… 36
6. Pelayanan Kesehatan pada Usia Produktif ………………………… 45
7. Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut …………………………… 52
8. Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi ……………………….. 66
9. Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus (DM) …………. 73
10. Pelayanan Kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) …. 81
11. Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberculosis (TB) ……….. 88
12. Pelayanan Kesehatan Orang dengan Resiko terinfeksi HIV …….. 94
II PELAYANAN TAMBAHAN SESUAI KEBUTUHAN ………………….. 106
1. Desa Siaga Purnama Mandiri ………………………………………. 106
2. Posyandu Purnama Mandiri ………………………………………… 108
3. PHBS tatanan Rumah Tangga ..…….……………………………… 111
4. Cakupan Klinik sanitasi …………………………………………….. 114
5. Cakupan Pembinaan Kelompok/ Klub Olah Raga ……………...... 118
ii
6. Cakupan Pembinaan Kelompok Pekerja …………………………... 120
7. Persentase Pelayanan Kesehatan Ibu Nifas ……………………… 122
8. Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa tingkat SD sederajat …… 125
9. Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa tingkat Dasar SMP/

sederajat …………………………………………………………….. 128
10. Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa tingkat Lanjutan (SMA)/

sederajat ……………………………………………………………… 131
11. Cakupan Bumil mendapat 90 tablet Fe …………………………… 133
12. Bayi yang mendapat ASI Eksklusif …………………………………. 135
13. Cakupan Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan …………………. 137
14. Ibu Hamil KEK yang ditangani ………………………………………. 140
15. Desa/ Kelurahan UCI …………………………………………………. 142
16. Cakupan Baduta yang Memperoleh Imunisasi Booster …………… 143
17. Cakupan Desa/Kelurahan Mengalami KLB yang dilakukan

Penyelidikan Epdemiologi < 24 Jam ……………………………….. 145
18. Rumah/bangunan yang bebas jentik nyamuk Aedes Aegipty
Aegypti ………………………………………………………………….. 146
19. Pemeriksaan kontak intensif kusta …………………………………. 148
20. Penderita DBD yang Ditangani …………………………………….. 150
21. Penemuan Penderita Diare yang Ditangani ………………………. 154
22. Cakupan Posbindu PTM …………………………………………….. 158
23. Peserta Prolanis Aktif ……………………………………………….. 159
24. Keluarga rawan yang mendapat keperawatan kesehatan

masyarakat (Home Care) …………………………………………… 161
25. Puskesmas Terakreditasi ………………………………………….. 164
26. Ketersediaan Obat sesuai kebutuhan …………………………….. 167
27. Penyuluhan Keamanan Pangan (Penerbitan Sertifikat Keamanan

Pangan) ………………………………………………………………. 169
iv
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
JL. KH. Wahid Hasyim No. 131 Jombang. Kode Pos : 61411
Telp. (0321) 866197 Fax. (0321) 866197 Email :
dinkesjombang@yahoo.com
Website : www.jombangkab.go.id
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN JOMBANG
NOMOR: 188/3340/415.17/2020
TENTANG
PENETAPAN TARGET INDIKATOR DAN DEFINISI OPERASIONAL DALAM
STANDAR TEKNIS PEMENUHAN MUTU PELAYANAN DASAR
PADA STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHATAN
DI KABUPATEN JOMBANG
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG,
Menimbang : Bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 2 ayat (3)

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang tentang Penetapan Target Indikator
dan Definisi Operasional dalam Standar Teknis Pemenuhan
Mutu Pelayanan Dasar pada Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten Jombang;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 18 tahun 2016 tentang
Perangkat Daerah;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang
Standar Pelayanan Minimal;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019

tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
6. Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2009 tentang
Rencana Pembangunan Jangka Panjang Daerah
Kabupaten Jombang Tahun 2005-2025;
iv
7. Peraturan Daerah Jombang Nomor 8 tahun 2016
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah;
8. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 24
Tahun 2016 Tentang Tugas Pokok dan Fungsi Dinas
Kesehatan Kabupaten Jombang;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Penetapan Target Indikator dan Definisi Operasional

dalam Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar pada SPM Bidang Kesehatan, sebagaimana
lampiran yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari bagian ini.
KEDUA : Standar Pelayanan Minimal yang selanjutnya disingkat
SPM Bidang Kesehatan merupakan ketentuan
mengenai Jenis dan Mutu Pelayanan Dasar bagi Dinas
Kesehatan dalam penyediaan pelayanan Kesehatan
yang merupakan Urusan Pemerintah wajib Kabupaten
Jombang yang berhak diperoleh setiap warga negara
secara minimal.
KETIGA : SPM Kesehatan di Kabupaten Jombang terdiri atas SPM
urusan Wajib dan SPM Urusan Tambahan sesuai
Kebutuhan.
KEEMPAT : Dengan adanya Diktum KESATU maka memberikan
kewajiban kepada setiap pelaksana program untuk
melaksanakan dan membuat laporan evaluasi setiap
tribulan dan akhir tahun.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Jombang
Pada tanggal 3 Juli 2020
KABUPATEN JOMBANG

Pembina Utama Muda
NIP. 19640316 198903 2 013
v
Lampiran : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang
Nomor : 188/3340/415.17/2020
Tentang : Penetapan Target Indikator dan
Definisi Operasional dalam Standar
Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar pada Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten Jombang.
TARGET INDIKATOR SPM URUSAN WAJIB

MENURUT PERMENKES NOMOR 4 TAHUN 2019
TENTANG STANDAR TEKNIS PEMENUHAN MUTU PADA PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHATAN
INDIKATOR TARGET SUMBER

NO FORMULA PERHITUNGAN
SPM 2019 2020 2021 2022 2023 2024 DATA
1 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah ibu hamil yang a) PWS Ibu
Kesehatan Ibu mendapatkan pelayanan K4 di b) LB3 KIA
Hamil Persentase ibu fasilitas pelayanan kesehatan c) SIMPUS
hamil = milik pemerintah dan swasta d) Kohort Ibu
mendapatkan X 100%
pelayanan ibu Jumlah semua ibu hamil di
hamil wilayah Kabupaten/kota
tersebut dalam kurun waktu
yang sama
2 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah ibu bersalin yang a) LB 3 KIA
Kesehatan Ibu mendapatkan pelayanan b) Laporan
Bersalin Persentase persalinan sesuai standar di Persalinan
ibu bersalin fasilitas pelayanan kesehatan c) SIMPUS dan
mendapatkan = X 100% SIRS
pelayanan Jumlah semua ibu bersalin d) Kohort Ibu
persalinan yang ada di wilayah
Kabupaten/kota tersebut
dalam kurun waktu satu tahun
vi
SPM 2019 2020 2021 2022 2023 2024 DATA
3 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah bayi baru lahir usia 0- a) Kohort Bayi
Persentase
Kesehatan 28 hari yang mendapatkan b) MTBM
bayi baru
Bayi Baru pelayanan kesehatan bayi baru c) PWS KIA
lahir
Lahir lahir sesuai dengan standar (Bayi)
mendapatkan
d) SIMPUS
pelayanan = X 100%
Jumlah semua bayi baru lahir /SIRS
kesehatan
di wilayah Kabupaten/kota
bayi baru
lahir
satu tahun
4 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah balita usia 0-59 bulan a) PWS Anak
Kesehatan Persentase yang mendapatkan pelayanan b) LB 3 KIA
Balita anak usia 0- kesehatan balita sesuai dengan c) MTBS
59 bulan standar dalam kurun waktu d) Kohort Balita
yang satu tahun e) Buku KIA
mendapatkan f) Laporan
= X 100%
pelayanan Jumlah balita 0-59 bulan yang SDIDTK
kesehatan ada di wilayah kerja dalam
balita sesuai kurun waktu satu tahun yang
standar sama
5 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah anak usia pendidikan a) Data
Kesehatan dasar kelas 1 dan 7 yang Skrining Klas 1
pada Usia Persentase mendapatkan pelayanan dan 7 Prog UKS
Pendidikan anak usia skrining kesehatan di satuan b) Pemenuhan
Dasar pendidikan pendidikan dasar UKS Kit
dasar yang disesuaikan
= X 100%
mendapatkan Jumlah semua anak usia kebutuhan
skrining pendidikan dasar kelas 1 dan 7 Sasaran di
kesehatan yang ada di wilayah kerja di usulkan dalam
sesuai standar wilayah Kabupaten/kota tersebut Penganggaran.
dalam kurun waktu 1 tahun
ajaran
vii
SPM 2019 2020 2021 2022 2023 2024 DATA
6 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah pengunjung usia 15-59 Skrining
Kesehatan Persentase tahun mendapatkan pelayanan dilaksanakan :
pada Usia warga negara skrining kesehatan sesuai a) Skring Klas 10
Produktif usia 15-59 standar dalam kurun waktu SMA (-IVA)
b) Skrining
tahun satu tahun
= X 100% penduduk usia
mendapatkan 15-59 tahun
skrining Jumlah warga negara usia 15- c. Pemeriksaan
kesehatan 59 tahun yang ada di wilayah kesehatan Haji
sesuai standar kerja dalam kurun waktu satu d. ANC Terpadu (-
tahun yang sama IVA)
7 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah pengunjung berusia a) Pelayanan di
Kesehatan 60 tahun keatas yang Posy Lansia,
Persentase
pada Usia mendapatkan pelayanan b) Pelayanan di
warga negara
Lanjut skrining kesehatan sesuai Posbindu
usia 60
standar minimal 1 kali dalam c) Pelayanan di
tahun keatas
kurun waktu satu tahun Poli Lansia
mendapatkan
= X 100% Puskesmas
skrining
Jumlah semua penduduk ber
kesehatan
usia 60 tahun keatas yang ada
sesuai
di wilayah Kabupaten/kota
standar
satu tahun perhitungan
8 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah penderita Hipertensi a) LB 1
Kesehatan yang mendapatkan pelayanan Puskesmas
Penderita kesehatan sesuai standar dalam b) di Prolanis :
Hipertensi Persentase kurun waktu satu tahun pasien datang
penderita sekali dalam 1
Hipertensi Jumlah estimasi pederita bulan diberi
= X 100% pelayanan
mendapatkan hipertensi berdasar angka
penanganan
pelayanan prevalensi kab/kota dalam kurun
hipertensi
kesehatan waktu satu tahun pada tahun c) Data Simpus
sesuai standar yang sama kunjungan pasien
*) ( untuk di RS di
Poli Penyakit
Jantung)
viii
SPM 2019 2020 2021 2022 2023 2024 DATA
9 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah penyandang DM yang a) Di RS di Poli
Kesehatan Persentase mendapatkan pelayanan penyakit Dalam
Penderita penyandang kesehatan sesuai standar b) LB1
Diabetes DM yang dalam kurun waktu satu tahun Puskesmas
Melitus (DM) mendapatkan = c) Data
X 100%
pelayanan Jumlah penyandang DM SIMPUS
kesehatan berdasar angka prevalensi DM
sesuai nasional di wilayah kerja
standar dalam kurun waktu satu tahun
pada tahun yang sama
10 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah ODGJ berat (psikotik) LB1 Kunjungan
Kesehatan di wilayah kerja kab/kota yang Jiwa
Persentase
Orang dengan mendapatkan pelayanan (Pelayanan
ODGJ berat
Gangguan kesehatan jiwa promotif dalam gedung
yang
Jiwa (ODGJ) preventif sesuai standar dalam dan Luar
mendapatkan
kurun waktu satu tahun gedung)
pelayananan
= X 100%
kesehatan
Jumlah ODGJ berat (psikotik)
jiwa sesuai
yang ada di wilayah kerja kab /
standar
kota dalam kurun waktu satu
tahun yang sama
11 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah orang terduga TBC a) Form TB 07
Persentase
Kesehatan yang dilakukan pemeriksaan di Puskesmas,
orang terduga
Orang terduga penunjang dalam kurun waktu RS, Klinik dan
TB
Tuberculosis satu tahun Poskestren
mendapatkan = X 100%
(TB)
pelayananan
Jumlah orang yang terduga
TB sesuai
TBC dalam kurun waktu satu
standar
tahun yang sama
ix
SPM 2019 2020 2021 2022 2023 2024 DATA
12 Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah orang beresiko a) Poli VCT
Kesehatan terinfeksi HIV yang b) Mobile VCT
Persentase
Orang dengan mendapatkan pemeriksaan HIV c) PPIA
orang
Resiko sesuai standar di fasyankes d) Poli IMS
beresiko
terinfeksi HIV dalam kurun waktu satu tahun e) Kolaborasi
terinfeksi HIV
dalam kurun waktu satu tahun TB -HIV
mendapatkan
X 100%
pemeriksaan
= Jumlah orang beresiko
HIV sesuai
terinfeksi HIV yang ada di satu
standar
wilayah kerja pada kurun
waktu satu tahun yang sama
INDIKATOR SPM URUSAN TAMBAHAN SESUAI KEBUTUHAN

BIDANG KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG
TAHUN 2019-2024
PENANGGUNG DEFINISI TARGET TAHUNAN SUMBER

No INDIKATOR FORMULA PERHITUNGAN
JAWAB OPERASIONAL 2019 2020 2021 2022 2023 2024 DATA
1 Desa Siaga Promosi dan Desa yang 42% 44% 46% 48% 50% 50% Jumlah desa Laporan
Purnama Pemberdayaan memenuhi siaga Tahunan
Mandiri Masyarakat kriteria desa Desa Purnama Promkes
siaga Purnama Siaga Mandiri
Mandiri Purnama = x 100%
dibandingkan Mandiri Jumlah
dengan jumlah semua desa
desa siaga yang siaga yang
dibentuk/yang ada
ada.
x
2 Posyandu Promosi dan Posyandu yang 88% 90% 93% 95% 97% 99% Jumlah Laporan
Purnama Pemberdayaan diukur dengan Posyandu Tahunan
Mandiri Masyarakat Pedoman Persentase Purnama Promkes
Telaah Posyandu Mandiri
Kemandirian Purnama = x 100%
Posyandu Mandiri
Jumlah
(Versi Jatim)
seluruh
dengan skor
Posyandu
minimal 75.
3 PHBS tatanan Promosi dan Persentase 59% 61% 63% 65% 67% 69% Jumlah Laporan
Rumah Tangga Pemberdayaan Rumah Tangga Rumah Bulanan
Sehat Masyarakat yang telah Tangga yang dan/atau
melaksanakan telah Laporan
semua memenuhi Tahunan
indikator PHBS semua Promkes
indikator
PHBS
tatanan
Persenta Rumah
se PHBS Tangga dalam
Tatanan satu kurun
Rumah waktu
Tangga tertentu
= x 100%
Jumlah
Rumah
Tangga yang
di Survey
PHBS dalam
kurun waktu
sama
4 Cakupan Kesehatan Kegiatan 20% 20% 20% 20% 20% 20% Jumlah Laporan
Klinik sanitasi Lingkungan, Pemberian Kunjungan Bulanan
Kesehatan Kerja Konseling dan klien Klinik Kesling
dan Olah Raga tindak lanjut sanitasi, (google.
xi
(misal dalam drive)
kunjungan wilayah kerja
rumah, dll.) pada kurun
terhadap Klien waktu
guna Cakupan tertentu.
menganalisa Klinik = x 100%
sebab-sebab Sanitasi Jumlah
terjadinya Kunjungan
penyakit serta klien / pasien
upaya penyakit
pemecahannya. berbasis
lingkungan,
dalam
wilayah kerja
pada kurun
waktu
tertentu
dari jumlah kunjungan pasien penyakit
berbasis lingkungan
5 Cakupan Kesehatan Jumlah 30% 35% 40% 45% 50% 55% Jumlah
pembinaan Lingkungan, kelompok/klub kelompok/klub Laporan
kelompok/ Kesehatan Kerja olahraga yang olah raga yang Bulanan
klub olah raga dan Olah Raga dibina di dibina di dalam Google
wilayah kerja. wilayah kerja Drive
Kelompok/klub pada kurun
olah raga adalah Cakupan waktu tertentu
kelompok pembinaan = x 100%
olahraga di kelompok/
Jumlah
sekolah, klub klub olah
kelompok/klub
jantung sehat, raga
olah raga yang
klub senam
ada di dalam
asma, kelompok
wilayah kerja
senam usila,
pada kurun
kelompok senam
waktu tertentu
ibu hamil,
xii
kelompok senam
diabetes,
kelompok senam
osteoporosis,
klpk kebugaran
jemaah haji,
klub fitness &
kelompok
olahraga/
latihan fisik
lainnya.
Pembinaan
kelompok/ klub
olahraga
meliputi:
pendataan
kelompok/ klub
olahraga,
pemerik saan
kesehatan &
penyuluhan
kesehatan
olahraga.
6 Cakupan Kesehatan Jumlah 40% 42% 44% 46% 48% 50% Jumlah Laporan
pembinaan Lingkungan, kelompok kelompok Bulanan
kelompok Kesehatan Kerja pekerja yang pekerja yang Google
pekerja dan Olah Raga dibina di Cakupan dibina di dalam Drive
wilayah kerja. pembinaan wilayah kerja
Kelompok kelompok pada kurun
pekerja pekerja waktu tertentu
meliputi = x 100%
pekerja formal Jumlah
dan informal. kelompok
pekerja yang
xiii
ada di dalam
wilayah kerja
pada kurun
waktu tertentu
7 Persentase Kesehatan Persentase 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah a) Kohort
Pelayanan Keluarga dan Jumlah ibu Pelayanan ibu Ibu
Kesehatan Ibu Gizi nifas mendapat nifas sesuai b) PWS
Nifas pelayanan standart di Ibu
kesehatan nifas wilayah kerja c) SIMPUS
sesuai standar dalam kurun
minimal 3 kali waktu
dengan Persentase tertentu.
distribusi pada Pelayanan
= x 100%
6 jam post ibu nifas
partum sampai sesuai Jumlah sasaran
3 hari minimal 1 standar ibu nifas 0-42
kali, 4 hari -28 hari yang ada di
hari minimal 1 wilayah kerja
kali dan 28 hari
- 42 hari dalam kurun
minimal 1 kali waktu yang
di wilayah kerja sama.
dalam kurun
waktu tertentu
dibanding
dengan Jumlah
sasaran ibu
nifas yang ada
di wilayah kerja
selama kurun
waktu yg sama.
xiv
8 Pelayanan Kesehatan Persentase 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah siswa
Pemeriksaan Keluarga dan Jumlah siswa tingkat SD/ a)
Berkala siswa Gizi tingkat SD/ sederajad Laporan
tingkat SD sederajad kelas kelas 2-6 yang Bulanan
sederajat 2-6 yg mendapat mendapat UKS
pelayanan pelayanan b) Kohort
kesehatan kesehatan UKS
pemeriksaan pemeriksaan c)
berkala sesuai berkala sesuai SIMPUS
Persentase
standar minimal standar
Pelayanan
1 kali periode minimal 1 kali
Pemeriksa
tertentu dalam 1 dalam periode
an Berkala
wilayah kerja tertentu dalam
siswa
dibanding satu wilayah
tingkat
dengan Jumlah kerja.
SD/
Sasaran seluruh
sederajat = x 100%
siswa tingkat Jumlah
SD/ sederajat Sasaran
kelas 2-6 yg ada seluruh siswa
di wilayah kerja Tingkat SD/
pada periode yg sederajat kelas
sama. 2-6 yang ada
di wilayah
kerja pada
periode yang
sama.
9 Pelayanan Kesehatan Perbandingan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah siswa
Pemeriksaan Keluarga dan antara Jumlah tingkat a)
Berkala siswa Gizi siswa tingkat SMP/sederajat Laporan
tingkat Dasar SMP/sederajat kelas 8-9 yang Bulanan
SMP/ yang mendapat mendapat UKS
sederajat pelayanan pelayanan b) Kohort
kesehatan kesehatan UKS
pemeriksaan pemeriksaan c)
berkala sesuai berkala sesuai SIMPUS
xv
standar minimal standar
1 kali periode minimal 1 kali
tertentu dalam Pelayanan periode
satu wilayah Pemeriksa tertentu dalam
kerja dengan an Berkala satu wilayah
Jumlah sasaran siswa kerja
seluruh siswa tingkat = x 100%
tingkat Dasar
SMP/sederajad SMP/ Jumlah
kelas 8-9 yang sederajat sasaran
ada di wilayah seluruh siswa
kerja dan pada tingkat
periode yang SMP/sederaja
sama. d kelas 8-9
yang ada di
wilayah kerja
dan pada
periode yang
sama.
10 Pelayanan Kesehatan Perbandingan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah siswa a)
Pemeriksaan Keluarga dan antara Jumlah tingkat Laporan
Berkala siswa Gizi siswa tingkat SMA/sederajad Bulanan
tingkat SMA/sederajat kelas 11-12 UKS
Lanjutan yang mendapat yang mendapat b) Kohort
(SMA)/ pelayanan pelayanan UKS
sederajat kesehatan Pelayanan kesehatan c)
pemeriksaan Pemeriksa pemeriksaan SIMPUS
berkala sesuai an Berkala berkala sesuai
standar siswa standar
minimal 1 kali tingkat minimal 1 kali
periode Lanjutan periode tertentu
tertentu dalam (SMA)/ dalam satu
satu wilayah sederajat wilayah kerja
kerja dengan = x 100%
xvi
Jumlah Jumlah sasaran
sasaran seluruh siswa
seluruh siswa tingkat
tingkat SMA/sederajad
SMA/sederajad kelas 11-12
kelas 11-12 yang ada di
yang ada di wilayah kerja
wilayah kerja dan pada
dan pada periode yang
periode yang sama.
sama.
11 Cakupan Kesehatan Ibu hamil yang 91,5% 92% 92,5% 93% 93,5% 94% Jumlah ibu Laporan
Bumil Keluarga dan mendapat 90 hamil yang PGZ
mendapat 90 Gizi tablet Fe mendapat 90 Laporan
tablet Fe (suplemen zat table Fe PGZ
besi) selama selama periode
periode kahamilannya
kehamilannya pada wilayah
di satu wilayah dan kurun
kerja pada Cakupan waktu tertentu
kurun waktu Bumil = x 100%
tertentu mendapat Jumlah ibu
90 tablet hamil pada
Fe wilayah dan
kurun waktu
yang sama
12 Bayi yang Kesehatan Bayi yang 84% 84% 84,5% 84,5% 85% 85% Jumlah bayi Laporan
mendapat ASI Keluarga dan mendapat ASI usia 0-6 bulan PGZ
Eksklusif Gizi eksklusif yang
ádalah bayi Cakupan mendapat ASI
yang hanya Bayi saja
mendapat ASI Mendapat = x 100%
saja sejak lahir ASI Jumlah bayi 0-6
sampai usia 6 Eksklusif bulan yang
bulan di satu diperiksa
xvii
wilayah kerja
pada kurun
waktu tertentu.
13 Cakupan Kesehatan Balita Gizi 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah balita Laporan
Balita Gizi Keluarga dan Buruk Yang Gizi Buruk PGZ
Buruk Gizi ditangani di Cakupan yang dirawat
Mendapat sarana Balita Gizi = x 100%
Perawatan pelayanan Buruk
Jumlah semua
kesehatan Mendapat
balita yang
sesuai perawatan
tatalaksana gizi ditemukan
buruk di satu
wilayah kerja
pada kurun
waktu tertentu.
14 Ibu Hamil KEK Kesehatan Ibu hamil KEK 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah ibu Laporan
yang ditangani Keluarga dan yang ditangani Ibu Hamil KEK PGZ
Gizi dan mendapat Hamil yang ditangani
pelayanan KEK pada kurun
kesehatan yang yang waktu tertentu
terdapat disatu ditangan = x 100%
wilayah kerja i Jumlah ibu
pada kurun Hamil KEK
waktu tertentu yang ada
dalam kurun
waktu yang
sama
15 Desa/ Surveylans dan Desa/Keluraha 88% 90% 92% 100% 100% 100% Cakupan Jumlah
Kelurahan UCI Imunisasi n dimana ≥80% Desa/Kel desa/kelurahan Laporan
dari jumlah urahan UCI dalam satu Bulanan
bayi yang ada UCI wilayah dan UCI
di desa kurun waktu
tersebut sudah tertentu
mendapat = x 100%
xviii
imunisasi Jumlah
dasar lengkap desa/kelurahan
dalam waktu yang ada dalam
satu tahun. satu wilayah
dan pada kurun
waktu yang
sama
16 Cakupan Surveylans dan Anak usia 18- >95% >95% >95% >95 >95% >95% Jumlah anak Laporan
Baduta yang Imunisasi 24 bulan yang % usia 18-24 Bulanan
Memperoleh mendapatkan bulan yang Imunisasi
Imunisasi imunisasi DPT- mendapatkan Booster
Booster HB-Hib dan imunisasi Batita
Campak di DPT-HB-Hib
suatu wilayah dan Campak
kerja pada Cakupan dalam satu
kurun waktu Baduta wilayah kerja
tertentu. yang dan kurun
Memperol waktu
eh tertentu.
Imunisasi = x 100%
Booster Jumlah anak
usia 18-24
bulan, dalam
satu wilayah
kerja dan pada
kurun waktu
yang sama
17 Cakupan Surveylans dan Desa atau 100% 100% 100% 100% 100% 100% Cakupan Jumlah KLB Laporan
Desa/Keluraha Imunisasi Kelurahan Desa/ di KLB 24
n Mengalami mengalami Kelurahan desa/keluraha Jam (W1)
KLB yang Kejadian Luar Mengalami n yang
dilakukan Biasa (KLB) KLB yang ditangani < 24
Penyelidikan yang dilakukan dilakukan jam dalam
Epdemiologi < PE < 24 Jam Penyelidik kurun waktu
24 Jam terhadap KLB an tertentu
xix
pada kurun Epdemiolo = x 100%
waktu tertentu. gi < 24 Jumlah KLB di
Jam desa/keluraha
n yang terjadi
dalam kurun
waktu yang
sama.
18 Rumah/ Pencegahan dan Rumah/bangu >95% >95% >95% >95 >95% >95% Jumlah Laporan
bangunan Pengendalian nan yang telah % rumah/bangu Bulanan
yang bebas Penyakit diperiksa jentik nan yang
P2 DBD
jentik nyamuk Menular dan bebas jentik
Aedes disimpulkan nyamuk Aedes
telah bebas di suatu
jentik nyamuk Rumah/ wilayah kerja
Aedes Aegypti banguna pada kurun
di satu wilayah n yang waktu tertentu
tertentu pada bebas = x 100%
kurun waktu jentik
nyamuk Jumlah
tertentu (1 rumah/bangu
tahun) Aides
nan yang
diperiksa di
wilayah kerja
dan pada
kurun waktu
yang sama
19 Pemeriksaan Pencegahan dan Jumlah 100% 100% 100% 100% 100% 100% Penderita kusta Laporan
kontak intensif penanggulangan persentase yang RFT 2-5
kusta Penyakit penderita kusta thn yang P2
Pemerik
Menular yg RFT 2-5 thn saan dikontak Kusta
yang dikontak Kontak intensif
intensif Intensif = x 100%
Kusta Jml. Penderita
kusta yang RFT
2-5 tahun
xx
20 Penderita DBD Pencegagahn Presentase 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah SIMPUS,
yang Ditangani dan penderita DBD penderita DBD SIRS,KD
Pengendalian yang ditangani yang Ditangani RS, dan
Penyakit sesuai standar sesuai SOP di KD-DBD
Menular di satu wilayah suatu wilayah
dalam waktu 1 Persentase dalam waktu
tahun Penangana satu tahun
dibandingkan n = x 100%
dengan jumlah Penderita
penderita DBD Jumlah
DBD
Penderita DBD
yang
yang
ditemukan/dila
porkan dalam Ditemukan di
kurun waktu 1 satu wilayah
tahun yang dalam waktu
sama. satu tahun
yang sama.
21 Penemuan Pencegahan dan Penemuan 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah Catatan
Penderita Pengendalian penderita diare penderita diare Kader/
Diare yang Penyakit Menular adalah jumlah yang datang register
Ditangani penderita diare dan dilayani di penderita
yg datang dan sarana /LB1/La
dilayani di kesehatan dan poran
Sarana kader di satu Bulanan
Kesehatan dan Penemuan wilayah dan
Kader di suatu Penderita tertentu. Klinik.
wilyah tertentu Diare yang = x 100%
dalam waktu 1 Ditangani Jumlah
tahun perkiraan
penderita diare
pada suatu
wilayah
tertentu dalam
waktu yang
sama (10% x
100% dari
xxi
angka
kesakitan
diare x jumlah
penduduk)
22 Cakupan Pencegahan dan Desa yang 80% 85% 90% 95% 100% 100% Desa yang Profil
Posbindu Pengendalian mempunyai mempunyai PTM
Penyakit Tidak Posbindu Posbindu Tahunan
Menular dan dalam wilayah dalam wilayah
Kesehatan Jiwa kerja pada kerja pada
kurun waktu Cakupan kurun waktu
tertentu Posbindu tertentu
dibanding = x 100%
jumlah desa Jumlah desa
yang ada di yang ada di
wilayah kerja wilayah kerja
pada kurun pada kurun
waktu yang waktu yang
sama. sama
23 Peserta Pencegahan dan Jumlah peserta 50% 50% 50% 55% 60% 70% Jumlah Laporan
Prolanis Aktif Pengendalian prolanis yang Peserta Kegiatan
PenyakitTidak aktif Prolanis yang Prolanis
Menular dan dibandingkan Cakupan Aktif
Kesehatan Jiwa dengan jumlah Peserta = x 100%
peserta Prolanis
Jumlah
Prolanis yang Aktif
Peserta
terdaftar pada
Prolanis aktif
kurun waktu
yang terdaftar.
tertentu.
24 Keluarga Pelayanan Keluarga rawan 40% 45% 50% 60% 70% 80% Keluarga
rawan yang Kesehatan (Penderita rawan a).Form
mendapat Penyakit mendapat dan
keperawatan Manular & Tidak Keluarga Perawatan Register
kesehatan Menular, rawan kesehatan Keperawa
masyarakat termasuk Jiwa, yang masyarakat tan
ibu hamil resiko mendapat dalam kurun Kesehata
xxii
(Home Care) tinggi & perawatan waktu tertentu n
KEK,Balita KEK, kesehatan Masyarak
miskin) yg dapat masyara- at dan
= x 100%
perawatan di kat (Home Register
rumah oleh tim Care) Jumlah Kohort
terpadu PKM keluarga Keluarga
(medis, rawan di Binaan
paramedis, Puskesmas Perkesma
bidan, gizi, pada kurun s.
kesling,dll waktu yang b).
sesuai kebutu sama Peserta
han), untuk PBI
penilaian
lingkungan
(keadaan
rumah,
keluarga,
keuang an) &
pemeriksaan
fisik (menilai
keadaan awal,
deteksi penyakit,
respon terapi dll)
di wilayah kerja
Puskesmas pada
waktu tertentu.
Keluarga rawan
adalah keluarga
miskin yg punya
masalah
kesehatan
25 Puskesmas Pelayanan Puskesmas 70% 80% 100% 100% 100% 100% Persentase Jumlah Komisi
Terakreditasi Kesehatan yang Puskes- Seluruh Akreditasit
terakreditasi mas yang Puskesmas
asi,
adalah Terakredit Yang
xxiii
Puskesmas asi terakreditasi Laporan
yang telah Tribulana
memiliki
n Yankes
sertifikat = x 100%
akreditasi yang Jumlah
dikeluarkan Puskesmas
oleh pihak yang yang ada di
berwenang wilayah kerja
26 Ketersediaan Kefarmasian, Tersedianya 80% 85% 90% 92% 94% 95% Jumlah total item LPLPO,
Obat sesuai Alkes dan obat untuk obat, perbekkes, Kartu
kebutuhan Perbekalan pelayanan Ketersedi reagen yang Stok dan
Kesehatan kesehatan aan Obat terlaksana/diada RKO
Rumah Tangga dasar mengacu kan/diminta (Rencana
pada Fornas dalam kurun Kebutuha
Obat Tk.I dan waktu terntentu n Obat)
SK Kadinkes = x 100%
tentang Fornas
Jumlah total
di Pelayanan
item obat,
Kesehatan
perbelkes,
Dasar
reagen yang
(Puskesmas)
akan
diadakan/dimi
nta dalam kurun
waktu yang
sama.
27 Sarana Kefarmasian, Sarana 100% 100% 100% 100% 100% 100% Jumlah SPKP Data
Keamanan Alkes dan keamanan yang jumlah
Pangan yang Perbekalan pangan yang Jumlah diterbitkan sertifikat
diterbitkan Kesehatan lulus Sertifikat pada tahun yang
SPKP Rumah Tangga penyuluhan PKP tersebut diterbitka
(Penerbitan keamanan = x 100% n
Sertifikat pangan dan Jumlah SPKP
Keamanan mendapatkan yang
xxiv
Pangan) SPKP diantara diusulkan
sarana pada tahun
keamanan tersebut
pangan yang
mengusulkan
penyuluhan,
pada suatu
wilayah kerja
dan kurun
waktu tertentu.

KABUPATEN JOMBANG

Pembina Utama Muda
NIP. 19640316 198903 2 013
xxv
DEFINISI OPERASIONAL DAN PEMENUHAN MUTU PELAYANAN DASAR
STANDAR PELAYANAN MINIMAL
I. PELAYANAN WAJIB
1. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
a. Pernyataan Standar
Setiap ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal sesuai standar.
Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang wajib memberikan
pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai standar kepada semua ibu
hamil di wilayah Kabupaten Jombang dalam kurun waktu
kehamilan.
b. Pengertian
1) Pelayanan antenatal sesuai standar adalah pelayanan yang
diberikan kepada ibu hamil minimal 4 kali selama kehamilan
dengan jadwal satu kali pada trimester pertama, satu kali pada
trimester kedua dan dua kali pada trimester ketiga yang
dilakukan oleh Bidan dan atau Dokter dan atau Dokter Spesialis
Kebidanan baik yang bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan
pemerintah maupun swasta yang memiliki Surat Tanda Register
(STR)
2) Yang disebut dengan standar pelayanan antenatal adalah
pelayanan yang dilakukan kepada ibu hamil dengan memenuhi
kriteria 10 T yaitu :
a) Pengukuran berat badan.
b) Pengukuran tekanan darah.
c) Pengukuran Lingkar Lengan Atas/LILA.
d) Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri).
e) Penentuan Presentasi Janin dan Denyut Jantung Janin (DJJ).
f) Pemberian imunisasi sesuai dengan status imunisasi.
g) Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet.
h) Tes Laboratorium.
i) Tatalaksana/penanganan kasus.
1
j) Temu wicara (konseling).
c. Definisi Operasional Capaian Kinerja
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang dalam
memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil dinilai dari cakupan
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil sesuai standar di wilayah
Kabupaten Jombang tersebut dalam kurun waktu satu tahun.
d. Rumus Perhitungan Kinerja
Jumlah ibu hamil yang
mendapatkan pelayanan
antenatal sesuai standar di
wilayah kerja kabupaten tersebut
Persentase ibu hamil
(Nominator)
mendapatkan pelayanan = X 100%
ibu hamil
Jumlah sasaran ibu hamil di
wilayah Kabupaten tersebut
yang sama (denominator)
Catatan :
1) Nominator yang dihitung adalah ibu hamil yang telah selesai
menjalani masa kehamilannya (bersalin) di akhir tahun berjalan.
2) Ibu hamil yang belum selesai menjalani masal kehamilannya
pada akhir tahun berjalan tidak dihitung sebagai nominator
akan tetapi dihitung sebagai nominator dan denominator pada
tahun berikutnya.
e. Contoh Perhitungan
1) Di Kabupaten ”A” terdapat 3 Puskesmas B, C, dan D. Terdapat
estimasi 1000 ibu hamil dan dari hasil pendataan terdapat 750
ibu hamil. Adapaun rincian yang berkunjung ke Puskesmas dan
fasyankes swasta :
Jumlah Mendapat Keterangan
Mendapat
Ibu Hamil Pelayanan
Lokasi Pelayanan
di tidak
Pelayanan sesuai
Kabupaten sesuai
standar
(Proyeksi) standar
Puskesmas 350 150 100 100 ibu hamil
B, (data tidak
2
Jumlah Mendapat Keterangan
Mendapat
Ibu Hamil Pelayanan
Lokasi Pelayanan
di tidak
Pelayanan sesuai
Kabupaten sesuai
standar
(Proyeksi) standar
laporan mendapatkan
termasuk pelayanan
dari sesuai
poskesdes, standar
polindes, misalnya ibu
Pustu, dan hamil tidak
Fasyankes mendapatkan
Swasta) tablet tambah
darah.
Puskesmas 500 300 100 Fasyankes
C, (data swasta
laporan termasuk
termasuk rumah sakit
dari harus
poskesdes, melapor ke
polindes, Puskesmas C
Pustu, dan
Fasyankes
Swasta)
Puskesmas 150 100 0 Tidak ada
D, (data sasyankes
laporan swasta di
termasuk wilayah
dari Puskesmas D
poskesdes,
polindes,
Pustu, dan
Fasyankes
Swasta)
Total 1000 550 200
Kabupaten A (X) (Y) (Z)
(Total
Puskesmas
B+C+D)
Capaian indikator ibu hamil yang mendapatkan pelayanan

standar di Kab. A
= Y x 100%
X
3
= 550 x 100% = 55%
1000
Capaian SPM Kabupaten A untuk indikator pelayanan kesehatan
ibu hamil adalah 55%.
Catatan :
(i) Capaian SPM kabupaten A belum mencapai 100% yaitu
55%, sehingga kabupaten A harus menganalisis
penyebabnya seperti :
(a) Kurangnya informasi mengenai pelayanan antenatal
(b) Akses ke fasyankes sulit
(c) Pelayanan yang tidak terlaporkan dari jaringan dan
fasyankes swasta ke Puskesmas
(d) Ibu hamil mendapatkan pelayanan di fasyankes luar
wilayah kerja Kabupaten
(e) Kendala biaya
(f) Sosial budaya
Untuk dilakukan intervensi penyelesaian masalah
sehingga pada tahun berikutnya capaian SPM untuk
indikator pelayanan kesehatan ibu hamil mencapai
100%.
(ii) Ibu Hamil di luar wilayah kerja kabupaten tetap dilayani
dan dicatat tetapi tidak masuk sebagai cakupan pelayanan
di kabupaten tersebut melainkan dilaporkan ke Kabupaten
sesuai dengan alamat tinggal ibu hamil tersebut.
f. 1) Standar Jumlah dan Kualitas Barang dan/atau Jasa
No Barang Jumlah Fungsi
1. Vaksin Tetanus 1 ampul x Sejumlah Pencegahan
Difteri (Td); sasaran ibu Tetanus pada ibu
hamil/10 dan tetanus pada
(tergantung status bayi saat
imunisasi ibu) persalinan
2. Tablet tambah 90 tablet x jumlah - Pencegahan
darah ibu hamil anemia
4
difisinensi besi
dan defisiensi
asam folat.
3. Alat deteksi risiko ibu hamil
a. Tes Kehamilan - Mengetahui

Sejumlah ibu hamil
hamil atau
tidak.
b. Pemeriksaan Sejumlah ibu hamil - Mengetahui
anemia atau
Hb
tidak.
c. Pemeriksaan Sejumlah ibu hamil - Mengetahui
golongan darah golongan darah
ibu hamil
sebagai
persiapan
mencari
pendonor
darah bila
terjadi
komplikasi.
d. Pemeriksaan Sejumlah ibu hamil - Mengetahui
glukoprotein x 15% diabetes dan
urin risiko pre
eklamsi dan
eklamsi.
4. Kartu ibu / rekam Sejumlah ibu hamil - Form rekam
medis ibu medis bagi ibu.
5. Buku KIA Sesuai Kebutuhan - Pencatatan
kesehatan ibu
dan anak
sampai umur 6
tahun.
- Media KIE bagi
ibu dan
keluarganya
2) Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber Daya
Manusia Kesehatan
Tenaga Kesehatan meliputi :
(a) Dokter / dokter spesialis kebidanan, atau
(b) Bidan, atau
(c) Perawat
5
g. Mekanisme Pelayanan :
1) Penetapan sasaran ibu hamil di wilayah Kabupaten Jombang
dalam satu tahun menggunakan data proyeksi BPS atau data riil
yang diyakini benar, dengan mempertimbangkan estimasi dari
hasil survey/riset yang terjamin validitasnya, yang ditetapkan
oleh Kepala daerah.
2) Standar kuantitas adalah kunjungan 4 kali selama periode
kehamilan (K4) dengan kententuan :
(a) Satu kali pada trimester pertama
(b) Satu kali pada trimester kedua
(c) Dua kali pada trimester ketiga
3) Pemeriksaan kehamilan sesuai standar pelayanan antenatal yang
memenuhi 10 T, meliputi:
a) Pengukuran berat badan.
c) Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA).
d) Pengukluran tinggi puncak rahim (fundus uteri).
e) Penentuan Presentasi Janin dan Denyut Jantung Janin (DJJ).
f) Pemberian imunisasi sesuai dengan status imunisasi.
g) Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet.
h) Tes Laboratorium.
i) Tatalaksana/penanganan kasus.
j) Temu wicara (konseking).
h. Teknik Penghitungan Pembiayaan
LANGKAH VARIABEL KOMPONEN VOLUME
KEGIATAN
1. Pendataan Petugas Pendataan ibu Jumlah petugas
Ibu Hamil hamil x Jumlah Desa
Biaya transport x Biaya
petugas/BBM transport x
frekuensi
6
KEGIATAN
pendataan
(Terintegrasi
dengan PIS PK)
Formulir Penggandaan 1 form x
paket pendataan kegiatan
pendataan x
Jumlah
Puskesmas
2. Pemeriksaan
Antenatal
1. Pelayanan petugas Pelayanan

dalam Antenatal
gedung
Alat Pengadaan set 1 paket x
Kesehatan Pemeriksaan Jumlah
Kehamilan Puskesmas,
jaringan dan
Jejaringnya
Pemeriksaan Pengadaan Set (1 Paket x

Laboratorium pemeriksaan Jumlah
Laboratorium Ibu Sasaran)/100
Hamil
Obat Pengadaan Tablet 90 tablet Fe x
Fe (90 tablet) Jumlah sasaran
Bumil
Vaksin Pengadaan Paket 1 paket x
Imunisasi Td jumlah sasaran
ibu hamil/10
2. Pelayanan Petugas Pelayanan Jumlah petugas
7
KEGIATAN
Luar Antenatal Biaya x Biaya

Gedung transport transport x
petugas/BBM Jumlah
Kunjungan
(rutin dan
sweeping)
Alat Pengadaan Set 1 paket x
kesehatan Pemeriksaan Jumlah
Kehamilan Puskesmas,
(Antenatal) jaringan dan
jejaringnya.
Obat Pengadaan Tblet Terintegrasi

Fe (90 tablet) dengan paket
pengadaan
Tablet Fe
pelayanan
dalam gedung
3. Pengisian Petugas Pengisian dan Terintegrasi
dan Pemanfaatan dengan
pemanfaat Buku KIA pelayanan
Buku Kia Antenatal
Buku KIA Sesuai 1 buku x
Kebutuhan jumlah Sasaran
ibu hamil
4. Pengisian Register ibu Pengadaan 1 paket x

kartu Ibu Register Kohort jumlah Desa
dan Kohort ibu (Antenatal, (integrasi untuk
bersalin, nifas) kebutuhan ibu
bersalin dan ibu
8
KEGIATAN
nifas)
Kartu ibu Pengadaan Kartu 1 paket x
Ibu jumlah ibu
hamil
Formulir dan Pengadaan 1 paket x
ATK formulir kartu jumlah
ibu, form Puskesmas
pelaporan, dan
ATK
5. Rujukan Petugas Pelayanan Jumlah Petugas
kegawatdaruratan x Biaya
maternal Biaya Transport x
transport Jumlah
petugas/BBM Rujukan
2. Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin

Setiap ibu bersalin mendapatkan pelayanan persalinan sesuai
standar.
pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin sesuai standar kepada semua
ibu bersalin di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
1) Pelayanan persalinan sesuai standar meliputi :
(b) Persalinan normal
(c) Persalinan komplikasi
2) Standar persalinan normal adalah Acuan Persalinan Normal
(APN) sesuai standar yaitu :
(a) Dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan.
9
(b) Tenaga penolong minimal 2 orang, terdiri dari :
(i) Dokter dan Bidan, atau
(ii) Dua orang Bidan, atau
(iii) Bidan dan Perawat.
3) Standar persalinan komplikasi mengacu pada Buku Saku
Pelayanan Kesehatan Ibu di fasilitas pelayanan kesehatan Dasar
dan Rujukan.
memberikan pelayanan kesehatan ibu bersalin dinilai dari cakupan
pelayanan kesehatan ibu bersalin sesuai standar di wilayah
kerjanya tersebut dalam kurun waktu satu tahun.
Jumlah ibu bersalin yang
persalinan sesuai standar di
fasilitas pelayanan kesehatan di
Persentase ibu
wilayah kerja kabupaten dalam
bersalin
= kurun waktu satu tahun X 100%
mendapatkan
pelayanan persalinan
Jumlah semua ibu bersalin di
wilayah kerja Kabupaten
satu tahun yang sama
1) Kabupaten “D” terdiri dari 3 Puskesmas A, B, dan C. Terdapat
3.500 sasaran ibu bersalin (proyeksi). Rincian ibu yang
mendapatkan pelayanan ibu bersalin di Puskesmas dan
jaringannya serta fasilitas pelayanan lainnya adalah sebagai
berikut :
Dilayani Keterangan
Jumlah Ibu Dilayani
Lokasi Tidak
bersalin Sesuai
Pelayanan Sesuai
(proyeksi) Standar
Standar
Puskesmas A 800 500 0
Bersalin oleh 0 20 Tidak
tenaga dihitung,
kesehatan di karena tidak
Rumah bersalin di
10
Dilayani Keterangan
Jumlah Ibu Dilayani
Lokasi Tidak
bersalin Sesuai
Pelayanan Sesuai
(proyeksi) Standar
Standar
fasyankes.
Tetapi
dipakai
sebagai
bahan
evaluasi dan
perencanaan
Puskesmas
selanjutnya.
Bersalin oleh 0 Tidak
dukun dihitung,
tetapi sebagai
bahan
evaluasi dan
perencanaan
berikutnya.
Bersalinan di 0 30 Tidak
Polindes dan dihitung,
poskesdes kecuali
pemerintah
daerah
menjamin
polindes dan
poskesdes
telah
dilengkapi
SDM, sarana
dan
prasarana
sesuai
standar
pelayanan
persalinan
Bersalin di 200 0 Fasyankes
fasilitas primer dan
pelayanan rujukan
kesehatan melaporkan
swasta pelayanan
persalinan ke
Puskesmas
sesuai
dengan
wilayah
11
Dilayani Keterangan
Jumlah Ibu Dilayani
Lokasi Tidak
bersalin Sesuai
Pelayanan Sesuai
(proyeksi) Standar
Standar
kerjanya.
Total 800 700 50
Puskesmas A
Total 1300 900 100
Puskesmas B
Total 1400 1000 0
Puskesmas C
Kabupaten D 3.500 2.600 150
(Total (X) (Y) (Z)
Puskesmas
A+B+C)
*) data bersalin di rumah, Polindes, poskesdes, oleh dukun

dilaporkan ke Puskesmas walaupun tidak dihitung dalam
cakupan.
Capaian indikator Ibu Bersalin mendapat pelayanan standar di
kabupaten “D”
= Y x 100%
X
= 2600 x 100% = 74,3%

3500
Capaian SPM Kabupaten “D” untuk indikator Pelayanan

kesehatan Ibu Bersalin adalah 74,3%.
Catatan :
(i) Capaian SPM kabupaten “D” belum mencapai 100% (74,3%),
sehingga kabupaten “D” harus menganalisis penyebabnya
seperti :
(i) Kurangnya informasi mengenai pelayanan persalinan
(ii) Akses ke fasyankes yang sulit
(iii)Pelayanan yang tidak terlaporkan dari jaringan dan
fasyankes swasta ke puskesmas
12
(iv) Ibu bersalin mendapatkan pelayanan bukan oleh nakes
dan atau tidak di fasyankes
(v) Ibu bersalin mendapatkan pelayanan di luar wilayah
kerja kabupaten
(vi) Kendala biaya
(vii) Sosial budaya
indicator pelayanan kesehatan ibu bersalin mencapai
100%.
(ii) Ibu bersalin di luar wilayah kerja kabupaten tetap dilayani
dan dicatat tetapi tidak masuk sebagai cakupan pelayanan
di kabupaten tersebut melainkan dilaporkan ke Kabupaten
sesuai dengan alamat tinggal ibu bersalin tersebut.

1. Formulir partigraf Sejumlah sasaran - Instrumen
ibu bersalin pemantauan
persalinan
2. Kartu Ibu (Rekam Terintegrasi - Form rekam medis
Medis) dengan ibu hamil bagi ibu
3. Buku KIA Terintegrasi - Pencatatan
dengan ibu hamil kesehatan ibu dan
anak sampai
umur 6 tahun
- Media KIE bagi
ibu dan
keluarganya
2) Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber daya manusia

Kesehatan
Tenaga kesehatan meliputi :
(a) Dokter / dokter spesialis kebidanan dan kandungan, atau
(b) Bidan, atau
13
(c) Perawat
g. Mekanisme Pelayanan
1) Penetapan sasaran ibu bersalin di wilayah kabupaten dalam satu
tahun menggunakan data proyeksi BPS atau data riil yang
diyakini benar, dengan mempertimbangkan estimasi dari hasil
survey/riset yang terjamin validitasnya, yang ditetapkan oleh
Kepala daerah.
2) Standar persalinan normal adalah Acuan Persalinana Normal
(APN) sesuai standar.
a) Dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan.
b) Tenaga penolong minimal 2 orang, terdiri dari:
(1) Dokter dan bidan, atau
(2) 2 orang bidan, atau
(3) Bidan dan Perawat.
3) Standar persalinan komplikasi mengacu pada Buku Saku
Pelayanan Kesehatan Ibu di fasilitas pelayanan kesehatan Dasar
dan Rujukan.

KEGIATAN
1. Pendataan Petugas Pendataan ibu Jumlah petugas

Ibu Bersalin Bersalin x Jumlah Desa
Biaya transport x Biaya
petugas/BBM transport x
frekuensi
pendataan
(Terintegrasi
dengan PIS PK)
Formulir Pengadaan paket 1 form x
pendataan kegiatan
14
KEGIATAN
pendataan x
Jumlah
Puskesmas
2. Pemeriksaan Alat Pengadaan set 1 paket X
Persalinan kesehatan persalinan Jumlah fasilitas
sesuai pelayanan
Permenkes kesehatan yang
yang berlaku mampu
mengatur menolong
tentang persalinan
Puskesmas Pengadaan set 1 paket x
*Pengadaan Resusitasi Bayi Jumlah
alkes tidak Fasilitas
harus setiap Pelayanan
tahun kesehatan yang
mampu
menolong
persalinan
Obat Pengadaan paket 1 paket x

obat dan BHP Jumlah Ibu
untuk persalinan Bersalin
Formulir Pengadaan 1 Formulir x
Partografi formulir partograf Jumlah Ibu
Bersalin
3. Pengisian Buku KIA Sesuai kebutuhan Terintegrasi

dan dengan
pemanfaatan pengadaan
Buku KIA paket buku KIA
pada Pelayanan
15
KEGIATAN
kesehatan Ibu
Hamil
4. Pengisian Register Pengadaan 1 paket x

Kartu Ibu Kohort ibu Register Kohort Jumlah
dan Kohort Ibu Puskesmas,
Ibu jaringan dan
Jejaringnya
Kartu Ibu 1 Paket x
Jumlah ibu
hamil
(terintegrasi
dengan
pengadaan
kohort ibu
hamil)
ATK Pengadaan ATK Sudah

terintegrasi
dengan
pengadaan ATK
ibu hmail)
5. Rujukan Petugas Pelayanan Jumlah petugas

pertolongan kegawatdaruratan x Biaya
persalinan maternal Biaya transport x
(jika transport Jumlah
diperlukan) petugas/BBM Rujukan
Alat Set 1 paket x
kesehatan Kegawatdaruratan Jumlah
Maternal Fasilitas
pelayanan
16
KEGIATAN
kesehatan yang
mampu
menolong
persalinan
Pendamping Biaya transport Jumlah
Ibu Bersalin petugas/BBM Pendamping Ibu
Bersalin
(maksimal 2
orang) x Biaya
Transport per
Rujukan
Rumah Biaya Paket

Tunggu sewa/operasional operasional
(jika diperlukan) rumah tunggu
3. Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir

Setiap bayi baru lahir mendapatkan pelayanan kesehatan neonatal
esensial sesuai standar. Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang
wajib memberikan pelayanan kesehatan bayi baru lahir kepada
semua bayi usia 0-28 hari di wilayah kerjanya dalam kurun waktu
satu tahun.
b. Pengertian
1) Pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai standar adalah
pelayanan yang diberikan pada bayi usia 0-28 hari dan mengacu
kepada Pelayanan Neonatal Esensial sesuai yang tercantum
dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2014
tentang Upaya Kesehatan Anak, dilakukan oleh Bidan dan atau
17
perawat dan atau Dokter dan atau Dokter Spesialis Anak yang
memiliki Surat Tanda Register (STR).
2) Pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai standar meliputi :
(a) Standar kuantitas
(b) Standar kualitas
memberikan pelayanan kesehatan bayi baru lahir dinilai dari
cakupan jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari yang mendapatkan
pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai standar di wilayah
kerjanya dalam waktu satu tahun.

Jumlah bayi baru lahir usia 0-28
hari yang mendapatkan
pelayanan kesehatan bayi baru
Persentase bayi baru lahir sesuai dengan standar
lahir mendapatkan dakam kurun waktu satu tahun
= X 100%
pelayanan kesehatan
bayi baru lahir Jumlah sasaran bayi baru lahir
di wilayah Kabupaten tersebut
yang sama
1) Kabupaten “A” terdiri dari 3 Puskesmas B, C, dan D. Terdapat
3.500 sasaran bayi baru lahir (proyeksi). Rincian ibu yang
mendapatkan pelayanan bayi baru lahir di Puskesmas dan
jaringannya serta fasilitas pelayanan lainnya adalah sebagai
berikut :
Jumlah Bayi Mendapat
Mendapat
Baru Lahir pelayanan
Lokasi pelayanan
di tidak Keterangan
Pelayanan sesuai
Kabupaetn sesuai
standar
(Proyeksi) standar
Puskesmas 350 150 100 100 bayi
B, (data beru lahir
laporan tidak
termasuk mendapatkan
dari pelayanan
poskesdes, sesuai
18
Jumlah Bayi Mendapat
Mendapat
Baru Lahir pelayanan
Lokasi pelayanan
di tidak Keterangan
Pelayanan sesuai
Kabupaetn sesuai
standar
(Proyeksi) standar
polindes, standar
Pustu, misalnya
Rumah sakit bayi baru
dan lahir tidak
fasyankes mendapatkan
swasta) salep mata
antibiotik.
Puskesmas 500 300 100 Rumah Sakit
C, (data dan
laporan Fasyankes
termasuk swasta harus
dari melapor ke
poskesdes, Puskesmas C
polindes,
Pustu,
Rumah sakit
dan
fasyankes
swasta)
Puskesmas 150 100 0 Tidak ada
D, (data fasyankes
laporan swasta di
termasuk wilayah
dari Puskesmas C
poskesdes,
polindes,
Pustu)
Total 1000 550 200
Kabupaten A (X) (Y) (Z)
(Total
Puskesmas
B+C+D)
Capaian indikator bayi baru lahir yang mendapat pelayanan

standar di kabupaten “A”
= Y x 100%
X
= 550 x 100% = 55%

1000
19
Capaian SPM Kabupaten “A” untuk indikator Pelayanan
kesehatan Bayi Baru Lahir adalah 55%.
Catatan :
(i) Capaian SPM kabupaten “A” belum mencapai 100% yaitu
55%, sehingga kabupaten “A” harus menganalisis
(a) Kurangnya informasi mengenai pelayanan bayi baru lahir
(b) Akses ke fasyankes yang sulit
(d) Bayi baru lahir mendapatkan pelayanan di luar wilayah
kerja kabupaten
(e) Kendala biaya
(f) Sosial budaya
indikator pelayanan bayi baru lahir mencapai 100%.
(ii) Bayi baru lahir di luar wilayah kerja kabupaten tetap
dilayani dan dicatat tetapi tidak masuk sebagai cakupan
pelayanan di kabupaten tersebut melainkan dilaporkan ke
Kabupaten sesuai dengan alamat tinggal bayi baru lahir
tersebut.
f. 1) Standar Jumlah dan Kualitas Barang dan / atau Jasa

1. Vaksin Hepatitis B0 Sejumlah Pencegahan infeksi

sasaran Bayi Hepatitis B
Baru Lahir
2. Vitamin K1 Injeksi Sejumlah Pencegahan
sasaran Bayi perdarahan
Baru Lahir
3. Salep/tetes mata Sejumlah Pencegahan infeksi
antibiotik sasaran Bayi mata
20
Baru Lahir
4. Formulir Bayi Baru Sejumlah - Pencatatan hasil
Lahir sasaran Bayipemeriksaan fisik
Baru Lahir Bayi Baru Lahir
5. Formulir MTBM - Pencatatan hasil
Sejumlah 3x
sasaran Bayipemeriksaan Bayi
Baru Lahir Baru Lahir dengan
menggunakan
Pendekatan MTBM
untuk bayi sehat
dan sakit
6. Buku KIA Terintegrasi - Pencatatan
dengan Ibu kesehatan ibu dan
Hamil anak sampai umur
6 tahun
- Media KIE bagi ibu
dan keluarganya
2) Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber Daya Manusia
Kesehatan
Tenaga Kesehatan meliputi :
(a) Dokter / dokter spesialis anak, atau
(b) Bidan, atau
(c) Perawat
1) Penetapan sasaran bayi baru lahir di wilayah kabupaten dalam
satu tahun menggunakan data proyeksi BPS atau data riil yang
survey/riset yang terjamin validitasnya, yang ditetapkan oleh
Kepala Daerah.
2) Standar kuantitas adalah kunjungan minimal 3 kali selama
periode neonatal, dengan ketentuan :
(a) Kunjungan Neonatal 1 (KN1) 6 - 48 jam
(b) Kunjungan Neonatal 2 (KN2) 3 - 7 hari
(c) Kunjungan Neonatal 3 (KN3) 8 - 28 hari
3) Standar Kualitas :
21
(a) Pelayanan Neonatal Esensial saat lahir (0-6 jam)
Perawatan neonatal esensial saat lahir meliputi :
(i) Pemotongan tali pusat
(ii) Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
(iii)Injeksi vitamin K1
(iv) Pemberian salep/tetes mata antibiotik.
(v) Pemberian imunisasi (injeksi vaksin Hepatitis HB0)
(b) Pelayanan Neonatal Esensial setelah lahir (6 jam – 28 hari)
Perawatan neonatal esensial setelah lahir meliputi :
(i) Konseling perawatan bayi baru lahir dan ASI Eksklusif.
(ii) Memeriksa kesehatan dengan menggunakan pendekatan
MTBM.
(iii) Pemberian vitamin K1 bagi yang lahir tidak di fasilitas
pelayanan kesehatan atau belum mendapatkan injeksi
vitamin K1.
(iv) Imunisasi Hepatitis B injeksi untuk bayi usia <24 jam
yang lahir tidak ditolong tenaga kesehatan.
(v) Penanganan dan rujukan kasus neonatal komplikasi.
KEGIATAN
1. Pendataan Petugas Pendataan ibu Jumlah petugas x
Bayi Baru Bayi Baru Lahir Jumlah Desa x
Lahir Biaya transport Biaya transport x
petugas/BBM frekuensi
pendataan
(Terintegrasi
dengan PIS PK)
Formulir Pengadaan paket 1 form x kegiatan
pendataan pendataan x
Jumlah
22
KEGIATAN
Puskesmas
2. Pelayanan Formulir Pengadaan 1 paket X Jumlah
kesehatan bayi baru formulir bayi fasilitas
bayi baru lahir baru lahir pelayanan
lahir Formulir Pengadaan kesehatan yang
a. Pelayanan MTBM formulir MTBM mampu menolong
dalam persalinan
Alat Set pelayanan
gedung
kesehatan bayi baru lahir (0-
6 Jam)
Set 1 paket x jumlah
kegawatdaruratan Puskesmas dan
neonatal jejaringnya
Vitamin K1 Pengadaan Vit. 1 ampul x jumlah

injeksi K1 injeksi Bayi baru lahir
Salep/Tetes Pengadaan 1 tube x jumlah

mata salep/tetes mata Bayi baru lahir/5
antibiotik antibiotik
Pedoman Pengadaan 1 paket x jumlah

Pelayanan pedioman Puskesmas dan
Kesehatan pelayanan jejaringnya
neonatal kesehatan
esensial neonatal esensial
b. Pelayanan Petugas Pelayanan Jumlah petugas x
luar gedung kesehatan baiaya transport
neonatal biaya x jumlah
transport kunjungan
petugas/BBM
23
KEGIATAN
Formulir Pengadaan Terintegrasi

MTBM formulir MTBM dengan
pengadaan
formulir MTBM
pada pelayanana
dalam gedung
Alat Set pelayanan Terintegrasi
kesehatan bayi baru lahir (0- dengan
6 Jam) Pengadaan set
pelayanan bayi
lahir (0-6 jam)
peda pelayanan
dalam gedung
Vitamin K1 Pengadaan vit K1 Terintegrasui
injeksi injeksi dengan
Pengadaan set
pelayanan bayi
lahir (0-6 jam)
pada pelayanan
dalam gedung
Salep/Tetes Pengadaan alep/ Terintegrasi

mata tetes mata dengan
antibiotik antibiotik pengadaan set
pelayanan bayi
lahir (0-6 jam)
pada pelayanan
kesehatan ibu
hamil
24
KEGIATAN
3. Pengisian Buku KIA Pengadaan buku Terintegrasi

dan KIA sesuai dengan
pemanfaatan Kebutuhan pengandaan
Buku KIA paket buku KIA
pada Pelayanan
kesehatan ibu
hamil
4. Pencatatan Register Pengadaan 1 Paket x jumlah
dan Kohort Bayi register Kohort Puskesmas
Pelaporan bayi
Formulir Pengadaan 1 paket x jumlah
pelaporan formulir SIP Puskesmas,
SIP terintegrasi
dengan
pengadaan
formulir SIP
pelaporan lainnya
Formulir Pengadaan 1 paket x jumlah
dan ATK formulir dan ATK Puskesmas
5. Rujukan Petugas Pelayanan Jumlah Petugas x
pertolongan kegawatdaruratan Biaya Transport x
kasus neonatal Biaya Jumlah Rujukan
komplikasi transport
pada bayi petugas/BBM
baru lahir
(jika
diperlukan)
25
KEGIATAN
Alat Set Terintegrasi

kesehatan kegawatdaruratan dengan paket
neonatal pengadaan Set
kegawatdaruratan
neonatal pada
pelayanan
kesehatan bayi
baru lahir dalam
gedung
Pendamping Biaya transport Jumlah

Bayi Baru petugas/BBM pendamping bayi
Lahir baru lahir
(maksimal 2
orang) x biaya
transport per
rujukan
4. Pelayanan Kesehatan Balita

Setiap balita mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar.
pelayanan kesehatan sesuai standar kepada semua anak balita di
wilayah kerja kabupaten dalam kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan sesuai standar.
meliputi :
(a) Pelayanan Kesehatan balita sehat.
(b) Pelayanan kesehatan balita sakit
26
Capaian Kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang dalam
memberikan pelayanan kesehatan balita usia 0-59 bulan dinilai
dari cakupan balita yang mendapat pelayanan kesehatan balita
sehat sesuai standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu
tahun.
Jumlah balita usia 12-23 bulan
yang mendapatkan Pelayanan
Kesehatan sesuai Standar1 +
Cakupan Pelayanan Jumlah Balita usia 24-35 bulan
Kesehatan Balita mendapatkan pelayanan sesuai
sesuai Standar = standar 3 X 100%
Jumlah balita usia 12-59 bulan

di wilayah kerja Kabupaten
tersebut pada kurun waktu satu
tahun yang sama
Catatan :
(1) Balita yang belum mencapai usia 1 tahun di akhir tahun
berjalan, tidak di hitung sebagai cakupan. Perhitungan balita
usia 0-11 bulan dilakukan setelah balita berulang tahun yang
pertama (balita genap berusia 1 tahun / 12 bulan).
(2) Balita yang belum mencapai usia 24 bulan di akhir tahun
berjalan tidak dihitung sebagai cakupan balita usia 24-35
bulan. Perhitungan dilakukan setelah berulang tahun yang
kedua (balita genap berusia 2 tahun / 24 bulan).
(3) Balita yang belum mencapai usia 36 bulan, di akhir tahun
berjalan tidak dihitung sebagai cakupan balita usia 36-59
bulan. Perhitungan dilakukan setelah berulang tahun yang
ketiga (balita genap berusia 3 tahun / 36 bulan)
1) Balita A lahir pada 1 Juni 2018, di akhir tahun berjalan
(Desember 2018) balita A berusia 6 bulan, sudah mendapatkan
penimbangan 4 kali, pengukuran panjang badan 2 kali,
pemantauan perkembangan 1 kali dan Vitamin A 1 kali,
imunisasi HB0 1 kali, BCG 1 kali, DPT-HB-Hib 3 kali, Polio 4 kali
27
dan IVP 1 kali. Balita A di akhir tahun berjalan (Desember
2018) belum dihitung sebagai cakupan, karena belum
mencapai usia 1 tahun dan belum mendapatkan pelayanan
sesuai standar;
2) Balita B lahir pada 1 Oktober 2017, di akhir tahun berjalan
(bulan Desember 2018), balita B berusia 14 bulan. Dalam kurun
waktu 1 tahun terakhir (Jan-Des 2018) Balita B mendaptkan
penimbangan 8 kali (4 kali dalam kurun waktu 6 bulan),
pengukuran panjang badan sebanyak 2 kali, pemantauan
perkembangan 2 kali, pemberian vitamin A 2 kali dan imunisasi
dasarnya sudah lengkap. Balita B dihitung sebagai cakupan
Balita usia 12-23 bulan pada tahun 2018 karena sudah
mendapatkan pelayanan sesuai standar;
3) Balita C lahir pada 1 November 2016, di akhir tahun berjalan
(bulan Desember 2018), balita C berusia 25 bulan. Dalam kurun
waktu 1 tahun terakhir (Jan-Des 2018) Balita C mendapatkan
penimbangan 8 kali (4 kali di kurun waktu 6 bulan), pengukuran
panjang badan 2 kali, pemantauan perkembangan 2 kali,
vitamin A 2 kali, Imunisasi lanjutan Campak Rubella 1 kali dan
DPT-HB-Hib 1 kali. Balita C dihitung sebagai cakupan balita
usia 24-35 bulan karena mendapatkan pelayanan sesuai
standar.
4) Balita D lahir pada 1 November 2015, di akhir tahun berjalan
(bulan Desember 2018), bayi D berusia 37 bulan. Dalam kurun
waktu 1 tahun terakhir (Jan-Des 2018) Balita D sudah
mendapatkan penimbangan 8 kali (4 kali di kurun waktu 6
bulan), pengukuran panjang badan 2 kali, pemantauan
perkembangan 2 kali, vitamin A 2 kali. Balita D dihitung
sebagai cakupan balita usia 36-59 bulan karena mendapatkan
pelayanan sesuai standar.
Cara menghitung Cakupan Pelayanan :
28
Di Kabupaten D, terdapat Puskesmas A dan B. Jumlah sasaran
balita (0-59 Bulan) yang ada di wilayah kerja dalam kurun waktu
yang sama sebanyak300 orang Balita. Jumlah balita yang
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan rincian
sebagai berikut :
Balita
Balita
Tidak
Mendapat
Lokasi Jumlah Mendapat
Pelayanan Keterangan
Pelayanan Balita Pelayanan
sesuai
sesuai
standar
standar
dan
jaringannya
Puskesmas B 100 70 30
dan
Jaringannya
Jumlah 300 220 80
(X) (Y) (Z)
Capaian SPM Balita mendapatkan pelayanan Standar di

Kabupaten D
= Y x 100%
X
= 220 x 100% = 73,3%
300
Capaian SPM Kabupaten D untuk indikator pelayanan balita
adalah 73,3%.
Catatan :
(i) Capaian SPM Kabupaten D belum mencapai 100% yaitu
73,3%, sehingga kabupaten D harus menganalisis
(a) Kurangnya informasi mengenai pelayanan balita
(b) Akses ke fasyankes yang sulit
29
(d) Balita mendapatkan pelayanan di luar wilayah kerja
kabupaten
(e) Kendala biaya
(f) Sosial budaya
indikator pelayanan Balita mencapai 100%.
(ii) Balita di luar wilayah kerja kabupaten tetap dilayani dan
dicatat tetapi tidak masuk sebagai cakupan pelayanan di
kabupaten tersebut melainkan dilaporkan ke Kabupaten
sesuai dengan alamat tinggal bayi dan anak balita tersebut.
f. 1) Standar Jumlah dan Kualitas Barang dan / atau Jasa

1 Kuesioner Pra Sesuai Kebutuhan Pemerinksaan
Skrining Kesehatan
Perkembangan Balita
(KPSP) atau
instrumen standar
lain yang berlaku
2 Formulir DDTK Sesuai Kebutuhan Pencatatan
hasil
pelayanan
3 Buku KIA Sejumlah sasaran Media
ibu hamil + jumlah informasi dan
balita yang tidak Pencatatan
mempunyai buku Kesehatan Ibu
KIA dan Anak
sampai dengan
umur 6 tahun.
4 Vitamin A Biru Sesuai standar
5 Vitamin A Merah
6 Vaksin Imunisasi Sesuai standar Memberikan

dasar : kekebalan
HB0 tubuh dari
BCG penyakit.
Polio
30
IPV
DPT-HB-Hib
Campak Rubella
7 Vaksinasi imunisasi
Lanjutan :
DPT-HB-Hib
Campak Rubella
8 Jarum suntik dan Pemberian
BHP imunisasi pada
balita
9 Peralatan anafilatik Pengobatan
bila terjadi
syok anafilatik
akibat
penyuntikan.
2) Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber Daya

Manusia Kesehatan
(a) Tenaga Kesehatan :
(2) Dokter, atau
(3) Bidan, atau
(4) Perawat
(5) Gizi
(b) Tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai
kualifikasi tertentu :
(1) Guru PAUD
(2) Kader Kesehatan
1) Penetapan sasaran balita di wilayah kabupaten dalam satu
tahun menggunakan data proyeksi BPS atau data riil yang
survei / riset yang terjamin validitasnya, yang ditetapkan oleh
Kepala Daerah.
31
2) Pelayanan Kesehatan Balita sehat adalah pelayanan pemantauan
pertumbuhan dan perkembangan menggunakan buku KIA dan
skrining tumbuh kembang, meliputi :
(a) Pelayanan kesehatan Balita usia 0 - 11 bulan :
i. Penimbangan minimal 8 kali setahun,
ii. pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali
setahun
iii. Pemantauan perkembangan minimal 2 kali /tahun
iv. Pemberian kapsul vitamin A pada usia 6-11 bulan 1 kali
setahun.
v. Pemberian imunisasi dasar lengkap.
(b) Pelayanan kesehatan Balita usia 12 - 23 bulan :
i. Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali
dalam kurun waktu 6 bulan).
ii. Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun.
iii. Pemantauan perkembanagan minimal 2 kali/tahun.
iv. Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
v. Pemberian Imunisasi Lanjutan.
(c) Pelayanan kesehatan Balita usia 24 - 59 bulan :
i. Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali
dalam kurun waktu 6 bulan).
ii. Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun.
iii. Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/tahun.
iv. Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
(d) Pemantauan perkembangan balita.
(e) Pemberian kapsul Vitamin A
(f) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
(g) Pemberian Imunisasi lanjutan.
(h) Pengukuran berat badan dan panjang/tinggi badan.
(i) Edukasi dan informasi.
32
3) Pelayanan kesehatan balita sakit adalah pelayanan balita
menggunakan pendekatan manajemen terpadu balita sakit
(MTBS).

KEGIATAN
1. Pendataan Petugas Pendataan Jumlah

Balita 0-59 Balita petugas x
bulan petugas/BBM Jumlah Desa
x Biaya
transport x
frekuensi
pendataan
(Terintegrasi
dengan PIS
PK)
Formulir Pengadaan Jumlah paket
formulir x biaya per
paket x
jumlah
Puskesmas
2. Pelayanan Alat kesehatan Pengadaan set 1 paket x

kesehatan pemeriksaan jumlah
Balita kesehatan Anak puskesmas,
a. Pelayanan jaringan, dan
dalam jejaringnya
gedung Pengadaan set 1 paket x
Imunisasi jumlah
puskesmas,
jaringan, dan
jejaringnya
33
KEGIATAN
Pengadan 2 paket x
SDIDTK Kit jumlah
puskesmas,
jaringan, dan
jejaringnya
Formulir Pengadaan 1 form x

DDTK frmulir DDTK jumlah balita
Formulir Pengadaan
Kuisioner Pra Formulir
Skrining Kuesioner Pra 1 paket x
Perkembangan Skrining jumlah balita
Perkembangan
b. Pelayanan luar Petugas Pelayanan Jumlah
gedung Kesehatan Balita petugas x
Biaya transport Transpotx
petugas/BBM (1) Jumlah
Kunjungan
Alat Pengadaan Kit 1 paket x

Kesehatan Posyandu Jumlah
Puskesmas
Pengadaan Kit Terintegrasi

Imunisasi dengan
Pengadaan Set
Imunisasi
pada
pelayanan
dalam gedung
Pengadaan Terintegrasi
SDIDTK KIT dengan
34
KEGIATAN
Pengadaan
SDIDTK KIT
pada
pelayanan
dalam gedung

DDTK Formulir DDTK dengan
pengadaan
dalam gedung
Kuesioner Pra Formulir dengan
Skrining Kuesioner Pra pengadaan
Perkembangan Skrining dalam gedung
Perkembangan
3. Pengisian dan Buku KIA Pengadaan Terintegrasi
pemanfaatan Buku KIA dengan
Buku KIA pengadaan
paket buku
KIA pada
Pelayanan
kesehatan Ibu
Hamil
4. Pencatatan dan Balita Data Jumlah
Pelaporan Balita
Register Pengadaan 1 paket x

Kohort bayi, Register Kohort Jumlah Desa
Kohort balita balita
dan Apras
Formulir dan Pengadaan 1 paket x
35
KEGIATAN
ATK formulir dan Jumlah

ATK Puskesmas
5. Pelayanan Petugas Melakukan Jumlah

Rujukan kesehatan rujukan secara Petugas x
tepat sesuai Biaya
dengan Transport x
kebutuhan atau Jumlah
permasalahan Rujukan
kesehatan
balita yang
ditemukan, ke
fasilitas
pelayanan
kesehatan
lanjutan yang
mampu
menangani
5. Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar

Setiap anak pada usia pendidikan dasar mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar. Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang
wajib
melakukan pelayanan kesehatan sesuai kepada anak usia
pendidikan dasar di dalam dan luar satuan pendidikan dasar di
wilayah kerja Kabupaten Jombang dalam kurun waktu satu
tahun ajaran.
b. Pengertian
36
1) Pelayanan kesehatan usia pendidikan dasar adalah penjaringan
kesehatan yang diberikan kepada anak usia pendidikan dasar
minimal satu kali pada kelas 1 dan kelas 7 yang dilakukan oleh
Puskesmas.
2) Pelayanan kesehatan usia pendidikan dasar sesuai standar
meliputi :
a) Skrining Kesehatan.
b) Tindak lanjut hasil skrining kesehatan.
Keterangan :
Dilakukan pada anak usia kelas 1 sampai dengan kelas 9 di
sekolah minimal satu kali dalam satu tahun ajaran dan usia 7
sampai 15 tahun di luar sekolah.

memberikan pelayanan kesehatan anak usia pendidikan dasar
dinilai dari cakupan pelayanan kesehatan pada usia pendidikan
dasar sesuai standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu
tahun ajaran.
Jumlah anak usia pendidikan

dasar yang mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai
standar yang ada di wilayah kerja
Persentase anak usia
Kabaputen Jombang dalam
pendidikan dasar
kurun waktu satu tahun ajaran
yang mendapatkan = X 100%
pelayanan kesehatan
Jumlah semua anak usia
sesuai standar
pendidikan dasar yang ada di
wilayah kerja Kabupaten/kota
tersebut dalam kurun waktu satu
tahun ajaran yang sama.
Di Kabupaten ”E” terdapat 17.000 anak usia pendidikan dasar.
Rincian anak yang mendapatkan pelayanan kesehatan di satuan
pendidikan dasar dan di luar satuan pendidikan dasar (pondok
37
pesantren/ panti / LKSA /l apas / LPKA / Posyandu remaja
sebagai berikut :
Jumlah Tidak Tidak
Anak mendapa mendapat
usia t pelayanan
Pendidik pelayana kesehatan
an n
Dasar kesehata
Jumlah yang n sesuai
Anak Usia mendap standar
Pendidika at
n Dasar pelayan
Jumlah yang an
Fasilitas
Anak Usia mendapat kesehat
Pelayanan
Pendidikan pelayanan an
Kesehatan
Dasar kesehatan sesuai
sesuai standar
standar di di
sekolah/m pondok
adrasah pesantre
n/panti
/LKSA/l
apas/LP
KA/Posy
andu
remaja
Puskesmas 7.500 7.400 55 40 5
A
Puskesmas 6.000 5.750 42 200 8
B
Puskesmas 3.500 2.677 33 600 190
C
Jumlah 17.000 15.827 130 840 203
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, anak usia pendidikan dasar

di dalam satu tahun ajaran sebanyak 17.000 orang, yang
mendapatkan pelayanan skrining kesehatan sesuai standar
sebanyak 15.957 orang (jumlah anak usia pendidikan dasar
mendapatkan pelayanan skrining kesehatan sesuai standar di
sekolah sebanyak 15.827 orang + jumlah anak usia pendidikan
dasar mendapatkan pelayanan skrining kesehatan sesuai
38
standar di pondok pesantren/ panti/
LKSA/lapas/LPKA/Posyandu remaja sebanyak 130 orang).
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten ”E” dalam
memberikan pelayanan kesehatan anak usia pendidikan dasar
sesuai standar : 15.957 x 100% = 93,86%.
17.000
Catatan :
Capaian Kinerja pemerintah Daerah Kabupaten ”E” belum
mencapai 100%, karena masih mendapat 1.043 anak yang
belum mendapat skrining kesehatan (penjaringan kesehatan
dan pemeriksaan berkala) sesuai dengan standar, sehingga
perlu untuk dilakukan analisis penyebab (faktor sarana
prasarana, keterbatasan tenaga kesehatan puskesmas
dan/atau kurangnya koordinasi lintas sektor, dan sebagainya).

1 Buku Rapor Sesuai jumlah Peserta - Pencatatan hasil
Kesehatanku didik di pemeriksaan
sekolah/madrasah kesehatan dan
- Media KIE
2 Buku Sesuai jumlah anak - Pencatatan hasil
Pemantauan usia pendidikan dasar pemeriksaan
Kesehatan di luar satuan kesehatan dan
pendididkan dasar - Media KIE
seperti di pondok
pesantren/panti/LKSA
dan lapas/LPKA/
Posyandu remaja
3 Kuesioner Sesuai jumlah anak - Pemeriksaan
39
Skrining usia pendidikan dasar kesehatan usia
kesehatan pendidikan dasar
4 Formulir Sesuai kebutuhan - Umpan Balik hasil

Rekapitulasi dengan skrining/penjaringa
Hasil mempertimbangkan n kesehatan ke
Pelayanan jumlah anak usia sekolah / madrasah
kesehatan usia pendidikan dasar per - Pencatatan dan
sekolah dan sekolah/madrasah pelaporan
remaja di
dalam sekolah
5 Formulir Sesuai kebutuhan - Umpan balik hasil

Rekapitulasi dengan skrining/penjaringa
Hasil mempertimbangkan n kesehatan di
Pelayanan jumlah pondok pondok pesantren /
kesehatan usia pesantren, panti/ panti /LKSA
sekolah dan LKSA dan /lapas/LPKA
remaja di luar lapas/LPKA/posyandu posyandu remaja
sekolah. remaja per puskesmas - Pencatatan dan
pelaporan

Kesehatan
a) Tenaga Kesehatan :
1) Dokter / dokter gigi, atau
2) Bidan, atau
3) Perawat
4) Gizi
5) Tenaga kesehatan masyarakat
40
b) Tenaga non Kesehatan terlatih atau mempunyai kualifikasi
tertentu :
(1) Guru
(2) Kader Kesehatan/dokter kecil/ peer conselor.
No Kegiatan SDM Kesehatan
1 Skrining Kesehatan -
a. Pemeriksaan status gizi - Guru
- Tenaga pendamping di
Lapas/ LPKA
- Tenaga pendamping/
pekerja sosial di panti /
LKSA
- Dokter kecil, kader
kesehatan remaja
termasuk kader
posyandu remaja
b. Pemeriksaan tanda-tanda - dokter/dokter gigi/
vital bidan/perawat/ perawat
gigi, kader posyandu
remaja
c. Pemeriksaan kebersihan - Dokter/dokter gigi/

diri serta kesehatan gigi bidan/perawat/ perawat
dan mulut gigi/, Guru BK, Guru
UKS.
1. Penetapan sasaran anak setingkat usia pendidikan dasar (7
sampai dengan 15 tahun) di wilayah kabupaten/kota dalam
satu tahun menggunakan data proyeksi BPS atau data riil yang
41
survei/riset yang terjamin validitasnya, yang ditetapkan oleh
Kepala Daerah.
2. Skrining kesehatan
Pelaksanaan skrining kesehatan anak usia pendidikan dasar
dilaksanakan di satuan pendidikan dasar (SD/ MI dan
SMP/MTS) dan di luar satuan pendidikan dasar seperti di
pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya,
meliputi :
1) Penilaian status gizi
2) Penilaian tanda vital
3) Penilaian kesehatan gigi dan mulut
4) Penilaian ketajaman indera
3. Tindaklanjut hasil skrining kesehatan meliputi :
1) Memberikan umpan balik hasil skrining kesehatan
2) Melakukan rujukan jika diperlukan
3) Memberikan penyuluhan kesehatan

KEGIATAN
1. Koordinasi Petugas Biaya Jumlah petugas x
dan Puskesmas transport Jumlah
Pendataan sekolah/madrasa
sasaran h, pondok
pesantren,
panti/LKSA dan
lapas/LPKA/posy
andu remaja x
Biaya transport
2. Pelaksanaan Petugas Biaya Jumlah Petugas
Skrining transport Puskesmas x
Kesehatan petugas/BBM biaya
42
KEGIATAN
transportasi x
jumlah
sekolah/madrasa
h pondok
pesantren,
panti/LKSA dan
lapas/LPKA/posy
andu remaja
Alat kesehatan UKS Kit Biaya UKS kit x 2
x Jumlah
puskesmas
Instrumen Pengadaan - Instrumen

Pencatatan buku pencatatan
pencatatan (buku rapor
kesehatanku
dan kuesioner
skrining) x
jumlah anak
usia pendidikan
dasar (kelas 1
sampai 9) di
sekolah/madras
ahx biaya
pengadaan
instrumen
- Instrumen
pencatatan
(buku
pemantauan
43
KEGIATAN
kesehatan dan
kuesioner
skrining) x
jumlah anak
usia pendidikan
dasar di pondok
pesantren,
panti/LKSA dan
lapas/LPKA/po
syandu remaja
x biaya
pengadaan
instrumen
Formulir Pengadaan • Formulir
Reka[itulasi formulir rekapitulasi di
hasil skrining rekapitulasi sekolah x
kesehatan di jumlah satuan
(Penjaringan sekolah/luar pendidikan
Kesehtaan dan sekolah dan dasar
Pemeriksaan di puskesmas (sekolah/madra
Berkala) sah)
• Formulir
rekapitulasi di
luar sekolah x
jumlah pondok
pesantren,
panti/LKSA dan
lapas/LPKA
• Formulir
44
KEGIATAN
rekapitulasi di
Puskesmas x
jumlah
puskesmas
3. Pelaksanaan Formulir Pengadaan Formulir rujukan
tindak lanjut rujukan x jumlah kasus
hasil yang dirujuk
skrining Formulir Pengadaan Formulir
kesehatan laporan/rekapi formulir laporan/rekapitul
tulasi skrining laporan/reka asi x jumlah
kesehatan pitulasi puskesmas
(penjaringan kabupaten
kesehatan dan
pemeriksaan
berkala)
Petugas Biaya Jumlah petugas

puskesmas transport puskesmas x
jumlah
sekolah/madrasa
h, pondok
pesantren,
panti/LKSA dan
lapas/LPKA x
Biaya transport
6. Pelayanan Kesehatan pada Usia Produktif

Setiap warga negara usia 15 tahun sampai dengan 59 tahun
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar.
45
pelayanan kesehatan dalam bentuk edukasi dan skrining
kesehatan sesuai standar kepada warga negara usia 15-59 tahun di
wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan usia produktif sesuai standar meliputi :
1. Edukasi kesehatan termasuk keluarga berencana.
2. Skrining faktor resiko penyakit menular dan penyakit tidak
menular.
memberikan pelayanan kesehatan usia produktif dinilai dari
persentase orang usia 15-59 tahun yang mendapat pelayanan
skrining kesehatan sesuai standar di wilayah kerjanya dalam
kurun waktu satu tahun.
Jumlah orang usia 15-59 tahun

di Kabupaten Jombang yang
skrining kesehatan sesuai
Persentase orang usia 15-
standar dalam kurun waktu
59 tahun mendapatkan
= satu tahun X 100%
skrining kesehatan sesuai
standar
Jumlah orang usia 15-59 tahun
yang ada di kabupaten dalam
kurun waktu satu tahun yang
sama
1) Di Kabupaten ”F” terdapat 6000 warga negara berusia 15-59
tahun. Rincian yang berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya
serta fasilitas pelayanan kesehatan lainnya yang bekerja sama
dengan pemerintah daerah adalah sebagai berikut :
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Fasilitas Warga Warga Warga yang
Keteranga
Pelayanan Negara Negara Negara Tidak
n
Kesehatan usia 15- yang yang Dilayan
59 Dilakuka Dilakuka i
46
(proyeksi n n
) Skrining Skrining
Sesuai Tidak
Standar Sesuai
Standar
Puskesmas 3450 650 900 650 Tidak
dan ada
Jaringanny skrining
a obesitas
Fasyankes 800 100 100 100 tidak
Swasta dilakukan
deteksi dini
kanker
payudara
dan kanker
leher
rahim.
Jumlah 6000 4250 750 1000
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, warga negara berusia 15-59

(proyekasi) adalah sebanyak 6000 orang. Sebanyak 4250 orang
mendapat pemeriksaan obesitas, hipertensi dan diabetes melitus,
pemeriksaan ketajaman penglihatan dan pendengaran serta
pemeriksaan gangguan mental emosional dan perilaku sesuai
standar.
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten ”F” dalam
memberikan pelayanan skrining kesehatan warga negara usia
15-59 tahun adalah 4250/6000x100% = 70,83%.
Catatan :
Mengingat Jumlah kunjungan masih 5000 orang diperlukan
rencana strategis tahun depan untuk menjangkau 1000 orang
yang belum berkunjungan. Perlu di analisis sebab-sebab mereka
belum berkunjung apakah persoalan sosialisasi, akses, sudah
memeriksa sendiri atau tidak mau mendapat pelayanan skrining.
Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang harus mempunyai
strategi untuk menjangkau seluruh warga negara usia 15-59
tahun agar seluruhnya dapat memperoleh pelayanan skrining
sesuai standar setahun sekali.
47

1 Pedoman dan Minimal 2 per - Panduan dalam
Media KIE Puskesmas melakukan skrining
kesehatan sesuai
standar
2 - Alat ukur Sesuai Jumlah Melakukan
berat badan, sasaran skrining
- Alat ukur kesehatan.
tinggi badan,
- Alat ukur
lingkar
perut,
- Glukometer,
- Tes strip
gula darah,
- Lancet
- Kapas
alkohol,
- KIT IVA tes.
3 Formulir Sesuai kebutuhan Pencatatan dan
pencatatan dan pelaporan
pelaporan
Aplikasi Sistem
Informasi
Penyakit Tidak
Menular (SI
PTM)
2) Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber daya Manusia

Kesehatan
(a) Tenaga kesehatan :
(1) Dokter, atau
(2) Bidan, atau
(3) Perawat
(4) Gizi
(5) Tenaga Kesehatan Masyarakat
(b) Tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai kualifikasi
tertentu, kader kesehatan
48
1. Pengukuran TB, BB, Lingkar Perawat/Petugas
perut dan Tekanan Darah Pelaksana Posbindu
terlatih.
2. Pemeriksaan kadar gula Dokter/ Perawat/ Bidan/
darah Petugas Pelaksana
Posbindu terlatih
3. Pemeriksaan SADANIS dan Dokter/ Bidan terlatih
IVA (bagi sasaran wanita usia
30-50 tahun)
4. Melakukan rujukan jika Nutrisi/ Tenaga Gizi/

diperlukan Petugas Pelaksana
Posbindu terlatih
5. Memberikan penyuluhan Dokter/ Perawat/ Bidan/

kesehatan petugas kesehatan
terlatih lainnya/ Petugas
Pelaksana Posbindu
terlatih
1) Penetapan sasaran usia produktif (berusia 15-59 tahun) di
wilayah kabupaten Jombang dalam satu tahun menggunakan
data proyeksi BPS ata data riil yang diyakini benar, dengan
mempertimbangkan estimasi dari hasil survey/riset yang
terjamin validitasnya, yang ditetapkan oleh Kepala daerah.
2) Pelayanan edukasi pada usia produktif adalah Edukasi yang
dilaksanakan di fasilitas Pelayanan Kesehatan dan/atau UKBM.
3) Pelayanan skrining faktor risiko pada usia produktif adalah
skrining yang dilakukan minimal 1 kali dalam setahun untuk
penyakit menular dan penyakit tidak menular meliputi :
a) Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut.
49
c) Pemeriksaan gula darah.
d) Anamnesa perilaku berisiko.
4) Tindaklanjut hasil skrining kesehatan meliputi :
a) Melakukan rujukan jika diperlukan.
b) Memberikan penyuluhan kesehatan.
Keterangan :
Wanita usia 30-50 tahun yang sudah menikah atau mempunyai
riwayat berhubungan seksual berisiko dilakukan pemeriksaan
SADANIS dan Cek IVA.
KEGIATAN
1. Skrining faktor risiko PTM
a. Usia 15-59 Petugas Pelayanan
tahun Skrining
Alat kesehatan Pengadaan
Kit Skrining
PTM
Suspek Semua orang
penderita sesuai
sasaran usia
15-59 tahun
b. Usia 30-50 Petugas Pelayanan

tahun Skrining
Alat kesehatan Pengadaan Terintegrasi
Kit dengan paket
pemeriksaan pengadaan
IVA peralatan
Puskesmas
Suspek Data jumlah
penderita sasaran usia
50
KEGIATAN
(perempuan) 30-50 tahun

2. Konseling Petugas Pelayanan
tentang faktor konseling
risiko PTM
Media Pengadaan 1 paket/kegiatan
konseling PTM media x Jumlah
konseling Puskesmas
PTM
Penderita Data jumlah
dengan faktor penderita
risiko dengan faktor
risiko
3. Pelayanan Petugas Pelayanan
rujukan kasus kesehatan
ke fasilitas kasus faktor
kesehatan risiko PTM
tingkat
Pertama

dengan faktor penderita
risiko PTM faktor risiko
PTM
Alat Pengadaan Terintegrasi
Kesehatan kit peralatan dengan paket
PTM pengadaan
peralatan
Puskesmas
Laboratorium Pengadaan Terintegrasi
paket dengan paket
51
KEGIATAN
pemeriksaan pengadaan
Laboratorium peralatan
Puskesmas
4. Pencatatan Petugas Pencatatan
dan pelaporan dan
faktor risiko pelaporan
PTM
Suspek Data jumlah
dengan Faktor orang dengan
risiko faktor Risiko
Formulir dan Pengadaan 1 paket x jumlah

ATK formulir& ATK Puskesmas
7. Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut

Setiap warga negara usia 60 tahun ke atas mendapatkan pelayanan
kesehatan usia lanjut sesuai standar. Pemerintah Daerah
Kabupaten Jombang wajib memberikan pelayanan kesehatan
dalam bentuk edukasi dan skrining usia lanjut sesuai standar pada
warga Negara usia 60 tahun ke atas di wilayah kerjanya dalam
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan usia lanjut sesuai standar meliputi :
1) Edukasi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat.
2) Skrining faktor risiko penyakit menular dan penyakit tidak
menular.
memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar pada warga
52
negara usia 60 tahun keatas atau lebih dinilai dari cakupan warga
negara berusia 60 tahun atau lebih yang mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar minimal 1 kali di wilayah kerjanya
dalam kurun waktu satu tahun.
Jumlah warga negara berusia

60 tahun atau lebih yang
mendapat skrining kesehatan
Persentase warga sesuai standar minimal 1 kali
negara usia 60 tahun yang ada di suatu wilayah
keatas mendapatkan = kerja kabupaten Jombang X 100%
skrining kesehatan dalam kurun waktu satu
sesuai standar tahun (Nominator)
Jumlah semua warga Negara

berusia 60 tahun atau lebih
yang ada di suatu wilayah
Kabupaten Jombang dalam
kurun waktu satu tahun
yang sama (Denominator)
1) Di Kabupaten ”G” terdapat Puskesmas A, B, dan C. Jumlah Usia
lanjut yang ada di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun
yang sama berdasar data proyeksi dari BPS sebanyak 4900
orang. Jumlah usia lanjut yang mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai dengan rincian sebagai berikut :
Jumlah
orang
Jumlah Jumlah orang usia
Fasilitas orang usia usia lanjut lanjut
Pelayanan lanjut di yang dilayani yang Keterangan
Kesehatan Kabupaten Sesuai dilayani
Jombang Standar tidak
Sesuai
Standar
dan jaringannya,
meliputi :
53
Jumlah
orang
Sesuai
Standar
490 0
1) Pelayanan di
Puskesmas A
2) Posyandu 250 40 40 tidak
Lansia/ diperiksa
Posbindu kolesterol
3) Rumah sakit 490 30 30 orang tidak
Umum Daerah diperiksa
gangguan
mental
emosional/
kognitif
4) Klinik Pratama 240 20 10 orang tidak
diperiksa
kolesterol, 10
orang tidak
diperiksa gula
darah.
5) Rumah sakit 100 10 10 orang tidak
Swasta diperiksa
tingkat
kemandirian
Puskesmas B 1500 1000 50 50 tidak
dan Jaringannya diperiksa
kolesterol,
gangguan
mental
emosional
Puskesmas C 1200 1000 100 100 tidak
dan Jaringannya diperiksa
kolesterol/
gangguan
mental
emosional/
gangguan
54
Jumlah
orang
Sesuai
Standar
kognitif.
Jumlah 4.900 3.570 250
(X) (Y) (Z)
Capaian SPM Pelayanan Usia Lanjut mendapat pelayanan

standar di Kabupaten ”G”
= Y x 100%
X
= 3570 x 100% = 72,85%.
4900
Capaian SPM Kabupaten ”G” untuk indikator pelayanan

kesehatan Usia Lanjut adalah 72,85%.
Catatan :
a) Capaian SPM Kabupaten ”G” Belum mencapai 100% (72,85%),
sehingga kabupaten G harus menganalisis lebih lanjut untuk
mengetahui penyebabnya misalnya :
(1) Kurangnya Informasi mengenai pelayanan kesehatan usia
lanjut
(2) Sulitnya Akses ke fasilitas pelayanan kesehatan
(3) Pelayanan yang tidak terlaporkan dari jaringan dan
jejaring puskesmas (seperti fasyankes sawsta dll) ke
puskesmas
(4) Adanya usia lanjut yang mendapatkan pelayanan di luar
wilayah kerja Kabupaten Jombang
(5) Terbatasnya biaya
55
(6) Masih rendahnya pengetahuan masyarakat yang salah
satunya disebabkan oleh faktor sosial budaya
(7) Ketersediaan sumber daya terbatas
(8) Adanya kematian/mortalitas usia lanjut
(9) Perpindahan penduduk/migrasi
Untuk itu perlu dilakukan intervensi penyelesaian
masalah sehingga pada tahun berikutnya capaian SPM
untuk indikator pelayanan usia lanjut mencapai 100%.
b) Usia lanjut di luar wilayah kerja Kabupaten Jombang tetap
dilayani dan dicatat tetapi tidak masuk sebagai cakupan
pelayanan di Kabupaten Jombang melainkan dilaporkan ke
Kabupaten/Kota sesuai dengan alamat tinggal usia lanjut
tersebut.
1 Strip uji Sesuai jumlah • Pemeriksaan kadar

pemeriksaan : sasaran warga negara gula darah dan
• Gula darah usia lanjut (≥ 60 kolesterol dalam
• kolesterol tahun) darah
2 Instrumen Sesuai jumlah • Pemeriksaan
Geriatric sasaran warga negara kesehatan usia
Depression usia lanjut (≥ 60 lanjut (≥ 60 tahun)
Scale (GDS), tahun) meliputi
Instrumen pemeriksaan
Abbreviated status mental,
Mental Test status kognitif dan
(AMT), dan tingkat
Instrumen kemandirian pada
Activity Daily usia lanjut.
Living (ADL)
56
dalam paket
Pengkajian
Paripurna
Pasien Geriatri
(P3G)
3 Buku Sesuai jumlah • Pencatatan hasil
kesehatan sasaran warga negara pemeriksaan
Lansia usia lanjut (≥ 60 kesehatan usia
tahun) lanjut (≥ 60 tahun)
• Media KIE

Kesehatan
(1) Tenaga Kesehatan :
(i) Dokter, atau
(ii) Bidan, atau
(iii) Perawat
(iv) Gizi
(v) Tenaga kesehatan masyarakat
(2) Tenaga non kesehatan terlatih atau mempunyai kualifikasi
tertentu, kader kesehatan.
1) Penetapan sasaran usia lanjut (berusia 60 tahun atau lebih) di
wilayah kabupaten/kota dalam satu tahun menggunakan data
proyeksi BPS atau data riil yang diyakini benar, dengan
mempertimbangkan estimasi dari hasil survei/riset yang
terjamin validitasnya, yang ditetapkan oleh Kepala Daerah.
2) Pelayanan edukasi pada usia lanjut adalah Edukasi yang
dilaksanakan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan/atau UKBM
dan/atau kunjungan rumah.
57
3) Pelayanan Skrining faktor risiko pada usia lanjut adalah skrining
yang dilakukan minimal 1 kali dalam setahun untuk penyakit
menular dan penyakit tidak menular meliputi :
(i) Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut
(ii) Pengukuran tekanan darah
(iii)Pengukuran gula darah
(iv) Pemeriksaan gangguan mental
(v) Pemeriksaan gangguan kognitif
(vi) Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut
(vii) Anamnesa perilaku berisiko
4) Tindaklanjut hasil skrining kesehatan meliputi :
(i) Melakukan rujukan jika diperlukan
(ii) Memberikan penyuluhan kesehatan
Keterangan :
Berikut form Instrumen skrining kesehatan usia lanjut yang
digunakan :
(a) Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS)
INSTRUMEN GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)
Tanggal : .......................................
Nama : ............................................. Umur/Jenis Kelamin :
............Tahun/ ..................
Pilihlah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan
perasaan Anda selama dua minggu terakhir.
NO PERTANYAAN SKOR
1 Apakah anda pada dasarnya puas YA TIDAK

dengan kehidupan anda ?
2 Apakah anda sudah meninggalkan YA TIDAK
banyak kegiatan dan minat /
kesenangan anda ?
3 Apakah anda merasa kehidupan YA TIDAK
anda hampa ?
4 Apakah anda sering merasa bosan ? YA TIDAK
58
NO PERTANYAAN SKOR
5 Apakah anda mempunyai semangat YA TIDAK

baik setiap saat ?
6 Apakah anda takut sesuatu yang YA TIDAK
buruk akan terjadi pada anda ?
7 Apakah anda merasa bahagia pada YA TIDAK
sebagian besar hidup anda ?
8 Apakah anda sering merasa tidak YA TIDAK
berdaya ?
9 Apakah anda lebih senang tinggal di YA TIDAK
rumah daripada pergi ke luar dan
mengerjakan sesuatu hal yang baru
?
10 Apakah anda merasa mempunyai YA TIDAK
banyak masalah dengan daya ingat
anda dibandingkan kebanyakan
orang ?
11 Apakah anda pikir hidup anda YA TIDAK
sekarang ini menyenangkan ?
12 Apakah anda merasa tidak berharga YA TIDAK

seperti perasaan anda saat kini ?
13 Apakah anda merasa penuh YA TIDAK
semangat ?
14 Apakah anda merasa bahwa YA TIDAK
keadaan anda tidak ada harapan ?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain YA TIDAK
lebih baik keadaannya dari anda ?
TOTAL SKOR
59
Panduan pengisian instrumen GDS :
a. Jelaskan pada pasien bahwa pemeriksa akan menanyakan
keadaan perasaannya dalam dua minggu terakhir, tidak ada
jawaban benar salah, jawablah ya atau tidak sesuai dengan
perasaan yang paling tepat akhir-akhir ini.
b. Bacakan pertanyaan nomor 1-15 sesuai dengan kalimat yang
tertulis, tunggu jawaban pasien. Jika jawaban kurang jelas,
tegaskan lagi apakah pasien ingin menjawab ya atau tidak.
Beri tanda (lingkari) jawaban pasien tersebut.
c. Setelah semua pertanyaan dijawab, hitunglah jumlah
jawaban yang bercetak tebal. Setiap jawaban (ya/tidak) yang
bercetak tebal diberi nilai satu (1).
d. Jumlah skor diantara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar
ada gangguan depresi.
e. Jumlah skor 10 atau lebih menunjukkan ada gangguan
depresi.
b) Instrumen Abbreviated Mental Test (AMT)

INSTRUMEN ABBREVIATED MENTAL TEST (AMT)
Tanggal : ...................................
Nama : ................................... Umur / Jenis Kelamin :
...... tahun/ ...............
Salah Benar
=0 =1
A Berpakah umur Anda ?
B Jam Berapa sekarang ?
C Di mana alamat rumah anda ?
D Tahun berapa sekarang ?
E Saat ini kita sedang berada di mana ?
F Mampukah pasien mengenali dokter

atau perawat ?
G Tahun berapa Indonesia merdeka ?
60
Salah Benar
=0 =1
H Siapa nama presiden RI sekarang ?
I Tahun berapa Anda lahir ?
J Menghitung mundur dari 20-1
Jumlah skor :
K Perasaan hati (afek) : pilih yang sesuai dengan kondisi

pasien
1. Baik 2. Labil 3. Depresi 4. Gelisah 5.
Cemas
Cara Pelaksanaaan :
1. Minta pasien untuk menjawab pertanyaan tersebut, beri
tanda centang (v) pada nilai nol (0) jika salah dan satu (1)
jika benar
2. Jumlahkan skor total A sampai J, item K tidak
dijumlahkan, hanya sebagai keterangan.
3. Interpretasi :
- Skor 8-10 menunjukkan normal,
- Skor 4-7 gangguan ingatan sedang dan
- Skor 0-3 gangguan ingatan berat
c) Form penilaian Activity Daily Living (ADL) dengan instrumen

Indeks Barthel Modifikasi.
PENILAIAN ACTIVITY OF DAILY LIVING (ADL) DENGAN

INSTRUMEN INDEKS BARTHEL MODIFIKASI
Tanggal : ...................................
Nama : ................................... Umur / Jenis Kelamin :
...... tahun/ ...............
61
NO FUNGSI SKOR KETERANGAN HASIL
1 Mengendalikan 0 Tidak terkendali/tak
teratur (perlu
rangsang Buang Air
pencahar)
Besar (BAB) 1 Kadang-kadang tak
terkendali (1x /
minggu)
2 Terkendali teratur
2 Mengendalikan 0 Tak terkendali atau
rangsang Buang Air pakai kateter
Kecil (BAK) 1 Kadang-kadang tak
terkendali (hanya 1 x
24 jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri 0 Butuh pertolongan

(mencuci wajah, orang lain
menyikat rambut,
mencukur kumis, 1 Mandiri
sikat gigi)
4 Penggunaan WC 0 Tergantung
(keluar masuk WC, Pertolongan orang
melepas/ memakai lain
celana, cebok, 1 Perlu pertolongan
menyiram) pada beberapa
kegiatan tetapi dapat
mengerjakan sendiri
beberapa kegiatan
yang lain
Mandiri
2
5 Makan minum (jika 0 Tidak mampu
makan harus 1 Perlu ditolong
berupa potongan, memotong makanan
62
NO FUNGSI SKOR KETERANGAN HASIL
dianggap dibantu) 2 Mandiri
6 Bergerak dari kursi 0 Tidak mampu
roda ke tempat tidur 1 Perlu banyak
dan sebaliknya bantuan untuk bisa
(termasuk duduk di duduk (2 orang)
tempat tidur) Bantuan minimal 1
2
orang
Mandiri
3
7 Berjalan di tempat 0 Tidak mampu
rata (atau jika tidak 1 Bisa (pindah) dengan
bisa berjalan, kursi roda
menjalankan kursi
2 Berjalan dengan
roda) bantuan 1 orang
3 Mandiri
8 Berpakaian 0 Tergantung orang

(termasuk lain
memasang tali Sebagian dibantu
1
sepatu, (mis : mengancing
2
mengencangkan baju)
sabuk) Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidakmampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang
1 lain
Mandiri
Skor Total
Skor Penilaian ADL dengan Instrumen Indeks Barthel Modifikasi :

20 : Mandiri (A)
12-19 : Ketergantungan ringan (B)
9-11 : Ketergantungan sedang (B)
5-8 : Ketergantungan berat (C)
63
KEGIATAN
1) Pendataan 1) Petugas Baiya Jumlah petugas x
sasaran transport Biaya transport x
Lansia petugas/BBM Jumlah kegiatan
untuk pendataan
pendataan
sasaran usia
lanjut
2) Formulir Pengadaan 1 formulur x
fromulir kegitaan
pendataan
2) Skrining 1) Alat Pengadaat 3 paket (per

Kesehatan kesehatan Lansia Kit puskesmas,
Lansia jaringannya,
serta jejaring)
dapat terintegrasi
dengan paket
pengadaan
peralatan
Puskesmas
Strip uji Sesuai jumlah
pemeriksaan sasaran wraga
kadar fula negara usia
darah dan lanjut
kolesterol 1 strip uji
pemeriksaan gula
darah dan
64
KEGIATAN
kolesterol x
jumlah sasaran
usia lanjut
2) Form Instrumen Sesuai jumlah
Instrumen Geriatric sasaran usia
Pemeriksaan Depression lanjut
Scale (GDS, 1 instrumen
Instrumen pemeriksaan x
AbbreviatedMe jumlah sasaran
ntal Test usia lanjut
(AMT), dan
Instrumen
Actitivity Daily
Living (ADL)
dalam paket
instrumen
P3G
3) Petugas Biaya Jumlah petugas x
transport Biaya Transport x
petugas/BBM Jumlah
ke Posyandu Kunjungan
lansia/Posbin
du/Panti
Wreda/Kunju
ngan rumah
3) Pencatatan 1) Buku Pengadaan 1 Buku x Jumlah

dan Kesehatan Buku sasaran usia
pelaporan Lansia Kesehatan lanjut
termasuk 2) Formulir Lansia
65
KEGIATAN
pemberian pencatatan Pengadaan 1 paket x jumlah

Buku dan formulir dan Posyandu
Kesehatan Pelaporan ATK Lansa/Posbindu
Lansia 3) ATK
4) Pelayanan petugas Biaya Jumlah petugas x

rujukan transport Biaya Transport x
petugas/BBM Jumlah rujukan
8. Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi

Setiap penderita hipertensi mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar.
Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang mempunyai kewajiban
untuk memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar kepada
seluruh penderita hipertensi usia 15 tahun ke atas sebagai upaya
pencegahan sekunder di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu
tahun.
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan penderita hipertensi sesuai standar meliputi :
1) Pengukuran tekanan darah
2) Edukasi
Capaian kinerja Pemerintah Kabupaten Jombang dalam
memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar bagi penderita
hipertensi, dinilai dari persentase jumlah penderita hipertensi usia
15 tahun ke atas yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
66
Jumlah penderita Hipertensi Usia
≥15 tahun di dalam wilayah
kerjanya yang mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar
Persentase penderita
Hipertensi
Jumlah estimasi pederita
pelayanan kesehatan
hipertensi Usia ≥15 tahun yang
sesuai standar
berada di dalam wilayah kerjanya
berdasarkan angka prevalensi
kab/kota dalam kurun waktu satu
tahun pada tahun yang sama
Catatan :
Estimasi penderita Hipertensi Kabupaten Jombang berdasarkan

prevalensi data Riskesdas terbaru.
Nominator : Jumlah penderita hipertensi usia ≥ 15 tahun yang

mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar dalam kurun
waktu satu tahun. Pelayanan hipertensi sesuai standar terdiri dari :
pengukuran dan monitoring tekanan darah, edukasi dan terapi
farmokologi.
Denominator : Jumlah estimasi penderita hipertensi usia ≥15

tahun yang berada di dalam wilayah kerjanya berdasarkan angka
prevalensi kabupaten Jombang dalam kurun waktu satu tahun
yang sama.
1) Prevalensi kasus hipertensi di Kabupaten ”H” adalah 22%
berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar, dan jumlah Warga
Negara usia 15 tahun ke atas di Kabupaten ”H” pada tahun 2018
adalah 2,3 juta orang. Jumlah estimasi penderita hipertensi yang
berumur 15 tahun ke atas di Kabupaten ”H” tahun 2018 adalah
(22 x 2,3 juta) / 100 = 506.000 penderita hipertensi. Jumlah
penderita hipertensi yang mendapat pelayanan kesehatan sesuai
standar 345.000 orang. Jadi persentase penderita hipertensi
yang mendapat pelayanan kesehatan standar adalah :
67
= (345.000/506.000) x 100%
= 68,18%.
Fasilitas Jumlah Penderita Penderita Penderita

Pelayanan Estimasi HT yang HT yang HT yang
kesehatan Penderita dilayani dilayani tidak
Hipertensi sesuai tidak dilayani
berdasarkan standar sesuai
prevalensi standar
Kabupaten
Puskesmas 245.000 60.000 45.000
dan
jaringannya
Fasilitas 100.000 40.000 16.000
Kesehatan
swasta
506.000 345.000 100.000 61.000
f. 1) Standar Jumlah dan Kualitas Barang dan/ atau Jasa

1 Pedoman Minimal 2 per Panduan dalam
pengendalian Puskesmas melakukan
Hipertensi dan penatalaksanakan dan
media KIE edukasi sesuai standar
2 Tensimeter Sesuai Mengukur tekanan darah
kebutuhan
3 Formulir Sesuai Pencatatan dan Pelaporan
pencatatan dan kebutuhan
Pelaporan
Aplikasi Sistem
Informasi PTM
68
Kesehatan
(a) Dokter, atau
(b) Bidan, atau
(c) Perawat
(d) Tenaga kesehatan masyarakat
1 Pengukuran Tekanan Dokter atau Tenaga Kesehatan

Darah yang berkompeten atau tenaga
kesehatan yang lain yang terlatih
2 Edukasi Dokter dan/atau Tenaga

Kesehatan yang berkompeten
dan/atau tenaga kesehatan yang
terlatih.
3 Terapi Farmakologi Dokter
1) Penetapan sasaran penderita hipertensi ditetapkan oleh Kepala
Daerah dengan menggunakan data RISKESDAS terbaru yang
ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
2) Pelayanan kesehatan hipertensi adalah pelayanan kesehatan
sesuai standar yang meliputi :
(a) Pengukuran tekanan darah dilakukan minimal satu kali
sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan.
(b) Edukasi perubahan gaya hidup dan/atau kepatuhan minum
obat.
(c) Melakukan rujukan jika diperlukan.
Keterangan :
Tekanan Darah Sewaktu (TDS) lebih dari 140 mmHg ditambahkan
pelayanan terapi farmakologi.
69
h. Teknik Penghitungan Biaya
Langkah Kegiatan variabel Komponen Volume
1. Melakukan
pendataan
penderita
Hipertensi
menurut wilayah
kerja Fasilitas
kesehatan
Tingkat Pertama
Petugas Pendataan Jumlah petugas
penderita x Transport x
Hipertensi jumlah kegiatan
pendataan x
Biaya transport jumlah
petugas/BBM puskesmas
Hipertensi penderita
Hipertensi
Alat Pengadaan kit Terintegrasi
kesehatan Posbindu PTM dengan
sesuai Permenkes pengadaan
yang berlaku sarana dan
prasarana
skrining PTM
Formulir Pengadaan 1 paket x
formulir kegiatan
Pendataan x
Jumlah
Puskesmas
2. Melakukan
70
penemuan
kasus
Hipertensi
untuk seluruh
pasien usia ≥15
tahun di
Fasilitas
Kesehatan
Tingkat Pertama
Petugas Pelayanan
Skrining
Alat Pengadaan Tensimeter
Kesehatan Tensimeter digital dengan
pengadaan
sarana dan
prasarana
skrining PTM
dan alkes di
Puskemas/FKTP
Penderita Data Jumlah

Hipertensi Penderita
Hipertensi
3. Melakukan
pelayanan
kesehatan
sesuai standar,
berupa edukasi
untuk
perubahan gaya
hidup (diet
71
seimbang,
istirahan yang
cukup, aktifitas
fisik, dan kelola
stress) serta
edukasi
kepatuhan
minum obat
dan/atau terapi
farmakologi
Petugas Pelayaanan
Kesehatan dan
KIE pada
penderita
Hipertensi
Hipertensi Penderita
Hipertensi yang
mendapatkan
pelayanan
kesehatan sesuia
standar
Media KIE Pengganadaan 1 paket x
Bahan/Media KIE Jumlah
Puskesmas
Obat Pengadaan obat Terintegrasi

Hipertensi dengan paket
pengadaan obat
Puskesmas,
sesuai dengan
72
kebijakan dan
ketentuan yang
berlaku di
daerah
4. Melakukan
rujukan ke
FKRTL sesuai
kriteria
Petugas Pelayanan
rujukan kasus
hipertensi sesuai
kriteria rujukan

penderita
Hipertensi yang
dirujuk
9. Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus (DM)

Setiap penderita diabetes melitus mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar.
Pemerintah Kabupaten Jombang mempunyai kewajiban untuk
memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar kepada seluruh
penderita Diabetes Melitus (DM) usia 15 tahun ke atas sebagai
upaya pencegahan sekunder di wilayah kerjanya dalam kurun
waktu satu tahun.
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan penderita diabetes mellitus sesuai standar
meliputi :
1) Pengukuran gula darah;
73
2) Edukasi.
3) Terapi Farmakologi
memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar bagi penderita
DM dinilai dari persentase penderita DM usia 15 tahun ke atas
yang mendapatkan pelayanan sesuai standar di wilayah kerjanya
Jumlah penderita Diabetes
Mellitus usia ≥15 tahun di dalam
wilayah kerjanya yang
kesehatan sesuai standar dalam
Persentase penderita kurun waktu satu tahun
DM yang mendapatkan
= X 100%
pelayanan kesehatan Jumlah estimasi penderita
sesuai standar Diabetes Mellitus usia ≥15 tahun
yang berada di dalam wilayah
kerjanya berdasarkan angka
prevalensi Kbaupaten Jombang
yang sama.
Catatan :
Nominator : Jumlah penderita diabetes mellitus usia ≥15 tahun di
dalam wilayah kerjanya yang mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun
Denominator : Jumlah estimasi penderita diabetes mellitus usia
≥15 tahun yang berada di dalam wilayah kerjanya berdasarkan
angka prevalensi kabupaten Jombang dalam kurun waktu satu
tahun yang sama.
1) Kabupaten ”I” mempunyai jumlah warga negara usia ≥15 tahun
sebesar 10.000 jiwa. Berdasarkan prevalensi DM usia ≥15 tahun
kabupaten ”I” sebesar 6,9% maka estimasi jumlah penderita DM
usia ≥15 tahun di kabaputen tersebut adalah sebesar 690 orang.
74
Dari laporan yang ada kasus yang sudah ditangani di FKTP
sesuai standar sebesar 390 orang, dari upaya penjaringan
skrining kesehatan sesuai standar ditemukan 100 kasus DM
baru. Kasus ini dipantau akses ke pelayanan kesehatan oleh
Pemerintah Kabupaten agar penderita DM mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar di fasilitas kesehatan yang
mampu menangani.
Dari hasil pemantauan di akhir tahun diketahui 390 kasus DM
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar, 10 orang
penderita DM menolak/tidak mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar. Pelayanan DM di fasyankes swasta semuanya
dilayani sesuai standar, sehingga capaian kinerja pemerintah
Kabupaten ”I” dalam pencapaian pelayanan kesehatan
penyandang DM adalah :
380 + 100
x 100% = 69,6%
690
Jadi capaian pelayanan DM di kabupaten tersebut hanya 69,6%,

dari estimasi penderita DM usia ≥15 tahun yang harus dilayani
di kabupaten tersebut, sehingga perlu strategis untuk
menjangkau penderita DM yang belum terlayani sesuai standar
ataupun sama sekali belum mendapatkan pelayanan kesehatan
di kabupaten tersebut.
Fasilitasi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Keterangan
Pelayanan estimasi yang yang yang
Kesehatan penderita Dilakukan Tidak Tidak
DM Pelayanan Dilayani Dilayani
berdasarkan DM Sesuai
prevalensi sesuai Standar
kabupaten Standar
Puskesmas 380 10 - 10 orang
dan dinyatakan
Jaringanya DM namun
75
Fasilitasi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Keterangan
Pelayanan estimasi yang yang yang
Kesehatan penderita Dilakukan Tidak Tidak
DM Pelayanan Dilayani Dilayani
berdasarkan DM Sesuai
prevalensi sesuai Standar
kabupaten Standar
tidak
diperiksa
sesuai
standar.m
290 orang
yang tidak
mendapatkan
layanan DM
Fasyankes 100 - - Semua

Swasta dilayani
sesuai
standar
JUMLAH 690 480 10 - 200 orang
yang belum
terseleksi
sehingga
belum
ditatalaksana

1  Glukometer Sesuai kebutuhan Melakukan
 Strip tes Gula Darah Sesuai sasaran pemeriksaan
 Kapas Alkohol Sesuai sasaran Gula Darah
 Lancet Sesuai sasaran
2 Formulir pencatatan dan Sesuai Pencatatan dan
76
pelaporan Aplikasi SI kebutuhan pelaporan
PTM
3 Pedoman dan media KIE Minimal 2 per Panduan dalam
Puskesmas melakukan
penatalaksanaan
sesuai standar

Kesehatan
(e) Dokter, atau
(f) Bidan, atau
(g) Perawat
(h) Gizi
(i) Tenaga kesehatan masyarakat
1 Pengukuran Kadar Gula Darah Dokter/Tenaga kesehatan
yang berkompeten
2 Edukasi gaya hidup dan/atau Dokter/Tenaga kesehatan
nutrisi yang berkompeten
3 Terapi Farmakologi Dokter
1) Penetapan sasaran penderita diabetes melitus ditetapkan oleh
Kepala Daerah dengan menggunakan data RISKESDAS terbaru
yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
2) Pelayanan kesehatan diabetes melitus adalah pelayanan
kesehatan sesuai standar yang meliputi :
(a) Pengukuran gula darah dilakukan minimal satu kali sebulan
di fasilitas pelayanan kesehatan
(b) Edukasi perubahan gaya hidup dan/atau Nutrisi
77
(c) Melakukan rujukan jika diperlukan
Keterangan :
Gula darah sewaktu (GDS) lebih dari 200 mg/dl ditambahkan
pelayanan terapi farmakologi.
h. Teknik Penghitungan Biaya

1. Melakukan
pendataan Petugas Pendataan Jumlah petugas
penderita DM penderita DM x Transport x
menurut jumlah
wilayah kerja Biaya transport kegiatan
Fasilitas petugas/BBM pendataan x
kesehatan jumlah
Tingkat Pertama puskesmas
Penderita DM Data jumlah
penderita DM
Formulir Pengadaan 1 paket x
Formulir kegiatan
Pendataan x
Jumlah
Puskesmas
2. Melakukan Petugas Pelayanan
Skrining Skrining
penderita DM Alat Pengadaan Terintegrasi
untuk seluruh kesehatan Glucometer dengan
pesiewn di pengadaan
Fasilitas sarana dan
Kesehatan prasarana
Tingkat skrining PTM
Pertama
78
Penderita Dtaa Jumlah
DM penderita DM
3. Melakukan Petugas Pelayanan
Pelayanan kesehatan dan
kesehatan KIE pada
sesuai standar, penderita DM
berupa edukasi
tentang diet
makaann dan
aktivitas fisik,
serta terapi
farmakologi

DM penderita DM
Bahan Penggandaan 1 paket x Jumlah
edukasi Bahan edukasi Puskesmas
Obat Pengadaan Obat Terintegrasi
DM yang todak dengan paket
termasuk dalam pengadaan obat
pengadaan obat Puskesmas,
JKN sesuai dengan
kebijakan dan
ketentuan yang
berlaku di
daerah
Alat Pengadaan Terintegrasi

Kesehatan Posbindu Kit PTM dengan
pengadaan dan
prasarana
skrining PTM
79
4. Melakukan Petugas
Rujukan ke
FKRTL untuk
pencegahan
komplikasi
DM Penderita DM
yang dirujuk
5. Penyediaan
peralatan
kesehtaan DM
Pemeriksaan Pengadaan Alat 1 paket x

Kesehatan dan Reagen Jumlah kasus
DM (Bahan Habis
Pakai)
Pemeriksaan
kesehatan DM
6. Penyediaan
Obat DM
Obat DM Pengadaan Obat Terintegrasi

DM dengan paket
pengadaan obat
Puskesmas
7. Pencatatan dan Terintegrasi
Pelaporan dengan
pencatatan dan
pelaporan SPM
8. Monitoring dan Terintegrasi

Evaluasi dengan
monitoring dan
80
evaluasi
layanan dan
mutu SPM
Bidang
kesehatan
lainnya
10. Pelayanan Kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat

Setiap orang dengan gangguan jiwa berat mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar. Pemerintah daerah Kabupaten Jombang
wajib memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar kepada
seluruh orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) berat sebagai upaya
pencegahan sekunder di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu
tahun.
b. Pengertian
Pelayanan kesehatan pada ODGJ berat sesuai standar bagi psikotik
akut dan Skizofrenia meliputi :
1) Pemeriksaan kesehatan jiwa;
2) Edukasi
memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar bagi ODGJ Berat,
dinilai dari jumlah ODGJ berat yang mendapatkan pelayanan
sesuai standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
Jumlah ODGJ berat di wilayah
kerja kab/kota yang
Persentase ODGJ berat
yang mendapatkan
kesehatan jiwa sesuai standar
pelayananan
= dalam kurun waktu satu tahun X 100%
kesehatan jiwa sesuai
standar
Jumlah ODGJ berat
81
berdasarkan proyeksi di wilayah
kerja Kab / Kota dalam kurun
waktu satu tahun yang sama.
Catatan :
Nominator : Jumlah ODGJ berat di wilayah kerja Kabupaten
Jombang yang mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai
standar dalam kurun waktu satu tahun.
Denominator : Jumlah ODGJ berat berdasarkan proyeksi di
wilayah kerja Kabupaten Jombang dalam kurun waktu satu tahun
yang sama.
Contoh penentua estimasi di awal tahun.
Pada tahun 2018, prevalensi ODGJ berat pada Provinsi A
berdasarkan Riskesdas terkini adalah 4/1000 rumah tangga.
Jumlah rumah tangga Kab/Kota B di Provinsi A tahun 2018 adalah
100.000 rumah tangga. Target sasaran jumlah rumah tangga
dengan ODGJ berat yang menjadi sasaran kinerja di Kab/Kota B
sebanyak = 0,004 x 100.000 = 400 rumah tangga dengan ODGJ
berat. Dengan asumsi 1 rumah tangga ada 1 ODGJ berat, maka di
Kab/Kota B terdapat 400 ODGJ berat.
Sehingga untuk merencanakan kegiatan didapatkan
estimasi/perkiraan di Kab/Kota B, provinsi A terdapat 400 ODGJ
berat pada tahun 2018 sebagai target sasaran kinerja dalam kurun
waktu satu tahun.
Kesimpulan :
Estimasi/perkiraan target sasaran kinerja di Kab/Kota B di tahun
2018 adalah 400 ODGJ berat.
1) Nominator : Jumlah ODGJ berat di wilayah kerja Kab/Kota yang
mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar dalam
82
Denominator : Jumlah ODGJ berat berdasarkan proyeksi di
wilayah kerja Kab/Kota dalam kurun waktu satu tahun yang
sama.
Estimasi/perkiraan target sasaran kinerja di Kabupaten B di
tahun 2018 adalah 400 ODGJ berat. Namun hanya 350 dari
proyeksi 400 kasus yang mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa
sesuai standar.
Sehingga capaian kinerja pemerintah Kabupaten B dalam kurun
satu tahun adalah :
350 x 100% = 87,5%.
400
Kesimpulan :
Kinerja Kab/Kota B di tahun 2018 adalah 87,5%. Terdapat
kesenjangan antara jumlah ODGJ berat yang mendapatkan
pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar dengan jumlah ODGJ
berat berdasarkan data proyeksi di wilayah kerja Kabupaten B,
provinsi A tahun 2018.Untuk itu perlu dilakukan analisis faktor-
faktor masih adanya ODGJ berat yang belum mendapatkan
pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar, sehingga didapatkan
strategi untuk menutup kesenjangan tersebut di tahun mendatang.

1 Buku Pedoman Minimal 1 per Pedoman gejala
Diagnosis Puskesmas klinis ODGJ
Penggolongan (Psikotik akut
Gangguan Jiwa dan
(PPDGJ III) atau buku Skizofrenia)
Pedoman Diagnosis untuk
Penggolongan menentukan
Gangguan Jiwa diagnosis
83
terbaru (bila sudah
tersedia)
2 Kit berisi 2 alat Fiksasi Sesuai kebutuhan Alat Fiksasi
sementara
yang
digunakan saat
ODGJ dalam
kondisi
akut/gaduh
gelisah
3 Penyediaan Formulir Sesuai kebutuhan Pencatatan dan
Pencatatan dan Pelaporan
Pelaporan
4 Media KIE Sesuai kebutuhan Media
komunikasi,
Informasi, dan
Edukasi
sebagai alat
penyuluhan

Kesehatan
Pelayanan kesehatan Penderita Orang Dengan Gangguan Jiwa
(ODGJ) Berat dilakukan oleh minimal 1 orang dokter dan/atau
perawat terlatih jiwa dan/atau tenaga kesehatan lainnya. Jenis
pelayanan dan sumber daya kesehatan yang dibutuhkan
sebagai berikut :
1 Pemeriksaan Dokter dan/atau Perawat yang
kesehatan Jiwa terlatih jiwa dan/atau tenaga
84
kesehatan terlatih
a Pemeriksaan status Dokter dan/atau Perawat yang
mental terlatih jiwa dan/atau tenaga
kesehatan terlatih
b Wawancara Dokter dan/atau Perawat yang
terlatih jiwa dan/atau tenaga
kesehatan terlatih
2 Edukasi Dokter dan/atau Perawat yang

terlatih jiwa dan/atau tenaga
kesehatan terlatih
1) Penetapan sasaran pada ODGJ berat ditetapkan oleh Kepala

Daerah dengan menggunakan data RISKESDAS terbaru yang
ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
2) Pemeriksaan kesehatan jiwa meliputi :
(a) Pemeriksan status mental
(b) Wawancara
3) Edukasi kepatuhan minum obat.
4) Melakukan rujukan jika diperlukan.
h. Teknik Perhitungan Pembiayaan

1. Penderita ODGJ Tenaga Pendataan ODGJ Jumlah tenaga
berat menurut Kesehatan berat kesehatan x
data estimasi Transport x
wilayah kerja Biaya transport jumlah
Fasilitas petugas/BBM kegiatan
Kesehtaan pendataan x
Tingkat Pertama jumlah
(FKTP) Fasilitas
85
Kesehtaan
Tingkat
Pertama (FKTP)
Materi KIE Penggandaan 1 paket

Materi penggandaan
materi KIE x
jumlah ODGJ
Buku Kerja Penggandaan Buku kerja x
buku kerja Jumlah ODGJ
(ODGJ, Buku Kerja x

Perawat, Jumlah
Kader) perawat
Buku Kerja x
Jumlah kader
Paket Penggandaan 1 Paket

Formulir Formulir penggandaan
Pencatatan formulir x
dan kegiatan
Pelaporan pendataan x
jumlah
Fasilitas
Kesehtaan
Tingkat
Pertama (FKTP)
2. Melakukan Dokter Buku PPDGJ-III 1 dokter x 1

diagnosis terduga (ICD-10) PPDGJ-III
ODGJ berat dan (ICD-10) x
melakukan jumlah
penatalaksanaan Fasilitas
86
medis Kesehtaan
Tingkat
Pertama (FKTP)
Data ODGJ berat Jumlah ODGJ

estimasi berat
Diagnosis
jumlah
ODGJ berat
3. Pelaksanaan Tenaga Biaya transport Jumlah tenaga
kunjungan kesehatan tenaga kesehatan kesehatan atau
rumah (KIE (Dokter dan atau kader/BBM kader x
Keswa, melatih atau per kunjungan Standar Biaya
perawatan diri, perawat) rumah (unit cost Transpor x
minum obat disesuaikan Jumlah
sesuai anjuran dengan standar Kunjungan
dokter dan biaya yang rumah
berkesinambung berlaku di daerah
an, kegiatan setempat)
rumah tangga
dan aktivitas
bekerja
sederhana)
4. Melakukan Dokter dan Biaya Transport Jumlah tenaga
rujukan ke atau tenaga kesehatan x
FKRTL atau perawat kesehatan/BBM Standar Biaya
Rumah Sakit fasilitas per Rujukan (unit Transport x
Jiwa (RSJ) Kesehatan Cost disesuaikan 30% Jumlah
Tingkat dengan standar ODGJ x
Pertama biaya yang Jumlah
(FKTP) berlaku di daerah Fasilitas
87
setempat) Kesehatan
Tingkat
Pertama (FKTP)
Kit berisi 2 Alat Fiksasi 2 Alat Fiksasi x

alat Fiksasi tangan dan kaki Fasilitas
Kesehatan
Tingkat
Pertama (FKTP)
Laporan Data monitoring Terintegrasi
dan evaluasi dengan laporan
SPM di FKTP
11. Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberculosis

Setiap orang terduga Tuberculosis (TBC) mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar.
Pemerintah Kabupaten Jombang wajib memberikan pelayanan
kesehatan sesuai standar kepada orang terduga TBC di wilayah
kerja Kabupaten Jombang dalam kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
1) Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar bagi orang terduga
TBC meliputi :
i) Pemeriksaan klinis
ii) Pemeriksaan Penunjang
iii) Edukasi
memberikan pelayanan sesuai standar bagi orang dengan terduga
TBC dinilai dari persentase jumlah orang terduga TBC yang
88
mendapatkan pelayanan TBC sesuai standar di wilayah kerjanya
Jumlah orang terduga TBC yang
dilakukan pemeriksaan
Persentase orang penunjang dalam kurun waktu
terduga TBC satu tahun
= X 100%
mendapatkan
pelayananan TBC Jumlah orang terduga TBC
sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun
yang sama
Catatan :
1) Orang terduga TB adalah seseorang yang menunjukkan gejala
batuk >2 minggu disertai dengan gejala lainnya.
2) Nominator : jumlah orang terduga TBC yang dilakukan
pemeriksaan penunjang dalam kurun waktu satu tahun.
3) Denominator : Jumlah orang yang terduga TBC dalam kurun
waktu satu tahun yang sama.
1) Jumlah penduduk Kabupaten ”K” adalah 1.500.000 jiwa. Pada
tahun 2018 dilakukan skrining pada kelompok risiko terkena TB
(Rumah Tahahan, pondok pesantren, keluarga, penderita TBC,
penderita HIV dll). Dari 200.000 yang diperiksa, 20.000
menunjukkan gejala TBC. Untuk memastikan adanya penyakit
TBC 15.000 orang dilakukan pemeriksaan lanjutan di fasilitas
kesehatan untuk pemeriksaan dahak.
Perhitungan :
 Jumlah orang terduga TBC : 20.000 orang
 Jumlah terduga TBC yang dilayani sesuai standar : 15.000

orang
 Capaian kinerja : (15.000 / 20.000) x 100% = 60%.
89
Kesimpulan : Capaian kinerja Pemerintah Daerah (SPM) belum
tercapai.
Catatan : Mengingat capaian pelayanan terduga TBC sesuai

standar masih di bawah target, diperlukan rencana strategis
tahun depan untuk menjangkau orang yang mendapat
pelayanan dan tatalaksana sesuai standar. Perlu dianalisis
sebab-sebab masyarakat belum berkunjung apakah persoalan
sosialisasi, akses, sudah memeriksa sendiri atau tidak mau
mendapat pelayanan terduga TBC.
f. 1) Standar Jumlah dan Kualitas Barang dan/ atau Jasa
1 Media KIE (leaflet, Sesuai Kebutuhan Menyampaikan
lembar balik, informasi tentang
poster, banner) TBC
2 Reagen Zn TB Sesuai jumlah Bahan
sasaran terduga pemeriksaan
TBC Terduga TBC
3 Masker jenis Sesuai jumlah Pencegahan
rumah tangga dan sasaran terduga penularan TBC
Masker N95 TBC
4 Pot dahak, kaca Sesuai Kebutuhan Bahan
slide, bahan habis pemeriksaan
pakai (Oil Emersi, Terduga TBC
Ether Alkohol,
lampu
spirtus/bunsen,
ose/lidi) rak
pengering
5 Catridge tes Cepat Sesuai Kebutuhan Bahan
Molekuler pemeriksaan
Terduga TBC
6 Formulir Sesuai Kebutuhan Pencatatan dan
pencatatan dan pelaporan
pelaporan
7 Pedoman / standar Sesuai Kebutuhan Panduan dalam
operasional melakukan
prosedur penatalaksanaan
sesuai standar
90
Kesehatan
1) Tenaga Kesehatan :
i) Dokter/dokter spesialis penyakit dalam /spesialis paru,
atau
ii) Perawat
iii) Analis teknik Laboratorium Medik (ATLM)
iv) Penata Rontgen
v) Tenaga Kesehatan Masyarakat
2) Tenaga Non Kesehatan terlatih atau mempunyai kualifikasi
tertentu; kader kesehatan
Jenis pelayanan dan sumber daya kesehatan yang
dibutuhkan sebagai berikut :
1 Pemeriksa Klinis Perawat / dokter
2 Pemeriksaan Penunjang Analis Teknik Laboratorium
Medik (ATLM)
3 Edukasi/ Promosi Tenaga Kesehatan
Masyarakat / Bidan/
Perawat/ Dokter
4 Melakukan rujukan Dokter
1) Penetapan sasaran orang terduga TBC menggunakan data
orang yang kontak erat dengan penderita TBC dan ditetapkan
oleh Kepala Daerah.
2) Pemeriksaan klinis
Pelayanan klinis terduga TBC dilakukan minimal 1 kali dalam
setahun, adalah pemeriksaan gejala dan tanda.
3) Pemeriksaan penunjang, adalah pemeriksaan dahak dan/atau
bakteriologis dan/atau radiologis.
4) Edukasi perilaku berisiko dan pencegahan penularan.
91
LANGKAH KEGIATAN VARIABEL KOMPONEN VOLUME

1. Pemeriksaan Kinis
a. Pemeriksaan petugas Transport Jumlah petugas x

klinis di luar jumlah keluarga
gedung yang
diskrining/kontak
investigasi/follow
up x jumlah
kunjungan
b. Pemeriksaan Petugas Jasa Pelayanan 1 paket

klinis dalam
gedung
2. Pemeriksaan Alat Bahan Pot Dahak Jumlah pot

Penunjang dahak x
perkiraan terduga
TBC (kegiatan
terintegrasi
dengan
pengadaan dalam
gedung)
Pendataan Formulir Jumlah lembar

formulir skrining
x perkiraan
terduga TBC
Pemeriksaan Kaca Slide Perkiraan jumlah

terduga TBC x
Jumlah
92
pemeriksaan
SP/PS (5 buah)
unit cost x satuan
harga
Reagen Perkiraan jumlah

TBC x Jumlah
pemeriksaan
SP/PS (1 paket
reagen/10) x
satuan harga
Carttridge Tes Sesuai kebutuhan

Cepat molekuler
Bahan Lab. Jumlah bahan

Lainnya (Oase, oil Lab (paket) x
imersi, dll) terduga TBC
Alat Masker rumah Jumlah sasaran

pelindung tangga terduga TBC x
diri jumlah masker
(pemakaian 2
bulan=60) x unit
cost
Maskker N95 Jumlah sasaran

terduga TBC
resistan Obat x
jumlah
kebutuhan
masker
(pemakaian 2
93
bulan) x unit cost
3. Edukasi Petugas Transport Jumlah petugas x

Transport x
jumlah
penyuluhan x
jumlah
puskesmas (dapat
terintegrasi
dengan program
lain)
Media KIE Cetak Media KIE 1 paket x Jumlah

Puskesmas
Konsumsi
Peserta (disesuaikan Snack
kebutuhan/kondisi)
4. Rujukan Alat dan Formulir rujukan Sesuai kebutuhan

Bahan
12. Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Resiko Terinfeksi Vius yang

Melemahkan Daya Tahan Tubuh Manusia (Human
Immunodeficiency Virus = HIV)
Setiap orang dengan risiko terinfeksi HIV mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar. Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang
wajib memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar kepada
setiap orang dengan resiko terinfeksi virus yang melemahkan daya
tahan tubuh manusia (Human Immunodeficiency Virus = HIV) di
wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
b. Pengertian
94
Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada orang dengan risiko
terinfeksi HIV sesuai standar meliputi :
1) Edukasi perilaku berisiko
2) Skrining
Orang dengan risiko terinfeksi virus HIV yaitu :
1) Ibu hamil, yang setiap perempuan yang sedang hamil.
2) Pasien TBC, yaitu pasien yang terbukti terinfeksi TBC dan
sedang mendapat pelayanan terkait TBC
3) Pasien Infeksi Menular Seksual (IMS), yaitu pasien yang terbukti
terinfeksi IMS selain HIV dan sedang mendapat pelayanan
terkait IMS.
4) Penjaja seks, yaitu seseorang yang melakukan hubungan
seksual dengan orang lain sebagai sumber penghidupan utama
maupun tambahan, dengan imbalan tertentu berupa uang,
barang atau jasa.
5) Lelaki yang berhubungan seks dengan lelaki (LSL), yaitu lelaki
yang pernah berhubungan seks dengan lelaki lainnya, sekali,
sesekali atau secara teratur apapun orientasi seksnya
(heteroseksual, homoseksual atau biseksual)
6) Transgender/Waria, yaitu orang yang memiliki identitas gender
atau ekspresi gender yang berbeda dengan jenis kelamin atau
seksnya yang ditunjuk saat lahir, kadang disebut juga
transeksual.
7) Pengguna napza suntik (penasun), yaitu orang yang terbukti
memiliki riwayat menggunakan narkotika dan/ atau zat adiktif
suntik lainnya.
8) Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), yaitu orang yang dalam
pembinaan pemasyarakatan Kementerian Hukum dan HAM dan
telah mendapatkan vonis tetap.
95
memberikan pelayanan sesuai standar bagi orang dengan risiko
terinfeksi HIV dinilai dari persentase orang dengan risiko terinfeksi
HIV yang mendapatkan pelayanan HIV sesuai standar di wilayah
kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
Jumlah orang beresiko
terinfeksi HIV yang
Persentase orang mendapatkan pelayanan sesuai
dengan risiko standar dalam kurun waktu
terinfeksi HIV satu tahun
pelayanan deteksi dini Jumlah orang dengan risiko
HIV sesuai standar terinfeksi HIV di Kabupaten
yang sama
Catatan :
Nominator : Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV
(penderita TBC, IMS, penjaja seks, LSL, transgender,
penasun, WBP dan ibu hamil) yang mendapatkan
pelayanan (pemeriksaan rapid test R1) sesuai standar
Denominator : Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV di
Kabupaten dalam kurun waktu satu tahun yang
sama yang ditetapkan kepala daerah.
Contoh kasus penyelesaian pelayanan dasar bagi orang dengan
risiko terinfeksi HIV di Kabupaten ”L”, pada tahun 2019. Jumlah
penduduk 220.412 jiwa dengan proyeksi estimasi sasaran jumlah
ibu hamil 4.939 orang, estimasi penderita TBC 634, estimasi
penderita IMS 5.681 orang. Estimasi populasi berperilaku risiko
tinggi terinfeksi HIV berturut – turut : WPS 146, LSL 451,
Transgender 17, Penasun 0, WBP 0 (tidak mempunyai Lapas).
96
Catatan dalam laporan orang yang datang ke pelayanan
kesehatan dan penjangkauan dalam satu tahun dari seluruh
fasilitas pelayanan kesehatan dan telah ditelusur berdasarkan
kelompok target orang dengan risiko terinfeksi HIV. Kepala daerah
menetapkan hasil pemetaan/penemuan sebagai berikut : ibu hamil
4.954, penderita TBC 324, penderita IMS 2.618, WPS 164, LSL 201,
Transgender 29 dan penasun terlaporkan 1 orang. Semua orang
berisiko di dalam wilayah saat pelayanan tetap dilayani sekalipun
berasal dari daerah lain.
Laporan jumlah orang yang datang ke fasilitas pelayanan
kesehatan atau yang secara aktif dikunjungi, yang dilakukan
pelayanan kesehatan berupa pemberian pemberian informasi dan
edukasi dan pemeriksaan skrining (deteksi dini) HIV dengan reagen
pertama, berturut-turut : perempuan hamil 4.954, penderita TBC
324, penderita IMS 2.618, WPS 164, LSL 201, seluruh transgender
sudah diperiksa yaitu sebanyak 29 orang dan seorang mantan
penasun.
Penilaian Kinerja Pelayanan Dasar Standar Pelayanan Minimal
bagi orang dengan risiko terinfeksi HIV adalah sebagai berikut :
No Kelompok Proyeksi Pemetaan/ Diperiksa Kinerja

berisiko Estimasi Penemuan HIV (Tes SPM HIV
terinfeksi HIV Cepat %
HIV
Pertama)
1 Ibu Hamil 4.939 4.954 4.954 100
2 Penderita TBC 634 324 324 100

3 Penderita IMS 5.681 2.618 2.618 100
4 Penjaja Seks 146 164 164 100
5 LSL 451 201 201 100
6 Waria 17 29 29 100
7 Penasun 0 1 1 100
97
No Kelompok Proyeksi Pemetaan/ Diperiksa Kinerja
berisiko Estimasi Penemuan HIV (Tes SPM HIV
terinfeksi HIV Cepat %
HIV
Pertama)
8 WBP 0 0 0 0
JUMLAH 11.868 8.291 8.291 100
Berdasarkan hasil pelayanan minimal tersebut diketahui

bahwa terdapat orang berisiko terinfeksi HIV dari luar wilayah yang
diberikan pelayanan.
1 Media KIE berupa Sesuai kebutuhan Menyampaikan
lembar balik, leaflet, informasi tentang
poster, banner. HIV AIDS
2 Tes Cepat HIV (RDT) Sesuai yang Deteksi dini
pertama kebutuhan (Skrining) HIV
3 Bahan medis habis Sesuai yang Pengambilan darah

pakai kebutuhan parifer dan atau
vena
- Handshoen
- Alkohol swab
- Plester
- Lancet/jarum steril
- Jarum+spuit yang
sesuai/vacuitainer
dan jarum sesuai
4 - Alat tulis Sesuai yang Pencatatan dan
- Rekam medis berisi kebutuhan Pelaporan
nomor rekam
medis, Nomor
fasilitas pelayanan
kesehatan
98
pelaksana, nomor
KTP/NIK
2) Standar Jumlah dan Kualitas Personil/Sumber Daya anusia
Kesehatan
a) Tenaga Kesehatan :
(1) Dokter/ dokter Spesialis penyakit dalam/dokter spesialis
kulit dan kelamin, atau
(2) Perawat
(3) Bidan
(4) ATLM
(5) Tenaga kesehatan masyarakat
b) Tenaga non Kesehatan terlatih atau mempunyai kualifikasi
tertentu :
(1) Pendamping
(2) Penjangkauan
1) Penetapan sasaran HIV ditetapkan oleh Kepala Daerah
berdasarkan orang yang berisiko terinveksi HIV (penderita TBC,
IMS, penjaja seks, LSL, transgender, WBP, dan ibu hamil).
2) Edukasi perilaku berisiko dan pencegahan penularan
3) Skrining dilakukan dengan pemeriksaan Tes Cepat HIV minimal
1 kali dalam setahun.
h. Teknik penghitungan Pembiayaan

No Langkah Variabel Komponen Volume
Kegiatan
1 Penentuan Orang yang Ibu Hamil Terintegrasi
sasaran berisiko
terinfeksi HIV
99
Kegiatan
Populasi kunci
Jumlah Penderita TBC dan

penderita IMS
Akses WBP
2 Pemetaan Petugas Biaya transport Terintegrasi

penemuan petigas (BBM)
kelompok
sasaran
Penemuan Pelayanan
sasaran pasif/aktif
Data individu KTP/NIK

sasaran
Formulir Pengadaan kartu Paket pengadaan
penerima kartu SPM
pelayanan dasar
SPM Keehatan
3 Promosi Media KIE Penyiapan, 1 paket x jumlah

kesehatan penyusunan dan fasyankes
dan pengadaan media
penyuluhan KIE, termasuk
koneksi internet
Petugas Biaya transport Jumlah petugas
petugas (BBM) x transport x
dan honor jumlah
penyuluhan x
jumlah fasyankes
4 Jejaring Tim / kelompok Penyiapan jejaring Terintegrasi
kerja dan kerja kerja, jaringan
Kemitraan kerja dan mitra
100
Kegiatan
kerja
Petugas pada Peningkatan Jumlah petugas
Jejaring kerja kapasitas petugas pada jejaring
dan mitra pada jejaring kerja kerja dan mitra x
dan mitra transport x
jumlah kegiatan
Petugas Biaya transport Jumlah petugas
petugas (BBM) x transport x
jumlah kegiatan
Reagen dan Rujukan 1 paket x
bahan medis bahan/spesimen sasaran
habis pakai,
bahan/Spesimen
Pelaporan dan Komunikasi dan Terintegrasi
komunikasi koneksi internet
5 Sosilaisasi Petugas Program Transport + Uang Jumlah petugas
Pencegahan HIV Dinas harian x (transport +
Kesehatan uang harian) x
jumlah kegiatan
Materi Penyiapan, 1 paket
sosialisasi penyusunan dan
penggandaan
materi sosialisasi
pencegahan
Materi Bahan habis pakai 1 paket
pencegahan pencegahan
Narasumber Honor + transport Jumlah orang x

(honor+transport)
x jumlah
101
Kegiatan
kegiatan
6 Pemeriksaan Ibu hamil, Data penerima Terintegrasi
deteksi dini penderita TBC, layanan berupa
HIV penderita IMS, Nomor KTP/NIK,
penjaja seks, kmputer, formulir
LSL, penerima layanan
transgender,
penasun dan
WBP
1) Pelayanan Kunjungan ibu Data Jumlah ibu Terintegrasi
dalam hamil, penderita hamil, penderita
gedung TBC, penderita TBC, penderita
IMS, penjaja IMS, penjaja seks,
seks, LSL, LSL, transgender,
transgender, penasun dan WBP
penasun dan
WBP di
fasyankes
dilayani sesuai
tupoksi,
kompetensi,
kewenangan dan
penugasan.
Petugas Petugas medis, Terintegrasi
paramedis petugas
laboratorium,
petugas
pendukung
Alat kesehatan Pengadaan paket Jumlah sasaran
102
Kegiatan
deteksi dini HIV

(Tes Cepat HI-
(RDT) HIV
pertama) sesuai
kebutuhan
2) Pelayanan Lokasi sasaran Lokasi sasaran Terintegrasi

luar populasi penjaja populasi kunci
gedung seks, LSL, dan lapas/rutan
transgender, dalam wilayah
penasun dan
WBP
Petugas Petugas medis, Terintegrasi

paramedis petugas
laboratorium,
petugas
pendukung
Honor, transpor,
paket fullday
Alat kesehatan Pengadaan paket
deteksi dini HIV
(Tes Cepat HI-
(RDT) HIV
pertama) sesuai
kebutuhan seperti
di atas
7 Pencatatan Petugas Berbasis NIK Terintegrasi
dan pencatatan-
pelaporan analisis-
pelaporan
103
Kegiatan
Formulir Pengadaan ATK

pencatatan dan dan
pelaporan fotokopi/komputer
deteksi dini HIV,
kartu penerima
layanan dasar
Sistem informasi Paket perangkat
lunak dan
perangkat keras,
jaringan internet
8 Monitoring - Petugas Transpor + uang Terintegrasi
dan Evaluasi Puskesmas harian
ke
desa/lokasi
sasaran,
jejaring kerja
dan jaringan
kerja.
- Petugas
Dinas
Kesehatan ke
Puskesmas
Daftar tilik Penggandaan
Monev HIV & Daftar Tilik Monev
IMS HIV & IMS
Umpan balik Laporan dalam
hasil monev bentuk elektronik
dan laporan tertulis
9 Penilaian Tim / Petugas Transpor + uang Jumlah orang x
104
Kegiatan
kinerja SPM harian (transpor + uang

harian) x jumlah
kegiatan
Kompilasi beban Biaya rapat Terintegrasi
internal dan
beban eksternal
tingkat
kabupaten
Pelaporan Pembuatan
capaian laporan capaian
pelaksanaan
pelayanan dasar
SPM tiap 3
bulan
Petugas Petugas medis,
paramedis,
petugas
laboratorium,
petugas
pendukung
10 Rujukan jika Ibu hamil - Pengadaan 1 paket x

diperlukan dengan HIV, pemeriksaan sasaran
penderita TBC lain yang
dengan HIV, diperlukan
penderita IMS - Pengadaan
dengan HIV, buku saku bagi
populasi kunci ODHA
(penjaja seks,
LSL,
105
Kegiatan
transgender,
penasun) dengan
HIV, WBP
dengan HIV
Petugas medis/ Refreshing/ 1 paket x jumlah
paramedis/ sosialisasi/ petugas
lainnya orientasi/ On the
Job Training (OJT)
kompetensi,
kewenangan dan
penugasan bila
diperlukan
II.PELAYANAN TAMBAHAN SESUAI KEBUTUHAN

1. Desa Siaga Purnama Mandiri
Setiap Desa/Kelurahan yang ada diwilayah kerja wajib untuk
diupayakan menjadi desa siaga aktif berstrata Purnama atau
Mandiri.
Setiap Puskesmas wajib memberikan Pelayanan Pemberdayaan
Masyarakat Desa/Kelurahan Siaga pada semua desa di wilayah
kerjanya agar menjadi Desa Siaga Aktif berstrata Purnama atau
Mandiri.
b. Pengertian
1) Desa Siaga adalah desa yang penduduknya memiliki kesiapan
sumber daya dan kemampuan serta kemauan untuk mencegah
dan mengatasi masalah-masalah kesehatan, bencana dan
kegawatdaruratan kesehatan secara mandiri.
106
2) Desa Siaga Purnama-Mandiri adalah desa siaga yang memenuhi
8 indikator desa siaga minimal nilai C.
mengupayakan desa siaga aktif terhadap desa yang ada dinilai dari
perbandingan Desa yang memenuhi kriteria desa siaga Purnama-
Mandiri (8 indikator minimal nilai C) dengan jumlah desa siaga
yang ada di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
Jumlah Desa Siaga Purnama

Persentase Desa Siaga
= Mandiri X 100%
Purnama Mandiri
Jumlah semua desa siaga yang
ada
1) Di Kabupaten ”A” terdapat 250 desa siaga aktif. Dari desa siaga
yang ada ini setelah dilakukan Pengukuran Perkembangan Desa
Siaga, menunjukan hasil bahwa terdapat 100 desa siaga
Pratama, 75 desa siaga Madya dan 50 Desa Siaga Purnama serta
25 desa siaga mandiri.
Capaian kinerja Kabupaten ”A” dalam mengupayakan
pemberdayaan masyarakat Desa Siaga Purnama Mandiri adalah
(50 + 25) / 250 x 100% = 30%
2) Puskesmas ”A” mempunyai mempunyai wilayah kerja 5 desa,
setelah dilakukan pengukuran perkembangan Desa Siaga,
menunjukan hasil, 2 desa siaga berstrata Pratama, 2 desa
berstrata Madya dan 1 desa berstrata Purnama.
Capaian kinerja Puskemas ”A” dalam mengupayakan
pemberdayaan masyarakat Desa Siaga Purnama Mandiri adalah
1 / 5 x 100% = 20%
f. Target
Target Capaian Kinerja Desa/Kelurahan Siaga Purnama Mandiri
adalah sebagai berikut :
107
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Target 20% 25% 30% 55% 40% 45%
g. Langkah-langkah Kegiatan
1) Advokasi kepada pemangku kebijakan desa untuk
pengupayaan desa siaga berstrata purnama atau mandiri.
2) Bina suasana lintas program dan lintas sektor dan masyarakat
sasaran untuk pengupayaan desa siaga berstrata purnama
atau mandiri.
3) Pelaksanaan Pengukuran Perkembangan Desa Siaga
4) Rekapitulasi Pengukuran Perkembangan Desa Siaga
5) Pencatatan dan Pelaporan
h. Monitoring dan Evaluasi

Monitoring dilakukan dengan Format Kemandirian Desa siaga,
sedangkan evaluasi dilakukan dengan Format laporan tahunan
hasil pengukuran Perkembangan Desa Siaga.
i. Sumber Daya Manusia
1) Tenaga Koordinator Promkes Puskesmas
2) Tenaga Bidan di Puskesmas
3) Tenaga Promkes Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
2. Posyandu Purnama Mandiri

Setiap Posyandu yang ada wajib diupayakan menjadi Posyandu
yang berstrata Purnama atau Mandiri.
b. Pengertian
1) Posyandu adalah wadah pemeliharaan kesehatan yang dilakukan
dari, oleh, dan untuk masyarakat yang dibimbing petugas
terkait.
2) Posyandu merupakan salah satu bentuk Upaya Kesehatan
Berbasis Masyarakat (UKBM) yang dikelola dan diselenggarakan
dari, oleh, untuk, dan bersama masyarakat dalam
108
penyelenggaraan pembangunan kesehatan guna memberdayakan
masyarakat dan memberikan kemudahan kepada masyarakat
dalam memperoleh pelayanan kesehatan dasar/ sosial dasar
untuk mempercepat penurunan Angka Kematian Ibu dan Angka
Kematian bayi.
3) Posyandu Purnama Mandiri adalah Posyandu yang memiliki skor
telaah kemandirian Posyandu minimal 75 (versi Dinas Kesehatan
Jawa Timur).
mengupayakan Posyandu Purnama mandiri terhadap Posyandu
yang ada dinilai dari persentase Posyandu yang memenuhi
penilaian telaah kemandirian Posyandu dengan skor minimal 75
(versi Jawa Timur) dibandingkan dengan jumlah Posyandu yang
ada di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
Jumlah Posyandu Purnama
Persentase Posyandu
= Mandiri X 100%
Purnama Mandiri
Jumlah seluruh Posyandu
1) Kabupaten ”A” telah melakukan telaah kemandirian Posyandu
terhadap 2000 Posyandu dengan hasil sebagai berikut :
Strata Strata Strata Strata
Nama
No Posyandu Posyandu Posyandu Posyandu
Puskesmas
Pratama Madya Purnama Mandiri
1 Puskesmas 5 350 130 50
R
2 Puskesmas S 14 200 140 50
3 Puskesmas T 6 175 125 50
4 Puskesmas 15 125 135 50
U
5 Puskesmas V 10 100 170 50
Jumlah
50 950 750 250
Kabupaten
109
Capaian kinerja Kabupaten ”A” dalam pengupayaan Posyandu
Purnama Mandiri adalah (750 + 250) / 2000 = 50%.
2) Di Puskesmas ”X” telah dilakukan telaah kemandirian terhadap
200 Posyandu yang ada di wilayah kerjanya dengan hasil
sebagai berikut :
Strata Strata Strata Strata
Nama
No Posyandu Posyandu Posyandu Posyandu
Desa
Pratama Madya Purnama Mandiri
1 Desa R 1 20 10 5
2 Desa S 1 25 12 7
3 Desa T 1 15 8 3
4 Desa U 1 25 15 5
5 Desa V 1 15 5 5
Jumlah
5 100 50 25
Kabupaten
Capaian kinerja Puskesmas ”X” dalam pengupayaan Posyandu
Purnama Mandiri adalah (50 + 25) / 200 = 37,5%.
f. Target
Target Capaian Kinerja Posyandu Purnama mandiri sebagai
berikut:
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Target 88% 90% 93% 95% 97% 99%
1) Pelayanan Posyandu dengan lima (5) meja pelayanan setiap
bulan;
2) Pendistribusian blanko telaah kemandirian Posyandu dari Dinas
Kesehatan ke Puskesmas;
3) Pendistribusian blanko telaah kemandirian Posyandu dari
Puskesmas ke Desa (Poskesdes);
4) Pelaksanaan telaah kemandirian Posyandu terhadap seluruh
Posyandu yang ada di wilayah desa tersebut;
5) Rekapitulasi hasil telaah kemandirian Posyandu;
6) Pencatatan dan Pelaporan hasil telaah kemandirian Posyandu;
110
7) Penyusunan Rencana Tindak Lanjut terhadap masalah dan
kendala yang ada di dalam aspek kemandirian Posyandu.
Monitoring kemandirian Posyandu menggunakan blanko Format
kemandirian Posyandu.
Evaluasi kemandirian Posyandu menggunakan blanko Format
Laporan SPM dan Laporan Tahunan.
1) Tenaga Bidan Desa
2) Tenaga koordinator Promosi Kesehatan di Puskesmas
3) Tenaga Promosi Kesehatan di Dinas Kesehatan Kabupaten
Jombang
3. PHBS Tatanan Rumah Tangga

Setiap rumah tangga di Kabupaten Jombang berperilaku hidup
bersih dan sehat dengan melaksanakan 10 indikator PHBS tatanan
rumah tangga sehat.
Pemerintah Kabupaten Jombang mempunyai kewajiban untuk
memberikan pelayanan kesehatan yang memungkinkan terjadinya
perubahan perilaku masyarakat menuju perilaku hidup bersih dan
sehat.
b. Pengertian
1) Perilaku Hidup Bersih dan Sehat adalah semua perilaku
kesehatan yang dilakukan atas kesadaran sehingga anggota
keluarga atau keluarga dapat menolong dirinya sendiri di bidang
kesehatan dan berperan aktif dalam kegiatan-kegiatan kesehatan
di masyarakat.
2) Perilaku Hidup Bersih dan Sehat tatanan Rumah Tangga Sehat
merupakan sekumpulan perilaku yang terdiri dari 10 indikator
prioritas perilaku kesehatan, antara lain : Pertolongan ditolong
111
oleh tenaga kesehatan, memberikan ASI Eksklusif kepada
bayinya, menimbangkan bayi dan balita setiap bulan sekali,
Mencuci tangan pakai air bersih yang mengalir dan sabun,
menggunakan air bersih untuk keperluan keluarga setiap hari,
menggunakan jamban sehat, melaksanakan Pemberantasan
Sarang Nyamuk (PSN) di rumah, makan buah dan sayur,
melakukan aktifitas fisik setiap hari, dan tidak merokok di dalam
rumah.
mengupayakan pelayanan kesehatan yang memungkinkan
terjadinya perubahan perilaku rumah tangga ber PHBS dinilai dari
perbandingan rumah tangga yang telah memenuhi semua indikator
PHBS tatanan rumah tangga dalam kurun waktu tertentu dengan
jumlah rumah tangga yang disurvey PHBS di wilayah kerjanya
dalam kurun waktu yang sama.
Jumlah Rumah Tangga yang
telah memenuhi semua
indikator PHBS tatanan
Rumah Tangga dalam satu
Persentase PHBS
kurun waktu tertentu X 100%
Tatanan Rumah Tangga
=
Jumlah Rumah Tangga yang
di Survey PHBS dalam kurun
waktu sama
1) Di Kabupaten ”A” telah dilakukan survey terhadap 2000 rumah
tangga. Hasil survey menunjukkan 950 rumah tangga ber PHBS
dengan rincian sebagi berikut :
Jumlah Rumah Jumlah Rumah
No Nama Puskesmas
Tangga Disurvey Tangga ber PHBS
1 Puskesmas R 400 200
2 Puskesmas S 410 200
3 Puskesmas T 390 200
4 Puskesmas U 420 200
5 Puskesmas V 380 150
112
No Nama Puskesmas
Jumlah Kabupaten 2000 950
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten “A” dalam
perubahan perilaku masyarakat menjadi perilaku bersih dan
sehat adalah 950 / 2000 x 100% = 47,5%.
2) Di Puskesmas ”X” telah dilakukan survey terhadap 200 rumah
tangga. Hasil survey menunjukkan 95 rumah tangga ber PHBS
dengan rincian sebagi berikut :
No Nama Desa
1 Desa R 40 20
2 Desa S 41 20
3 Desa T 39 20
4 Desa U 42 20
5 Desa V 38 15
Jumlah Kabupaten 200 95
Capaian kinerja Puskesmas ”X” dalam perubahan perilaku
masyarakat menjadi perilaku bersih dan sehat adalah 95 / 200
x 100% = 47,5%.
f. Target
Target Capaian Kinerja PHBS tatanan Rumah Tangga adalah
sebagai berikut:
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Target 59% 61% 63% 65% 67% 69%
1) Pengumpulan data sekunder jumlah rumah tangga di wilayah
kerja
2) Perhitungan besar sampel minimal
3) Pelaksanaan sampling
4) Pengumpulan data primer PHBS tatanan rumah tangga sehat
dengan survey
5) Melakukan pencatatan hasil survey
6) Melakukan coding
113
7) Melakukan intepretasi hasil survey
8) Pencatatan dan pelaporan
Pelaporan bulanan hasil survey PHBS oleh Puskesmas ke Dinas
Kesehatan tiap bulan sekali.
1) Tenaga kader kesehatan
2) Tenaga bidan desa
3) Tenaga koordinator Promosi Kesehatan Puskesmas
4) Tenaga koordinator Promosi Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang
4. Cakupan Klinik Sanitasi

Setiap pasien penyakit berbasis lingkungan atau klien
mendapatkan pelayanan klinik sanitasi sesuai standar.
Setiap Puskesmas wajib memberikan pelayanan klinik sanitasi
kepada setiap pasien penyakit berbasis lingkungan atau klien.
b. Pengertian
1) Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatan untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang
diperlukan, baik secara langsung maupun tidak langsung di
Puskesmas.
2) Klien adalah pasien yang datang untuk berkonsultasi masalah
kesehatan lingkungan.
3) Penyakit berbasis lingkungan adalah suatu kondisi patologis
berupa kelainan fungsi atau morfologi suatu organ tubuh yang
disebabkan oleh interaksi manusia dengan segala sesuatu di
sekitarnya yang memiliki potensi penyakit. Yang tergolong
penyakit berbasis lingkungan misalnya diare, malaria, demam
berdarah dengue (DBD), kulit, kecacingan, ISPA, TB paru,
114
keracunan makanan, keracunan pestisida/bahan kimia, flu
burung, chikungunya, dan filariasis.
Klinik sanitasi adalah kegiatan konseling, inspeksi kesehatan
lingkungan dan intervensi kesehatan lingkungan terhadap
pasien/klien guna menganalisa sebab-sebab terjadinya penyakit
serta upaya pemecahannya.

Jumlah Kunjungan klien
Klinik sanitasi, dalam wilayah
kerja pada kurun waktu
tertentu
Cakupan Klinik Sanitasi X 100%
Jumlah Kunjungan klien /
= pasien penyakit berbasis
lingkungan, dalam wilayah
tertentu
1) Di Kabupaten ”A” diketahui jumlah kunjungan pasien/klien
penyakit berbasis lingkungan dalam wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu sejumlah 10.000 pasien/klien. Dan jumlah
kunjungan pasien/klien ke klinik sanitasi dalam wilayah kerja
pada kurun waktu tertentu sejumlah 1000 pasien/klien. Maka
cakupan klinik sanitasi sebesar 1000 / 10.000 x 100% = 10%.
Kunjungan klien /
Kunjungan klien pasien penyakit
No Nama Puskesmas
Klinik sanitasi, berbasis
lingkungan
1 Puskesmas R 200 2100
2 Puskesmas S 210 2000
3 Puskesmas T 190 2300
4 Puskesmas U 230 1900
5 Puskesmas V 170 1700
Jumlah Kabupaten 1000 10.000
2) Di Puskesmas ”P” diketahui jumlah kunjungan pasien/klien
penyakit berbasis lingkungan dalam wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu sejumlah 1000 pasien/klien. Dan jumlah
115
kunjungan pasien/klien ke klinik sanitasi dalam wilayah kerja
pada kurun waktu tertentu sejumlah 100 pasien/klien. Maka
cakupan klinik sanitasi sebesar 100 dibagi 1000 dikali 100%
yaitu 10%.
f. Target
Target Capaian Kinerja Klinik Sanitasi, adalah sebagai berikut :
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Target 20% 20% 20% 20% 20% 20%
Target ditentukan sebesar 20% dari jumlah kunjungan pasien
penyakit berbasis lingkungan.
Alur kegiatan Pelayanan Kesehatan Lingkungan Puskesmas bagi
Pasien Penderita Sakit dijabarkan di bawah ini.
1) Pasien mendaftar di ruang pendaftaran.
2) Petugas pendaftaran mencatat/mengisi kartu status.
3) Petugas pendaftaran mengantarkan kartu status tersebut ke
petugas ruang pemeriksaan umum.
4) Petugas di ruang pemeriksaan umum Puskesmas (Dokter,
Bidan, Perawat) melakukan pemeriksaan terhadap Pasien.
5) Pasien selanjutnya menuju Ruang Promosi Kesehatan untuk
mendapatkan pelayanan Konseling.
6) Untuk melaksanakan Konseling tersebut, Tenaga Kesehatan
Lingkungan mengacu pada Contoh Bagan dan Daftar
Pertanyaan Konseling (terlampir).
7) Hasil Konseling dicatat dalam formulir pencatatan status
kesehatan lingkungan dan selanjutnya Tenaga Kesehatan
Lingkungan memberikan lembar saran/tindak lanjut dan
formulir tindak lanjut Konseling kepada Pasien.
8) Pasien diminta untuk mengisi dan menandatangani formulir
tindak lanjut Konseling.
116
9) Dalam hal diperlukan berdasarkan hasil Konseling dan/atau
hasil surveilans kesehatan menunjukkan kecenderungan
berkembang atau meluasnya penyakit atau kejadian kesakitan
akibat Faktor Risiko Lingkungan, Tenaga Kesehatan
Lingkungan membuat janji Inspeksi Kesehatan Lingkungan.
10) Setelah Konseling di Ruang Promosi Kesehatan, Pasien dapat
mengambil obat di Ruang Farmasi dan selanjutnya Pasien
pulang.
Alur kegiatan Pelayanan Kesehatan Lingkungan Puskesmas bagi

Klien dijabarkan di bawah ini.
1) Pasien mendaftar di Ruang Pendaftaran.
2) Petugas pendaftaran memberikan kartu pengantar dan meminta
Pasien menuju ke Ruang Promosi Kesehatan.
3) Pasien melakukan konsultasi terkait masalah kesehatan
lingkungan atau penyakit dan/atau gangguan kesehatan yang
diakibatkan oleh Faktor Risiko Lingkungan.
4) Tenaga Kesehatan Lingkungan mencatat hasil Konseling dalam
formulir pencatatan status kesehatan lingkungan, dan
selanjutnya memberikan lembar saran atau rekomendasi dan
formulir tindak lanjut Konseling untuk ditindak lanjuti oleh
Pasien.
117
5) Pasien diminta untuk mengisi dan menandatangani formulir
tindak lanjut Konseling.
6) Dalam hal diperlukan berdasarkan hasil Konseling dan/atau
kecenderungan berkembang atau meluasnya penyakit atau
kejadian kesakitan akibat Faktor Risiko Lingkungan, Tenaga
Kesehatan Lingkungan membuat janji dengan Pasien untuk
dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan dan selanjutnya
Pasien dapat pulang.

Laporan Bulanan Puskesmas via Google Drive
Tim klinik sanitasi puskesmas, yang terdiri dari :
1) petugas loket,
2) petugas poli umum,
3) petugas kesehatan lingkungan,
4) petugas promosi kesehatan dan
5) petugas lain yang dianggap mampu melaksanakan kegiatan
klinik sanitasi.
5. Cakupan Pembinaan Kelompok/Klub Olah Raga

Setiap kelompok/klub olah raga mendapatkan pembinaan sesuai
standar.
b. Pengertian
Kelompok/klub olahraga adalah kelompok olahraga di sekolah,
klub jantung sehat, klub senam asma, kelompok senam usila,
118
kelompok senam ibu hamil, kelompok senam diabetes, kelompok
senam osteoporosis, kelompok kebugaran jemaah haji, klub fitness
dan kelompok olahraga/latihan fisik lainnya.
Pembinaan kelompok/klub olahraga meliputi pendataan
kelompok/klub olahraga, pemeriksaan kesehatan dan penyuluhan
kesehatan olahraga.
Jumlah kelompok/klub olah
raga yang dibina di dalam
wilayah kerja pada kurun
Cakupan pembinaan waktu tertentu
kelompok/klub olah X 100%
raga = Jumlah kelompok/klub olah
raga yang ada di dalam wilayah
tertentu
Di Puskesmas ”P” diketahui Jumlah kelompok/klub olah raga yang
ada di dalam wilayah kerja pada kurun waktu tertentu sejumlah 20
kelompok/klub, dan telah dilakukan pembinaan terhadap 10
kelompok/klub. Jadi cakupan pembinaan kelompok/klub olah raga
dalam wilayah kerja pada kurun waktu tertentu sebesar 10 dibagi
20 dikali 100% yaitu 50%.
Cakupan pembinaan 10
= X 100% = 50%
kelompok/klub olah
20
raga
f. Target
Target Capaian Kinerja pembinaan kelompok/klub olah raga
adalah sebagai berikut:
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Target 30% 35% 40% 45% 50% 55%
1) Petugas kesehatan olah raga melakukan pendataan
kelompok/klub olahraga
119
2) Petugas kesehatan olah raga pemeriksaan kesehatan pada
anggota kelompok/klub olahraga
3) Petugas kesehatan olah raga melakukan penyuluhan kesehatan
olahraga

Petugas Kesehatan Olah Raga
6. Cakupan Pembinaan Kelompok Pekerja

Setiap kelompok pekerja formal dan informal mendapatkan
pembinaan sesuai standar.
b. Pengertian
1) Program kesehatan kerja merupakan upaya kesehatan kerja bagi
masyarakat pekerja. Bentuk pelayanan kesehatan kerja adalah
pelayanan kesehatan yang diberikan kepada masyarakat pekerja
mencakup upaya peningkatan dan pemeliharaan kesehatan,
pencegahan penyakit, penyembuhan penyakit dan pemulihan
kesehatan.
2) Kelompok pekerja formal adalah organisasi yang resmi didirikan
dengan anggaran dasar organisasi.
3) Kelompok pekerja informal adalah Perusahaan Non Direktori
(PND) dan Rumah Tangga dengan jumlah tenaga kerja kurang
dari 20 orang.
4) Pekerja informal adalah tenaga kerja informal yang melakukan
pekerjaannya pada suatu unit tertentu, misalnya nelayan,
petani, pengrajin dll.
120
5) Pekerja informal adalah pekerja yang berstatus berusaha sendiri,
berusaha dengan buruh tidak tetap, bekerja bebas di non
pertanian dan pekerja tidak dibayar.
6) Pekerja informal adalah mereka yang berusaha sendiri, berusaha
sendiri dibantu buruh tidak tetap/buruh tidak dibayar, pekerja
bebas dan pekerja keluarga/tidak dibayar.
7) Pekerja informal individu adalah pekerja informal yang bekerja
sendiri seperti tukang bakso, tukang becak, pedagang pasar dll.
Jumlah kelompok pekerja formal dan informal yang dibina di
wilayah kerja dalam kurun waktu tertentu.
Jumlah kelompok pekerja yang dibina di
dalam wilayah kerja pada kurun waktu
Cakupan tertentu
pembinaan 100
X
= %
kelompok pekerja Jumlah kelompok pekerja yang ada di
dalam wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu
1) Di Kabupaten ”E” diketahui Jumlah kelompok pekerja yang ada
di dalam wilayah kerja pada kurun waktu tertentu sejumlah 200
kelompok, dan telah dilakukan pembinaan terhadap 100
kelompok. Jadi cakupan pembinaan kelompok pekerja dalam
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu sebesar 100 dibagi 200
dikali 100% yaitu 50%.
2) Di Puskesmas P diketahui Jumlah kelompok pekerja yang ada di
dalam wilayah kerja pada kurun waktu tertentu sejumlah 20
kelompok, dan telah dilakukan pembinaan terhadap 10
kelompok. Jadi cakupan pembinaan kelompok pekerja dalam
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu sebesar 10 dibagi 20
dikali 100% yaitu 50%.
f. Target
Target Capaian Kinerja Pembinaan Pekerja adalah sebagai berikut:
121
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Target 30% 35% 40% 45% 50% 55%
1) Petugas kesehatan kerja melakukan pendataan kelompok pekerja
2) Petugas kesehatan kerja melakukan upaya peningkatan dan
pemeliharaan kesehatan
3) Petugas kesehatan kerja melakukan pencegahan penyakit
4) Petugas kesehatan kerja melakukan penyembuhan penyakit dan
pemulihan kesehatan.
Petugas Kesehatan Kerja
7. Persentase Pelayanan Kesehatan Ibu Nifas

Setiap ibu nifas harus mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar untuk mencegah terjadinya kesakitan.
Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang wajib menyediakan
sarana dan prasarana terkait pelayanan kesehatan yang sesuai
standar.
b. Pengertian
1) Nifas adalah periode mulai 6 jam sampai dengan 42 hari pasca
persalinan.
2) Pelayanan nifas sesuai standar adalah pelayanan kepada ibu
nifas sedikitnya 3 kali, pada 6 jam pasca persalinan s.d 3 hari;
pada minggu ke II, dan pada minggu ke VI termasuk pemberian
Vitamin A 2 kali serta persiapan dan/atau pemasangan KB Pasca
Persalinan.
3) Jumlah seluruh Ibu Nifas di hitung melalui estimasi dengan
rumus: 1,05 x Crude Birth Rate (CBR) x Jumlah Penduduk.
Angka CBR dan jumlah penduduk Kab/Kota didapat dari data
122
BPS masing – masing Kab/Kota/Provinsi pada kurun waktu
tertentu. Nilai 1,05 adalah konstanta untuk menghitung Ibu
Nifas.
4) Dalam pelaksanaan pelayanan nifas dilakukan juga pelayanan
neonatus sesuai standar sedikitnya 3 kali, pada 6-24 jam setelah
lahir, pada 3-7 hari dan pada 28 hari setelah lahir yang
dilakukan di fasilitas kesehatan maupun kunjungan rumah.
5) Pelayanan kesehatan neonatal adalah pelayanan kesehatan
neonatal dasar (ASI eksklusif, pencegahan infeksi berupa
perawatan mata, tali pusat, pemberian vitamin K1 injeksi bila
tidak diberikan pada saat lahir, pemberian imunisasi hepatitis
B1 (bila tidak diberikan pada saat lahir), manajemen terpadu
bayi muda.
6) Neonatus adalah bayi berumur 0-28 hari.
7) Indikator ini mengukur kemampuan manajemen program KIA
dalam menyelenggarakan pelayanan nifas yang professional.
Perbandingan Jumlah ibu nifas yang mendapat pelayanan
kesehatan nifas sesuai standar minimal 3 kali dengan distribusi
pada 6 jam post partum sampai 3 hari minimal 1 kali, 4 hari -28
hari minimal 1 kali dan 28 hari - 42 hari minimal 1 kali di wilayah
kerja dalam kurun waktu tertentu dengan Jumlah sasaran ibu
nifas yang ada di wilayah kerja selama kurun waktu yang sama.
Jumlah Pelayanan ibu nifas sesuai
standart di wilayah kerja dalam
Persentase
kurun waktu tertentu
Pelayanan ibu 100
X
nifas sesuai = Jumlah sasaran ibu nifas 0-42 hari %
standar
yang ada di wilayah kerja dalam
kurun waktu yang sama
123
1) Di Kabupaten “A” terdapat 2000 sasaran ibu nifas. Adapun yang
berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya di Kabupaten “A” adalah sebagai
berikut:
Jumlah ibu Nifas
Fasilitas Pelayanan Jumlah Sasaran
Yang mendapat
Kesehatan ibu Nifas
pelayanan standar
Puskesmas A 500 495
Puskesmas B 400 399
Puskesmas C 600 595
Puskesmas D 500 498
JUMLAH 2000 1987
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, ibu nifas sebanyak 2000

orang. Capaian Kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten “A”
dalam memberikan pelayanan ibu nifas adalah 1987/2000 x
100% = 99,35%.
2) Di wilayah Puskesmas “D” terdapat 500 sasaran ibu nifas.
Adapun rincian yang berkunjung ke Puskesmas dan
jaringannya serta fasilitas pelayanan kesehatan lainnya di
wilayah kerja puskesmas “D” adalah sebagai berikut:
Jumlah ibu Nifas
Fasilitas Pelayanan Jumlah Sasaran Yang mendapat
Kesehatan ibu Nifas pelayanan
standar
Polindes A 125 125
Polindes B 150 150
Polindes C 125 125
Polindes D 100 98
JUMLAH 500 498
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, ibu nifas yang mendapatkan

perawatan sebanyak 98 orang. Capaian Kinerja Puskesmas “D”
dalam memberikan perawatan kepada ibu nifas adalah
498/500 x 100% = 99,6%.
f. Target
124
Target Capaian Kinerja Pelayanan Kesehatan Ibu Nifas adalah
sebagai berikut :
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
1) Pelayanan Nifas sesuai standar (ibu dan neonatus)
2) Pelayanan KB pasca persalinan
3) Pelatihan/magang klinis kesehatan maternal dan neonatal
4) Pelayanan rujukan nifas
5) Kunjungan Rumah bagi yang Drop Out
7) Supervisi, Monitoring dan Evaluasi (PWS–KIA, Analisis
Manajemen Program KIA)
1) Kohort Ibu
2) PWS Ibu
3) SIMPUS
1) Dokter
2) Bidan
3) Perawat
8. Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa tingkat SD sederajat
Setiap siswa tingkat SD sederajat (kelas 2-6) harus mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar untuk mencegah terjadinya
kesakitan. Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang wajib
menyediakan sarana dan prasarana terkait pelayanan kesehatan
yang sesuai standar.
b. Pengertian
Pelayanan Pemeriksaan Berkala Siswa Tingkat SD Sederajat (kelas
2-6) adalah memberikan pelayanan kesehatan berupa pemeriksaan
125
kesehatan berkala kepada siswa tingkat SD sederajat sesuai
standar.
Perbandingan jumlah siswa tingkat SD/ sederajat kelas 2-6 yang
mendapat pelayanan kesehatan pemeriksaan berkala sesuai
standar minimal 1 kali dalam periode tertentu dalam satu wilayah
kerja dengan Jumlah Sasaran seluruh siswa Tingkat SD/ sederajat
kelas 2-6 yang ada di wilayah kerja pada periode yang sama.
Jumlah siswa tingkat SD/
sederajad kelas 2-6 yang mendapat
pelayanan kesehatan pemeriksaan
Persentase
berkala sesuai standar minimal 1
Pelayanan
kali dalam periode tertentu dalam
Pemeriksaan 100
satu wilayah kerja. X
Berkala siswa %
tingkat
= Jumlah sasaran seluruh siswa
SD/sederajat
Tingkat SD/ sederajat kelas 2-6
yang ada di wilayah kerja pada
periode yang sama
2) Di Kabupaten “A” terdapat 4000 sasaran siswa tingkat SD
sederajat (kelas 2-6). Adapun yang mendapat pelayanan
pemeriksaan kesehatan berkala oleh Puskesmas dan jaringannya
di Kabupaten “A” adalah sebagai berikut:
Fasilitas Jumlah Sasaran Jumlah siswa tingkat SD
Pelayanan siswa tingkat SD sederajat (kelas 2-6)
Kesehatan sederajat (kelas 2- mendapat pelayanan
6) pemeriksaan kesehatan
berkala
Puskesmas A 1150 1149
Puskesmas B 850 848
Puskesmas C 1100 1088
Puskesmas D 900 898
JUMLAH 4000 3983
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, siswa tingkat SD sederajat

(kelas 2-6) sebanyak 4000 orang. Capaian Kinerja Pemerintah
126
Daerah Kabupaten “A” dalam memberikan pelayanan
pemeriksaan kesehatan berkala pada siswa tingkat SD sederajat
(kelas 2-6) adalah 3983/4000 x 100% = 99,57%.
3) Di wilayah Puskesmas “D” terdapat 900 sasaran siswa tingkat
SD sederajat (kelas 2-6). Adapun yang mendapat pelayanan
di wilayah kerja Puskesmas “D” adalah sebagai berikut:
Jumlah Jumlah siswa tingkat SD
Fasilitas Sasaran siswa sederajat (kelas 2-6)
Pelayanan tingkat SD mendapat pelayanan
Kesehatan sederajat pemeriksaan kesehatan
(kelas 2-6) berkala
Polindes A 150 146
Polindes B 250 246
Polindes C 200 198
Polindes D 300 296
JUMLAH 900 886
Capaian kinerja Puskesmas ”D” adalah 886/900 x 100% = 98,44%.
f. Target
Target Capaian Kinerja Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa
tingkat SD sederajat adalah sebagai berikut :
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
1) Pendataan
2) Pengadaan dan pemeliharaan UKS kit, UKGS kit
3) Pelatihan petugas, guru UKS/UKGS dan dokter kecil;
4) Penjaringan kesehatan
5) Pelayanan kesehatan
1) Laporan bulanan UKS
2) Kohort UKS
3) Sistem Informasi Puskesmas
127
1) Dokter Umum
2) Dokter Gigi
3) Perawat
9. Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa tingkat Dasar

SMP/sederajat
Setiap siswa tingkat SMP sederajat (kelas 8-9) harus mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar untuk mencegah terjadinya
kesakitan. Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang wajib
menyediakan sarana dan prasarana terkait pelayanan kesehatan
yang sesuai standar.
b. Pengertian
Pelayanan Pemeriksaan Berkala Siswa Tingkat SMP Sederajat
(kelas 8-9) adalah memberikan pelayanan kesehatan berupa
pemeriksaan kesehatan berkala kepada siswa tingkat SMP
sederajat sesuai standar.
Perbandingan antara jumlah siswa tingkat SMP/sederajat yang
standar minimal 1 kali periode tertentu dalam satu wilayah kerja
dengan jumlah sasaran seluruh siswa tingkat SMP/sederajad kelas
8-9 yang ada di wilayah kerja dan pada periode yang sama.
Jumlah siswa tingkat
SMP/sederajat kelas 8-9 yang
mendapat pelayanan kesehatan
Pelayanan pemeriksaan berkala sesuai standar
Pemeriksaan minimal 1 kali periode tertentu
100
Berkala siswa dalam satu wilayah kerja X
%
tingkat Dasar =
SMP/sederajat Jumlah sasaran seluruh siswa
tingkat SMP/sederajad kelas 8-9
yang ada di wilayah kerja dan pada
periode yang sama
128
1) Di Kabupaten “A” terdapat 4000 sasaran siswa tingkat SMP
sederajat (kelas 8-9). Adapun yang mendapat pelayanan
serta fasilitas pelayanan kesehatan lainnya di Kabupaten “A”
Fasilitas Jumlah Sasaran Jumlah siswa tingkat SMP
Pelayanan siswa tingkat sederajat (kelas 8-9)
Kesehatan SMP sederajat mendapat pelayanan
(kelas 8-9) pemeriksaan kesehatan
berkala
Puskesmas B 850 848
Puskesmas D 900 898
JUMLAH 4000 3983
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, siswa tingkat SMP sederajat
pemeriksaan kesehatan berkala pada siswa tingkat SMP
sederajat (kelas 8-9) adalah 3983/4000 x 100% = 99,57%.
SMP sederajat (kelas 8-9). Adapun rincian Jumlah siswa tingkat
SMP sederajat (kelas 8-9) mendapat pelayanan pemeriksaan
kesehatan berkala di wilayah kerja Puskesmas “D” adalah
sebagai berikut:
Sekolah di Jumlah Sasaran Jumlah siswa tingkat SMP
wilayah kerja siswa tingkat sederajat (kelas 8-9)
SMP sederajat mendapat pelayanan
berkala
Desa A 150 146
Desa B 250 246
Desa C 200 198
129
Desa D 300 296
JUMLAH 900 886
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, siswa tingkat SMP sederajat

(kelas 8-9) yang mendapatkan pelayanan sebanyak 886 orang.
Capaian Kinerja Puskesmas “D” dalam memberikan pelayanan
pemeriksaan kesehatan berkala pada siswa tingkat SMP
f. Target
tingkat Dasar SMP/sederajat adalah sebagai berikut :
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
1) Pendataan
2) Pengadaan dan pemeliharaan UKS kit, UKGS kit
3) Pelatihan petugas, guru UKS/UKGS dan dokter kecil;
4) Penjaringan kesehatan
5) Pelayanan kesehatan
1) Laporan bulanan UKS
2) Kohort UKS
1) Dokter Umum
2) Dokter Gigi
3) Perawat
130
10. Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa tingkat Lanjutan
(SMA)/sederajat
Setiap siswa tingkat SMA sederajat (kelas 11-12) harus
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar untuk
mencegah terjadinya kesakitan. Pemerintah Daerah Kabupaten
Jombang wajib menyediakan sarana dan prasarana terkait
pelayanan kesehatan yang sesuai standar.
b. Pengertian
Pelayanan Pemeriksaan Berkala Siswa Tingkat SMA Sederajat
(kelas 11-12) adalah memberikan pelayanan kesehatan berupa
pemeriksaan kesehatan berkala kepada siswa tingkat SMA
sederajat sesuai standar.
Perbandingan antara Jumlah siswa tingkat SMA/sederajat yang
standar minimal 1 kali periode tertentu dalam satu wilayah kerja
dengan Jumlah sasaran seluruh siswa tingkat SMA/sederajad
kelas 11-12 yang ada di wilayah kerja dan pada periode yang sama.
Jumlah siswa tingkat
SMA/sederajad kelas 11-12 yang
mendapat pelayanan kesehatan
Pelayanan pemeriksaan berkala sesuai standar
Pemeriksaan minimal 1 kali periode tertentu dalam
satu wilayah kerja 100
Berkala siswa X
%
tingkat Lanjutan = Jumlah sasaran seluruh siswa
(SMA)/sederajat
tingkat SMA/sederajad kelas 11-12
yang ada di wilayah kerja dan periode
yang sama
1) Di Kabupaten “A” terdapat 4000 sasaran siswa tingkat SMA
sederajat (kelas 11-12). Adapun Jumlah siswa tingkat SMA
sederajat (kelas 11-12) mendapat pelayanan pemeriksaan
131
kesehatan berkala oleh Puskesmas dan jaringannya adalah
sebagai berikut:
Sekolah di Jumlah Sasaran Jumlah siswa tingkat SMA
wilayah kerja siswa tingkat SMA sederajat (kelas 11-12)
sederajat mendapat pelayanan
(kelas 11-12) pemeriksaan kesehatan berkala
Puskesmas B 850 848
Puskesmas D 900 898
JUMLAH 4000 3983
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, siswa tingkat SMA sederajat
pemeriksaan kesehatan berkala pada siswa tingkat SMA
SMA sederajat (kelas 11-12). Adapun rincian yang berkunjung ke
Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya di wilayah kerja Puskesmas “D” adalah sebagai berikut:
Sekolah di Jumlah Sasaran Jumlah siswa tingkat SMA

wilayah siswa tingkat sederajat (kelas 11-12)
kerja SMA sederajat mendapat pelayanan
berkala
Desa A 150 146
Desa B 250 246
Desa C 200 198
Desa D 300 296
JUMLAH 900 886
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, siswa tingkat SMA sederajat

(kelas 11-12) yang mendapatkan pelayanan sebanyak 886 orang.
Capaian Kinerja Puskesmas “D” dalam memberikan pelayanan
pemeriksaan kesehatan berkala pada siswa tingkat SMA
2) Target
tingkat Lanjutan (SMA)/sederajat adalah sebagai berikut :
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2023
132
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
3) Langkah-langkah Kegiatan
a) Pendataan
b) Pengadaan dan pemeliharaan UKS kit, UKGS kit
c) Pelatihan petugas, guru UKS/UKGS dan dokter kecil;
d) Penjaringan kesehatan
e) Pelayanan kesehatan
f) Pencatatan dan pelaporan
4) Monitoring dan Evaluasi
a) Laporan bulanan UKS
b) Kohort UKS
c) Sistem Informasi Puskesmas
5) Sumber Daya Manusia
a) Dokter Umum
b) Dokter Gigi
c) Perawat
11. Cakupan Bumil mendapat 90 tablet Fe

Setiap ibu hamil mendapatkan tablet Fe sebanyak 90 tablet selama
masa kehamilannya, dimana Pemerintah Daerah Kabupaten
Jombang wajib menyediakan kebutuhan tablet Fe bagi ibu hamil
di Kabupaten Jombang dalam kurun waktu kehamilan.
b. Pengertian
Ibu hamil mendapat 90 tablet besi (Fe) adalah ibu hamil yang pada
setiap kunjungannya ke fasilitas kesehatan atau dikunjungi oleh
petugas di rumah atau di posyandu mulai K1 mendapatkan tablet
Fe sebanyak 90 butir dari petugas kesehatan.
Ibu hamil yang mendapat 90 tablet Fe (suplemen zat besi) selama
periode kehamilannya di satu wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu.
133
Jumlah ibu hamil yang mendapat 90
tablet Fe selama periode
= kahamilannya pada wilayah dan
Cakupan Bumil
kurun waktu tertentu 100
mendapat 90 tablet X
%
Fe
Jumlah ibu hamil pada wilayah dan
1) Di Kabupaten “A” terdapat 4000 sasaran ibu hamil. Adapun
yang berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya di Kabupaten “A” adalah sebagai
berikut:
Fasilitas Pelayanan Jumlah Sasaran Jumlah Yang
Kesehatan Ibu Hamil Mendapat tablet Fe
Puskesmas B 1000 1000
Puskesmas D 1000 850
JUMLAH 4000 3750
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, ibu hamil yang mendapatkan

tablet Fe sebanyak 3750 orang. Capaian Kinerja Pemerintah
Daerah Kabupaten “A” dalam memberikan tablet Fe ibu hamil
adalah 3750/4000 x 100% = 93,75%.
2) Di wilayah Puskesmas “B” terdapat 1000 sasaran ibu hamil.
Adapun rincian yang berkunjung ke Puskesmas dan
jaringannya serta fasilitas pelayanan kesehatan lainnya di
wilayah kerja Puskesmas “B” adalah sebagai berikut :

Kesehatan Ibu Hamil Mendapat Tablet
Fe
Polindes A 250 250
Polindes B 250 240
Polindes C 250 250
Polindes D 250 220
JUMLAH 1000 960
134
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, ibu hamil yang mendapatkan
tablet Fe sebanyak 960 orang. Capaian Kinerja Puskesmas “B”
dalam memberikan tablet Fe ibu hamil adalah 960/1000 x
100% = 96%.
f. Target
Target capaian kinerja Pelayanan Bumil mendapat 90 tablet Fe
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Target 95% 95% 95% 95% 95% 95%
1) Pemberian Fe pada bumil di Puskesmas, Posyandu, Polindes dan
sarana kesehatan lainnya
2) Rekapitulasi hasil cakupan pemberian Fe pada Bumil
Sistem Informasi Puskesmas.
1) Pelaksana Gizi
2) Bidan
3) Kader
12. Bayi yang Mendapat ASI Eksklusif

Setiap bayi yang dilahirkan berhak mendapatkan ASI. ASI
merupakan makanan terbaik bagi bayi. ASI eksklusif harus
diberikan kepada semua bayi berusia 0-6 bulan sejak dilahirkan.
Pemberian ASI eksklusif diharapkan dapat mencegah terjadinya gizi
buruk di masyarakat.
Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang wajib memfasilitasi
kebutuhan terkait pelaksanaan program ASI eksklusif.
b. Pengertian
Pemberian ASI eksklusif adalah hanya memberikan ASI saja
kepada bayi yang baru dilahirkan sampai berusia 6 bulan.
135
Bayi yang mendapat ASI eksklusif adalah bayi yang hanya
mendapat ASI saja sejak lahir sampai usia 6 bulan di satu wilayah
kerja pada kurun waktu tertentu.
Jumlah bayi usia 0-6 bulan yang
Cakupan Bayi mendapat ASI saja
100
Mendapat ASI = X
%
Eksklusif Jumlah bayi 0 – 6 bulan yang
diperiksa
1) Di Kabupaten “A” terdapat 4000 sasaran bayi usia 0-6 bulan.
Adapun bayi yang diperiksa di Puskesmas dan jaringannya
maupun di UKBM (Posyandu, Polindes) di Kabupaten “A” adalah
sebagai berikut:
Fasilitas Jumlah Yang
Jumlah bayi usia 0-
Pelayanan Mendapat ASI
6 bulan
Kesehatan Eksklusif
Puskesmas B 1000 1000
Puskesmas D 1000 850
JUMLAH 4000 3750
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, bayi berusia 0-6 bulan yang
mendapatkan ASI Eksklusif sebanyak 3750 orang. Capaian
Kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten “A” dalam memberikan
ASI Eksklusif kepada bayi berusia 0-6 bulan adalah 3750/4000
x 100% = 93,75%.
2) Di wilayah Puskesmas “B” terdapat 1000 sasaran bayi berusia 0-
6 bulan. Adapun rincian yang diperiksa di Puskesmas dan
jaringannya serta di UKMB di wilayah kerja Puskesmas “B”
Fasilitas Pelayanan Jumlah bayi Jumlah Yang

Kesehatan di usia 0-6 bulan Mendapat ASI
wilayah Eksklusif
Desa A 250 250
Desa B 250 240
136
Desa C 250 250
Desa D 250 220
JUMLAH 1000 960
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, bayi berusia 0-6 bulan yang
mendapatkan ASI Eksklusif sebanyak 960 orang. Capaian
Kinerja Puskesmas “B” dalam memberikan ASI Eksklusif kepada
bayi berusia 0-6 bulan adalah 960/1000 x 100% = 96%.
f. Target
Target capaian kinerja Bayi yang Mendapat ASI Eksklusif adalah
sebagai berikut :
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80%
1) Sosialisasi pelaksanaan program pemberian ASI eksklusif kepada
petugas Puskesmas, Posyandu, Polindes dan sarana kesehatan
lainnya.
2) Sosialisasi pelaksanaan program pemberian ASI eksklusif kepada
masyarakat.
3) Rekapitulasi hasil cakupan pemberian ASI eksklusif pada bayi
berusia 0-6 bulan.
1) Sistem Informasi Puskesmas.
1) Pelaksana Gizi
2) Bidan
3) Kader
13. Cakupan Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan

Setiap Balita Gizi buruk harus mendapatkan perawatan sesuai
standar. Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang wajib
137
menyediakan sarana dan prasarana terkait pelaksanaan perawatan
balita gizi buruk.
b. Pengertian
1) Balita adalah anak usia di bawah 5 tahun (anak usia 0 s/d 4
tahun 11bulan) yang ada di Kabupaten/Kota.
2) Gizi buruk adalah status gizi menurut badan badan (BB) dan
tinggi badan (TB) dengan Z-score <-3 dan atau dengan tanda-
tanda klinis (marasmus, kwashiorkor, dan marasmus-
kwasiorkor).
3) Perawatan adalah perawatan sesuai tatalaksana gizi buruk.
Balita Gizi Buruk Yang ditangani di sarana pelayanan kesehatan
sesuai tatalaksana gizi buruk di satu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu.
Jumlah balita Gizi Buruk yang
Cakupan Balita Gizi
dirawat 100
Buruk Mendapat = X
%
Perawatan
Jumlah semua balita yang ditemukan
1) Di Kabupaten “A” terdapat 25 sasaran balita gizi buruk. Adapun
yang mendapat perawatan sesuai tatalaksana gizi buruk di
Kabupaten “A” adalah sebagai berikut :
Fasilitas Jumlah Yang
Jumlah Sasaran
Pelayanan Mendapat ASI
Balita Gizi Buruk
Kesehatan Eksklusif
Puskesmas A 5 5
Puskesmas B 6 6
Puskesmas C 4 4
Puskesmas D 10 9
JUMLAH 25 24
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, balita gizi buruk sebanyak 25
anak. Capaian Kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten “A” dalam
138
memberikan perawatan balita gizi buruk adalah 24/25 x 100% =
96%.
2) Di wilayah Puskesmas “B” terdapat 10 sasaran balita gizi buruk.
Adapun yang mendapat perawatan sesuai tatalaksana gizi buruk
di wilayah kerja Puskesmas “B” adalah sebagai berikut:
Kesehatan Balita Gizi Buruk Mendapat ASI
Eksklusif
Polindes A 2 2
Polindes B 3 2
Polindes C 3 3
Polindes D 2 2
JUMLAH 10 9
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, balita gizi buruk yang
mendapatkan perawatan sebanyak 9 orang. Capaian Kinerja
Puskesmas “B” dalam memberikan perawatan kepada balita gizi
buruk adalah 9/10 x 100% = 90%.
f. Target
Target capaian kinerja Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
1) Surveilans gizi termasuk penemuan kasus secara aktif
2) Respon cepat penanganan kasus gizi buruk
3) Pelatihan tatalaksana gizi buruk
4) Penyediaan mineral mix
5) Perawatan kasus gizi buruk di Rumah Sakit, TFC (Therapeutic
Feeding Center)
6) Pendampingan kasus gizi buruk pasca rawat (Community
Therapeutic Center)
7) Bimbingan Teknis (Bimtek) dan supervisi berjenjang
139
System Informasi Puskesmas (SP2TP)
1) Pelaksana Gizi
2) Dokter
3) Perawat/ bidan
14. Ibu Hamil KEK (Kurang Energi Kronis) yang ditangani

Ibu hamil KEK harus mendapatkan penanganan sesuai standar
agar tidak menghasilkan bayi dengan kualitas yang rendah.
Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang wajib menyediakan
sarana dan prasarana terkait penanganan ibu hamil KEK.
b. Pengertian
Ibu hamil Kekurangan Energi Kronis (KEK) adalah keadaan dimana
ibu hamil yang mengalami kekurangan gizi (kalori dan protein)
yang berlangsung lama atau menahun dan memiliki ukuran
Lingkar Lengan Atas (LILA) < 23,5 cm, disertai dengan salah satu
atau beberapa kriteria sebagai berikut :
1) Berat badan ibu sebelum hamil < 42 kg
2) Tinggi badan ibu < 145 cm
3) Berat badan ibu pada kehamilan trimester III < 45 kg
4) Indeks masa tubuh ( IMT ) sebelum hamil < 17, 00
5) Ibu menderita anemia (Hb < 11 gr %)
Ibu hamil KEK yang ditangani dan mendapat pelayanan kesehatan
yang terdapat disatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
Jumlah ibu Hamil KEK yang

ditangani pada kurun waktu tertentu
Ibu Hamil KEK yang 100
= X
ditangani %
Jumlah ibu Hamil KEK yang ada
dalam kurun waktu yang sama
140
1. Di Kabupaten “A” terdapat 4000 sasaran ibu hamil. Diantara
4000 ibu hamil tersebut terdapat 400 ibu hamil yang status
gizinya Kurang Energi Kronis (KEK). Adapun Bumil KEK yang
ditangani Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya di Kabupaten “A” adalah sebagai berikut:
Fasilitas Jumlah Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil
Pelayanan KEK yang ada KEK yang ditangani
Kesehatan
Puskesmas A 75 75
Puskesmas B 125 125
Puskesmas C 85 85
Puskesmas D 115 115
JUMLAH 400 400
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, ibu hamil KEK yang
ditangani sebanyak 400 orang. Capaian Kinerja Pemerintah
Daerah Kabupaten “A” untuk Bumil KEK ditangani adalah
400/400 x 100% = 100%.
2. Di wilayah Puskesmas “B” terdapat 1000 sasaran ibu hamil.
Adapun Bumil KEK yang ada 40 ibu hamil yang status gizinya
Kurang Energi Kronis (KEK). Jumlah Bumil KEK ditangani
Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya di wilayah kerja Puskesmas “B” adalah sebagai berikut :
Fasilitas Pelayanan Jumlah Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil

Kesehatan KEK yang ada KEK yang
ditangani
Polindes A 12 12
Polindes B 8 8
Polindes C 15 15
Polindes D 5 5
JUMLAH 40 40
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, Bumil KEK ditangani
sebanyak 40 orang. Capaian Kinerja Puskesmas “B” untuk
Bumil KEK ditangani adalah 40/40 x 100% = 100%.
f. Target
141
Target Capaian Kinerja ibu Hamil KEK yang ditangani adalah
sebagai berikut :
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
1) Pendataan Ibu Hamil
2) Pelayanan kesehatan Ibu Hamil
3) Skrining Status Gizi Ibu Hamil
4) Pendataan Ibu Hamil KEK
5) Intervensi Ibu Hamil KEK (pemberian PMT)
6) Monitoring dan Evaluasi.
Sistem Informasi Puskesmas (SP2TP)
1) Petugas Gizi Puskesmas
2) Bidan Desa
15. Desa/Kelurahan UCI

Setiap desa / kelurahan mencapai desa / kelurahan UCI.
b. Pengertian
1) Desa / kelurahan UCI adalah desa / kelurahan dimana ≥80%
dari jumlah bayi yang ada di desa tersebut sudah mendapat
imunisasi dasar lengkap dalam waktu satu tahun.
2) Imunisasi dasar lengkap adalah pemberian imunisasi Hepatitis
B, BCG, Pentavalen1-3, Polio 1-4 dan campak sebelum anak
ulang tahun pertama.
Cakupan desa/kelurahan UCI adalah perbandingan antara
desa/kelurahan UCI dengan jumlah desa/kelurahan yang ada
di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun.
142
Jumlah desa/kelurahan UCI dalam
satu wilayah dan kurun waktu
tertentu 100
Cakupan Desa / = X
%
kelurahan UCI
Jumlah desa/kelurahan yang ada
dalam satu wilayah dan pada kurun
waktu yang sama
1) Di Kabupaten “C” terdapat 306 desa/kelurahan, sedangkan 280
desa/kelurahan telah mencapai UCI. Cakupan desa / kelurahan
UCI Kabupaten “C” adalah 280 / 306 x 100% = 91,5%.
2) Di wilayah kerja Puskesmas A terdapat 10 desa. Pada tahun
2017 terdapat 7 desa yang mencapai UCI, maka cakupan desa
UCI di Puskesmas tersebut adalah 7/10 x 100% = 70%.
3) Sasaran bayi SI di desa A adalah 1.000 anak. Bayi SI yang telah
mencapai imunisasi dasar lengkap sebanyak 950 anak. Cakupan
bayi yang mendapat imunisasi dasar lengkap = 950/1.000 x
100% = 95%. Maka desa A adalah desa UCI
f. Target
Target Capaian Kinerja Desa/Kelurahan UCI adalah sebagai berikut
:
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Target 88% 90% 92% 100% 100% 100%
1) Pendataan sasaran imunisasi
2) Pemberian imunisasi pada bayi
3) Pencatatan hasil kegiatan imunisasi pada buku KIA dan kohort
Sistem Informasi Puskesmas

1) Koordinator program imunisasi
2) Bidan Desa
16. Cakupan Baduta yang Mendapatkan Imunisasi Booster
Setiap baduta memperoleh imunisasi booster
b. Pengertian
143
1. Baduda : Anak usia dibawah dua tahun, yaitu usia 18-24 bulan.
2. Imunisasi Booster : imunisasi setelah mendapat imunisasi dasar
lengkap, yaitu imunisasi DPT-HB-Hib dan Campak.
Cakupan baduta mendapat imunisasi Booster adalah Baduta yang
telah memperoleh imunisasi booster dibandingkan dengan Baduta
yang ada di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu yang sama.
Jumlah anak usia 18-24
bulan yang mendapatkan
imunisasi DPT-HB-Hib dan
Campak dalam satu wilayah
Cakupan baduta
kerja dan kurun waktu
yang
tertentu.
mendapatkan
= X 100%
imunisasi booster
Jumlah anak usia 18-24
bulan, dalam satu wilayah
kerja dan pada kurun waktu
yang sama.
1) Di Kabupaten “D” terdapat 10.000 baduta yang mendapat
imunisasi booster. Jumlah baduta Kabupaten “D” adalah 19.985
anak. Capaian baduta yang memperoleh imunisasi booster
adalah 10.000 / 19.985 x 100% = 50,04%.
2) Di Puskesmas “X” terdapat 100 baduta yang mendapat imunisasi
booster. Jumlah baduta di Puskesmas “X” adalah 199 anak.
Capaian baduta yang memperoleh imunisasi booster adalah 100
/ 199 x 100% = 50,25%.
f. Target
Target Capaian Kinerja Baduta yang Mendapat Imunisasi Booster
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2023
Target 84% 86% 88% 95% 95% 95%
1) Pendataan sasaran imunisasi
2) Pemberian imunisasi pada baduta
3) Pencatatan hasil kegiatan imunisasi pada buku KIA dan kohort
144

1) Koordinator program imunisasi
2) Bidan Desa
17. Cakupan Desa/Kelurahan Mengalami KLB yang dilakukan

Penyelidikan Epdemiologi < 24 Jam
Setiap Kejadian Luar Biasa (KLB) dilakukan penyelidikan
Epidemiologi < 24 jam
b. Pengertian
1) KLB adalah timbulnya atau meningkatnya kejadian kesakitan
dan atau kematian yang bermakna secara epidemiologis pada
suatu desa / kelurahan dalam waktu tertentu.
2) Desa / kelurahan mengalami KLB bila terjadi peningkatan
kesakitan atau kematian penyakit potensial KLB, penyakit
karantina atau keracunan makanan.
3) Penyelidikan Epidemiologi adalah rangkaian kegiatan
berdasarkan cara–cara epidemiologi untuk memastikan adanya
suatu KLB, mengetahui gambaran penyebaran KLB dan
mengetahui sumber dan cara penanggulangan.
Cakupan KLB di desa / kelurahan mengalami KLB yang ditangani
< 24 jam terhadap KLB kurun waktu tertentu.
Cakupan desa / Jumlah KLB di desa ditangani <

kelurahan 24 jam
mengalami KLB = X 100%
ditangani <24 Jumlah KLB di desa di wilayah
jam kerja tertentu
Catatan : Bila dalam 1 desa/kelurahan terjadi lebih dari 1 kali KLB

pada suatu periode, maka jumlah desa/kelurahan yang mengalami
145
KLB dihitung sesuai dengan frekuensi KLB yang terjadi di
desa/kelurahan tersebut.
1) Di Kabupaten “E” terdapat 4 KLB yang yang ditangani < 24 jam.
Jumlah KLB Kabupaten “E” adalah 4. Cakupan KLB di
desa/kelurahan mengalami KLB yang ditangani < 24 jam adalah
4 / 4 x 100% = 100%.
2) Di Puskesmas “X” terdapat 2 KLB yang yang ditangani < 24 jam.
Jumlah KLB Puskesmas “X” dalam periode waktu tersebut
adalah 2. Cakupan KLB di desa / kelurahan mengalami KLB
yang ditangani < 24 jam adalah 2 / 2 x 100% = 100%.
f. Target
Target Capaian Kinerja Desa/Kelurahan Mengalami KLB yang
dilakukan Penyelidikan Epdemiologi < 24 Jam adalah sebagai
berikut :
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
1) Pengumpulan Data
2) Analisa dan penyajian data
3) Pencegahan dan pengendalian KLB

1) Koordinator program surveilans
2) Bidan Desa
18. Rumah/bangunan yang bebas jentik nyamuk Aedes Aegypti

Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang wajib meningkatkan
rumah/bangunan bebas Jentik Aedes Aegypti melalui pengendaian
vector.
146
b. Pengertian
1) Pengendalian vector adalah kegiatan yang dilaksanakan mulai
dari pengukuran dan pengendalian populasi vector.
2) Yang dimaksud pengukuran adalah mengukur angka bebas
jentik nyamuk penular (Vektor) yang ditemukan dirumah,
bangunan, sekolah, kantor, tempat umum,gudang dan tempat
penampungan air lainnya.
3) Pengendalian populasi adalah kegiatan operasional
pemberantasan vector dengan menggunakan cara kimia atau
biologi berdasarkan dengan data pengukuran yang dilaksanakan
(ABJ) Pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif, dan atau
rehabilitatif sesuai dengan standar kepada penghuni
rumah/bangunan yang diperiksa oleh petugas fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah maupun swasta.
Persentase rumah/bangunan yang bebas jentik nyamuk Aedes
Aegypti dengan jumlah rumah/bangunan yang diperiksa di suatu
wilayah kerja pada kurun waktu 1 tahun.
Jumlah
rumah/bangunan/penampungan air
bebas jentik nyamuk aedes aygepti
pada suatu wilayah kerja pada kurun
100
Rumah/bangunan = waktu 1 tahun X
%
Bebas Jentik
Jumlah
rumah/bangunan/penampungan air
yang diperiksa di wilayah kerja pada
Jumlah rumah/bangunan yang diperiksa sebanyak 1.000 rumah
Jumlah rumah/bangunan yang positif jentik 100
Jumlah rumah yang bebas jentik 1.000 – 100 = 900 rumah
Capaian kinerjanya adalah 900/1.000 x 100 % = 90 %.
f. Target
147
Target Capaian Kinerja rumah/bangunan bebas jentik nyamuk
Aedes adalah sebagai berikut :
Tahun 2019 2020 2021 2020 2021 2022
Target 95% 95% 95% 95% 95% 95%
1) Pendataan jumlah Rumah/bangunan dalam wilayah kerja
2) Pembentukan tim pemantau jentik berkala
3) Penyusunan jadwal pemantauan jentik berkala
4) Pelaksanaan pemantauan jentik berkala
5) Penyusunan laporan rumah/bangunan bebas jentik Aedes
Monitoring dilakukan dengan daftar tilik PJB,
Evaluasi dilakukan dengan Pelaporan Bulanan dan Pelaporan SPM
1) Koordinator Program P2PM DBD
2) Koordinator Program Kesehatan Lingkungan
3) Bidan Desa
4) Tiga Pilar
19. Pemeriksaan kontak intensif kusta

Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang wajib melakukan
kegiatan pemeriksaan kontak intensif penderita kusta.
b. Pengertian
1) Pemeriksaan kontak intensif kusta adalah salah satu upaya
penemuan penderita secara dini, yang merupakan
pengembangan dari kegiatan pemeriksaan kontak serumah
dengan memeriksa tetangga dari focus (penderita atau mantan
penderita) yang didahului dengan penyuluhan.
148
2) Fokus adalah penderita kusta yang sedang dalam pengobatan
MDT dan mantan penderita kusta yang sudah RFT atau selesai
berobat 5 tahun terakhir.
Persentase focus (penderita yang sedang dalam pengobatan MDT
dan mantan penderita yang sudah RFT atau selesai berobat 5
tahun terakhir) yang dilakukan pemeriksaan kontak intensif (20
orang/focus) di suatu wilayah kerja kurun waktu 1 tahun.

Jumlah Focus yang dilakukan
pemeriksaan kontak intensif (20
orang per Focus) di suatu wilayah
Persentase
kerja pada kurun waktu 1 (satu)
Pemeriksaan
tahun
Kontak
= X 100%
Intensif Kusta
Jumlah Focus yang ada di suatu
wilayah pada kurun waktu satu
tahun
1) Di Kabupaten “A” terdapat focus 23. Adapun rincian penderita
kusta baru dan RFT 5 tahun terakhir adalah sebagai berikut :
Jumlah focus yang

Fasilitas Pelayanan
Jumlah Focus dilakukan pemeriksaan
Kesehatan
kontak intensif
Puskesmas A 10 10
Puskesmas B 5 5
Puskesmas C 6 4
Puskesmas D 2 2
Jumlah 23 21
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, jumlah focus yang dilakukan

pemeriksaan kontak intensif sebanyak 21 focus. Capaian kinerja
Pemerintah Daerah Kabupaten “A” dalam pemeriksaan kontak
intensif kusta adalah 21/23 x 100% = 91,30%.
149
2) Di Puskesmas “X” terdapat focus 7. Adapun rincian penderita
kusta baru dan RFT 5 tahun terakhir adalah sebagai berikut :
Jumlah Jumlah focus yang dilakukan
Desa
Focus pemeriksaan kontak intensif
Desa R 1 1
Desa S 2 2
Desa T 1 1
Desa U 3 3
Jumlah 7 7
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, jumlah focus yang dilakukan
pemeriksaan kontak intensif sebanyak 7 focus. Capaian kinerja
Puskesmas “X” dalam Pemeriksaan kontak intensif kusta adalah
7/7 x 100% = 100%
3) Target
Target Capaian Kinerja Pemeriksaan Kontak intensif Kusta
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
4) Langkah-langkah Kegiatan
a) Penyuluhan tentang penyakit kusta
b) Pemeriksaan penderita
c) Pencatatan
Register kohort penderita kusta
6) Sumber Daya Manusia
a) Dokter Puskesmas
b) Pengelola Program Kusta
c) Perawat
d) Bidan Desa
20. Penderita DBD yang Ditangani

Setiap penderita DBD wajib mendapatkan penanganan sesuai
standar dari Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang di semua
fasilitas pelayanan kesehatan.
b. Pengertian
150
1) Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah penyakit yang ditandai
dengan:
a) Panas mendadak berlangsung terus-menerus selama 2-7 hari
tanpa sebab yang jelas;
b) Tanda-tanda perdarahan (sekurang-kurangnya uji Torniqued
positif);
c) Disertai/tanpa pembesaran hati (Hepatomegali).
2) Hasil pemeriksaan laboratotium :
a) Trombositopenia (Trombosit 100.000)
b) Peningkatan hematrokit
3) Penderita DBD yang ditangani sesuai standar / SOP adalah :
a) Penderita DBD yang didiagnosis dan diobati / dirawat sesuai
standar.
b) Ditindaklanjuti dengan kegiatan Penyelidikan Epidmiologi (EP)
di wilayah penderita DBD.
b.1. Jika hasil PE menunjukkan hasil negative, maka di
wilayah tersebut dilakukan :
 Intensifikasi PSN
 Larvasidasi
 Penyuluhan
b.2. Sebaliknya jika hasil PE menunjukkan hasil positif, maka
di wilayah tersebut ditambah kegiatan
pengasapan/fogging focus (2 siklus interval 1 pekan
dengan radius minimal 200 meter).
4) Penderita DBD adalah :
Penderita penyakit yang memenuhi sekurang-kurangnya 2
kriteria klinis dan 2 kriteria labolatorium dibawah ini :
Kriteria klinis :
a) Panas mendadak 2-7 hari tanpa sebab yang jelas;
b) Tanda-tanda pendarahan (Sekurang-kurangnya uji Torniquet
positif);
c) Pembesaran hati;
d) Syok.
Kriteria labolatorium :
a) Trombositopenia (Trombosit = 100.000);
151
b) Hematrokit naik >20%.
Atau :
Penderita yang menunjukkan hasil positif pada pemeriksaan HI
test atau hasil positif pada pemeriksaan antibody dengue Rapid
Dianogtic Test (RDT)/ ELISA.
Pelayanan penderita DBD ditingkat Puskesmas, adalah
kegiatan yang meliputi :
a) Anamnesis
b) Pemeriksaan fisik meliputi observasi tanda-tanda vital,
observasi kulit dan kongjungtiva, penekanan ulu hati untuk
mengetahui nyeri ulu hati akibat adanya perdarahan
lambung, perabaan hati.
c) Uji Torniquet
d) Pemeriksaan labolatorium atau rujukan pemeriksaan
labolatorium (sekurang-kurangnya pemeriksaan trombosit
dan hematrokit).
e) Memberi pengobatan simptomatis
f) Merujuk penderita ke rumah sakit
g) Melakukan pencatatan dan pelaporan (formulir SO) dan di
sampaikan ke Dinkes Kab/Kota.
Pelayanan penderita DBD di Rumah Sakit adalah kegiatan yang
meliputi :
a) Anamnesis
Pemeriksaan fisik meliputi observasi tanda-tanda vital,
observasi kulit dan konjungtiva, penekanan uluhati untuk
mengetahui nyeri uluhati akibat adanya perdarahan
lambung, perabaan hati.
b) Uji Torniquet
c) Pemeriksaan labolatorium (sekurang-kurangnya pemeriksaan
trombosit dan hematrokit)
d) Memberi perawatan
e) Melakukan pencatatan dan pelaporan (formulir KDRS) dan
disampaikan ke Dinkes Kab/kota dengan tembusan ke
Puskesmas
152
Presentase penderita DBD yang ditangani sesuai standar di satu
wilayah dalam waktu 1 (satu) tahun dibandingkan dengan jumlah
penderita DBD yang ditemukan / dilaporkan dalam kurun waktu
satu tahun yang sama.
Jumlah Penderita DBD yang
Ditangani sesuai SOP di suatu
wilayah kerja dalam kurun waktu
Penderita
satu tahun
DBD yang
Ditangani = X 100%
Jumlah Penderita DBD yang
Ditemukan di wilayah dan dalam
Di Puskesmas “X” ditemukan penderita DBD sebanyak 100
penderita.
Penderita yang ditangani sebanyak 95 penderita.
Capaian kinerjanya adalah 95/100 x 100 % = 95 %
f. Target
Target capaian kinerja Penderita DBD yang Ditangani adalah
sebagai berikut :
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2023
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
1) Penegakkan diagnosis, pengobatan dan rujukan penderita di
tingkat Puskesmas dan RS.
2) Pelatihan SDM
3) Penanggulangan kasus oleh Puskesmas
4) Penyelidikan epidemiologi

1) Laporan KDRS Puskesmas
2) Laporan KDRS RS
3) Laporan Bulanan DBD
4) Pertemuan 6 (enam) bulanan Petugas DBD Fasyankes.
153
1) Dokter Spesalis (Penyakit dalam, anak , anestesi dan patalogi
klinik)
2) Dokter Umum
3) Perawat
4) Bidan
5) Petugas labolatorium
6) Entomology
21. Penemuan Penderita Diare yang Ditangani

Setiap penderita diare mendapatkan pelayanan diare sesuai
standart.
pelayanan kesehatan pada penderita diare di wilayah Kabupaten
Jombang sesuai standart.
b. Pengertian
1) Diare adalah buang air besar yang frekuensinya lebih sering dari
biasanya (pada umumnya 3 kali atau lebih) per hari dengan
konsistensi cair dan berlangsung kurang dari 7 hari.
2) Yang dimaksud dengan pelayanan diare sesuai standart adalah
pelayanan yang dilakukan pada penderita diare dengan
memenuhi lima prinsip tatalaksana penderita diare yaitu:
a) Oralit Osmolaritas Rendah
Tujuan pemberian oralit adalah untuk mencegah terjadinya
dehidrasi, jumlah pemberian oralit adalah 6 bungkus per
pasien.
Oralit yang digunakan adalah kemasan 200cc dengan
komposisi sebagi berikut:
- Natrium klorida/ Sodium Chloride 2,6 gram
- Kalium Klorida/ potassium chloride 1,5 gram
154
- Trisodium sitrat dihidrat/Trisodium citrate dehydrate
10mmol/L
- Glukosa anhidrat/ Glukose anhydrate 75 mmol/L
b) Zinc
Tujuan pemberian Zinc pada balita diare adalah untuk
mengurangi lama dan tingkat keparahan diare, mengurangi
frekuensi buang air besar dan volume tinja serta menurunkan
kekambuhan kejadian diare pada 3 bulan berikutnya. Dosis
pemberian Zinc pada balita adalah:
- Usia < 6 bulan diberikan 10 mg (1/2 tablet) zinc per hari;
- Usia > 6 bulan diberikan 20 mg (1 tablet) zinc per hari.
Pemberian zinc diteruskan sampai 10 hari, walaupun diare
sudah membaik, hal ini dimaksudkan untuk mencegah
kejadian diare selanjutnya selama 3 bulan kedepan.
c) Pemberian ASI/ Makanan
Tujuan pemberian ASI/ makanan selama diare adalah
memberikan gizi pada penderita terutama pada anak agar
tetap kuat dan tumbuh serta mencegah berkurangnya berat
badan.
d) Pemberian Antibiotik Hanya Atas Indikasi
Antibiotik tidak boleh digunakan secara rutin karena kecilnya
kejadian diare yang memerlukannya (8,4%). Antibiotik hanya
bermanfaat pada anak dengan diare berdarah, suspek kolera.
e) Pemberian Nasihat
Ibu atau keluarga yang berhubungan erat dengan balita harus
diberi nasihat tentang:
- Cara memberikan oralit dan Zinc di rumah
- Kapan harus membawa kembali balita ke petugas kesehatan
seperti diare lebih sering, muntah berulang, sangat haus,
makan atau minum sedikit, timbul demam, tinja berdarah,
tidak membaik dalam 3 hari.
155
f) Perkiraan penderita diare Semua Umur adalah angka
kesakitan diare semua umur dikali jumlah penduduk dalam
satu tahun ( hasil Rapid Survey Diare tahun 2015 angka
kesakitan diare semua umur adalah 270/1000 penduduk )
g) Target penemuan diare semua umur adalah 10 % dikali
perkiraan penderita diare semua umur dalam satu tahun
h) Perkiraan penderita diare Balita adalah angka kesakitan diare
balita dikali jumlah penduduk balita dalam satu tahun (hasil
Rapid Survey Diaretahun 2015 angka kesakitan diare balita
adalah 843/1000 penduduk balita.
i) Target penemuan diare balita adalah 20 % dikali perkiraan
diare balita dalam satu tahun.
Cakupan Penemuan Penderita Diare yang Ditangani adalah jumlah
penderita diare yang datang dan dilayani sesuai standar di wilayah
Kabupaten Jombang dalam kurun waktu satu tahun. Adapun
Cakupan pelayanan diare sebagai berikut :
1) Cakupan pelayanan diare Semua Umur
Adalah prosentase jumlah penderita diare semua umur yang
dilayani dalam satu tahun dibagi target penemuan penderita
semua umur pada tahun yang sama
Jumlah penderita diare yang datang
dan dilayani di sarana kesehatan dan
kader di satu wilayah tertentu
Penemuan Penderita 100
= X
Diare yang Jumlah perkiraan penderita diare %
Ditangani semua umur pada suatu wilayah
tertentu dalam waktu yang sama
(10% x angka kesakitan diare x
jumlah penduduk)
1) Cakupan Pelayanan Diare Semua Umur
156
 Penduduk Puskesmas A = 30.000 jiwa
 Angka kesakitan diare semua umur = 270/1000
penduduk
 Perkiraan penderita diare = 270/1000 x 30.000 = 8.100
penduduk
 Target penemuan penderita = 10 % x 8.100 = 810 penderita
Bila jumlah penderita diare semua umur yang dilayani di
Puskesmas 500 penderita.
Maka cakupan pelayanan diare semua umur :
500 x 100% = 61,7 %
810
2) Cakupan Pelayanan Diare Balita
 PendudukbalitaPuskesmas A = 3.000 balita
 Angkakesakitandiarebalita = 843/1000 balita
 Perkiraanpenderitabalita = 843/1000 x 3.000 =
2.529 balita
 Target penemuanpenderitabalita = 20% x 2.529 = 506
penderita
 Bila jumlah penderita diare balita yang dilayani di puskesmas
410 penderita.
Maka cakupan pelayanan diare balita :
410 x 100% = 81 %
506
f. Target
Target Capaian Kinerja Penemuan Penderita Diare yang Ditangani
Tahun 2017 2018 2019 2020 2021
Target 100% 100% 100% 100% 100%
1) Tatalaksana Kasus
2) Penyediaan Formulir R/R
3) Pengumpulan, Pengolahan, dan analisa data.
4) Pelatihan Petugas
- Penatalaksana kasus
157
- Manajemen Program
5) Promosi/penyuluhan
6) Jejaring kerja dan Kemitraan
2) Pertemuan Evaluasi Program
1) Tenaga Dokter Puskesmas
2) Tenaga Bidan Puskesmas
3) Tenaga Perawat Puskesmas
4) Tenaga Promkes Puskesmas
5) Tenaga Sanitarian Puskesmas
22. Cakupan Posbindu (Pos Pembinaan Terpadu) Penyakit Tidak

Menular
Setiap desa memiliki Posbindu PTM
b. Pengertian
Posbindu PTM merupakan wujud peran serta masyarakat dalam
kegiatan deteksi dini, pemantauan dan tindak lanjut dini faktor
resiko PTM secara mandiri dan berkesinambungan. Kegiatan ini
dikembangkan sebagai bentuk kewaspadaan dini terhadap PTM
mengingat hampir semua faktor resiko PTM tidak memberikan
gejala.
Cakupan desa/kelurahan yang melaksanakan Posbindu dalam
kurun waktu tertentu.
Desa yang mempunyai Posbindu
dalam wilayah kerja pada kurun
100
= waktu tertentu X
Cakupan Posbindu %
Jumlah desa yang ada di wilayah
kerja pada kurun waktu yang sama
158
1) Di Kabupaten ”E” memiliki 306 desa/kelurahan. Dari jumlah itu
terdapat 50 desa yang sudah melakukan kegiatan Posbindu.
Cakupan Posbindu adalah 50 / 306 X 100% = 16, 34%
2) Di wilayah kerja Puskesmas ”A” memiliki 9 desa. Tahun 2017
desa yang sudah melakukan kegiatan Posbindu sebanyak 3 desa,
maka capaian Posbindu PTM Puskesmas tersebut adalah 3/9 X
100% = 33,33%.
f. Target
Target Capaian Kinerja Posbindu PTM adalah sebagai berikut :
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Target 50% 60% 70% 80% 90% 100%
1) Registrasi oleh Petugas Pelaksana Posbindu PTM
2) Wawancara
3) Pengukuran TB, BB, IMT, Lingkar Perut
4) Pemeriksaan Tensi, Gula darah, kolesterol dan asam urat
5) Identifikasi factor resiko PTM, konseling / edukasi serta tindak
lanjut
System informasi Puskesmas (SP2TP)
1) Koordinator PTM
2) Bidan / perawat
3) Kader Posbindu PTM
23. Peserta Prolanis Aktif

Setiap peserta dengan penderita Penyakit Kronis mendapatkan
pelayanan kesehatan.
b. Pengertian
1) Peserta Prolanis adalah : Semua Penderita Penyakit Kronis yang
menjadi peserta BPJS di wilayah kerja.
159
2) Penderita Penyakit Kronis adalah : Penderita penyakit menahun
Hipertensi dan Diabetes Mellitus.
3) Pelayanan kesehatan Prolanis meliputi : Tes Gula darah Acak,
Pemeriksaan Tekanan Darah, Senam Prolanis, KIE Penyakit
Tidak Menular.
Jumlah peserta prolanis yang aktif dibandingkan dengan jumlah
peserta Prolanis yang terdaftar pada kurun waktu tertentu.
Jumlah Peserta Prolanis yang Aktif
100
Cakupan Peserta = X
%
Prolanis Aktif Jumlah Peserta Prolanis aktif yang
terdaftar
1) Di Kabupaten “B” terdapat peserta Prolanis yang terdaftar di
BPJS sebanyak 230 orang dengan rincian sebagai berikut :
Jumlah Peserta
Fasilitas Pelayanan Jumlah Peserta
Prolanis aktif
Kesehatan Prolanis yang aktif
yang terdaftar
Puskesmas A 72 80
Puskesmas B 15 20
Puskesmas C 58 70
Puskesmas D 55 60
JUMLAH 200 230
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, jumlah peserta Prolanis aktif
yang terdaftar 230 orang. Capaian Kinerja Pemerintah Daerah
Kabupaten “B” dalam pelayanan Peserta Prolanis Aktif adalah
200/230 x 100% = 86,96%.
2) Di Puskesmas “Y” terdapat peserta Prolanis yang terdaftar di
BPJS sebanyak 23 orang dengan rincian sebagai berikut :
Jumlah Peserta Jumlah Peserta

Wilayah Kerja Prolanis yang Prolanis aktif yang
aktif terdaftar
Desa R 3 5
Desa S 5 7
160
Desa T 6 8
Desa U 2 3
JUMLAH 16 23
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, jumlah peserta Prolanis aktif
yang terdaftar 230 orang. Capaian Puskesmas “Y” dalam dalam
pelayanan Peserta Prolanis Aktif adalah 16/23 x 100% =
69,56%.
f. Target
Target Capaian Kinerja Pelayanan Peserta Prolanis Aktif adalah
sebagai berikut :
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Target 50% 50% 50% 55% 60% 70%
1) Mengambil data peserta Prolanis dari BPJS
2) Dinkes Jombang menginformasikan jumlah peserta Prolanis
pada tiap Puskesmas
3) Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan Prolanis setiap
bulan
4) Puskesmas mencatat dan melaporkan pelayanan ke Dinkes
Jombang
1) Monitoring pelaksanaan pelayanan Prolanis Aktif di Puskesmas
menggunakan daftar tilik
2) Evaluasi pelaksanaan tiap bulan dengan blanko laporan
bulanan.
1) Koordinator Prolanis Puskesmas
2) Dokter Puskesmas
3) Instruktur Senam Prolanis
24. Keluarga rawan yang mendapat keperawatan kesehatan
masyarakat (Home Care)
161
Setiap keluarga yang rentan atau beresiko terhadap timbulnya
masalah kesehatan yang dibina, dilayani dan diobati.
b. Pengertian
1) Keluarga rawan adalah keluarga miskin yang mempunyai
masalah kesehatan.
2) Masalah kesehatan antara lain : Penyakit Menular (TB Paru,
Kusta, HIV/AIDS, DBD, dsb) dan Penyakit Tidak Menular
(gangguan jiwa, Hipertensi, Diabetes Mellitus, Benjolan/kanker,
dsb), Gangguan Status Gizi, Komplikasi Kehamilan.
3) Penilaian lingkungan adalah penilaian terhadap keadaan rumah,
keluarga, dan keuangan.
4) Pemeriksaan fisik yaitu menilai keadaan awal, deteksi penyakit,
respon terapi, dll.
5) Keluarga rawan yang mendapat keperawatan kesehatan
masyarakat (Home Care) adalah keluarga yang termasuk dalam
keluarga rawan (penderita penyakit menular dan tidak menular
termasuk jiwa, ibu hamil resiko tinggi dan KEK, Balita KEK,
miskin) yang mendapat keperawatan kesehatan masyarakat
untuk penilaian lingkungan (keadaan rumah, keluarga,
keuangan) dan pemeriksaan fisik (menilai keadaan awal, deteksi
penyakit, respon terapi, dll) di wilayah kerja Puskesmas pada
waktu tertentu.
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dalam
memberikan pelayanan Keperawatan kesehatan masyarakat adalah
persentase jumlah keluarga rawan yang mendapat perawatan
kesehatan masyarakat di wilayah kerja dan dalam kurun waktu
tertentu dibanding dengan jumlah keluarga rawan yang ada dalam
wilayah kerja dan kurun waktu yang sama.
162
Keluarga rawan mendapat Perawatan
Keluarga rawan
kesehatan masyarakat di suatu
yang mendapat
wilayah dalam kurun waktu tertentu 100
perawatan = X
%
kesehatan
Jumlah keluarga rawan (2,66% x KK
masyarakat (Home
miskin) di suatu wilayah kerja pada
Care
1) Di Kabupaten “B” terdapat rumah tangga miskin sebanyak
500.000, sehingga jumlah keluarga rawan sebesar 2.66% x
500.000 = 13.300 keluarga. Keluarga rawan mendapat
perawatan sebanyak 200 orang dengan rincian sebagai berikut :
Jumlah Keluarga
Jumlah keluarga
Fasilitas Pelayanan rawan yang ada di
rawan mendapat
Kesehatan wilayah
perawatan
Kabupaten
Puskesmas A 72 300
Puskesmas B 15 250
Puskesmas C 58 600
Puskesmas D 55 180
JUMLAH 200 13.300
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, jumlah keluarga rawan yang
ada di wilayah Kabupaten ”B” adalah 13.300 orang. Capaian
Kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten “B” dalam pelayanan
Keluarga rawan yang mendapat keperawatan kesehatan
masyarakat (Home Care)adalah 200/1330 x 100% = 1,50%.
2) Di Puskesmas “Y” terdapat KK miskin sebanyak 5000 keluarga.
Sehingga jumlah keluarga Rawan sebanyak 2.66% x 5000 = 133
keluarga dengan rincian sebagai berikut :
Jumlah keluarga Jumlah Keluarga
Wilayah Kerja rawan mendapat rawan yang ada di
perawatan wilayah kerja
Desa R 25 30
Desa S 20 25
Desa T 50 60
Desa U 10 18
JUMLAH 105 133
163
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, jumlah keluarga rawan yang
mendapat perawatan kesehatan masyarakat di wilayah
Puskesmas “Y” adalah 105 orang. Capaian Kinerja Puskesmas
“Y” dalam pelayanan Keluarga rawan yang mendapat
keperawatan kesehatan masyarakat (Home Care) adalah 105/133
x 100% = 78,95%.
f. Target
Target capaian kinerja Keluarga rawan yang mendapat keperawatan
kesehatan masyarakat (Home Care) adalah sebagai berikut :
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Target 40% 45% 50% 60% 70% 80%
1) Seleksi Keluarga
2) Menyimpulkan Keluarga yang akan dibina
3) Menyusun Rencana Pembinaan
4) Pelaksanaan Perawatan Kesehatan Masyarakat Keluarga rawan
5) Monitoring dan evaluasi

1) Register kohort KK rawan
2) Asuhan keperawatan Keluarga Rawan
1) Koordinator Perkesmas
2) Dokter
3) Bidan Desa
4) Perawat
25. Puskesmas Terakreditasi

Setiap Puskesmas wajib mendapatkan pengupayaan sehingga
menjadi Puskesmas terakreditasi.
b. Pengertian
164
1) Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya
kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih
mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai
derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah
kerjanya.
2) Akreditasi adalah pengakuan yang diberikan oleh lembaga
independen penyelenggara Akreditasi yang ditetapkan oleh
Menteri Kesehatan setelah memenuhi standar Akreditasi.
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/kota dalam
mengupayakan akreditasi puskesmas adalah persentase jumlah
Puskesmtas yang telah terakreditasi dan dalam kurun waktu
tertentu dibanding dengan jumlah seluruh puskesmas yang ada
dalam wilayah kerja dan kurun waktu yang sama.
Jumlah Puskesmas terakreditasi
di suatu wilayah dalam kurun
Persentase waktu tertentu 100
= X
Puskesmas yang %
terakreditasi Jumlah seluruh Puskesmas di
suatu wilayah kerja pada kurun
waktu yang sama
1. Di Kabupaten “X” terdapat 8 puskesmas dengan 4 puskesmas
diantaranya telah terakreditasi dengan rincian sebagai berikut :
No Fasilitas
Belum
Pelayanan Terakreditasi
terakreditasi
Kesehatan
1 Puskesmas A Dasar
2 Puskesmas B Dasar
3 Puskesmas C Madya
4 Puskesmas D Madya
5 Puskesmas E Belum
akreditasi
6 Puskesmas F Belum
akreditasi
165
7 Puskesmas G Belum
akreditasi
8 Puskesmas H Belum
akreditasi
JUMLAH 4 4
Hasil rekapitulasi pada tahun itu, jumlah puskesmas yang telah

terakreditasi tanpa memandang jenjang akreditasi = 4
puskesmas. Capaian Kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten “X”
dalam pemenuhan puskesmas`terakreditasi adalah 4/8 x 100%
= 50%.
f. Target
Target capaian kinerja Puskesmas Terakreditasi adalah sebagai
berikut :
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2023
Target 70% 80% 100% 80% 100% 100%
1. Persiapan pemenuhan standar akreditasi oleh puskesmas
2. Pendampingan penggalangan komitmen
3. Pendampingan penyusunan self assesment awal dan
penyusunan POA.
4. Pendampingan penyusunan dokumen akreditasi
5. Pendampingan implementasi dokumen
6. Pre survey akreditasi
7. Survey akreditasi
8. Pendampingan pasca akreditasi
1. Pengumuman hasil survey dari komisi akreditasi
2. Pendampingan pasca akreditasi
1. Tim mutu puskesmas
2. Tim Pendamping akreditasi puskesmas
166
26. Ketersediaan Obat sesuai kebutuhan
Setiap Puskesmas wajib menyediakan obat sesuai kebutuhan
sesuai standar dalam rangka memenuhi kebutuhan pelayanan
kesehatan.

pelayanan Kefarmasian dalam hal ketersediaan Obat sesuai
standar di wilayah Kabupaten Jombang dalam kurun waktu 1
(satu) tahun.
b. Pengertian
1) Ketersediaan obat adalah tersedianya obat dari sisi jenis dan
jumlah sebagai penunjang dalam pelayanan kesehatan di
Puskesmas sesuai dengan standar Formularium Kabupaten
Jombang.
2) Ketersediaan Obat sesuai Kebutuhan adalah tersedianya obat
di Puskesmas untuk menunjang pelayanan kesehatan di
Puskesmas dari sisi jenis dan jumlah sesuai dengan
Formularium Kabupaten Jombang untuk Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP) serta Pedoman Penggunaan Obat
Rasional.
memberikan pelayanan Ketersediaan Obat Sesuai Kebutuhan
dinilai dari Persentase Pelayanan Penyediaan Jenis Obat yang
dilaksanakan di Puskemas dalam kurun waktu tertentu
dibandingkan dengan Jenis Obat, perbelkes, dan/atau reagen yang
direncanakan untuk disediakan Puskesmas sesuai Formularium
Kabupaten dalam Kebijakan yang berlaku, di Puskesmas dalam
kurun waktu yang sama.
167
Jumlah total item obat, perbekkes,
dan/atau reagen yang
disediakan/diadakan/diminta di
Puskesmas/Dinkes dalam kurun
waktu tertentu
100
= Jumlah total item obat, perbekkes, X
Ketersediaan Obat %
dan/atau reagen yang
direncanakan untuk
disediakan/diadakan/diminta
Puskesmas / Dinkes sesuai Fornas
dalam Kebijakan yang berlaku, di
Puskesmas/Dinkes dalam kurun
waktu yang sama.
1) Di Dinkes : Jumlah total jenis obat, perbekes, dan reagen yang
terlaksana diadakan Dinas Kesehatan dalam kurun tahun
tertentu sejumlah 100 jenis.
Jumlah total jenis obat, perbekes, dan reagen yang akan
diadakan (direncanakan) Dinas Kesehatan dalam kurun tahun
tertentu sejumlah 120 jenis.
memberikan Pelayanan Ketersediaan Obat sesuai Kebutuhan
adalah 100/120 x 100% = 83,33%.
2) Di Puskesmas : Jumlah total jenis obat, perbekes, dan reagen
yang ada di Puskesmas ”X” sesuai permintaan ke GFK dalam
kurun tahun tertentu sejumlah 100 jenis. Jumlah jenis obat dari
Fornas yang diadakan sendiri oleh Puskesmas sebanyak 9 jenis.
Jumlah jenis obat yang harus tersedia di Puskesmas ”X” sesuai
standar adalah 144 jenis. Sehingga Capaian kinerja Puskesmas
”X” dalam ketersediaan obata adalah sebesar : 109 / 144 x 100%
= 75,69%.
f. Target
168
Target Capaian Kinerja Ketersediaan Obat adalah sebagai berikut :
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Target 80% 85% 90% 92% 94% 95%
1) Merekapitulasi Rencana Kebutuhan Obat Puskesmas, Gudang
Farmasi Kabupaten, dan Kebutuhan Obat Program.
2) Menyesuaikan hasil dari point 1 dengan ketersediaan anggaran
dan ketersediaan obat di GFK.
3) Melakukan proses pengadaan sesuai ketentuan serta
menyelesaikan proses administrasinya.

1) Tenaga kefarmasian di Puskesmas
2) Tenaga kefarmasian di GFK dan Dinas Kesehatan
3) Tenaga transportasi logistik GFK
4) Pejabat pengadaan obat dan Perbekalan kesehatan di Dinas
Kesehatan.
27. Sarana Keamanan Pangan yang Diterbitkan SPKP (Penerbitan

Sertifikat Keamanan Pangan)
Setiap pemilik atau penanggung jawab Industri Rumah Tangga
Pangan (IRTP) mendapatkan pelayanan Penyuluhan Keamanan
pangan sesuai standar.
pelayanan Penyuluhan Keamanan Pangan di wilayah Kabupaten
Jombang dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
b. Pengertian
1) Pelayanan Penyuluhan Keamanan Pangan sesuai standar adalah
pelayanan sertifikasi kepada pemilik atau penanggung jawab
169
Industri Rumah Tangga Pangan agar yang bersangkutan
memiliki pemahaman dan kemampuan atas beberapa hal yang
telah ditentukan dan dipersyaratkan dalam Peraturan Kepala
Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia.
2) Penyuluhan Keamanan Pangan adalah kegiatan yang bertujuan
untuk melakukan sertifikasi kepada Pemilik atau Penanggung
Jawab Industri Rumah Tangga Pangan agar yang bersangkutan
memiliki pemahaman dan kemampuan atas :
a) Materi Utama :
- Peraturan Perundang-undangan di bidang pangan
- Keamanan dan Mutu Pangan
- Teknologi Proses Pengolahan Pangan
- Prosedur Operasi Sanitasi yang Standar
- Cara Produksi Pangan yang Baik di Industri Rumah Tangga
- Persyaratan Label dan Iklan Pangan
b) Materi Pendukung :
- Pencantuman Label Halal
- Etika Bisnis dan Pengembangan Jejaring Bisnis IRTP
3) Pangan adalah segala sesuatu yang berasal dari sumber hayati
dan air, baik yang diolah maupun yang tidak diolah, yang
diperuntukkan sebagai makanan atau minuman bagi konsumsi
manusia, termasuk bahan tambahan pangan, bahan baku
pangan dan bahan lain yang digunakan dalam proses penyiapan,
pengolahan, dan/atau pembuatan makanan atau minuman.
4) Industri Rumah Tangga Pangan adalah perusahaan pangan yang
memiliki tempat usaha di tempat tinggal dengan peralatan
pengolahan pangan manual hingga semi otomatis.
memberikan pelayanan Penyuluhan Keamanan Pangan (PKP)
dinilai dari cakupan Pelayanan Penyuluhan Keamanan Pangan
170
sesuai standar kepada pemilik atau penanggung jawab Industri
Rumah Tangga Pangan di wilayah Kabupaten Jombang dalam
bentuk penerbitan Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan (SPKP)
Sarana Keamanan Jumlah SPKP yang diterbitkan pada
Pangan yang tahun tersebut
Diterbitkan SPKP
100
(Penerbitan = Jumlah SPKP yang diusulkan pada X
%
Sertifikat Keamanan tahun tersebut
Pangan
Di Kabupaten ”A” Jumlah calon peserta Penyuluhan Keamanan
Pangan (Pemilik atau Penanggung jawab Industri Rumah Tangga
Pangan) yang direncanakan pada pelaksanaan Penyuluhan
Keamanan Pangan dalam kurun waktu satu tahun adalah 80 calon
peserta. Jumlah peserta Penyuluhan Keamanan Pangan (Pemilik
atau Penanggung jawab Industri Rumah Tangga Pangan) yang
dinyatakan lulus panda penyuluhan dimaksud dan berhak
menerima Sertifikat Penyuluhan Keamanan pangan sejumlah 75
peserta.
Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten ”A” adalah sebesar
75/80 x 100% = 93,75%.
f. Target
Target Capaian Kinerja Penyuluhan Keamanan Pangan (Penerbitan
Sertifikat Keamanan Pangan) adalah sebagai berikut :
Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
1) Penyebaran informasi mengenai pelaksanaan Penyuluhan
Keamanan pangan
171
2) Pembukaan periode pendaftaran calon peserta Penyuluhan
Keamanan Pangan
3) Penyerahan Undangan Penyuluhan Keamanan Pangan kepada
calon peserta
4) Pelaksanaan Penyuluhan Keamanan Pangan
5) Penentuan kelulusan peserta Penyuluhan Keamanan Pangan
6) Penyerahan Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan.
Laporan Capaian kinerja Renstra/Vis& Misi Bupati Jombang .
1) Balai Besar Pengawas Obat dan Makanan di Surabaya sebagai
narasumber
2) Tenaga farmasi di Seksi Kefarmasian, Alkes dan PKRT sebagai
narasumber, serta
3) Tenaga sanitarian di seksi Kesehatan Lingkungan, kesehatan
Kerja dan Olah Raga sebagai narasumber.
172

Indikator SPM 2019-2024

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Indikator SPM 2019-2024

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

i

Jombang, 3 Juli 2020

Dr. drg. SUBANDRIYAH, M.KP

Kata Pengantar ……………………………………………………………………. i

Daftar Isi ………………………………………………………………………….. ii

Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang …………. iv

Target dan Indikator Standar Pelayanan Minimal tahun 2019-2024 ……….. vi

Uraian Definisi Operasional Dan Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar

1. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil ……………………………………. 1

2. Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin …………………………………. 9

3. Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir ……………………………... 17

4. Pelayanan Kesehatan Balita ………………………………………… 26

5. Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar ……………… 36

6. Pelayanan Kesehatan pada Usia Produktif ………………………… 45

7. Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut …………………………… 52

8. Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi ……………………….. 66

9. Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus (DM) …………. 73

10. Pelayanan Kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) …. 81

11. Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberculosis (TB) ……….. 88

12. Pelayanan Kesehatan Orang dengan Resiko terinfeksi HIV …….. 94

II PELAYANAN TAMBAHAN SESUAI KEBUTUHAN ………………….. 106

1. Desa Siaga Purnama Mandiri ………………………………………. 106

2. Posyandu Purnama Mandiri ………………………………………… 108

3. PHBS tatanan Rumah Tangga ..…….……………………………… 111

4. Cakupan Klinik sanitasi …………………………………………….. 114

5. Cakupan Pembinaan Kelompok/ Klub Olah Raga ……………...... 118

7. Persentase Pelayanan Kesehatan Ibu Nifas ……………………… 122

8. Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa tingkat SD sederajat …… 125

9. Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa tingkat Dasar SMP/

10. Pelayanan Pemeriksaan Berkala siswa tingkat Lanjutan (SMA)/

12. Bayi yang mendapat ASI Eksklusif …………………………………. 135

13. Cakupan Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan …………………. 137

14. Ibu Hamil KEK yang ditangani ………………………………………. 140

15. Desa/ Kelurahan UCI …………………………………………………. 142

16. Cakupan Baduta yang Memperoleh Imunisasi Booster …………… 143

17. Cakupan Desa/Kelurahan Mengalami KLB yang dilakukan

20. Penderita DBD yang Ditangani …………………………………….. 150

21. Penemuan Penderita Diare yang Ditangani ………………………. 154

22. Cakupan Posbindu PTM …………………………………………….. 158

23. Peserta Prolanis Aktif ……………………………………………….. 159

24. Keluarga rawan yang mendapat keperawatan kesehatan

25. Puskesmas Terakreditasi ………………………………………….. 164

26. Ketersediaan Obat sesuai kebutuhan …………………………….. 167

27. Penyuluhan Keamanan Pangan (Penerbitan Sertifikat Keamanan

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG,

Menimbang : Bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 2 ayat (3)

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019

KESATU : Penetapan Target Indikator dan Definisi Operasional

Dr. drg. SUBANDRIYAH, M.KP

TARGET INDIKATOR SPM URUSAN WAJIB

INDIKATOR TARGET SUMBER

INDIKATOR SPM URUSAN TAMBAHAN SESUAI KEBUTUHAN

PENANGGUNG DEFINISI TARGET TAHUNAN SUMBER

KEPALA DINAS KESEHATAN

Dr. drg. SUBANDRIYAH, M.KP

Capaian indikator ibu hamil yang mendapatkan pelayanan

a. Tes Kehamilan - Mengetahui

1. Pelayanan petugas Pelayanan

Pemeriksaan Pengadaan Set (1 Paket x

Luar Antenatal Biaya x Biaya

Obat Pengadaan Tblet Terintegrasi

4. Pengisian Register ibu Pengadaan 1 paket x