BIODATA CALON MAHASISWA PENERIMA BEASISWA

BIDIKMISI
Nama : .................................................................................
No Pokok Mahasiswa (NPM) : .................................................................................
Fakultas / Prodi : .................................................................................
Asal Sekolah (SMA/SMK/MA) : .................................................................................
Nama Bapak : .................................................................................
Nama Ibu : .................................................................................
Alamat Orang Tua yang akan di survei sesuai KK/Alamat Terakhir :
Jln RT/RW : .................................................................................
Kelurahan : .................................................................................
Kecamatan : .................................................................................
Kabupaten : .................................................................................
Provinsi : .................................................................................
No HP Siswa : .................................................................................
No Hp Orang Tua : .................................................................................

No. Berkas Rangkap Ada / Tidak Ket

1. Formulir Pendaftaran dan Rekomendasi Sekolah 1. rangkap

tahun 2018, (dapat di Download
www.regmaba.unib.ac.id )
2. Foto Copy Ijazah dan Nilai UN yang dilegalisir/ Surat 1. rangkap
Keterangan Lulus dari sekolah
3. Foto Copy Raport Smt 1 s/d 6 dilegalisir 1. rangkap
4. Surat Keterangan Peringkat Dari Sekolah 1. rangkap
5. Foto Copy Kartu Siswa dilegalisir 1. rangkap
6. Surat Kelakuan baik dari Sekolah 1. rangkap
7. Foto Copy KK tempat orang tua tinggal 1. rangkap
8. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Lurah atau 1. rangkap
Kades dimana orang tua tinggal dan mencantumkan
penghasilan orang tua
9. Foto Copy rekening Listri orang tua / PBB Terakhir 1. rangkap
10. Foto rumah tampak bagian dari depan Masing-
Foto rumah tampak bagian dari samping masing 1
Foto rumah tampak bagian dari ruang tamu lebar
(semua photo disahkan oleh Rt/Rw/Lurah)
11. Peta Alamat rumah orang tua tinggal yang jelas. 1. rangkap
12. Pengisian Data Online Calon Mahasiswa Penerima
Bidikmisi Tahun 2018 (Link dapat di akses pada
www.regmaba.unib.ac.id )

Penerima Berkas Bengkulu, .................... 2018

Pemeriksa Berkas

(..........................) (...........................)