LAMPIRAN BUKU PANDUAN PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS STASE

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Untuk Mahasiswa S1 Keperawatan Program Pendidikan Profesi Ners Dan

Pembimbing Klinik

Penyusun :
TIM Keperawatan Medikal Bedah
PSIK STIKES Wiyata Husada Samarinda

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

ITKES WIYATA HUSADA
SAMARINDA
2021
 Identitas Mahasiswa

Paspoto

4x6

Nama : Ni Ketut Irayani

Nim : P2002041

Jalur : Keperawatan Medikal Bedah

Kelompok : 3 (tiga)

Periode Praktik : 2021

Alamat : Jalan. Abdul Whabsyahrani Gang. 3B

HP : 083140586863
Lampiran-Lampiran :

1. Format Pengkajian Keperawatan

2. Format Rencana Asuhan Keperawatan

3. Format Catatan Keperawatan

4. Format Subjektif, Objektif, Analisis, Planning (SOAP)

5. Format Analisa Keterampilan Tindakan Keperawatan

6. Format Evaluasi Kinerja klinik

7. Format Penilain Ujian Praktik

8. Format Daftar Topik Diskusi

9. Ketentuan Presentasi Analisa Jurnal

10. Format Penilaian LP dan Kasus Kelolaan

11. Format Pergantian Jadwal Dinas

12. Daftar Kehadiran Mahasiswa

13. Lembar Bukti Pengumpulan Tugas

14. Jadwal Praktik Stase KMB

 KHASUS

Seorang pasien perempuan bernama An. N umur 15 tahun, alamat jalan abdul wahabsyhrani
Gg 3B, Agama Islam, Suku Jawa. Klien datang ke poli bedah RSUD Prof. Dr. Margono
Soekarjo pada tanggal 19 Januari 2021 pukul 09.40 WIB. Di poli bedah RSUD Prof. Dr.
Margono Soekarjo klien mengatakan sudah mengalami nyeri sekitar 1 minggu yang lalu.
Klien dilakukan pemeriksaan oleh dokter dan klien di diagnosa terkena apendiksitis. Dokter
menyarankan agar klien direncanakan rawat inap untuk persiapan operasi apendiks. Klien
dibawa ke ruang Kenanga RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo pada tanggal 19 Januari 2021
pukul 11.30 untuk mendapatkan perawatan. Rencana tindakan Apendiktomy pada tanggal 21
Januari 2021. Hasil pemeriksaan Laboratorium dengan Leukosit 12910u/L. Klien mengeluh
nyeri pada perut kanan bawah sejak ± satu minggu yang lalu, klien mengalami demam tinggi,
lemas, pusing dan di perut bagian kanan bawah terasa nyeri semakin bertambah sakit ketika
bergerak dan nyeri timbul sewaktu-waktu. Nyeri seperti diremas-remas. Nyeri perut kanan
saat ditekan. Skala nyeri 6. Klien mengatakan demam/panas sejak 2 hari yang lalu dan
badannya meriang dan selama pasien sakit hanya meminum obat pracetamol dan pasien
mengalami susah tidur dikarenakan nyeri yang dirasakan. Klien juga mengatakan
takut/merasa khawatir tentang kondisi yang dialaminya sekarang dengan rencana tindakan
operasi yang dijadwalkan tanggal 21 januari 2016. Klien menyatakan cemas bila mengingat
penyakitnya. Pemeriksaan tanda-tanda vital klien didapat TD: 100/70mmHg, nadi: 96
x/menit, Suhu: 38,20 C, RR: 20x/menit
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PSIKIS STIKES WIYATA HUSADA SAMRINDA

Nama Mahasiswa : Ni Ketut Irayani

Stase : Keperawatan Medikal Bedah

Tanggal : 19 Januari 2021

1. Identitas Diri Klien

Pendidikan : SMP
Nama : An. N
Pekerjaan :-
Umur : 15 tahun
Lama kerja :-
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal masuk RS : 19 Januari 2021
Alamat : Jln. Abdul whabsyrani, Gg.3B
Tanggal pengkajian : 19 Januari 2021
Setatus perkawinan : -
Sumber informasi : Pasien, keluarga
Agama : Islam

2. Riwayat Penyakit
a) Keluhan saat masuk RS :
Demam tinggi, lemas, pusing dan di perut bagian kanan bawah terasa nyeri
b) Riwayat penyakit sekarang :
Klien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah sejak ± satu minggu yang lalu, klien
mengalami demam tinggi lemas, pusing dan di perut bagian kanan bawah terasa nyeri
semakin bertambah sakit ketika bergerak dan nyeri timbul sewaktu-waktu. Nyeri seperti
diremas-remas. Nyeri perut kanan saat ditekan.
c) Riwayat penyakit dahulu :
Klien mengatakan belum pernah mengalami sakit yang sama sebelumnya dan belum
pernah melakukan operasi apapun
 d) Geneogram :

kakek nenek kakek nenek

e) Diagnosa medik pada saat MRS. Pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan :
Terapi yang didapat :
1. Ceftriaxone 3 x 1 gram
2. IVFD RL 20 tpm
3. Ranitidin 2x50mg
4. Cairan infus

3. Pengkajian Saat Ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)

a) Persiapan dan pemeliharaan kesehatan :
 Pasien masuk dalam ruangan masih dalam keadan demam,nyeri pada perut
kanan bawah seperti diremes-remas dan pasien juga mengatakan
takut/merasa khawatir tentang kondisi yang dialaminya sekarang dengan
rencana tindakan operasi
 Pengetahuan pasien terhadap penyakitnya kurang, ketika nyeri perut seperti
diremes-remes dan demam pasien hanya meminum obat parasetamol
b) Pola nutrisi/metabolic
 Sebelum sakit : klien mengatakan biasa makan 3x sehari dengan nasi, sayur, lauk
dan minum 8-10 gelas air putih sehari. Tidak ada pantangan makanan apapun.
  Saat pengkajian : klien mengatakan tidak nafsu makan, makan hanya 1 /2 porsi dari
yang disediakan RS dan minum hanya 4 gelas sehari
c) Pola eliminasi BAB/BAK
 Sebelum sakit : klien mengatakan BAB dan BAK normal
 Saat pengkajian : klien mengatakan BAB lunak agak encer 2 kali sehari.
d) Pola aktifitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi/ROM √

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total Oksigenasi:

 Sebelum sakit : klien mengatakan dapat beraktifitas dengan baik

 Saat pengkajian : klien mengatakan gerak aktifitasnya terbatas akibat nyeri yang
dideritanya dan tangan yang terpasang infus. Bertambah sakit jika bergerak dan
hanya berbaring di tempat tidur.
e) Pola tidur dan istirahat
 Sebelum sakit : klien mengatakan biasa tidur malam dari jam 22.00 WIB – 06.00
WIB tidak ada gangguan tidur. Klien jarang tidur siang.
  Saat pengkajian : klien mengatakan mengalami gangguan tidur, yang terkadang
merasa nyeri saat tidur malam. Klien tampak lingkaran hitam pada mata
f) Pola persepsual
 Penglihatan yang masih baik
 Pendengran yang masih baik
 Pengecap yang sedikit bekurang dikarenakan pahit mulu
 Sensasi yang masih baik
g) Pola persepsi diri :
Klien mengatakan bahwa saatini klien menerima dan menyerahkan keadan sakitnya
kepada tuhan. Klien selalu berharap agar dalam keadan yang sehat fisik maupun pisikis
h) Pola seksualitas dan reproduksi :
Sebelum sakit : Menstruasi klien normal setiap bulan
Saat pengkajian : Menstruasi tetap normal
i) Pola peran hubungan ; (komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan
keuangan)
Klien menggunakan Bahasa Indonesia, tangapan pasien tentang perannya : klien saat
dirumahnya menjadi seorang anak yang baik, menuruti kedua orang tuanya, klien
sangat dekat dengan orang tuanya dan dekat dengan orang yang berada disekitar
lingkungannya serta ekonomi pasien dikatakan cukup untuk kebutuhan sehari-hari.
j) Pola managemen koping-stess :
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini) :
Sebelum sakit : Pasien aktif dalam berinteraksi dan besosialisasi
Saat pengkajian : Ketidak efektifan berinteraksi dan besosialisasi dengan masyarakat
karna sakit dan pasien lebih memperhatikan kesehatan
k) Sistem nilai dan keyakinan :
(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll) :
Sebelum sakit : Pasien sanagt kuat dengan agama rajin ibadah setiap harinya
Saat pengkajian : Keyakinan pasien terhadap agama sangat kuat, tetapi karna sakit
pasien jarang besosialisasi selebihnya pasien menyerahkan diri terkait penyakit yang
dideritanya dengan lebih mendekatkan ke tuhannya

4. Pemeriksaan Fisik
1. (cephalocaudal) yang meliputi : Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi
2. keluhan yang dirasakan saat ini : Demam tinggi, lemas, pusing dan di perut bagian
kanan bawah terasa nyeri semakin bertambah sakit ketika bergerak dan nyeri timbul
sewaktu-waktu. Nyeri seperti diremas-remas.
3. TD : 100/70 mmHg P : 20 x/menit N : 96x/menit S: 38,20 x/menit
BB/TB : 44 kg / 145 cm
4. Kepala : Bentuk mesochepal, kulit kepala bersih, pertumbuhan rambut normal, warna
rambut hitam, tidak ada lesi atau benjolan
5. Mata dan telingga (penglihatan dan pendengaran)
Penglihatan : Normal, tidak adanya gangguan pada penglihatan
Bekurang Ganda Kabur Buta/gelap
 Visus : dioptri
 Sklera ikterik : tidak
 Kunjungtiva : tampak pucat, tidak anemis
 Nyeri : tidak ada nyeri
 Kornea : jernih
 Alat bantu : tidak ada alat bantu

Pendengaran : Normal, tidak adanya gangguan pada penglihatan

 √Normal Berdengung Berkurang Alat bantu Tuli

6. Hidung : Bentuk hidung simetris, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat lumen,
penciuman baik, mukosa hidung lembab, tidak ada pernafasan cuping hidung.
7. Mulut/gigi/lidah : Bentuk mulut simetris, mukosa bibir lembab, gigi bersih rapih, dan
lidah bersih, tidak ada stomatitis, meringis kesakitan.
8. Leher : Tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan.
9. Respiratpri :
 Dada : Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi otot/dinding dada, terdengar
suara redup pada area jantung, sonor pada area paru, suara paru vesikuler.
 Batuk : tidak mengalami batuk
 Napas bunyi : vesikuler normal
 Sesak napas : tidak mengalami sesak napas
 Tipe pernapasa : dada
 Frekuensi napas : 20 x/menit
 Penggunaan otor-otot asesori : tidak
 Napas cuping hidung : tidak
  Fremitus : normal
 Sianosis : tidak
10. Kardiovaskuler :
 Riwayat hipertensi : tidak ada riwayat hipertensi
 Masalah jantung : tidak ada masalah pada jantung, jantung normal
 Demam rematik : tidak ada
 Bunyi jantung : abnormal murmur
 Irama : normal
 Nyeri dada, intesitas : tidak ada nyeri dada
 Pusing : ada pasien mengalami pusing
 Sianosis : tidak ada
 Palpitasi : tidak ada
 Capillary refill : CRT (+) Edema (+)
 Cianosis : tidak terdapat cianosis
 Riwayat keluhan lainnya : tidak ada keluhan lainnya
 Edema : tidak adanya bengkak pada pasien
 Hematoma, lokasi : tidak ada hematoma
 Grade : tidak ada grade
11. Neurologis :
 Rasa ingin pingsan/pusing : pasien mengalai pusing
 Sakit kepala : tidak mengalami sakit kepala
 GCS : Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
 Pupil : isokor
 Reflek cahaya : normal
 Sinistra : cepat +
 Dextra : cepat +
 Bicara : normal
√ Komunikatif Aphasia Pelo
Keluhan lain :
Kesemutan Binggung Tremor √ Gelisah Kejang

12. Koordinasi ekastemitas :

√Normal Paralisis, lokasi Plegia, lokasi
 Keluhan lain : tidak ada keluhan lain

13. Integumen :
Warna kulit :
Kemerahan Pucat Sianosis Jaundice √Normal
14. Kelembaban : lembab
15. Tugor : elastis
√>2 detik <2 detik
Keluhan lain : tidak ada keluhan lainnya
16. Abdomen
 Nyeri tekan : pasien mengalami nyeri tekan
 Lunak/keras : lunak
 Massa :
 Bising usus : bising usus klien aktif di empat kuadran dengan frekuensi 12 kali/
menitpenurunan bising usus
 Asitesis : merasa lelah (+) berkeringat (+)
 Keluhan lainnya : Pemeriksaan fisik abdomen dilakukan dengan empat tahap
inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi. Inspeksi didapat abdomen klien bersih.
Auskultasi abdomen klien didapat bising usus klien aktif di empat kuadran
dengan frekuensi 12 kali/ menit.Palpasi yang dilakukan yaitu pemeriksaan pada
area kanan bawah terdapat nyeri tekan dan nyeri saat membungkuk/setiap gerak.
Perkusi yang dilakukan terdapat bunyi timpani
17. Muskuloskeletal :
 Nyeri otot/tulang, lokasi :intensitas : tidak ada
 Kaku sendi, lokasi : tidak ada
 Bengkak sendi, lokasi : tidak ada
 Fraktur (terbuka/tertutup), lokasi : tidak ada
 Alat bantu, jelaskan : tidak ada
 Pergerakan terbatas, jelaskan : tidak ada
 Keluhan lain, jelaskan : tidak ada
18. Seksualitas :
 Aktif melakukan hubungan seksual : pasien belum menikah
 Penggunaan alat kontrasepsi : tidak mengunakan alat kontrasepsi dikarenakan
pasien belum menikah
  Perubahan terakhir dalam frekuensi : pasien tidak mengalami perubahan
dikarenakan pasien belum menikah
19. Wanita
 Usia menarche : 13 lamanya siklus : 6 hari durasi : 1 bulan 1
kali
 Periode menstruasi terakhir : 6 hari
 Menopuse : pasien belum mengalami menopuse dikarenakan pasien masih
remaja awal
 Melakukan payudara sendiri : tidak pernah melakukan payudara sendiri
 Pap smear terakhir : tidak pernah pap smear

5. Program Terapi
1. Ceftriaxone 3 x 1 gram
2. IVFD RL 20 tpm
3. Ranitidin 2x50mg
Hasil pemeriksaan laboratorium

Nama pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Tgl 19 januari 2021
Hemaglobin 14.8 g/dl 12-16
Leukosit 12.910 u/L 4.000-10.800
Hematokrit 43 𝄎 37-47
Eritrosit 4.8 10ˆ6/uL 4.2-5.2
Trombosit 304000 /uL 1500000-450000
MCV 90.4 fl 79-99
MCH 27.3 pg 27-31
RDW 22.6 𝄎 11.5-14.5
MPV 8.5 fl 7.2-11.1
MCHC 30.2 𝄎 33-37
Basofil 0.1 𝄎 0-1
Eosinofil 0.4 𝄎 2-4
Batang 3.2 𝄎 2-5
Segmen 86.6 𝄎 40-70
Limfosit 5.1 𝄎 25-40
Monosit 4.6 𝄎 2.0-8.0
Ureum darah 20.9 mg/dl
Kreatinin darah 0.82 mg/dl
GDS 101 mg/dl
Urin lengkap
Fisis warna Kuning Kuning muda-
 kuning tua
Kejernihan Jernih Jernih
Bau Khas Khas
Kimia
Berat jenis 1.015 1.010-1.010-1.030
PH 8.0 4.6-7.8
Leukosit 500 Negativ

6. Analisa Data

No Data penunjang Kemungkinan penyebab Masalah

1. Ds : Mengeluh nyeri pada bagian Nyeri akut
1. Klien mengatakan abdomen
sudah mengalami
nyeri sekitar
1minggu yang Tampak meringis
lalu
P : di perut
bagian kanan Bersikap proktektif
bawah terasa
nyeri semakin
bertambah sakit Nyeri akut
ketika bergerak
dan nyeri timbul
sewaktu-waktu
Q : nyeri seperti
diremas-remas,
nyeri pada saat
ditekan
R : nyeri pada
sebelah kanan
bawah abdomen
S:6
T : nyeri timbul
sewaktu-waktu
Do:
 1. Inspeksi : skala
nyeri 6, klien
meringis, klien
memegang bagian
abdomen bawah
sebelah kanan,
berat badan 45 kg,
tinggi 145 cm, TD:
100/70 mmHg,
nadi 96 x/menit,
pernapasan 20
x/menit, suhu
badan 38,20
2. Palpasi : adanya
massa,
3. Perkusi : -
4. Auskultasi : -

2. Ds : kulit terasa hangat Hipertermia

1. Pasien
mengatakan
demam dan suhu tubuh diatas normal
meriang sejak 2
hari yang lalu
Do : proses penyakit (infekai)
1. Kulit teraba panas.
TTV: TD:
100/70mmHg,
nadi: 96 x/menit,
Suhu: 38,20C, RR:
20x/menit.
3. Ds : Mengeluh sulit tidur Gangguan pola tidur
1. Pasien
mengatakan susah
tidur dikarenakan Kunjungtipa tidak anemis (pucat)
nyeri pada bagian
 abdomen bawah
sblah kanan Gangguan pola tidur
Do :
1. Kunjung tiva
tidak anemis,
tampak pucat
2. TTV: TD:
100/70mmHg,
nadi: 96 x/menit,
Suhu: 38,20C, RR:
20x/menit.
4. Ds : Nyeri saat bergerak Gangguan mobilitas
1. Pasien fisik
mengatakan nyeri
semakin Nyeri keenganan melakukan
bertambah sakit pergerakan
ketika dibawa
bergerak
2. Pasien makan Gangguan mobilitas fisik
disuapin dengan
orang tua,
memakai pakian
dibantu orang tua,
toleting dibantu
orang tua
Do :
1. Pasien tampak
meringis dan
lemas terbaring
ditempat tidur
2. TTV: TD:
100/70mmHg,
nadi: 96 x/menit,
Suhu: 38,20C, RR:
 20x/menit.
5. Ds : Tingkat nyeri Gangguan rasa
1. Klien mengatakan nyaman
nyeri pada
bagaian bawah Gelisah
abdomen sebelah
kiri
Do : Gangguan rasa nyaman
1. Pasien tampak
meringis dan
gelisah
2. TTV: TD:
100/70mmHg,
nadi: 96 x/menit,
Suhu: 38,20C, RR:
20x/menit.
6. Ds : Ancaman terhadap konsep diri Ansietas
1. Pasien
mengatakan
takut/merasa Kekhawatiran mengalami
khawatir tentang kegagalan
kondisi yang
dialaminya
sekarang dengan Kurang terpapar informasi
rencana tindakan
operasi yang
dijadwalkan Ansietas
tanggal 21 januari
2021.
2. Klien menyatakan
cemas bila
mengingat
penyakitnya.
Do :
 1. TTV: TD: 100/70
mmHg, N: 96
x/menit RR:20
x/menit. klien
tampak gelisah dan
ekspresi wajah
tegang.
7. Ds : Kurang terpapar informasi Kurang pengetahuan
1. klien sering
menanyakan
tentang Kurang pengetahuan
penyakitnya.
Do :
1. klien nampak
sering bertanya
dank lien nampak
khawatir. TTV:
TD:
100/70mmHg,
nadi: 96 x/menit,
Suhu: 37,60C,
RR: 20x/menit.

7. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan cidera biologis
2. Hipertermia berhubungan dengan infeksi atau peroses penyakit pada apendiks
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan gangguan kualitas tidur
4. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan perasaan kurang senang
5. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri saat bergerak
6. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang prosedur oprasi
7. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang penyakit dan
prosedur tindakan

8. Rencana Keperawatan
NO. SDKI
1.
Nyeri Akut
Definisi :
Pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan
aktual atau fungsional, dengan
onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat
yang berlangsung kurang dari 3
bulan
Gejala dan tanda mayor :
1. Subjektif : mengeluh nyeri
2. Objektif : tampak meringis,
bersikap protektif (mis.
Waspada, posisi
menghindari nyeri),
Gelisah, Sulit tidur
Gejala dan tanda minor :
1. Objektif : nafsu makan
berubah, berfokus pada diri
sendiri
SLKI
Tingkat Nyeri
Definisi :
Pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan
aktual atau fungsional dengan
onset mendadak atau lambat dan
berinteraksi ringan hingga berat
dan kosntan.
Keriteria hasil :
1. Keluhan nyeri (3)
2. Meringis (3)
3. Sikap proktektif (3)
4. Gelisah (3)
5. Kesulitan tidur (3)
6. Berfokus pada diri sendiri
(3)
7. Pola tidur (3)
SIKI
Manejemen Nyeri
Definisi :
Mengidentifikasi dan mengelola
pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan atau
fungsional dengan onset
mendadak atau lambat dan
berinteraksi ringan hingga berat
dan konstan.
Tindakan :
Observasi :
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intesitas
nyeri
2. Identifikasi sekala nyeri
3. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
4. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
Terapeutik :
1. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. Tensi, hipnosis,
akupresur, terapi musik,
biofedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik

2. Hipertermia
Definisi :
Suhu tubuh meningkat di atas
normal tubuh
Penyebab : proses penyakit
(mis. Infeksi, kanker)
Gejala dan tanda mayor :
1. Objektif : suhu tubuh diatas
nilai normal
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
2. Kontrol likungan yang
memperberat rasa nyeri
(mia. Auhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitas istirahat dan tidur
4. pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi :
1. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
2. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
Kalaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Termoregulasi Manajemen Hipertermia
Definisi : Definisi :
Pengaturan suhu tubuh agar Mengidentifikasi dan mengelola
tetap berada pada rentang peningkatan suhu tubuh akibat
normal disfungsi termoregulasi
Karakteristik : Tindakan :
1. Kulut merah (3) Observasi :
2. Pucat (3) 1. Identifikasi akibat
3. Suhu tubuh (3) hipertermia (mis. Dehidrasi,
4. Suhu kulit (3) terpapar lingkungan panas,
penggunaan inkubator)
 Gejala dan tanda minor : 2. Monitor suhu tubuh
1. Objektif : kulit merah, kulit 3. Monitor komplikasi akibat
terasa hangat hipertermia
Kondisi klinis terkait : proses
infeksi Terapeutik :
1. Sediakan lingkungan yang
dingin
2. Berikan cairan oral
3. Lakukan pendinginan
eksternal (mis.selimut
hipotermia atau kompres
dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen, aksila)

Edukasi :
1. Anjurkan tirah baring

Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena, jika
perlu
3. Gangguan Pola Tidur Pola Tidur Dukungan Tidur

Definisi : Definisi : Definisi :

Gangguan kualitas dan Keadekuatan kualitas dan Memfasilitasi siklus tidur dan
kuantitas waktu tidur akibat kuantitas tidur terjaga yang teratur
faktor eksternal
Kriteria hasil : Tindakan :
Gejala dan tanda mayor : 1. Keluhan sulit tidur (3) Observasi :
1. Subjektif : mengeluh sulit 2. Keluhan sering terjaga 1. Identifikasi pola
tidur (3) aktifitas tidur
3. Keluhan tidak puas 2. Identifikasi faktor
Gejala dan tanda minor : tidur (3) pengganggu tidur
1. Subjektif : mengeluh (fisik dan/atau
kemampuan beraktifitas psikologis)
menurun
 Terapeutik :
Kondisi kelinis terkait : 1. Modifikasi
1. Nyeri/kolik lingkungan (mis.
2. Kecemasan Pencahayaan,
kebisingan, suhu,
matras dan tempat
tidur)
2. Batasi waktu tidur
siang, jika perlu
3. Tetapkan jadwal tidur
rutin
4. Lakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanan (mis.
Pijat, pengaturan
posisi, terapi
akupresur)

4. Gangguan Rasa Nyaman
Definisi :
Perasaan kurang senang, lega
dan sempurna dalam dimensi
fisik, psikospritual, lingkungan
dan sosial.
Penyebab : Gejala penyakit
Gejala dan tanda mayor :
Tingkat Nyeri
Definisi :
Pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan
aktual atau fungsional dengan
onset mendadak atau lambat dan
berintesitas ringan hingga berat
dan konstan
Edukasi :
1. Jelaskan tidur cukup
selama sakit
2. Anjurkan menepati
kebiasan tidur
Terapi Relaksasi
Definisi :
Menggunakan teknik
perengangan untuk mengurangi
tanda dan gejala ketidak
nyamanan seperti nyeri,
ketegangan otot atau kecemasan.
Tindakan :

1. Subjektif : Mengeluh tidak

 nyaman
2. Objektif : Gelisah
Gejala dan tanda minor :
1. Subjektif : Mengeluh sulit
tidur, tidak mampu rileks
Objektif : Tampak
merintih/menangis
5. Gangguan Mobilitas Fisik
Definisi :
Keterbatasaan dalam gerakan
fisik dari satu atau lebih
ekstermitas secara mandiri
Penyebab : nyeri,
Keriteria hasil : Observasi :
1. Keluhan nyeri (3) 1. Identifikasi kesedian,
2. Meringis (3) kemampuan dan pengunaan
3. Gelisah (3) teknik sebelumnya
4. Kesulitan tidur (3) 2. Monitor respons terhadap
terapi relaksasi
Terapeutik :
1. Ciptakan lingkungan tenang
dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang
nyaman, jika memungkinkan
2. Gunakan nada suara lembut
dengan irama lambat dan
berirama
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan, manfaat,
batasan dan jenis relaksasi
yang tersedia (mis, musik,
meditasi, nepas dalam,
relaksasi otot progresif)
2. Anjurkan mengambil posisi
nyaman
3. Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi relaksasi
Mobilitas Fisik Dukungan Mobilisasi
Definisi : Definisi :
Kemampuan dalam gerak Memfasilitasi pasien untuk
fisik dari satu atau lebih meningkatkan aktivitas
ekstermitas secara mandiri pergerakan fisik
Kriteria hasil : Tindakan :
 keengganan melakukan
pergerakan
Gejala dan tanda minor :
1. Subjektif : nyeri saat
bergerak, enggan
melakukan pergerakan,
merasa cemas saat
bergerak
2. Objektif : gerakan terbatas
6. Ansietas
Definisi :
Kondisi emosi dan pengalaman
subyektif individu terhadap
objektif yang tidak jelas dan
spesifik akibat antisipasi bahaya
1. Pergerakan
ekstermitas (3)
2. Nyeri (4)
3. Gerakan terbatas (4)
Tingkat Ansietas
Definisi :
Kondisi emosi dan pengalaman
subyektif terhadap objektif yang
tidak jelas dan spesifik akibat
antisipasi bahaya yang mungkin
Observasi :
1. Identifikasi keluhan
nyeri atau keluhan
fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi
fisik melakukan
pergerakan
Terapeutik :
1. Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
2. Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
2. Anjurkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis.
Duduk ditempat tidur,
duduk disisi tempat
tidur, pindah dari
tempat tidur kekursi)
Reduksi Ansietas
Definisi :
Meminimalkan kondisi individu
dan pengalaman subyektif
terhadap objek yang tidak jelas
dan spesifik akibat antisipasi
yang memungkinkan individu
melakukan tindakan untuk
menghadapi ancaman
Penyebab : ancaman terhadap
konsep diri, kekhawatiran
mengalami kegagaln, kurang
terpapar informasi
Gejala dan tanda mayor :
1. Subjektif : merasa bingung,
merasa kawatir dengan
akibat dari kondisi yang
dihadapi, sulit berkonsentrasi
2. Objektif : tampak gelisah,
tampak tegang, sulit tidur
Gejala dan tanda minor :
1. Subjektif : mengeluh pusing
Objektif : muka tampak pucat
individu melakukan tindakan
untuk menghadapi ancaman
Keriteria hasil :
1. Verbalisasi kebingunggan
(3)
2. Verbalisasi khawatir akibat
kondisi yang dihadapi (3)
3. Perilakugelisah (3)
4. Pola tidur (3)
bahaya yang memungkinkan
individu melakukan tindakan
untuk menghadapi ancaman
Tindakan :
Observasi :
1. Identifikasi tingkat ansietas
berubah 9mis. Kondisi,
waktu, stresor)
2. Identifikasi kemampuan
mengambil keputusan
Terapeutik :
1. Ciptakan suasana trapeutik
untuk menumbuhkan
kepercayaan
2. Temani pasien untuk
mengurangi kecemasa, jika
memungkinkan
3. Gunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
4. Diskusikan perencanaan
realitis tentang peristiwa
yang akan datang
Edukasi :
1. Jelaskan prosedur, termasuk
sensai yang mungkin dialami
2. Informasikan secara faktual
mengenai diagnosa,
pengobatan, dan prognosis
3. Latih kegiatan pengalihan
untuk mengurangi
ketegangan
4. Latih tehnik relaksasi
Kolaborasi :

7. Defisit Pengetahuan Tentang
(Spesifikasi)
Definisi :
Ketiadaan atau kurangnya
informasi kognitif yang
berkaitan dengan topik tertentu
Penyebab : kurang terpapar
informasi
Gejala dan tanda mayor :
1. Subjektif : menanyakan
masalah yang dihadapi
Kondisi klinis terkait :
1. Kondisi klinis yang baru
dihadapin klien
2. Penyakit akut
Tingkat Pengetahuan
Definisi :
Kecukupan informasi kognitif
yang berkaitan dengan topik
tertentu
Kriteria hasil :
1. Kemampuan menjelaskan
pengetahuan tentang suatu
topik (3)
2. Pertanyaan tentang masalah
yang dihadapi (3)
3. Persepsi yang keliru
terhadap masalah (3)
1. Kolaborasi pemberian obat
antisietas, jika perlu
Edukasi Kesehatan
Definisi :
Mengajarkan pengelolaan faktor
resiko penyakit dan perilaku
hidup bersih dan sehat
Tindakan :
Observasi :
1. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
2. Identifikasi faktor-faktor
yang dapat meningkatkan
dan menurunkan motivasi
perilaku hidup bersih dan
sehat
Trapeutik :
1. Berikan kesempatan untuk
bertanya
Edukasi :
1. Jelaskan faktor resiko yang
dapat mempengaruhi
kesehatan
2. Ajarkan hidup bersih dan
sehat
3. Ajarkan startegi yang dapat
digunakan untuk
meningkatkan untuk
meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat
 ANALISA KETERAMPILAN

N ITEM REVIEW
O
A. IDENTITAS PASIEN :
1. Initial pasien : An. n
2. Usia : 15 thn
3. Diagnosa medis : Nyeri abdomen kanan bawah
4. Pemenuhan kebutuhan : (kebutuhan dasar manusia)
5. Diagnosa keperawatan : Nyeri akut
6. Tindakan yang : Tindakan mandiri
7. dilakukan : 20 Januari 2020
8. Tanggal tindakan : 20 Januari 2020
Waktu
9. Kerja 1. Mendekatkan alat
R : memudahkan dalam melakukan tindakan
2. Melakukan pengkajian sekala, lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi dan kualitas nyeri
R : untuk mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan oleh
pasien, agar mengetahui lokasi terjadinya nyeri, rasa nyeri
yang dirasakan, berapa lama nyeri yang dirasakan, waktu jika
nyeri terjadi
3. Mengobservasi reaksi nonverbal
R : mengamati reaksi wajah pasien ketika mengalami nyeri
4. Mengatur posisi pasien
 R : mengatur kenyamanan posisi pasien
5. Meminta pasien untuk memejamkan mata
R : agar pasien rileks
6. Mengintruksikan pasien untuk menarik nafas dalam melalui
hidung dan mengeluarkan secara perlahan-lahan melalui
mulut
R : agar pernapasan pasien teratur
7. Mengintruksikan pasien untuk mengulangi prosedur di atas
minimal sebanyak 3 kali
R : agar pasien bisa mengatasi nyeri secara mandiri
8. Meminta pasien untuk membayangkan berada di tempat yang
disukai
R : mengatasi nyeri yang dirasakan pasien
9. Membawa pasien berada pada suasana/ tempat yang disukai
R : agar mengurangi rasa rasa nyeri yang pasien rasakan
10. Meminta pasien untuk merasakan nyamannya berada yang
disukai dan hal itu membuat seluruh tubuhnya merasa
nyaman dan segar, seluruh ototnya terasa rileks dan nyaman
R : mengurangi rasa nyeri pada pasien yang dirasakan
11. Memberikan anlgetik untuk mengurangi nyeri
R : memberikan obat anti nyeri
12. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri
R : melihat reaksi wajah pasien setalah di berikan tindakan,
apakah pasien merasakan nyeri yang berkurang atau
merasakan nyeri yang meningkat

10. Terminasi
1. Mencatat identitas pasien dan tindakan yang dilakukan
2. Mencatat respon pasien
3. Berpamitan dengan pasien
4. Membersihkan alat-alat

11. Referensi Andarmoyo, S. (2013).Konsep & Proses Keperawatan

Nyeri.Yogyakarta : Arruzz Media.
C ANALISA
KETERAMPILAN
1. Bahaya yang mungkin Tidak ada yang bahaya dalam melakukan imajinasi terbimbing
 terjadi dan cara
pencegahan
2 Identikasi tindakan Tidak ada masalah dalam imajinasi terbimbing
keperawatan lainnya
untuk mengatasi
masalah tersebut
3 Identifikasi masalah Tidak ada masalah yang muncul pada pelaksanaan imajinasi
keperawatan lain yang terbimbing
mungkin muncul R : karna tindakan ini hanya mengalihkan pikiran pasien agar tidak
(rasional) terasa nyeri

4 Tindakan yang 1. Mendekatkan alat

dilakukan Pelaksanaan : baki alat diletakkan diranjang pasien karena
tidak tersedianya meja tindakan
2. Melakukan pengkajian sekala, lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi dan kualitas nyeri
Pelaksanaan : sekala nyeri di berikan kepasien dan
dijelaskan dari sekala tingkat nyeri 0-10 dan minta pasien
menunjukan rasa nyeri yang dirasakan untuk mengetahui
tingkat nyeri dan minta pasien untuk memunujkan bagian
mana yang terasa nyeri, menanyakan rasa nyeri yang
dirasakan,menanyakan berapa lama nyeri yang dirasakan
dan berapa durasi waktu jika nyeri terjadi
3. Mengobservasi reaksi nonverbal
Pelaksanaan : mengamati reaksi wajah pasien ketika
mengalami nyeri
4. Mengatur posisi pasien
Pelaksanaan : meminta pasien untuk mengatur
kenyamanan posisi pasien
5. Meminta pasien untuk memejamkan mata
Pelaksanaan : meminta pasien untuk memejam kan mata
agar pasien rileks
6. Mengintruksikan pasien untuk menarik nafas dalam
melalui hidung dan mengeluarkan secara perlahan-lahan
melalui mulut
 Pelaksanaan : agar pernapasan pasien teratur
7. Mengintruksikan pasien untuk mengulangi prosedur di
atas minimal sebanyak 3 kali
Pelaksanaan : meminta pasien untuk mengulangi prosedur
yang diberikan tadi agar pasien bisa mengatasi nyeri
secara mandiri
8. Meminta pasien untuk membayangkan berada di tempat
yang disukai
Pelaksanaan : meminta pasien membayangkan tampat
yang pasien sukai untuk mengatasi nyeri yang dirasakan
pasien
9. Membawa pasien berada pada suasana/ tempat yang
disukai
Pelaksanaan : memberikan crita dan pasien dimintauntuk
pejam dan membayangkan tampat yang disukai agar
mengurangi rasa rasa nyeri yang pasien rasakan
10. Meminta pasien untuk merasakan nyamannya berada
yang disukai dan hal itu membuat seluruh tubuhnya
merasa nyaman dan segar, seluruh ototnya terasa rileks
dan nyaman
Pelaksanaan : mengurangi rasa nyeri pada pasien yang
dirasakan
11. Memberikan anlgetik untuk mengurangi nyeri
Pelaksanaa : memberikan obat anti nyeri
12. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri
Pelaksanaan melihat reaksi wajah pasien setalah di
berikan tindakan, apakah pasien merasakan nyeri yang
berkurang atau merasakan nyeri yang meningkat

5 Evaluasi diri Praktek berjalan dengan lancer, tindakan dilakukan dengan keyakinan
dan waktu lebih efisien

6 Rencana tindak lanjut (hal yang akan dilakukan setelah mempelajari kesalahan sebelumnya)
Dalam tindakan selanjutnya, saya akan :

1. Lakukan perawatan manejemen nyeri

2. Menanyakan nyeri yang sering terjadi
7 Referensi Andarmoyo, S. (2013).Konsep & Proses Keperawatan
Nyeri.Yogyakarta : Arruzz Media.