EVALUASI PENILAIAN PERFORMANCE KONTRAKTOR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAWANG

KABUPATEN MALANG
TAHUN ANGGARAN 2019

A. Nama Rekanan : CV .BINTANG LIMA

B. Alamat : Jl. Raden Patah No. 17 RT. 015 RW. 002 Sukolilo-Jabung Malang

C. Nama Kegiatan : Penyediaan / Peningkatan / Pemeliharaan Sarana / Prasarana fasilitas

kesehatan yang Bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

D. Nama Paket Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Bangunan Gedung Garasi Ambulan dan Ruang
Tunggu Pasien

E. Nilai Kontrak : Rp. 722.034.580,57,-

F. No / Tanggal Kontrak : 027/102/PPK/SK/35.07.209/2019 / 12 Agustus 2019

G. Tgl / Bulan Mulai Pekerjaan : 13 Agustus 2019

H. Tgl / Bulan Selesai Pekerjaan : 09 Desember 2019

Skor / Nilai Rata-Rata Nilai Akhir

No. Uraian Penilaian Bobot Ket.
Angka Huruf Angka Huruf
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Administrasi Perusahaan (13 item) 1160 10% 8.9
2 Administrasi Proyek (13 item) 695 40% 21.3
3 Pelaksanaan Pekerjaan (10 item) 520 50% 26
Σ Nilai Rata-rata 56.2

Keterangan :
Nilai Akhir = hasil perkalian kolom (3) dengan kolom (5) Nilai
Akhir ≥80 : Sangat Baik
Nilai Akhir ≥ 70 s/d<80 : Baik
Nilai Akhir 60 s/d<70 : Cukup
Nilai Akhir<60 : Kurang

I. Predikat Penilaian : Kurang

J. Catatan Khusus :

K. Rekomendasi :
 URAIAN PERFORMANCE KONTRAKTOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAWANG
KABUPATEN MALANG
TAHUN ANGGARAN 2019

1. Nama Rekanan : CV .BINTANG LIMA

2. Nama Kegiatan : Penyediaan / Peningkatan / Pemeliharaan Sarana /
Prasarana fasilitas kesehatan yang Bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan
3. Nama Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Bangunan Gedung Garasi
Ambulan dan Ruang Tunggu Pasien
4. No./Tgl. Kontrak : 027/102/PPK/SK/35.07.209/2019 / 19 Maret 2019
5. No./Tgl. Amandemen :

I. ADMINISTRASIPERUSAHAAN RERATA NILAI : Bobot 10%

A. Ijin Usaha, IUJK / SIUP / TDP yang Berlaku

Kriteria : Angka Nilai
1. Bisa menunjukan dokumen asli dan menyerahkan foto copy 76-100
2. Menunjukkan Surat Keterangan dan menyerahkan foto copy 51-75
3. Tidak bisa menunjukan dokumen asli dan menyerahkan foto copy 26-50
4. Tidak bisa menunjukkan Surat Keterangan dan menyerahkan foto copy 0-25
100

B. Alamat Perusahaan
Kriteria : Angka Nilai
1. Sesuai dokumen perusahaan, memiliki alamat tetap dan ada papan nama
Perusahaan 76-100
2. Sesuai dokumen perusahaan, memiliki alamat tetap dan tidak adapapan
namaperusahaan 51-75 100
3. Tidak Sesuai dokumen perusahaan, tidak memiliki alamat tetap dantidak
ada papan nama perusahaan 26-50
4. Berbeda dengan dokumen perusahaan tanpa papan nama 0-25

C. Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahan Terakhir

Kriteria : Angka Nilai
1. Bisa menunjukan dokumen asli dan memberikan foto copinya 76-100
2. Menunjukkan Surat Keterangan dan memberikan foto copinya 51-75
3. Tidak bisa menunjukkan dokumen asli dan tidak menyerahkan foto copinya 26-50
100
4. Tidak bisa menunjukkan dokumen asli dan surat keterangan 0-25

D. Neraca Perusahaan Terakhir

Kriteria : Angka Nilai
1. Bisa menunjukan dokumen asli dan memberikan foto copinya 76-100
2. Menunjukkan Surat Keterangan dan memberikan foto copinya 51-75
3. Tidak bisa menunjukkan dokumen asli dan tidak menyerahkan foto copinya 26-50 100
4. Tidak bisa menunjukkan dokumen asli dan surat keterangan 0-25

E. Susunan Pengurus Perusahaan

Kriteria : Angka Nilai
1. Sesuai Daftar Personil dan Akte Pendirian 76-100
2. Sebagian sesuai dan ada Personil Free Line 51-75
3. Tidak sesuai daftar personil dan akte pendirian 26-50 90
4. Tidak ada / tidak bisa menunjukkan 0-25

F. Struktur Organisasi Perusahaan di Paket Pekerjaan

Kriteria : Angka Nilai
1. Sesuai Daftar Personil dan Akte Pendirian 76-100
2. Sebagian sesuai dan ada Personil Free Line 51-75
3. Tidak sesuai daftar personil dan akte pendirian 26-50 90
4. Tidak ada / tidak bisa menunjukkan 0-25
G. Daftar Peralatan
Kriteria : Angka Nilai
1. Sesuai dengan yang disyaratkan pada metode pelaksanaan 76-100
2. Sebagian sesuai dengan yang disyaratkan pada metode pelaksanaan 51-75
3. Sebagian kecil sesuai dengan yang disyaratkan pada metode 26-50 80
pelaksanaan
4. Tidak sesuai dengan yang disyaratkan pada metodepelaksanaan 0-25

H. Daftar Pengalaman Kerja Sesuai Bidang dan Sub Bidang Pekerjaan

Kriteria : Angka Nilai
1. Pengalaman 5 - 10 Tahun 76-100
2. Pengalaman 2 - 5 Tahun 51-75
3. Pengalaman 0 - 2 Tahun 26-50 90
4. Pengalaman 0 Tahun 0-25

I. Kartu Tanda Anggota Asosiasi yang MasihBerlaku

Kriteria: Angka Nilai
1. Bisa menunjukkan dokumen asli dan memberikan foto copy 76-100
2. Menunjukkan Surat Keterangan dan memberikan foto copy 51-75
3. Tidak bisa menunjukkan dokumen asli dan menyerahkan foto copy 26-50 90
4. Tidak bisa menunjukkan Surat Keterangan dan menyerahkan foto copy 0-25

J. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP/ SPT / PPh / SSP)

Kriteria : Angka Nilai
1. Bisa menunjukkan dokumen asli dan memberikan foto copy 76-100
2. Menunjukkan Surat Keterangan dan memberikan foto copy 51-75
3. Tidak bisa menunjukkan dokumen asli dan menyerahkan foto copy 26-50
90
4. Tidak bisa menunjukkan Surat Keterangan dan menyerahkan foto copy 0-25

K. Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang Masih Berlaku

Kriteria : Angka Nilai
1. Bisa menunjukkan dokumen asli dan memberikan foto copy 76-100
2. Menunjukkan Surat Keterangan dan memberikan foto copy 51-75
3. Tidak bisa menunjukkan dokumen asli dan menyerahkan foto copy 26-50
90
4. Tidak bisa menunjukkan Surat Keterangan dan menyerahkan foto copy 0-25

L. Sertifikat Ketrampilan Tenaga Teknik Sesuai yang Disyaratkan pada

Bidang Pekerjaan
Kriteria : Angka Nilai
1. Sesuai dengan yang disyaratkan pada metode pelaksanaan 76-100
2. Sebagian sesuai dengan yang disyaratkan pada metode pelaksanaan 51-75
3. Sebagian kecil sesuai dengan yang disyaratkan pada metode 26-50 70
pelaksanaan
4. Tidak sesuai dengan yang disyaratkan pada metodepelaksanaan 0-25

M. Laporan Pajak 3 (tiga) Bulan Terakhir dan Pajak Tahunan

Kriteria : Angka Nilai
1. Bisa menunjukkan dokumen asli bukti pelaporan pajak dan memberikan 76-100
foto copy
2. Menunjukkan Surat Keterangan pelaporan pajak dan memberikanfotocopy 51-75
3. Tidak bisa menunjukkan dokumen asli bukti pelaporan pajak dan 70
Menyerahkan fotocopy 26-50
4. Tidak bisa menunjukkan Surat Keterangan pelaporan pajakdan
Menyerahkan fotocopy 0-25
II. ADMINISTRASI PROYEK RERATA NILAI : Bobot 40%

A. Pelaksanaan Mutual Check 0 %

Kriteria : Angka Nilai
1. Tepat waktu sesuai jadual yang ditentukan 76-100
2. Tidak tepat waktu dan minta perpanjangan waktu 51-75
3. Tidak tepat waktu sesuai jadual yang ditentukan 26-50 55
4. Tidak bertanggung jawab terhadap waktu yang ditentukan 0-25

B. Pelaksanaan Construction Drawing (CD) untuk Pelaksanaan Pekerjaan

Kriteria : Angka Nilai
1. Tepat waktu sesuai jadual yang ditentukan 76-100
2. Tidak tepat waktu dan minta perpanjangan waktu 51-75
3. Tidak tepat waktu sesuai jadual yang ditentukan 26-50 55
4. Tidak bertanggung jawab terhadap waktu yang ditentukan 0-25

C. Pembuatan / Penyerahan Dokumen Serah Terima I dan II (PHO & FHO)

Kriteria : Angka Nilai
1. Tepat waktu sesuai jadual yang ditentukan 76-100
2. Tidak tepat waktu dan minta perpanjangan waktu 51-75
3. Tidak tepat waktu sesuai jadual yang ditentukan 26-50 55
4. Tidak bertanggung jawab terhadap waktu yang ditentukan 0-25

D. Pembuatan / Penyerahan Gambar (Pelaksanaan As Built Drawing / ABD)

Kriteria : Angka Nilai
1. Gambar benar dan diserahkan tepat waktu sesuai jadual yang ditentukan 76-100
2. Gambar benar dan diserahkan tidak tepat waktu dan minta
perpanjangan waktu 51-75
3. Gambar benar dan diserahkan tidak tepat waktu sesuai jadual yang 50
ditentukan 26-50
4. Tidak bertanggung jawab terhadap waktu yang ditentukan 0-25

E. Pelaporan Kemajuan Pekerjaan Harian, Mingguan, dan Bulanan

Kriteria : Angka Nilai
1. Lengkap, tepat waktu sesuai jadual yang ditentukan 76-100
2. Kurang lengkap, tidak sesuai waktu dan minta perpanjangan 51-75
3. Tidak lengkap 26-50
50
4. Tidak bertanggung jawab 0-25

F. Proses Surat-Menyurat Selama Pelaksanaan Pekerjaan

Kriteria : Angka Nilai
1. Tertib administrasi dan berlangsung sesuai prosedur 76-100
2. Tidak tertib tapi dilaksanakan sesuai prosedur 51-75
3. Kurang dilaksanakan sesuai prosedur 26-50 50
4. Tidak pernah dilaksanakan sesuai prosedur 0-25

G. Ketersediaan Direksi Keet dan Gudang di Lokasi Proyek

Kriteria : Angka Nilai
1. Lengkap, sesuai yang diharapkan 76-100
2. Lengkap tidak sesuai 51-75
3. Tidak lengkap 26-50 50
4. Tidak bertanggung jawab 0-25

H. Ketersediaan Papan Nama Proyek di Lokasi Proyek

Kriteria : Angka Nilai
1. Ada sesuai kontrak, dipasang sebelum pelaksanaan 76-100
2. Ada sesuai kontrak, dipasang saat pekerjaan berjalan 51-75
3. Ada tidak sesuai kontrak, dipasang saat pekerjaan berjalan 26-50 70
4. Tidak ada 0-25
I. Ketersediaan Buku Direksi / Tamu di LokasiProyek
Kriteria : Angka Nilai
1. Ada sesuai yang diharapkan proyek 76-100
2. Ada tapi tidak sesuai yang diharapkan proyek 51-75
3. Sebagian ada tapi tidak sesuai yang diharapkan proyek 26-50 50
4. Tidak ada 0-25

J. Ketersediaan Foto Dokumentasi Pelaksanaan (0%, 50%, 100%)

Kriteria : Angka Nilai
1. Lengkap, tepat waktu sesuai jadual yang ditentukan 76-100
2. Kurang lengkap, tidak sesuai waktu dan minta perpanjangan 51-75
3. Tidak lengkap 26-50
4. Tidak bertanggung jawab 0-25 50

K. Ketersediaan Gambar Kerja di Lokasi Pekerjaan

Kriteria : Angka Nilai
1. Ada sesuai yang diharapkan proyek 76-100
2. Ada tapi tidak sesuai yang diharapkan proyek 51-75
3. Sebagian ada tapi tidak sesuai yang diharapkan proyek 26-50
4. Tidak ada 0-25 55

L. Ketersediaan Jadual Kerja/Kurva 'S' di Lokasi Proyek

Kriteria : Angka Nilai
1. Ada sesuai yang diharapkan proyek 76-100
2. Ada tapi tidak sesuai yang diharapkan proyek 51-75
3. Sebagian ada tapi tidak sesuai yang diharapkan proyek 26-50
50
4. Tidak ada 0-25

M. Metode Pelaksanaan Pekerjaan

Kriteria : Angka Nilai
1. Ada sesuai yang diharapkan proyek 76-100
2. Ada tapi tidak sesuai yang diharapkan proyek 51-75
55
3. Sebagian ada tapi tidak sesuai yang diharapkan proyek 26-50
4. Tidak ada 0-25
III. PELAKSANAAN PEKERJAAN RERATA NILAI : Bobot 50%

A. Koordinasi Kerja Saat Awal Pelaksanaan Uitzet dan Pre Construction Meeting ,
Dengan Seluruh Unsur Terkait
Kriteria : Angka Nilai
1. Berlangsung sesuai prosedur yang ditetapkan 76-100
2. Jarang koordinasi sesuai prosedur yang ditetapkan 51-75
3. Kurang koordinasi sesuai prosedur yang ditetapkan 26-50 50
2. Tidak pernah koordinasi sesuai prosedur yang ditetapkan 0-25

B. Koordinasi Kerja Pemberitahuan Saat Mulai Pelaksanaan Pekerjaan

Kriteria : Angka Nilai
1. Berlangsung sesuai prosedur yang ditetapkan dan sesuai waktu 76-100
2. Jarang koordinasi sesuai prosedur yang ditetapkan dan sesuai waktu 51-75
3. Kurang koordinasi sesuai prosedur yang ditetapkan dan tidak sesuaiwaktu 26-50
55
4. Tidak pernah koordinasi sesuai prosedur yang ditetapkan dantidak
sesuaiwaktu 0-25

C. Koordiansi Kerja Selama Pelaksanaan Pengecoran / Pekerjaan yang Harus

ada Persetujuan Direksi
Kriteria : Angka Nilai
1. Berlangsung sesuai prosedur yang ditetapkan 76-100
2. Jarang koordinasi sesuai prosedur yang ditetapkan 51-75
3. Kurang koordinasi sesuai prosedur yang ditetapkan 26-50 50
4. Tidak pernah koordinasi sesuai prosedur yang ditetapkan 0-25

D. Ketepatan Waktu Pelaksanaan Pekerjaan Sesuai Kurva "S"

Kriteria : Angka Nilai
1. Lebih cepat dari jadual yang ditentukan 86-100
2. Tepat waktu sesuai jadual yang ditentukan 76-85
3. Tidak tepat waktu dan minta perpanjangan waktu 51-75
50
4. Tidak tepat waktu sesuai jadual yang ditentukan 26-50
5. Tidak bertanggung jawab terhadap waktu yang ditentukan 0-25

E. Mutu Pekerjaan Secara Menyeluruh

Kriteria : Angka Nilai
1. Sesuai dengan spesifikasi teknis 76-100
2. Kurang sesuai dengan spesifikasi teknis 51-75
3. Tidak sesuai dengan spesifikasi teknis 26-50 55
4. Menyimpang dengan spesifikasi teknis 0-25

F. Keberadaan Site Engineering (SE) / Tenaga Teknik di Lokasi Proyek

Kriteria : Angka Nilai
1. Selalu berada di lokasi proyek 76-100
2. Kadang-kadang berada di lokasi proyek 51-75
3. Jarang berada di lokasi Proyek 26-50 40
4. Tidak pernah berada di lokasi proyek 0-25

G. Pekerjaan yang di Sub-Kontrakkan / Dilimpahkan ke Pihak Ketiga

Kriteria : Angka Nilai
1. Tidak di sub-kontrakkan 76-100
2. Ijin dan rekomendasi Dinas 51-75
3. Ijin dan tidak rekomendasi Dinas 26-50 55
4. Tidak ijin dan tidak rekomendasi Dinas 0-25
H. Daftar Peralatan yang Digunakan
Kriteria : Angka Nilai
1. Sesuai dengan pekerjaan yang dilaksanankan 76-100
2. Kurang sesuai dengan pekerjaan yang dilaksananakan 51-75
3. Tidak sesuai dengan pekerjaan yang dilaksanankan 26-50 55
4. Menyimpang dari pekerjaan yang dilaksanakan 0-25

I. Metode Pelaksanaan yang Ditetapkan / Dilaksanakan

Kriteria: Angka Nilai
1. Sesuai dengan metode pelaksanaan 76-100
2. Kurang sesuai dengan metode pelaksanaan 51-75
3. Tidak sesuai dengan metode pelaksanaan 26-50 55
4. Menyimpang dari metode pelaksanaan 0-25

J. Kategori Loyalitas / Ketaatan terhadap Petunjuk / Perintah Direksi

Kesungguhan dan Respon terhadap Petunjuk / Perintah Direksi
Kriteria : Angka Nilai
1. Tanggap dan cepat dalam merealisasikan petunjuk / perintah direksi 76-100
2. Kurang tanggap dan cepat / lamban dalam merealisasikan
petunjuk/ perintah direksi 51-75
3. Lamban dan tidak sungguh-sungguh dalam merealisasikan petunjuk/ 55
Perintah direksi 26-50
4. Tidak bertanggungjawab untuk merealisasikan petunjuk / perintah direksi 0-25
 REKAPITULASI PENILAIAN PERFORMANCE KONTRAKTOR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAWANG
KABUPATEN MALANG TAHUN ANGGARAN 2019

NOMOR & TANGGAL PELAKSANA REALISASI NILAI

NO KEGIATAN/PEKERJAAN PAGU KONTRAK
KONTRAK SPMK KEGIATAN KEUANGAN ANGKA PREDIKAT
Belanja Modal pengadaan Bangunan Nomor : Nomor :
1 027/102/PPK/SK/35.07.209/2 027/102/PPK/SPNK/35.07.209 CV. BINTANG
Garasi AMbulan dan Ruang Tunggu Rp. 850.080.000,- Rp. 722.034.580,57,-
Pasien 019 /2019 LIMA
Tanggal :12 Agustus 2019 Tanggal :13 Agustus 2019

dst

Jumlah Pekerjaan yang Dinilai ......... Paket

Kualifikasi Nilai : Sangat Baik..........................Paket

Baik......................................Paket
Cukup...................................Paket
Kurang.................................Paket

Malang, Desember2019

KEPALAORGANISASI
PERANGKAT
DAERAH