FORM REGISTRASI PESERTA BARU

JENIS PESERTA SEGMEN KEPALA DESA DAN PERANGKAT DESA

NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2 PEMILIHAN NAMA DESA

PISAT Tgl Lahir Status Kawin

Gaji Pokok + Tunj. Tetap (Kary. Aktif)/ Siltap dengan validasi batas bawah:
Status pegawai Kode F askes Kepala Desa= Rp...
No NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN Nama Lengkap Kepala Desa=1
Kode Faskes Tk.I (diisi sesuai kode Faskes BPJS Kesehatan) Nama Faskes Tk.I Nama Faskes Dokter Gigi Nomor Telepon Peserta No. NPWP
1=Belum Kawin,
Dokter Gigi Sekdes= Rp.....
Pekerja=1 (saja), penambahan ISA dilakukan dengan inquery satu2 pada Aplikasi Edabu KP Desa Tempat Lahir dd/mm/yyyy 2=Kawin, 3=Cerai
Sekdes= 2 tanggal SK tanggal pelantikan Perangkat Desa Lainnya = Rp .....
Perangkat Desa
lainnya = 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Nomor urut 1 dimulai pada row 17

angka angka 16 digit huruf isikan kodenya huruf tanggal isikan kodenya 8 digit huruf 8 digit huruf angka angka karakter

Buatlah secara berurutan dari Pekerja, S/I, Anak Pastikan NIK e-KTP tanggal format Indonesia hari/bulan/tahun, tanggal format Indonesia hari/bulan/tahun, tanggal format Indonesia hari/bulan/tahun, HANYA diisi kode Faskes Tingkat Pertama Nama Faskes Tingkat Pertama Kode dokter gigi Isikan dokter gigi jika Pekerja/Keluarga memilih dokter praktek perorangan Isikan HANYA satu nomor telepon saja Isikan Gaji Pekerja, gaji/upah pokok ditambah tunjangan tetap.
misal: 29/02/2020 misal: 29/02/2020 misal: 29/02/2020 Kode Referensi Faskes Tingkat Pertama tersedia pada Aplikasi Edabu atau Puskesmas TIDAK diisi jika Pekerja/Keluarga telah memilih Puskesmas/Klinik angka saja tidak perlu +, spasi, -
gunakan format text gunakan format text gunakan format text diminta ke Petugas BPJS Kesehatan Klinik
dokter praktek perorangan

***
FORM MUTASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2 PEMILIHAN NAMA DESA

PISAT Tgl Lahir Status Kawin

Gaji Pokok + Tunj. Tetap (Kary. Aktif)/ Siltap dengan validasi batas bawah:
Status pegawai Kode Faskes Kepala Desa= Rp...
No PSNOKA Nama Lengkap Kepala Desa=1
Nama Faskes Dokter Gigi Nomor Telepon Peserta No. NPWP
1=Belum Kawin,
Dokter Gigi Sekdes= Rp.....
Pekerja=1 (saja), penambahan ISA dilakukan dengan inquery satu2 pada Aplikasi Edabu KP Desa Tempat Lahir dd/mm/yyyy 2=Kawin, 3=Cerai
Sekdes= 2 tanggal SK tanggal pelantikan Perangkat Desa Lainnya = Rp .....
Perangkat Desa
lainnya = 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Nomor urut 1 dimulai pada row 17

angka angka huruf isikan kodenya huruf tanggal isikan kodenya 8 digit huruf angka angka karakter

Buatlah secara berurutan dari Pekerja, S/I, Anak tanggal format Indonesia hari/bulan/tahun, tanggal format Indonesia hari/bulan/tahun, tanggal format Indonesia hari/bulan/tahun, Kode dokter gigi Isikan dokter gigi jika Pekerja/Keluarga memilih dokter praktek perorangan Isikan HANYA satu nomor telepon saja Isikan Gaji Pekerja, gaji/upah pokok ditambah tunjangan tetap.
misal: 29/02/2020 misal: 29/02/2020 misal: 29/02/2020 TIDAK diisi jika Pekerja/Keluarga telah memilih Puskesmas/Klinik angka saja tidak perlu +, spasi, -
gunakan format text gunakan format text gunakan format text
***
FORM REGISTRASI PESERTA BARU
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

No

1
Nomor urut 1 dimulai pada row 17

angka
***
SEGMEN KEPALA DESA DAN PERANGKAT DESA

PEMILIHAN NAMA DESA

No Kartu JKN KIS Gaji Baru

2 3

angka angka