PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN CIWIDEY
DESA SUKAWENING
Jl. Raya Cadas Bodas No. 01 Tlp. (022) 5929022 Ciwidey 40973

SURAT KETERANGAN
Nomor : / Pem.Des / I / 2015.-

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : HAMDANI SUKMANA
Jabatan : Kepala Desa Sukawening
Alamat : Desa Sukawening

Menerangkan Bahwa :
NIK : 3204392911930005
Nama : YETI SOLIHATI
Status : KAWIN
Tempat/tgl. Lahir : Bandung, 18-06-1988
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Alamat : KP. LEGOK EURIH RT 01 RW 22
Desa Sukawening Kecamatan Ciwidey Kabupaten Bandung

Orang tersebut telah BERCERAI pada tanggal 07 Desember 2014 dengan seorang pria
Nama : REKSA ARTIAWAN
Status : KAWIN
Tempat/tgl. Lahir : Bandung, 29-11-1933
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Alamat : KP. LEGOK EURIH RT 01 RW 22
Desa Sukawening Kecamatan Ciwidey Kabupaten Bandung

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya agar kepada yang berkepentingan
maklum adanya.

Sukawening, 27 JANUARI 2015

An. KEPALA DESA SUKAWENING
SekDes

EKA PRASETYA W N