I. IDENTITAS
Nama :
Alamat :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Masuk Rumah Sakit :
Nomer CM :
RESUME ANAMNESA:
III. PEMERIKSAAN
STATUS PRESENT
Keadaan Umum : Baik/sedang/buruk, gizi ………….., kesadaran
Tanda vital :
STATUS LOKALIS
Telinga
Hidung
Nasofaring Laring
Tenggorok
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Garpu Tala :
Audiometri :
Nasal Swab :
Laboratorium :
Tes Valsava :
Tes Toynbe :
IV. DIAGNOSA
Diagnosa Banding :
V. TERAPI
VII. MASALAH