STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

LAPORAN PENDAHULUAN INTRANATAL CARE

DISUSUN OLEH :

RAHMATUL AZIZAH

180102045

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA

2020
A. DEFINISI

Intranatal care adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi

yang cukup bulan, disusul dengan pengeluaran placenta dan selaput janin dari tubuh ibu.

(Nugroho, 2011)

Persalinan (intranatal) adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang

telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir, dengan bantuan

atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). (Rukiyah, dkk, 2012)

Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada

kehamilan cukup bulan (37– 42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang

kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada

janin. (Nurhati, 2010)

B. TEORI MULAINYA PERSALINAN

1. Teori Keregangan

Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu. Setelah melewati

batas waktu tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat mulai. Keadaan

uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot-otot

uterus. Hal ini mungkin merupakan faktor yang dapat mengganggu sirkulasi

uteroplasenter sehingga plasenta mengalami degenerasi. Pada kehamilan ganda

seringkali terjadi kontraksi setelah keregangan tertentu, sehingga menimbulkan

proses persalinan.

2. Teori Penurunan Progesteron

Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu, dimana terjadi

penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan dan buntu. Villi

koriales mengalami perubahan-perubahan dan produksi progesteron mengalami

 penurunan, sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap oksitosin. Akibatnya otot

rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesteron tertentu.

3. Teori Oksitosin Internal

Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofise parst posterior. Perubahan

keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah sensitivitas otot rahim,

sehingga sering terjadi kontraksi braxton hicks. Menurunnya konsentrasi progesteron

akibat tuanya kehamilan maka oksitosin dapat meningkatkan aktivitas, sehingga

persalinan dimulai.

4. Teori Prostaglandin

Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu, yang

dikeluarkan oleh desidua. Pemberian prostaglandin pada saat hamil dapat

menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga terjadi persalinan. Prostaglandin

dianggap dapat memicu terjadinya persalinan.

5. Teori hipotalamus-pituitari dan Glandula Suprarenalis

Teori ini menunjukkan pada kehamilan dengan anensefalus sering terjadi

keterlambatan persalinan karena tidak terbentuk hipotalamus. Teori ini dikemukakan

oleh Linggin (1973). Malpar tahun 1933 mengangkat otak kelinci percobaan,

hasilnya kehamilan kelinci menjadi lebih lama. Pemberian kortikosteroid yang dapat

menyebabkan maturitas janin, induksi persalinan. Dari beberapa percobaan tersebut

disimpulkan ada hubungan antara hipotalamus-pituitari dengan mulainya persalinan.

Glandula suprarenal merupakan pemicu terjadinya persalinan.

C. FAKTOR-FAKTOR DALAM PERSALINAN

Menurut Bandiyah (2019), faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan adalah

power, passage, passanger, psycian, psikologis.

1. Power (kekuatan)

Kekuatan terdiri dari kemampuan ibu melakukan kontraksi involunter dan volunteer

secara bersamaan untuk mengeluarkan janin dan plasenta dari uterus. Kontraksi

involunter disebut juga kekuatan primer, menandai dimulainya persalinan. Apabila

serviks berdilatasi, usaha volunteer dimulai untuk mendorong, yang disebut kekuatan

sekunder, dimana kekuatan ini memperbesar kekuatan kontraksi involunter. Kekuatan

primer berasal dari titik pemicu tertentu yang terdapat pada penebalan lapisan otot di

segmen uterus bagian atas. Dari titik pemicu, kontraksi dihantarkan ke uterus bagian

bawah dalam bentuk gelombang, diselingi periode istirahat singkat. Kekuatan

sekunder terjadi segera setelah bagian presentasi mencapai dasar panggul, sifat

kontraksi berubah yakni bersifat mendorong keluar. Sehingga wanita merasa ingin

mengedan. Usaha mendorong ke bawah ini yang disebut kekuatan sekunder.

Kekuatan sekunder tidak mempengaruhi dilatasi serviks, tatapi setelah dilatasi serviks

lengkap. Kekuatan ini penting untuk mendorong bayi keluar dari uterus dan vagina.

Jika dalam persalinan seorang wanita melakukan usaha volunteer (mengedan) terlalu

dini, dilatasi serviks akan terhambat. Mengedan akan melelahkan ibu dan

menimbulkan trauma pada serviks (Sumarah, 2009, pp.42-43).

2. Passage (Jalan Lahir)

Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang padat, dasar panggul, vagina,

dan introitus (lubang luar vagina). Meskipun jaringan lunak, khususnya lapisan-

lapisan otot dasar panggul ikut menunjang keluarnya bayi, tetapi panggul ibu jauh

lebih berperan dalam proses persalinan. Janin harus berhasil menyesuaikan dirinya
 terhadap jalan lahir yang relatif kaku. Oleh karena itu ukuran dan bentuk panggul

harus ditentukan sebelum persalinan dimulai.

3. Passenger (Janin dan Plasenta)

Janin dapat mempengaruhi jalannya kelahiran karena ukuran dan presentasinya. Dari

semua bagian janin, kepala janin merupakan bagian yang paling kecil mendapat

tekanan. Namun, karena kemampuan tulang kepala untuk molase satu sama lain, janin

dapat masuk melalui jalan lahir asalkan tidak terlalu besar dan kontraksi uterus cukup

kuat. Passanger atau janin, bergerak sepanjang jalan lahir merupakan akibat interaksi

beberapa faktor, yakni ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap, dan posisi janin.

Karena plasenta juga harus melewati jalan lahir, maka ia dianggap juga sebagai

bagian dari passenger yang menyertai janin. Namun plasenta jarang menghambat

proses persalinan pada kehamilan normal.

4. Psycian (Penolong)

peran dari penolong persalinan adalah mengantisipasi dan menangani komplikasi

yang mungkin terjadi pada ibu atau janin. Bila diambil keputusan untuk melakukan

campur tangan, ini harus dipertimbangkan dengan hati-hati, tiap campur tangan bukan

saja membawa keuntungan potensial, tetapi juga risiko potensial. Pada sebagian besar

kasus, penanganan yang terbaik dapat berupa “observasi yang cermat”.

D. MEKANISME PERSALINAN NORMAL

Menurut Sumarah, (2019), ada tujuh gerakan-gerakan janin dalam persalinan atau

gerakan kardinal yaitu:

1. Engangement

Engangement pada primigravida terjadi pada bulan terakhir kehamilan, sedangkan

pada multigravida dapat terjadi pada awal persalinan. Masuknya kepala akan

mengalami kesulitan bila saat masuk ke dalam panggul dengan sutura sagitalis dalam

anteroposterior. Jika kapala masuk ke dalam pintu atas panggul dengan sutura

sagitalis melintang di jalan lahir, tulang parietal kanan dan kiri sama tinggi, maka

keadaan ini disebut sinklitismus. Kepala pada saat melewati pintu atas anggul dapat

juga dalam keadaan dimana sutura sagitalis lebih dekat ke promontorium atau ke

sympisis maka hal ini di sebut Asinklitismus.

2. Penurunan

Penurunan diakibatkan oleh kekuatan kontraksi rahim, kekuatan mengejan dari ibu,

dan gaya berat kalau pasien dalam posisi tegak. Berbagai tingkat penurunan janin

terjadi sebelum permulaan persalinan pada primigravida dan selama Kala I pada

primigravida dan multigravida. Penurunan semakin berlanjut sampai janin dilahirkan,

gerakan yang lain akan membantunya.

3. Fleksi

Fleksi sebagian terjadi sebelum persalinan sebagai akibat tonus otot alami janin.

Selama penurunan, tahanan dari serviks, dinding pelvis, dan lantai pelvis

menyebabkan fleksi lebih jauh pada tulang leher bayi sehingga dagu bayi mendekati

dadanya. Pada posisi oksipitoanterior, efek fleksi adalah untuk mengubah presentasi

diameter dari oksipitofrontal menjadi suboksipitoposterior yang lebih kecil. Pada

posisi oksipitoposterior, fleksi lengkap mengkin tidak terjadi, mengakibatkan

 presentasi diameter yang lebih besar, yang dapat menimbulkan persalinan yang lebih

lama.

4. Putaran Paksi Dalam

Pada posisi oksipitoanterior, kapala janin, yang memasuki pelvis dalam diameter

melintang atau miring, berputar, sehingga oksipito kembali ke anterior ke arah

simfisis pubis. Putaran paksi dalam mungkin terjadi karena kepala janin bertemu

penyangga otot pada dasar pelvis. Ini sering tidak tercapai sebelum bagian yang

berpresentasi telah tercapai sebelum bagian yang berpresentasi telah mencapai tingkat

spina iskhiadika sehingga terjadilah engagement. Pada posisi oksipitoposterior, kepala

janin dapat memutar ke posterior sehingga oksiput berbalik ke arah lubang sakrum.

Pilihan lainnya, kepala janin dapat memutar lebih dari 90 derajat menempatkan

oksiput di bawah simfisis pelvis sehingga berubah ke posisi oksipitoanterior. Sekitar

75% dari janin yang memulai persalinan pada posisi oksipitoposterior memutar ke

posisi oksipitoanterior selama fleksi dan penurunan. Bagaimanapun, sutura sagital

biasanya berorientasi pada poros anteriorposterior dari pelvis.

5. Ekstensi

Kepala yang difleksikan pada posisi oksipitoanterior terus menurun di dalam pelvis.

Karena pintu bawah vagina mengarah ke atas dan ke depan, ekstensi harus terjadi

sebelum kepala dapat melintasinya. Sementara kepala melanjutkan penurunannya,

terdapat penonjolan pada perineum yang diikuti dengan keluarnya puncak kepala.

Puncak kepala terjadi bila diameter terbesar dari kepala janin dikelilingi oleh cincin

vulva. Suatu insisi pada perineum (episotomi) dapat membantu mengurangi tegangan

perineum disamping untuk mencegah perebakan dan perentangan jaringan perineum.

Kepala dilahirkan dengan ekstensi yang cepat sambil oksiput, sinsiput, hidung, mulut,

dan dagu melewati perineum. Pada posisi oksipitoposterior, kepala dilahirkan oleh
 kombinasi ekstensi dan fleksi. Pada saat munculnya puncak kepala, pelvis tulang

posterior dan penyangga otot diusahakan berfleksi lebih jauh. Dahi, sinsiput, dan

oksiput dilahirkan semantara janin mendekati dada. Sesudah itu, oksiput jatuh

kembali saat kepala berekstensi, sementara hidung, mulut, dan dagu dilahirkan.

6. Putaran Paksi Luar

Pada posisi oksipitoanterior dan oksipitoposterior, kepala yang dilahirkan sekarang

kembali ke posisi semula pada saat engagement untuk menyebariskan dengan

punggung dan bahu janin. Putaran paksi kepala lebih jauh dapat terjadi sementara

bahu menjalani putaran paksi dalam untuk menyebariskan bahu itu di bagian

anteriorposterior di dalam pelvis.

7. Ekspulsi (Pengeluaran)

Setelah putaran paksi luar dari kepala, bahu anterior lahir dibawah simfisis pubis,

diikuti oleh bahu posterior di atas tubuh perineum, kemudian seluruh tubuh anak.

E. ADAPTASI FISIOLOGI PERSALINAN PADA IBU

1. Perubahan Kardiovaskuler

Dalam sebuah persalinan akan ditemukan beberapa perubahan pada sistem

kardiovaskuler, pada setiap kontraksi 400 ml darah dikeluarkan dari uterus dan masuk

ke dalam sistem vaskuler ibu. Hal ini akan meningkatkan curah jantung sekitar 10–15

% pada tahap pertama persalinan dan sekitar30%-50% pada tahap kedua persalinan.

2. Perubahan Pernafasan

Peningkatan aktivitas fisik dan peningkatan penahanan O2 terlihat dari peningkatan

frekuensi pernapasan. Hoiperventilasi dapat menyebabkan alkolisis respiratorik (PH

meningkat), hipoksia dan hipokapnea (CO2 menurun). Pada tahap kedua persalinan,
 jika wanita tidak diberi obat – obatan, maka ia akan mengkonsumsi O 2 hampir 2x

lipat. Kecemasan juga meningkatkan pemakaian O2.

3. Perubahan Perkemihan

Selama persalinan, wanita dapat mengalami kesulitan bereamih secara spontan akibat

edema jaringan karena tekanan bagian presentasi, rasa tidak nyaman, sedasi, malu.

Proteinuria +1 dikatakan N dan hasil ini merupakan respons rusaknya jaringan otot

akibat kerja fisik selama persalinan.

4. Perubahan Integumen

Adaptasi sistem integumen jelas terlihat khususnya pada daya distensibilitas daerah

introitus vagina (muara vagina). Tingkat distensibilitas ini berbeda – beda pada tiap

individu. Meskipun daerah itu dapat meregang, namun dapat terjadi robekan –

robekan kecil pada kulit sekitar introitus vagina sekalipun tak dilakukan episiotomi /

tidak terjadi laserasi.

5. Perubahan Muskuloskeletal

Sistem muskoloskeletal mengalami stres selama persalinan. Diaforesis, keletihan,

proteinuria, (+1), dan kemungkinan peningkatan suhu menyertai peningkatan aktivitas

otot yang menyolok. Nyeri punggung dan nyeri sendi (tidak berkaitan dengan posisi

janin) terjadi sebagai akibat meregangnya sendi pada masa aterm. Proses persalinan

itu sendiri dan gerakan melurusnya jari – jari dapat menimbulkan kram tungkai.

6. Perubahan Neurologi

Sistem neurologi menunjukkan bahwa timbul stres dan rasa tidak nyaman selama

persalinan selama persalinan. Mula – mula wanita bersalin mungkin merasa euforia

yang mana membuat wanita menjadi serius, kemudian mengalami amnesia di antara

fraksi selama tahap kedua. Akhirnya, wanita merasa sangat senang atau merasa letih

setelah melahirkan. Endofrin endogen (senyawa mirip morfin yang diproduksi tubuh
 secara alami) meningkatkan ambang nyeri dan menimbulkan sedasi. Anastesia

fisiologis jaringan perineum yang ditimbulkan tekanan bagian presentasi menurunkan

presepsi nyeri.

7. Perubahan Gastrointestinal

Bibir dan mulut dapat menjadi kering akibat wanita hamil bernapas melalui mulut,

dehidrasi, respon emosi terhadap persalinan. Selama persalinan, mortilitas dan

absorpsi saluran cerna menurun dan waktu pengosongan lambung menjadi lambat.

Wanita hamil seringkali mual dan memuntahkan makanannya ysng belum dicerna

setelah bersalin. Mual dan sendawa juga terjadi sebagai respon refleks terhadap

dilatasi serviks lengkap. Ibu dapat mengalami diare pada awal persalinan.

8. Perubahan Endokrin

Persalinan dapat diakibatkan oleh penurunan kadar progesteron dan peningkatan

kadar esterogen, prostaglandin dan oksitosin . metabolisme meningkat dan kadar

glukosa darah dapat menurun akibat proses persalinan. (bobak, keperawata

maternitas, 2005. Hal. 248. EGC

9. Perubahan Sistem Reproduksi

Pembukaan servik didahului oleh pendataran dari servik

F. KALA 1, KALA 2, KALA 3 DAN KALA 4 DALAM PERSALINAN

Menurut Wiknjosastro, (2015) terdapat empat tahap persalinan, yang masing-masing

dianggap terpisah. Tahap-tahap ini sebenarnya adalah definisi kemajuan selama

persalinan, kelahiran, dan masa nifas.

1. Tahap pertama (Kala I)

Kala I persalinan terdiri atas dua fase :

a) Fase laten
 Berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai

ukuran diameter 3 cm.

b) Fase Aktif

Dibagi dalam 3 fase yaitu:

1) Fase Akselerasi

Dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm.

2) Fase Dilatasi Maksimal

Dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cEpat, dari 4 cm menjadi

9 cm.

3) Fase Deselerasi

Pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9

cm menjadi lengkap.

2. Tahap kedua (Kala II)

Pada permulaan Kala II, ibu biasanya berkeinginan untuk mengejan pada tiap

kontraksi. Gabungan tekanan abdomen ini bersama-sama dengan kekuatan kontraksi

rahim akan mengeluarkan janin. Selama Kala II persalinan, turunnya janin harus

dipantau dengan cermat untuk mengevaluasi kemajuan persalinan. Penurunan diukur

dari segi kemajuan pada bagian yang berpresentasi melalui jalan lahir. Pada kala II

his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali. Karena

biasanya dalam hal ini kepala janin sudah masuk di ruang panggul, maka pada his

dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan

rasa mengedan. Wanita merasa pula tekanan kepada rektum dan hendak buang air

besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus

membuka. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala tampak dalam

vulva pada waktu his. Bila dasar panggul lebih berelaksasi, kepala janin tidak masuk
 lagi di luar his, dan dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin

dikeluarkan dengan suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati

perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan, dan

anggota bayi. Pada primipara kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan multipara

rata-rata 0,5 jam.

3. Tahap ketiga (Kala III)

Segera sesudah kelahiran bayi, serviks dan vagina harus diperiksa secara menyeluruh

untuk mencari ada tidaknya laserasi dan dilakukan perbaikan lewat pembedahan

kalau perlu. Serviks, vagina, dan perineum dapat diperiksa lebih mudah sebelum

pelepasan plasenta, karena tidak ada perdarahan rahim yang mengaburkan pandangan

ketika itu. Pelepasan plasenta biasanya terjadi dalam 5 sampai 10 menit pada akhir

kala II. Memijat fundus seperti memeras untuk mempercepat pelepasan plasenta

tidak dianjurkan karena dapat meningkatkan kemungkinan masuknya sel janin ke

dalam sirkulasi ibu.

4. Tahap keempat (Kala IV)

Satu jam segera setelah kelahiran membutuhkan observasi yang cermat pada pasien.

Tekanan darah, kecepatan denyut nadi, dan kehilangan darah pada rahim harus

dipantau dengan cermat. Selama waktu inilah biasanya terjadi perdarahan masa nifas,

biasanya karena relaksasi rahim, bertahannya fragmen plasenta, atau laserasi yang

tidak terdiagnosis. Perdarahan yang samar (misalnya pembentukan hematoma

vagina) dapat muncul sebagai keluhan nyeri pelvis. Mungkin terdapat peningkatan

kecepatan denyut nadi, sering tidak sesuai dengan setiap pengurangan tekanan darah.
G. ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

1. Pengkajian Kala I

a. Anamnesa

1) Nama, umur, dan alamat

2) Gravida dan para

3) Hari pertama haid terakhir (HPHT)

4) Riwayat alergi obat

5) Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama kehamilan

seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi masih terasa,

apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/

encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah  pervagina? Bercak atau darah

segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan

berkemih?

6) Riwayat kehamilan sebelumnya

7) Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan

8) Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri

epigastrium)

b. Pemeriksaan fisik

1) Tunjukkan sikap ramah

2) Minta mengosongkan kandung kemih

3) Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva,

kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh

4) Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi

lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.

5) Pemeriksaan abdomen
 a) Menentukan tinggi fundus

b) Kontraksi uterus

c) Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi

6) Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)

7) Menentukan presentasi (bokong atau kepala)

8) Menentukan penurunan bagian terbawah janin

9) Pemeriksaan dalam

a) Nilai pembukaan dan penipisan serviks

b) Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga

panggul

c) Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.

c. Diagnosa keperawatan

1) Gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan penurunan suplai

O2 plasenta sekunder akibat kontraksi uterus

2) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan

3) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat

peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan

4) Kurang pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan

kurangnya informasi yang dimiliki ibu

5) Cemas b.d krisis situasional akibat proses persalinan

2. Pengkajian Kala II

1) Aktivitas /istirahat

a) adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan  sendiri/ relaksasi

b) Letargi

c) Lingkaran hitam di bawah mata

2) Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi.

3) Integritas Ego

a) Respon  emosional dapat meningkat

b) Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini klien

terlibat mengejan secara aktif

4) Eliminasi

a) Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus

b) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan

c) Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan selama

upaya mendorong.

5) Nyeri/ Ketidak nyamanan

a) Dapat merintih/ meringis selama kontraksi.

b) Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.

c) Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.

d) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.

e) Kontraksi uterus kuat terjadi  1,5 – 2 mnt masing-masing dan berakhir  60-90

dtk.

f) Dapat melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi dalam kelas

kelahiran anak.

6) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.

7) Keamanan

a) Diaforesis  sering terjadi.

b) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi

8) Sexualitas

a) Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%.

 b) Peningkatan penampakan perdarahan vagina.

c) Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin.

d) Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.

e) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.

f) Crowning  terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi 

vertex

9) Diagnosa Keperawatan

a) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi ,

dilatasi/ peregangan  jaringan , kompresi saraf, pola kontraksi semakin intense

b) Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik

vena, perubahan pada tahanan vaskuler sistemik.

c) Risiko terhadap kerusakan integritas  kulit / jaringan b/d pencetusan

persalinan, pola kotraksi hipertonik, janin besar.

d) Resiko terhadap kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan

kompresi mekanis kepala/tali pusat, penurunan perfusi plasenta, persalinan

yang lama, hiperventilasi maternal.

e) Resiko terhadap kekurangan volume cairan b/d kehilangan aktif, penurunan

masukan , perpindahan cairan.

f) Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan,

pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban.

3. Pengkajian Kala III

a) Aktivitas/istirahat

Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.

b) Sirkulasi
 1) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali ke

tingkat normal dengan cepat.

2) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi.

3) Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.

c) Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml.

d) Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan

adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir

mungkin ada.

e) Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas

dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat

memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk

globular.

f) Pemeriksaan fisik

1) Kondisi umum ibu

tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status mental klien.

2) Inspeksi

perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan

plasenta.

3) Palpasi

tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah

pengeluaran plasenta.

g) Diagnosa keperawatan

1) Risiko kekurangan volume cairan b/d kurangnya masukan oral, muntah,

diaforesis, peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uterus,

laserasi jalan lahir, tertahannya fragmen plasenta

 2) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan, kesulitan

dengan plasenta

3) Perubahan proses keluarga b/d terjadinya transisi (penambahan anggota

keluarga), krisis situasi (perubahan pada peran/tanggung jawab)

4) Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan

5) Risiko infeksi b/d trauma jaringan, sisa plasenta yang tertahan.

4. Pengkajian Kala IV

a) Aktivitas / Istirahat

Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk

b) Sirkulasi

1) Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal

2) TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia /

anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau

hipertensi karena kehamilan

3) Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau

dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda

hipertensi pada kehamilan)

4) Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml untuk

kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria

c) Integritas Ego

1) Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau

perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau

kecewa
 2) Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku

intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut

mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal

d) Eleminasi

1) Hemoroid sering ada dan menonjol

2) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius

mungkin dipasang

3) Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran

urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran

4) Makanan / Cairan

Dapat mengeluh haus, lapar, mual

e) Neurosensori

Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi,

khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien primipara)

f) Nyeri / Ketidaknyamanan

Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri,

trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan

dingin / otot tremor dengan “menggigil”

g) Keamanan

1) Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)

2) Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat

h) Seksualitas

1) Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus

2) Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya

beberapa bekuan kecil

 3) perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas

4) Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara

5) Payudara lunak dengan puting tegang

i) Penyuluhan / Pembelajaran

Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah

h) Pemeriksaan Diagnostik

Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan

lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik

i) Diagnosa keperawatan

1) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan atau kegagalan

miometri dari mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental

berlanjut, vasokontriksi tidak komplet, ketidakadekuatan perpindahan cairan,

efek – efek hipertensi saat kehamilan)

2) Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis atau edema jaringan,

kelelahan fisik dan psikologis, ansietas

3) Resiko Perdarahan

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L. J. 2011. Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta : EGC.

Hanifa Wiknjosastro, Prof. dr. 2015. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Henderson & Jones. 2016. Buku Ajar Konsep Kebidanan. Jakarta : EGC.

Waspodo, dkk. 2017. Asuhan Persalinan Normal, Buku Acuan. Jakarta : Jaringan

Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi.

Nurhati, Ummi. 2019. Buku Pintar Kehamilan Lengkap 9 Bulan Yang

Menakjubkan. Jakarta : Garamond

Nurarif, Amin Huda dan Kusuma Hardhi. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis & Nanda Nic-Noc Edisi Revisi Jilid 2.

Nugroho, Taufan. 2011. Buku Ajar Obstetri untuk Mahasiswa Kebidanan.

Yogyakarta : Nuha Medika

Rukiyah, Ai Yeyeh dkk. 2012. Asuhan Kebidanan II Persalinan Edisi Revisi.

Jakarta : Buku Kesehatan

Saifuddin, dkk. 2016. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal &

Neonatal, Jakarta : EGC

Wiknjosostro. 2015. Ilmu Kebidanan Edisi III. Jakarta: Yayasan Bima pustaka

Sarwana Prawirohardjo.