NASKAH KERJASAMA

RUMAH SAKIT PARU SURABAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN “ARTHA BODHI ISWARA” SURABAYA

MUKADIMAH
Dalam rangka melaksanakan kegiatan Tri Dharma Perguruan Tinggi agar sesuai
dengan visi dan misi yang telah ditetapkan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan “Artha Bodhi
Iswara” Surabaya perlu melakukan kerjasama dengan pihak lain untuk kepentingan dan
kemanfaatan bersama.

Kerja sama antara dua lembaga yang berbeda fungsi, kepemilikan dan pengelolaan,
tetapi dengan tujuan yang saling mengisi amatlah diperlukan untuk meningkatkan daya
guna kedua lembaga bagi kepentingan masyarakat dan pembangunan bangsa.

Pada hakekatnya fungsi utama Rumah Sakit Paru Surabaya di dalam pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dan fungsi utama Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan “Artha
Bodhi Iswara” Surabaya di dalam pendidikan Keperawatan dan Kebidanan, dalam
pelaksanaannya dapat saling isi mengisi dan niscaya akan memberikan manfaat timbal
balik.

Oleh karena itu Rumah Sakit Paru Surabaya dan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
“Artha Bodhi Iswara” Surabaya sepakat dan bertekad bekerjasama untuk tujuan bersama
yang mulia dalam rangka pendidikan Keperawatan dan Kebidanan serta pelayanan
kesehatan kepada masyarakat berdasarkan saling pengertian, saling menghargai dan saling
menguntungkan yang dijiwai semangat profesionalisme.

Kemudian dari pada itu untuk melaksanakan tekad dan kesepakatan tersebut perlu
disusun suatu peraturan pelaksanaan kerja sama untuk memperoleh sinkronisasi dan
koordinasi kegiatan-kegiatan fungsional kedua lembaga agar supaya Rumah Sakit Paru
Surabaya dapat menyelenggarakan palayanan kesehatan kepada masyarakat dengan sebaik-
baiknya dan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan “Artha Bodhi Iswara” Surabaya dapat
melaksanakan pendidikan Keperawatan dan Kebidanan dengan sebaik-baiknya.

Selanjutnya pengaturan pelaksanaan kerjasama tersebut diatur sebagai berikut :

DASAR PELAKSANAAN

1. Undang-undang No. 5 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Pemerintah Daerah.

2. Undang-undang No. 23 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
3. Undang-undang No. 23 Tahun 1992 tentang Pokok-pokok Kesehatan.
4. Peraturan Pemerintah RI No. 60 Tahun 1999 tentang Pendidikan Tinggi
5. Keputusan Mendiknas. No. 234/U/2000 tentang Pedoman Pendirian Perguruan
Tinggi.
6. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional RI. Nomor : 157/D/O/2004 tentang
Pemberian Ijin Penyelenggaraan Program - Program Studi dan Pendirian Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) ABI di Surabaya. Diselenggarakan oleh Yayasan
Perguruan Tinggi ”Tri Dharma” Surabaya.
7. Keputusan Menkes-Kesos No. 43/Menkes-Kesos/SK/I/2001 tentang Izin
Penyelenggaraan Pendidikan Diploma Bidang Kesehatan.
8. Keputusan Dirjen Dikti Depdiknas No. 108/DIKTI/Kep/2001 tentang Pedoman
Pembukaan Program Studi dan atau Jurusan Berdasarkan Kepmendiknas
No.234/U/2000.
9. Keputusan Walikota Surabaya No. 330.08/83/402.01.03/2001 tanggal 9 Maret 2001
tentang Izin guna tempat usaha sarana kesehatan, pelayanan dasar dan medik
spesialistik.
 PERATURAN PELAKSANAAN KERJA SAMA

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Yang dimaksud dalam naskah kerja sama ini :

1. Rumah Sakit Paru Surabaya yang disamping berfungsi memberi pelayanan
kesehatan kepada masyarakat, juga digunakan untuk pendidikan tenaga kesehatan
serta penelitian, selanjutnya disebut Rumah Sakit
2. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan “Artha Bodhi Iswara” Surabaya : Sekolah Tinggi
Ilmu Kesehatan yang mempunyai fungsi mendidik calon tenaga keperawatan
Program S1, calon tenaga keperawatan D-III, calon tenaga kebidanan D-III,
selanjutnya disebut STIKES-ABI Surabaya.
3. Kepala Rumah Sakit Paru Surabaya bertanggug jawab atas pengelolaan Rumah
Sakit Paru Surabaya, dalam hal pelayanan kesehatan, penelitian dan pendidikan.
4. Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan “Artha Bodhi Iswara” Surabaya : Pimpinan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan “Artha Bodhi Iswara Surabaya yang berwenang dan
bertanggung jawab penuh atas penyelenggaraan pendidikan tinggi Program D-III
Kesehatan di bidang Keperawatan, bidang Kebidanan dan Program S1 Keperawatan
dilingkungan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan “Artha Bodhi Iswara’ Surabaya.
Mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan “Artha Bodhi Iswara” Surabaya :
peserta didik pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan “Artha Bodhi Iswara” Surabaya
selanjutnya disebut Mahasiswa.

BAB II
PEMBAGIAN TUGAS, TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

Pasal 2

1. Tugas Kepala Rumah Sakit Paru Surabaya adalah menyediakan lahan bagi
pendidikan mahasiswa
2. Tugas Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan “Artha Bodhi Iswara” Surabaya adalah
melaksanakan pendidikan mahasiswa

Pasal 3

1. Kepala Rumah Sakit Paru Surabaya bertanggung jawab atas semua kegiatan dan
tindakan di Rumah Sakit yang menyangkut pelayanan kesehatan.
2. Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan “Artha Bodhi Iswara” Surabaya bertanggung
jawab atas semua kegiatan dan tindakan di Rumah Sakit yang menyangkut
pendidikan mahasiswa.

Pasal 4

1. Kepala Rumah Sakit Paru Surabaya memberikan izin kepada Ketua Sekolah Tinggi
Ilmu Kesehatan “Artha Bodhi Iswara” Surabaya untuk memanfaatkan fasilitas
tertentu untuk praktek mahasiswa sesuai dengan aturan yang berlaku.
2. Kepala Rumah Sakit Paru Surabaya menetapkan tenaga Rumah Sakit untuk
membantu tugas pengajaran dan pembimbingan bagi mahasiswa yang praktek klinik
keperawatan dan kebidanan di Rumah Sakit Paru Surabaya.
3. Kepala Rumah Sakit Paru Surabaya mengatur para mahasiswa yang menjalankan
praktek klinik di Rumah Sakit Paru Surabaya dalam tugas pelayanan kesehatan
sehingga mahasiswa tersebut tunduk pada peraturan yang berlaku.
4. Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan “Artha Bodhi Iswara” Surabaya memberikan
izin kepada Kepala Rumah Sakit Paru Surabaya untuk mengikut sertakan
mahasiswa dalam pelayanan kesehatan di Rumah Sakit.
5. Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan “Artha Bodhi Iswara” Surabaya berwenang
menetapkan persyaratan, cara metode penilaian praktek klinik keperawatan dan
kebidanan bagi mahasiswa sebagai dasar dan pedoman Rumah Sakit..

BAB III
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 5

1. Kepala Rumah Sakit Paru Surabaya berhak mengatur waktu dan jumlah mahasiswa
yang dapat melaksanakan praktek klinik keperawatan dan kebidanan di Rumah
Sakit Paru Surabaya.
2. Kepala Rumah Sakit Paru Surabaya berhak menghentikan sementara kegiatan
mahasiswa dengan alasan tertentu.
3. Kepala Rumah Sakit Paru Surabaya berhak mengembalikan mahasiswa kepada
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan “Artha Bodhi Iswara: Surabaya bila yang
bersangkutan nyata-nyata melanggar disiplin dan ketentuan / peraturan tata tertib di
Rumah Sakit Paru Surabaya.
4. Kepala Rumah Sakit Paru Surabaya berhak untuk ikut menentukan sanksi akhir oleh
Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan “Artha Bodhi Iswara” Surabaya pada
mahasiswa.
5. Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan “Artha Bodhi Iswara” Surabaya berhak untuk
menerima dan memberikan hasil evaluasi kemampuan mahasiswa selama praktek di
Rumah Sakit Paru Surabaya.

Pasal 6
1. Kepala Rumah Sakit Paru Surabaya menyediakan lahan praktek klinik dan
kebidanan di Rumah Sakit sesuai dengan kesepakatan bersama.
2. Kepala Rumah Sakit Paru Surabaya memberi bimbingan dan pengalaman praktek
klinik dan kebidanan kepada mahasiswa yang menyangkut aspek pengetahuan,
sikap dan ketrampilan professional sesuai kurikulumnya.
3. Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan “Artha Bodhi Iswara” Surabaya memenuhi
semua ketentuan dan prosedur praktek klinik dan kebidanan baik yang bersifat
teknis maupun administrasi yang berlaku di Rumah Sakit.
4. Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan “Artha Bodhi Iswara” Surabaya membekali
mahasiswa untuk siap praktek klinik keperawatan dan kebidanan di Rumah Sakit
Paru Surabaya
5. Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan “Artha Bodhi Iswara” Surabaya
menyediakan alat pendidikan yang diperlukan oleh mahasiswa di Rumah Sakit dan
mengganti setiap kerusakan sarana Rumah Sakit yang diakibatkan oleh kegiatan
praktek mahasiswa pada akhir masa praktek di Rumah Sakit.
6. Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan “Artha Bodhi Iswara” Surabaya mengadakan
supervisi dan monitoring kegiatan praktek klinik keperawatan dan kebidanan
7. Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan “Artha Bodhi Iswara” Surabaya membayar
biaya praktek klinik keperawatan dan kebidanan di Rumah Sakit Paru Surabaya
yang besarnya sebagai berikut:

No Uraian Jumlah Honor Keterangan

1 Penanggungjawab umum (Kepala) Rp. 300.000/bln 1. Lama praktik
2 Ketua (Koordinator Pely. Medik) Rp. 300.000/bln minimal 1
3 Karu Tempat Praktek Rp. 275.000/bln bulan
4 Koordinator Praktik dan Rp. 250.000/bln 2. Jumlah
Bendahara mahasiswa
5 Koordinator CI Rp. 300.000/bln maksimal
6 Pembimbing RS / CI Rp. 250.000/ CI /Bln sesuai
 Keperawatan RS (1) kecukupan
 Rawat inap (2) pengaturan
 UGD shift ruangan
 Kebidanan / VK
7 Jasa Lahan Praktik Rp. 100.000/Mhs/bln
 Sedangkan biaya ujian adalah sebagai berikut:
 Jasa Penguji:
D3/D4 :Rp. 35.000 / Mahasiswa
S1 :Rp. 50.000 / Mahasiswa

8. Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan “Artha Bodhi Iswara” Surabaya menyusun
jadwal praktek klinik keperawatan dan kebidanan.

BAB IV
LAIN-LAIN PENUTUP
Pasal 7

1. Perjanjian kerjasama ini untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung mulai tanggal
ditanda tangani.
2. Hal-hal yang belum diatur dalam naskah kerja sama ini akan dirundingkan
kembalikan kembali oleh kedua belah pihak, dan akan ditetapkan dalam petunjuk-
petunjuk pelaksanaan tersendiri.
3. Perjanjian ini bisa diperpanjang, bila dianggap perlu dan disepakati bersama oleh
kedua belah pihak.
4. Pelaksanaan, perubahan dan penyempurnaan naskah kerja sama selalu disesuaikan
dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.
5. Perubahan dan penyempurnaan naskah kerjasama dapat dilakukan dengan
persetujuan kedua belah pihak.

Pasal 8

1. Perselisihan yang mungkin timbul dalam pelaksanaan perjanjian kerja sama ini
sedapat mungkin akan diselesaikan oleh kedua belah pihak secara musyawarah.
2. Apabila dalam penyelesaian perselisihan tidak dapat diselesaikan secara
musyawarah, maka kedua belah pihak akan menyelesaikan perselisihan tersebut
melalui jalur hukum yang berlaku.
3. Tempat kedudukan penyelesaian termaksud dalam ayat 2 pasal ini, adalah
Pengadilan Negeri Surabaya.

Ditetapkan : Di Surabaya
Pada Tanggal : Mei 2014

Ketua Yayasan Kepala

Perguruan Tinggi “Tri Dharma” Rumah Sakit Paru Surabaya

Prof. Dr. H. Basuki Rekso Wibowo, SH., MS. drg. F Henry Christyanto, M. Kes