-Kampus Utama : Jalan Besar Ijen No. 77C Malang 65112.

Telepon (0341) 566075, 571388 Fax (0341) 556746

-Kampus I : Jalan Srikoyo No. 106 Jember. Telepon (0331) 486613
-Kam pus II : Jalan Ahmad Yani Sumberporong Lawang. Telepon (0341) 427847
-Kampus III : Jalan Dr. Soetomo No. 46 Blitar. Telepon (0343) 801043
-Kampus IV : Jalan KH. Wahid Hasyim No. 64 B Kediri. Telepon (0354) 773095
-Kampus V : Jalan Dr. Soetomo No. 5 Trenggalek. Telepon (0355) 791293
-Kampus VI : Jalan Dr. Cipto Mangunkusumo No. 82A Ponorogo. Telepon (0352) 461792
Website: http://www.poltekkes-malang.ac.id E-mail: direktorat@poltekkes-malang.ac.id

REVISI SURAT EDARAN PERUBAHAN MEKANISME UJI KESEHATAN

SIPENMARU JALUR PENELUSURAN MINAT DAN PRESTASI (PMDP)
NOMOR: PP.01.01/1.1/1645/2020

Menindaklanjuti Surat Edaran Perubahan Mekanisme Uji Kesehatan Sipenmaru Jalur Penelusuran
Minat dan Prestasi (PMDP) Nomor: PP.01.01/1.1/1347/2020 tanggal 30 Maret 2020 maka perlu
kami sampaikan beberapa revisi terkait Surat Edaran dimaksud. Adapun revisi terkait hal-hal sebagai
berikut:
No. Edaran Awal Revisi
1. Tindak lanjut ketentuan Uji Kesehatan bagi Uji Kesehatan bagi Calon Mahasiswa Jalur
Calon Mahasiswa Jalur PMDP adalah dengan PMDP adalah dengan melakukan Uji
melakukan Uji Kesehatan secara mandiri di Kesehatan secara mandiri di Rumah
Rumah Sakit/Klinik/Puskesmas/Laboratorium Sakit/Klinik/Puskesmas/Laboratorium/Tempat
milik Pemerintah (jenis pemeriksaan Praktek Dokter baik Pemerintah maupun
sebagaimana terlampir). swasta (jenis pemeriksaan sebagaimana
terlampir).

Sedangkan Psikotest tetap dilaksanakan di Sedangkan Psikotest tetap dilaksanakan di

Poltekkes Malang Kampus Utama dan jadwal Poltekkes Malang Kampus Utama dan jadwal
akan diberitahukan kemudian. akan diberitahukan kemudian.
2. Uji Kesehatan dilaksanakan pada tanggal 30 Hasil Uji Kesehatan diterima oleh Sekretariat
Maret–30 April 2020. Panitia SIPENMARU Poltekkes Kemenkes
Malang paling lambat pada tanggal 30 April
2020.
3. Berkas hasil Uji Kesehatan beserta foto copy Berkas:
Kartu Peserta Ujian dikirimkan via pos pada 1. Hasil Uji Kesehatan (asli)
tanggal 01 Mei 2020, pada alamat: 2. Foto Copy Kartu Peserta Ujian
Sekretariat Panitia SIPENMARU 3. Kwitansi Pembayaran Uji Kesehatan dari
Poltekkes Kemenkes Malang Instansi Kesehatan (asli)
4. Surat Pernyataan (asli)
Jl. Besar Ijen No. 77C Malang
dikirimkan melalui:
(di pojok kanan atas amplop ditulis:
a. Soft Copy Scan:
HASIL UKES PMDP)
melalui email dengan alamat:
sipenmarupolkesma@gmail.com dengan
subject: HASIL UKES PMDP TAHUN
2020_PRODI PILIHAN_NAMA_NO
PESERTA
b. Hard file via pos pada alamat:
Sekretariat Panitia SIPENMARU
Poltekkes Kemenkes Malang
Jl. Besar Ijen No. 77C Malang
(di pojok kanan atas amplop ditulis:
HASIL UKES PMDP)
 No. Edaran Awal Revisi
4. Pengumuman Hasil Uji Kesehatan pada Pengumuman Hasil Uji Kesehatan pada tanggal
tanggal 18 Mei 2020 18 Mei 2020
5. Daftar Ulang bagi Calon Mahasiswa yang Daftar Ulang bagi Calon Mahasiswa yang
dinyatakan LULUS pada tanggal 19 Mei–16 dinyatakan LULUS pada tanggal 19 Mei–16 Juni
Juni 2020. 2020.
6. Biaya Uji kesehatan yang telah dibayarkan 1. Biaya Uji kesehatan yang telah
pada Poltekkes Kemenkes Malang akan dibayarkan pada Poltekkes Kemenkes
dikembalikan sesuai dengan jumlah biaya Malang akan dikembalikan sesuai
yang tertera pada kuitansi dan maksimal dengan jumlah biaya yang tertera
sebesar Rp. 175.000,00. pada kuitansi dan maksimal
pengembalian dana sebesar Rp.
175.000,00.
2. Untuk calon mahasiswa yang telah
melaksanakan pemeriksaan lengkap sesuai
dengan Formulir Pemeriksaan Kesehatan
pada Surat Edaran pertama, maka tidak
akan dilakukan pemeriksaan kesehatan
lanjutan ketika telah dinyatakan LULUS
sebagai Mahasiswa Poltekkes Kemenkes
Malang.
3. Bagi calon mahasiswa yang melaksanakan
pemeriksaan sesuai dengan Formulir
Pemeriksaan Kesehatan yang kedua, maka
ketika telah dinyatakan LULUS sebagai
Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Malang,
akan dilakukan pemeriksaan kesehatan
lanjutan oleh Tim Uji Kesehatan tanpa
mempengaruhi status kelulusan.

Konfirmasi berkaitan dengan pengiriman Berkas Hasil Uji Kesehatan SIPENMARU jalur PMDP hanya
dilayani oleh Panitia SIPENMARU melalui:
1. WhatsApp di nomor : 0821-3118-5758
2. Medis sosial Instagram : @poltekkes.malang
3. Email SIPENMARU : sipenmaru.polkesma@gmail.com
Demikian pengumuman ini dibuat untuk mendapat perhatian.

Malang, 20 April 2020

Men getahui
Ketua Panitia Sipenmaru

Budi Susatia, S.Kp., M.Kes. Dr. Ganif Djuwadi, SST, S.Pd., M.Kes.
NIP. 196503181988031002 NIP. 196311221989031003
FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN
SIPENMARU POLTEKKES KEMENKES MALANG TAHUN AKADEMIK 2020/2021

Nama : .................................................... Jalur

No. Peserta : .................................................... Pas Foto
PMDP
Prodi : .................................................... 4 x 6 cm
Tanda Tangan Peserta : .................................................... Tanggal Uji Kes

Wawancara/pengukuran
 Kemampuan bicara ...........................................................................................................................................
 Kemampuan berespon terhadap pertanyaan ..................................................................................................
 Kelainan bicara (gagap, disfonia, disartria, suara nasal) ..................................................................................
Penggalian informasi tentang riwayat penyakit fisik dan masalah psikososial serta penggunaan obat
dalam 1-2 minggu terakhir
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL KELAINAN KETERANGAN PARAF

TINGGI & BERAT BADAN
1.  Tinggi Badan
 Berat Badan
TANDA VITAL
2.  Tekanan Darah
 Nadi
MATA
3.
 BUTA WARNA
PEMERIKSAAN FISIK LAINNYA
4.  MATA (strabismus)
 PENDENGARAN
Kesimpulan
4.

Rekomendasi Calon Peserta: ( beri tanda √ )

Dengan ini dinyatakan sehat, sehingga dapat mengikuti pendidikan tenaga kesehatan
Dengan ini dinyatakan tidak sehat, sehingga tidak dapat mengikuti pendidikan tenaga kesehatan

………………, ................................
Dokter Pemeriksa,

(..................................................)
 SURAT PERNYATAAN BEBAS DARI NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .....................................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................................................
Nomor Pendaftaran : .....................................................................................................................
Program Studi Pilihan : .....................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mengkonsumsi segala jenis narkoba dan zat psikotropika.

Apabila pada saat menjadi mahasiswa Poltekkes Kemenkes Malang saya terbukti mengkonsumsi narkoba,
saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

............................, .................................... 2020

Mengetahui,
Orangtua/Wali Yang Membuat Pernyataan,
Calon Mahasiswa

Materai
Rp. 6.000

( ......................................................... ) ( ......................................................... )
Nama Lengkap Nama Lengkap
 SURAT PERNYATAAN TIDAK CACAT FISIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .....................................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................................................
Nomor Pendaftaran : .....................................................................................................................
Program Studi Pilihan : .....................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak memiliki cacat fisik yang menyebabkan kesulitan dalam melakukan
aktifitas dan mobilitas sebagai mahasiswa kesehatan.

Apabila pada saat menjadi mahasiswa Poltekkes Kemenkes Malang saya terbukti memiliki cacat fisik, saya
bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

............................, .................................... 2020

Mengetahui,
Orangtua/Wali Yang Membuat Pernyataan,
Calon Mahasiswa

Materai
Rp. 6.000

( ......................................................... ) ( ......................................................... )
Nama Lengkap Nama Lengkap
 SURAT PERNYATAAN TIDAK HAMIL
(KHUSUS BAGI MAHASISWA PEREMPUAN)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .....................................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................................................
Nomor Pendaftaran : .....................................................................................................................
Program Studi Pilihan : .....................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang dalam kondisi hamil. Apabila pada saat menjadi mahasiswa
Poltekkes Kemenkes Malang saya terbukti hamil, saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan dan
peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

............................, .................................... 2020

Mengetahui,
Orangtua/Wali Yang Membuat Pernyataan,
Calon Mahasiswa

Materai
Rp. 6.000

( ......................................................... ) ( ......................................................... )
Nama Lengkap Nama Lengkap