DAFTAR INDIKATOR LAPORAN LANSIA

PUSKESMAS: LUMAR
PERIODE PELAPORAN:

NO Total Bulan Bulan Ini per Desa dan Tempat Pelayanan Total Total sampai
Nama Indikator BARIS Lalu Tiga Berkat Belimbing Lamolda Magmagan Seren Selimbau Puskesmas
Bulan Ini Bulan Ini
JUMLAH DESA / KELURAHAN 2 0 0
Jumlah
L 3 0 0
Pra Lansia P 4 0 0
(45-59 tahun) T 5 0 0
L 6 233 233 233
Jumlah Lansia
SASARAN P 7 211 211 211
( ≥ 60 tahun)
T 8 444 444 444
L 9 72 72 72
Jumlah Lansia Risti (≥ 70 tahun) P 10 68 68 68
T 11 140 140 140
Total 12 584 584 584
L Abs. 13 0 0 0 0 0 0 0 0
Bulan lalu P Abs. 14 0 0 0 0 0 0 0 0
T Abs. 15 0 0 0 0 0 0 0 0
L Abs. 16 7 3 1 2 3 16 16 16
Bulan ini P Abs. 17 34 12 2 5 4 57 57 57
Jumlah yang dibina T Abs. 18 41 15 3 7 7 73 73 73
PELAYANAN Pra Lansia
/ yang mendapat pelayanan
KESEHATAN (45-59 tahun) Abs. 19 7 3 1 2 3 16 32 32
kesehatan
L
% 20 0 0 0
Abs. 21 34 12 2 5 4 57 57 57
Total P
% 22 0 0 0
Abs. 23 41 15 3 7 7 73 73 73
T
% 24 0 0
L Abs. 25 0 0 0 0 0 0 0 0
Bulan lalu P Abs. 26 0 0 0 0 0 0 0 0
T Abs. 27 0 0 0 0 0 0 0 0
L Abs. 28 10 9 1 - - 20 20 20
Bulan ini P Abs. 29 11 10 0 5 0 26 26 26
Lansia T Abs. 30 21 19 1 5 0 46 46 46
(≥ 60 tahun) Abs. 31 10 9 1 0 0 20 20 20
L
% 32 0 0
Abs. 33 11 10 0 5 0 26 26 26
Total P
% 34 0 0
Abs. 35 21 19 1 5 0 46 46 46
T
Jumlah yang dibina % 0 0
PELAYANAN 36
/ yang mendapat pelayanan
KESEHATAN L Abs. 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan 37
Bulan lalu P Abs. 38 0 0 0 0 0 0 0 0
T Abs. 39 0 0 0 0 0 0 0 0
L Abs. 40 2 2 1 3 0 8 8 8
Bulan ini P Abs. 41 3 4 1 0 3 11 11 11
Lansia Risti T Abs. 42 5 6 2 3 3 19 19 19
(≥ 70 tahun) Abs. 43 2 2 1 3 0 8 8 8
L
% 44 0 0
Abs. 45 3 4 1 0 3 11 11 11
Total P
% 46 0 0
Abs. 47 5 6 2 3 3 19 19 19
T
% 48 0 0
Bulan lalu 49 0 0
Tingkat Absolut Bulan ini 50 0 0
Kemandirian A
(Mandiri) Total 51 0 0
% 52 0 0
Bulan lalu 53 0 0
Tingkat
Jumlah Lansia dengan Kemandirian B Absolut Bulan ini 54 0 0
tingkat kemandirian (Ketergantungan Total 55 0 0
ringan/sedang)
PELAYANAN % 56 0 0
KESEHATAN Bulan lalu 57 0 0
Tingkat
Kemandirian C Absolut Bulan ini 58 0 0
(Ketergantungan Total 59 0 0
Berat/Total)
PELAYANAN
KESEHATAN
Tingkat
Kemandirian C
(Ketergantungan
Berat/Total)
% 60 0 0
Bulan lalu 61 0 0
Absolut Bulan ini 62 0 0
Jumlah Lansia yang diberdayakan
Total 63 0 0
% 64 0 0
Pratama Abs. 65 1 1 1 1 1 5 5 5
Madya Abs. 66 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu Lansia/
Purnama Abs. 67 0 0 0 0 0 0 0 0
Posbindu
Mandiri Abs. 68 0 0 0 0 0 0 0 0
Total Abs. 69 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Panti Werdha yg dibina 70 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Puskesmas 71 1 1 1 1
Strata I Abs. 72 0 0 0 0 0 0 0 0
SARANA Puskesmas yang
Strata II Abs. 73 0 0 0 0 0 0 0 0
melaksanakan
pelayanan Strata III Abs. 74 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan santun
Abs. 75 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS lansia Total
% 76 0 0
Abs. 77 1 1 1 1 1 5 5 5
Puskesmas dengan Posyandu Lansia Aktif
% 78 0 0
Puskesmas yang Melaksanakan Long Term Abs. 79 0 0 0 0 0 0 0 0
Care % 80 0 0
Abs. 81 0 0 0 0 0 0 0 0
Dokter
% 82 0 0
Jumlah tenaga yang
mendapatkan pelatihan Abs. 83 1 0 0 0 0 1 1 1
Bidan
SDM Lansia dan Geriatri % 84 0 0
85 0 0
Ggn ME 86 0 0 0 0 0 0 0 0
L 87 0 0 0 1 0 1 1 1
IMT
K 88 0 1 0 0 0 1 1 1
Hipertensi 89 9 2 0 1 1 13 13 13
Kolesterol Tinggi 90 5 6 1 0 0 12 12 12
Pra Lansia (umur 45-59 DM 91 0 0 0 1 0 1 1 1
Tahun) Asam urat tinggi 92 1 0 0 0 2 3 3 3
Ggn Ginjal 93 0 0 0 0 0 0 0 0
Ggn Kognitif 94 0 0 0 0 0 0 0 0
Ggn Penglihatan 95 1 0 0 0 0 1 1 1
Ggn Pendengaran 96 1 0 0 0 0 1 1 1
Morbiditas
Pada Pra Lain-lain (sebutkan)* 97 0 0 0 0 0 0 0 0
Lansia dan Ggn ME 98 0 0 0 0 0 0 0 0
Lansia L 99 0 0 0 0 0 0 0 0
IMT
K 100 0 0 0 1 0 1 1 1
Hipertensi 101 3 2 4 2 3 14 14 14
Kolesterol Tinggi 102 1 5 3 0 2 11 11 11
Lansia (umur ≥ 60 DM 103 2 0 1 0 0 3 3 3
Tahun) Asam urat tinggi 104 0 1 0 0 2 3 3 3
Ggn Ginjal 105 0 0 0 0 0 0 0 0
Ggn Kognitif 106 0 0 0 0 0 0 0 0
Ggn Penglihatan 107 0 0 0 0 0 0 0 0
Ggn Pendengaran 108 0 0 0 2 0 2 2 2
Lain-lain (sebutkan)* 109 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas yang membuat Laporan

………………………….. …………………………..
NIP NIP
DAFTAR INDIKATOR LAPORAN LANSIA
PUSKESMAS: LUMAR
PERIODE PELAPORAN:

Nama Indikator NO Total Bulan Bulan Ini per Desa dan Tempat Pelayanan Total Total sampai
BARIS Lalu Bulan Ini Bulan Ini
Tiga Berkat Belimbing Lamolda Magmagan Seren Selimbau Puskesmas
JUMLAH DESA / KELURAHAN 2 0 0 0
L 3 0 0 0
Jumlah
Pra Lansia P 4 0 0 0
(45-59 tahun) T 0
5 0 0
L 6 233 233 233 233
Jumlah Lansia
SASARAN ( ≥ 60 tahun)
P 7 211 211 211 211
T 8 444 444 444 444
L 9 72 72 72 72
Jumlah Lansia Risti (≥ 70 tahun) P 10 68 68 68 68
T 11 140 140 140 140
Total 12 584 584 584 584
L Abs. 13 0 7 3 1 2 3 16 16 16
Bulan lalu P Abs. 14 0 34 12 2 5 4 57 57 57
T Abs. 15 0 41 15 3 7 7 73 73 73
L Abs. 16 16 9 3 2 1 0 15 15 31
Bulan ini P Abs. 17 57 16 14 2 7 6 45 45 102
Jumlah yang dibina T Abs. 73 25 17 4 8 6 60 60 133
PELAYANAN Pra Lansia 18
/ yang mendapat pelayanan
KESEHATAN (45-59 tahun) Abs. 32 16 6 3 3 3 31 31 63
kesehatan 19
L
% 20 0 0 0 0
Abs. 21 57 50 26 4 12 10 102 102 159
Total P
% 22 0 0 0 0
Abs. 23 73 66 32 7 15 13 133 133 206
T
% 24 0 0 0 0
L Abs. 25 0 10 9 1 - - 20 20 20
Bulan lalu P Abs. 26 0 11 10 0 5 0 26 26 26
T Abs. 27 0 21 19 1 5 0 46 46 46
L Abs. 28 20 4 1 1 1 3 10 10 30
Bulan ini P Abs. 29 26 2 5 0 3 1 11 11 37
Lansia T Abs. 30 46 6 6 1 4 4 21 21 67
(≥ 60 tahun) Abs. 31 20 14 10 2 1 3 30 30 50
L
% 32 0 0 0 0
Abs. 33 26 13 15 0 8 1 37 37 63
Total P
% 34 0 0 0 0
Abs. 35 46 27 25 2 9 4 67 67 113
T
Jumlah yang dibina % 0 0 0 0
PELAYANAN 36
/ yang mendapat pelayanan
KESEHATAN L Abs. 0 2 2 1 3 0 8 8 8
kesehatan 37
Bulan lalu P Abs. 38 0 3 4 1 0 3 11 11 11
T Abs. 39 0 5 6 2 3 3 19 19 19
L Abs. 40 8 3 1 0 1 0 5 5 13
Bulan ini P Abs. 41 11 4 2 0 2 3 11 11 22
Lansia Risti T Abs. 42 19 7 3 0 3 3 16 16 35
(≥ 70 tahun) Abs. 43 8 5 3 1 4 0 13 13 21
L
% 44 0 0 0 0
Abs. 45 11 7 6 1 2 6 22 22 33
Total P
% 46 0 0 0 0
Abs. 47 19 12 9 2 6 6 35 35 54
T
% 48 0 0 0 0
Bulan lalu 49 0 0 0 0
Tingkat Absolut Bulan ini 50 0 0 0 0
Kemandirian
A (Mandiri) Total 51 0 0 0 0
% 52 0 0 0 0
Tingkat
Kemandirian Bulan lalu 53 0 0 0 0
B Absolut Bulan ini 0 0 0 0
Jumlah Lansia dengan 54
(Ketergantung
tingkat kemandirian Total 0 0 0 0
an 55
ringan/sedang % 0 0 0 0
PELAYANAN 56
)
KESEHATAN Tingkat Bulan lalu 57 0 0 0 0
Kemandirian
C Absolut
(Ketergantung
 tingkat kemandirian

PELAYANAN
KESEHATAN Tingkat
Kemandirian
C Absolut Bulan ini 58 0 0 0 0
(Ketergantung Total 59 0 0 0 0
an
Berat/Total) % 60 0 0 0 0
Bulan lalu 61 0 0 0 0
Absolut Bulan ini 62 0 0 0 0
Jumlah Lansia yang diberdayakan
Total 63 0 0 0 0
% 64 0 0 0 0
Pratama Abs. 65 5 1 1 1 1 1 5 5 5
Madya Abs. 66 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu
Lansia/ Posbindu
Purnama Abs. 67 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mandiri Abs. 68 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total Abs. 69 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Panti Werdha yg dibina 70 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Puskesmas 71 1 1 1 1 1
Puskesmas
Strata I Abs. 72 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SARANA yang Strata II Abs. 73 0 0 0 0 0 0 0 0 0
melaksanaka
n pelayanan
Strata III Abs. 74 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan Abs. 75 0 0 0 0 0 0 0 0 0
santun lansia Total
PUSKESMAS % 76 0 0 0 0
Abs. 77 5 1 1 1 1 1 5 5 5
Puskesmas dengan Posyandu Lansia Aktif
% 0
78 0 0 0
Puskesmas yang Melaksanakan Long Term Abs. 79 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Care % 80 0 0 0 0
Abs. 81 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dokter
% 82 0 0 0 0
Jumlah tenaga yang
mendapatkan pelatihan Abs. 83 1 1 0 0 0 0 1 1 1
Bidan
SDM Lansia dan Geriatri % 84 0 0 0 0
85 0 0 0 0
Ggn ME 86 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L 87 1 0 0 0 0 0 0 0 1
IMT
K 88 1 0 0 0 0 0 0 0 1
Hipertensi 89 13 4 1 1 3 1 10 10 23
Kolesterol Tinggi 90 12 1 0 1 1 0 3 3 15
Pra Lansia (umur 45-59 DM 91 1 0 0 0 0 0 0 0 1
Tahun) Asam urat tinggi 92 3 3 4 0 3 2 12 12 15
Ggn Ginjal 93 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ggn Kognitif 94 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ggn Penglihatan 95 1 0 0 0 0 0 0 0 1
Ggn Pendengaran 96 1 0 0 0 1 0 1 1 2
Morbiditas
Lain-lain (sebutkan)* 97 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pada Pra
Lansia dan Ggn ME 98 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lansia L 99 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IMT
K 100 1 1 0 0 0 0 1 1 2
Hipertensi 101 14 3 1 1 7 1 13 13 27
Kolesterol Tinggi 102 11 2 1 0 3 0 6 6 17
Lansia (umur ≥ 60 DM 103 3 0 1 0 0 1 2 2 5
Tahun) Asam urat tinggi 104 3 3 2 0 3 3 11 11 14
Ggn Ginjal 105 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ggn Kognitif 106 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ggn Penglihatan 107 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ggn Pendengaran 108 2 0 0 0 0 0 0 0 2
Lain-lain (sebutkan)* 109 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Petugas yang membuat Laporan

………………………………………..
NIP NIP
DAFTAR INDIKATOR LAPORAN LANSIA
PUSKESMAS: LUMAR
PERIODE PELAPORAN:

Nama Indikator NO Total Bulan Bulan Ini per Desa dan Tempat Pelayanan Total Total sampai
BARIS Lalu Bulan Ini Bulan Ini
Tiga Berkat Belimbing Lamolda Magmagan Seren Selimbau Puskesmas
JUMLAH DESA / KELURAHAN 2 0 0 0
L 3 0 0 0
Jumlah
Pra Lansia P 4 0 0 0
(45-59 tahun) T 0
5 0 0
L 6 233 0 233
Jumlah Lansia
SASARAN ( ≥ 60 tahun)
P 7 211 0 211
T 8 444 0 444
L 9 72 0 72
Jumlah Lansia Risti (≥ 70 tahun) P 10 68 0 68
T 11 140 0 140
Total 12 584 0 584
L Abs. 13 16 9 3 2 1 0 15 15 31
Bulan lalu P Abs. 14 57 16 14 2 7 6 45 45 102
T Abs. 15 73 25 17 4 8 6 60 60 133
L Abs. 16 31 3 8 2 0 3 16 16 47
Bulan ini P Abs. 17 102 6 5 2 1 2 16 16 118
PELAYANAN Jumlah yang dibina Pra Lansia T Abs. 18 133 9 13 4 1 5 32 32 165
KESEHATAN / yang mendapat pelayanan kesehatan (45-59 tahun) Abs. 19 63 12 11 4 1 3 31 31 94
L
% 20 0 0 0
Abs. 21 159 22 19 4 8 8 61 61 220
Total P
% 22 0 0 0
Abs. 23 206 34 30 8 9 11 92 92 298
T
% 24 0 0 0
L Abs. 25 20 4 1 1 1 3 10 10 30
Bulan lalu P Abs. 26 26 2 5 0 3 1 11 11 37
T Abs. 27 46 6 6 1 4 4 21 21 67
L Abs. 28 30 5 3 2 - - 10 10 40
Bulan ini P Abs. 29 37 4 5 2 1 0 12 12 49
Lansia T Abs. 30 67 9 8 4 1 0 22 22 89
(≥ 60 tahun) Abs. 31 50 9 4 3 1 3 20 20 70
L
% 32 0 - 0 0
Abs. 33 63 6 10 2 4 1 23 23 86
Total P
% 34 0 - 0 0
Abs. 35 113 15 14 5 5 4 43 43 156
T
PELAYANAN Jumlah yang dibina % 36 0 - 0 0
KESEHATAN / yang mendapat pelayanan kesehatan L Abs. 37 8 3 1 0 1 0 5 5 13
Bulan lalu P Abs. 38 11 4 2 0 2 3 11 11 22
T Abs. 39 19 7 3 0 3 3 16 16 35
L Abs. 40 13 1 1 0 2 1 5 5 18
Bulan ini P Abs. 41 22 0 1 1 0 0 2 2 24
Lansia Risti T Abs. 42 35 1 2 1 2 1 7 7 42
(≥ 70 tahun) Abs. 43 21 4 2 0 3 1 10 10 31
L
% 44 0 - 0 0
Abs. 45 33 4 3 1 2 3 13 13 46
Total P
% 46 0 - 0 0
Abs. 47 54 8 5 1 5 4 23 23 77
T
% 48 0 - 0 0
Bulan lalu 49 0 - 0 0
Tingkat Absolut Bulan ini 50 0 - 0 0
Kemandirian
A (Mandiri) Total 51 0 - 0 0
% 52 0 - 0 0
Tingkat
Kemandirian Bulan lalu 53 0 - 0 0
B Absolut Bulan ini 0 - 0 0
Jumlah Lansia dengan 54
(Ketergantung
tingkat kemandirian Total 0 - 0 0
an 55
ringan/sedang % 0 - 0 0
PELAYANAN 56
)
KESEHATAN Tingkat Bulan lalu 57 0 - 0 0
Kemandirian
C Absolut
(Ketergantung
 tingkat kemandirian

PELAYANAN
KESEHATAN Tingkat
Kemandirian
C Absolut Bulan ini 58 0 - 0 0
(Ketergantung Total 59 0 - 0 0
an
Berat/Total) % 60 0 - 0 0
Bulan lalu 61 0 - 0 0
Absolut Bulan ini 62 0 - 0 0
Jumlah Lansia yang diberdayakan
Total 63 0 - 0 0
% 64 0 - 0 0
Pratama Abs. 65 5 1 1 1 1 1 5 5 5
Madya Abs. 66 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu Lansia/ Posbindu Purnama Abs. 67 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mandiri Abs. 68 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total Abs. 69 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Panti Werdha yg dibina 70 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Puskesmas 71 1 1 1 1 1
Puskesmas
Strata I Abs. 72 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SARANA
yang Strata II Abs. 73 0 0 0 0 0 0 0 0 0
melaksanaka
n pelayanan
Strata III Abs. 74 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan Abs. 75 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS santun lansia Total
% 76 0 0 0 0
Abs. 77 5 1 1 1 1 1 5 5 5
Puskesmas dengan Posyandu Lansia Aktif
% 78 0 0 0 0
Puskesmas yang Melaksanakan Long Term Abs. 79 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Care % 80 0 0 0 0
Abs. 81 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dokter
% 82 0 0 0 0
Jumlah tenaga yang mendapatkan pelatihan Abs. 83 1 1 0 0 0 0 1 1 1
Perawat
SDM Lansia dan Geriatri % 84 0 - 0 0
85 0 - 0 0
Ggn ME 86 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L 87 1 0 0 0 0 0 0 0 1
IMT
K 88 1 0 0 0 0 0 0 0 1
Hipertensi 89 23 2 0 1 0 1 4 4 27
Kolesterol Tinggi 90 15 0 0 0 0 0 - 0 15
DM 91 1 0 0 0 0 0 - 0 1
Pra Lansia (umur 45-59 Tahun)
Asam urat tinggi 92 15 1 0 1 0 0 2 2 17
Ggn Ginjal 93 0 0 0 0 0 0 - 0 0
Ggn Kognitif 94 0 0 0 0 0 0 - 0 0
Ggn Penglihatan 95 1 0 0 0 0 0 - 0 1
Ggn Pendengaran 96 2 0 0 0 0 0 - 0 2
Morbiditas
Lain-lain (sebutkan)* 97 0 0 0 0 0 0 - 0 0
Pada Pra
Lansia dan Ggn ME 98 0 0 0 0 0 0 - 0 0
Lansia L 99 0 0 0 0 0 0 - 0 0
IMT
K 100 2 0 0 0 0 0 - 0 2
Hipertensi 101 27 3 2 1 2 0 8 8 35
Kolesterol Tinggi 102 17 0 1 0 0 0 1 1 18
DM 103 5 2 1 0 0 0 3 3 8
Lansia (umur ≥ 60 Tahun)
Asam urat tinggi 104 14 0 0 0 0 0 - 0 14
Ggn Ginjal 105 0 0 0 0 0 0 - 0 0
Ggn Kognitif 106 0 0 0 0 0 0 - 0 0
Ggn Penglihatan 107 0 0 0 0 0 0 - 0 0
Ggn Pendengaran 108 2 0 0 0 0 0 - 0 2
Lain-lain (sebutkan)* 109 0 0 0 0 0 0 - 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas yang membuat Laporan

………………………….. …………………………..
NIP NIP
DAFTAR INDIKATOR LAPORAN LANSIA
PUSKESMAS: LUMAR
PERIODE PELAPORAN:

Nama Indikator NO Total Bulan Bulan Ini per Desa dan Tempat Pelayanan Total Total sampai
BARIS Lalu Bulan Ini Bulan Ini
Tiga Berkat Belimbing Lamolda Magmagan Seren Selimbau Puskesmas
JUMLAH DESA / KELURAHAN 2 0 0 0
L 3 0 0 0
Jumlah
Pra Lansia P 4 0 0 0
(45-59 tahun) T 0
5 0 0
L 6 233 0 233
Jumlah Lansia
SASARAN ( ≥ 60 tahun)
P 7 211 0 211
T 8 444 0 444
L 9 72 0 72
Jumlah Lansia Risti (≥ 70 tahun) P 10 68 0 68
T 11 140 0 140
Total 12 584 0 584
L Abs. 13 31 3 8 2 0 3 16 16 47
Bulan lalu P Abs. 14 102 6 5 2 1 2 16 16 118
T Abs. 15 133 9 13 4 1 5 32 32 165
L Abs. 16 47 3 8 2 0 3 16 16 63
Bulan ini P Abs. 17 118 6 5 2 1 2 16 16 134
Jumlah yang dibina T Abs. 165 9 13 4 1 5 32 32 197
PELAYANAN Pra Lansia 18
/ yang mendapat pelayanan
KESEHATAN (45-59 tahun) Abs. 94 6 16 4 0 6 32 32 126
kesehatan 19
L
% 20 0 0 0
Abs. 21 220 12 10 4 2 4 32 32 252
Total P
% 22 0 0 0
Abs. 23 298 18 26 8 2 10 64 64 362
T
% 24 0 0 0
L Abs. 25 30 5 3 2 - - 10 10 40
Bulan lalu P Abs. 26 37 4 5 2 1 0 12 12 49
T Abs. 27 67 9 8 4 1 0 22 22 89
L Abs. 28 40 5 3 2 - - 10 10 50
Bulan ini P Abs. 29 49 4 5 2 1 0 12 12 61
Lansia T Abs. 30 89 9 8 4 1 0 22 22 111
(≥ 60 tahun) Abs. 31 70 10 6 4 0 0 20 20 90
L
% 32 0 0 0
Abs. 33 86 8 10 4 2 0 24 24 110
Total P
% 34 0 0 0
Abs. 35 156 18 16 8 2 0 44 44 200
T
Jumlah yang dibina % 0 0 0
PELAYANAN 36
/ yang mendapat pelayanan
KESEHATAN L Abs. 13 1 1 0 2 1 5 5 18
kesehatan 37
Bulan lalu P Abs. 38 22 0 1 1 0 0 2 2 24
T Abs. 39 35 1 2 1 2 1 7 7 42
L Abs. 40 18 1 1 0 2 1 5 5 23
Bulan ini P Abs. 41 24 0 1 1 0 0 2 2 26
Lansia Risti T Abs. 42 42 1 2 1 2 1 7 7 49
(≥ 70 tahun) Abs. 43 31 2 2 0 4 2 10 10 41
L
% 44 0 0 0
Abs. 45 46 0 2 2 0 0 4 4 50
Total P
% 46 0 0 0
Abs. 47 77 2 4 2 4 2 14 14 91
T
% 48 0 0 0
Bulan lalu 49 0 0 0
Tingkat Absolut Bulan ini 50 0 0 0
Kemandirian
A (Mandiri) Total 51 0 0 0
% 52 0 0 0
Tingkat
Kemandirian Bulan lalu 53 0 0 0
B Absolut Bulan ini 0 0 0
Jumlah Lansia dengan 54
(Ketergantung
tingkat kemandirian Total 0 0 0
an 55
ringan/sedang % 0 0 0
PELAYANAN 56
)
KESEHATAN Tingkat Bulan lalu 57 0 0 0
Kemandirian
C Absolut
(Ketergantung
 tingkat kemandirian

PELAYANAN
KESEHATAN Tingkat
Kemandirian
C Absolut Bulan ini 58 0 0 0
(Ketergantung Total 59 0 0 0
an
Berat/Total) % 60 0 0 0
Bulan lalu 61 0 0 0
Absolut Bulan ini 62 0 0 0
Jumlah Lansia yang diberdayakan
Total 63 0 0 0
% 64 0 0 0
Pratama Abs. 65 5 1 1 1 1 1 5 5 10
Madya Abs. 66 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu
Lansia/ Posbindu
Purnama Abs. 67 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mandiri Abs. 68 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total Abs. 69 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Panti Werdha yg dibina 70 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Puskesmas 71 1 1 1 1 2
Puskesmas
Strata I Abs. 72 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SARANA
yang Strata II Abs. 73 0 0 0 0 0 0 0 0 0
melaksanaka
n pelayanan
Strata III Abs. 74 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan Abs. 75 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS santun lansia Total
% 76 0 0 0 0
Abs. 77 5 1 1 1 1 1 5 5 10
Puskesmas dengan Posyandu Lansia Aktif
% 78 0 0 0 0
Puskesmas yang Melaksanakan Long Term Abs. 79 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Care % 80 0 0 0 0
Abs. 81 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dokter
% 82 0 0 0 0
Jumlah tenaga yang
mendapatkan pelatihan Abs. 83 1 1 0 0 0 0 1 1 2
Perawat
SDM Lansia dan Geriatri % 84 0 - 0 0
85 0 - 0 0
Ggn ME 86 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L 87 1 0 0 0 0 0 0 0 1
IMT
K 88 1 0 0 0 0 0 0 0 1
Hipertensi 89 27 2 0 1 0 1 4 4 31
Kolesterol Tinggi 90 15 0 0 0 0 0 - 0 15
Pra Lansia (umur 45-59 DM 91 1 0 0 0 0 0 - 0 1
Tahun) Asam urat tinggi 92 17 1 0 1 0 0 2 2 19
Ggn Ginjal 93 0 0 0 0 0 0 - 0 0
Ggn Kognitif 94 0 0 0 0 0 0 - 0 0
Ggn Penglihatan 95 1 0 0 0 0 0 - 0 1
Ggn Pendengaran 96 2 0 0 0 0 0 - 0 2
Morbiditas
Lain-lain (sebutkan)* 97 0 0 0 0 0 0 - 0 0
Pada Pra
Lansia dan Ggn ME 98 0 0 0 0 0 0 - 0 0
Lansia L 99 0 0 0 0 0 0 - 0 0
IMT
K 100 2 0 0 0 0 0 - 0 2
Hipertensi 101 35 3 2 1 2 0 8 8 43
Kolesterol Tinggi 102 18 0 1 0 0 0 1 1 19
Lansia (umur ≥ 60 DM 103 8 2 1 0 0 0 3 3 11
Tahun) Asam urat tinggi 104 14 0 0 0 0 0 - 0 14
Ggn Ginjal 105 0 0 0 0 0 0 - 0 0
Ggn Kognitif 106 0 0 0 0 0 0 - 0 0
Ggn Penglihatan 107 0 0 0 0 0 0 - 0 0
Ggn Pendengaran 108 2 0 0 0 0 0 - 0 2
Lain-lain (sebutkan)* 109 0 0 0 0 0 0 - 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas yang membuat Laporan

………………………….. …………………………..
NIP NIP
DAFTAR INDIKATOR LAPORAN LANSIA
PUSKESMAS: LUMAR
PERIODE PELAPORAN:

Nama Indikator NO Total Bulan Bulan Ini per Desa dan Tempat Pelayanan Total Total sampai
BARIS Lalu Bulan Ini Bulan Ini
Tiga berkat Belimbing Lamolda Magmagan Seren Selimbau Puskesmas
JUMLAH DESA / KELURAHAN 2 0 0 0
L 3 0 0 0
Jumlah
Pra Lansia P 4 0 0 0
(45-59 tahun) T 0
5 0 0
L 6 233 0 233
Jumlah Lansia
SASARAN ( ≥ 60 tahun)
P 7 211 0 211
T 8 444 0 444
L 9 72 0 72
Jumlah Lansia Risti (≥ 70 tahun) P 10 68 0 68
T 11 140 0 140
Total 12 584 0 584
L Abs. 13 47 3 8 2 0 3 16 32 79
Bulan lalu P Abs. 14 118 6 5 2 1 2 16 32 150
T Abs. 15 165 9 13 4 1 5 32 32 197
L Abs. 16 63 2 3 2 0 1 8 8 71
Bulan ini P Abs. 17 134 1 4 1 1 1 8 8 142
Jumlah yang dibina T Abs. 197 3 7 3 1 2 16 16 213
PELAYANAN Pra Lansia 18
/ yang mendapat pelayanan
KESEHATAN (45-59 tahun) Abs. 126 5 11 4 0 4 24 24 150
kesehatan 19
L
% 20 0 0 0 0
Abs. 21 252 7 9 3 2 3 24 24 276
Total P
% 22 0 0 0 0
Abs. 23 362 12 20 7 2 7 48 48 410
T
% 24 0 0 0 0
L Abs. 25 40 5 3 2 - - 10 10 50
Bulan lalu P Abs. 26 49 4 5 2 1 0 12 12 61
T Abs. 27 89 9 8 4 1 0 22 22 111
L Abs. 28 50 2 - - 1 - 3 3 53
Bulan ini P Abs. 29 61 0 1 1 0 1 3 3 64
Lansia T Abs. 30 111 2 1 1 1 1 6 6 117
(≥ 60 tahun) Abs. 31 90 7 3 2 1 0 13 13 103
L
% 32 0 0 0 0
Abs. 33 110 4 6 3 1 1 15 15 125
Total P
% 34 0 0 0 0
Abs. 35 200 11 9 5 2 1 28 28 228
T
Jumlah yang dibina % 0 0 0 0
PELAYANAN 36
/ yang mendapat pelayanan
KESEHATAN L Abs. 18 1 1 0 2 1 5 5 23
kesehatan 37
Bulan lalu P Abs. 38 24 0 1 1 0 0 2 2 26
T Abs. 39 42 1 2 1 2 1 7 7 49
L Abs. 40 23 0 0 0 1 0 1 1 24
Bulan ini P Abs. 41 26 3 0 0 0 0 3 3 29
Lansia Risti T Abs. 42 49 3 0 0 1 0 4 4 53
(≥ 70 tahun) Abs. 43 41 1 1 0 3 1 6 6 47
L
% 44 0 0 0 0
Abs. 45 50 3 1 1 0 0 5 5 55
Total P
% 46 0 0 0 0
Abs. 47 91 4 2 1 3 1 11 11 102
T
% 48 0 0 0 0
Bulan lalu 49 0 0 0 0
Tingkat Absolut Bulan ini 50 0 0 0 0
Kemandirian
A (Mandiri) Total 51 0 0 0 0
% 52 0 0 0 0
Tingkat
Kemandirian Bulan lalu 53 0 0 0 0
B Absolut Bulan ini 0 0 0 0
Jumlah Lansia dengan 54
(Ketergantung
tingkat kemandirian Total 0 0 0 0
an 55
ringan/sedang % 0 0 0 0
PELAYANAN 56
)
KESEHATAN Tingkat Bulan lalu 57 0 0 0 0
Kemandirian
C Absolut
(Ketergantung
 tingkat kemandirian

PELAYANAN
KESEHATAN Tingkat
Kemandirian
C Absolut Bulan ini 58 0 0 0 0
(Ketergantung Total 59 0 0 0 0
an
Berat/Total) % 60 0 0 0 0
Bulan lalu 61 0 0 0 0
Absolut Bulan ini 62 0 0 0 0
Jumlah Lansia yang diberdayakan
Total 63 0 0 0 0
% 64 0 0 0 0
Pratama Abs. 65 10 1 1 1 1 1 5 5 15
Madya Abs. 66 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu
Lansia/ Posbindu
Purnama Abs. 67 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mandiri Abs. 68 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total Abs. 69 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Panti Werdha yg dibina 70 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Puskesmas 71 2 1 1 1 3
Puskesmas
Strata I Abs. 72 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SARANA
yang Strata II Abs. 73 0 0 0 0 0 0 0 0 0
melaksanaka
n pelayanan
Strata III Abs. 74 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan Abs. 75 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS santun lansia Total
% 76 0 0 0 0
Abs. 77 10 1 1 1 1 1 5 5 15
Puskesmas dengan Posyandu Lansia Aktif
% 78 0 0 0 0
Puskesmas yang Melaksanakan Long Term Abs. 79 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Care % 80 0 0 0 0
Abs. 81 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dokter
% 82 0 0 0 0
Jumlah tenaga yang
mendapatkan pelatihan Abs. 83 2 1 0 0 0 0 1 1 3
Perawat
SDM Lansia dan Geriatri % 84 0 0 0 0
85 0 0 0 0
Ggn ME 86 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L 87 1 0 0 0 0 0 0 0 1
IMT
K 88 1 0 0 0 0 0 0 0 1
Hipertensi 89 31 1 2 3 1 0 7 7 38
Kolesterol Tinggi 90 15 0 0 0 0 0 0 0 15
Pra Lansia (umur 45-59 DM 91 1 0 0 0 0 0 0 0 1
Tahun) Asam urat tinggi 92 19 0 0 0 0 0 0 0 19
Ggn Ginjal 93 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ggn Kognitif 94 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ggn Penglihatan 95 1 0 0 0 0 0 0 0 1
Ggn Pendengaran 96 2 0 0 0 0 0 0 0 2
Morbiditas
Lain-lain (sebutkan)* 97 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pada Pra
Lansia dan Ggn ME 98 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lansia L 99 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IMT
K 100 2 0 0 0 0 0 0 0 2
Hipertensi 101 43 3 1 2 1 0 7 7 50
Kolesterol Tinggi 102 19 0 0 0 0 0 0 0 19
Lansia (umur ≥ 60 DM 103 11 1 0 0 0 0 1 1 12
Tahun) Asam urat tinggi 104 14 0 0 0 0 0 0 0 14
Ggn Ginjal 105 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ggn Kognitif 106 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ggn Penglihatan 107 0 1 0 0 0 0 1 1 1
Ggn Pendengaran 108 2 0 0 0 1 0 1 1 3
Lain-lain (sebutkan)* 109 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas yang membuat Laporan

………………………….. …………………………..
NIP NIP
DAFTAR INDIKATOR LAPORAN LANSIA
PUSKESMAS: LUMAR
PERIODE PELAPORAN:

Nama Indikator NO Total Bulan Bulan Ini per Desa dan Tempat Pelayanan Total Total sampai
BARIS Lalu Bulan Ini Bulan Ini
Tiga berkat Belimbing Lamolda Magmagan Seren Selimbau Puskesmas
JUMLAH DESA / KELURAHAN 2 0 0 0
L 3 0 0 0
Jumlah
Pra Lansia P 4 0 0 0
(45-59 tahun) T 0
5 0 0
L 6 233 0 233
Jumlah Lansia
SASARAN ( ≥ 60 tahun)
P 7 211 0 211
T 8 444 0 444
L 9 72 0 72
Jumlah Lansia Risti (≥ 70 tahun) P 10 68 0 68
T 11 140 0 140
Total 12 584 0 584
L Abs. 13 79 2 3 2 0 1 0 8 87
Bulan lalu P Abs. 14 150 1 4 1 1 1 0 8 158
T Abs. 15 197 3 7 3 1 2 0 16 213
L Abs. 16 71 3 3 1 1 1 0 9 80
Bulan ini P Abs. 17 142 6 2 2 1 1 0 12 154
Jumlah yang dibina T Abs. 213 9 5 3 2 2 0 21 234
PELAYANAN Pra Lansia 18
/ yang mendapat pelayanan
KESEHATAN (45-59 tahun) Abs. 150 5 6 3 1 2 0 17 167
kesehatan 19
L
% 20 0 0 0 0
Abs. 21 276 7 6 3 2 2 - 20 296
Total P
% 22 0 0 0
Abs. 23 410 12 12 6 3 4 0 37 447
T
% 24 0 0 0
L Abs. 25 50 2- 0 1 0 0 3 53
Bulan lalu P Abs. 26 61 0 1 1 0 1 0 3 64
T Abs. 27 111 2 1 1 1 1 0 6 117
L Abs. 28 53 4 5 - - - - 9 62
Bulan ini P Abs. 29 64 0 0 1 2 1 0 4 68
Lansia T Abs. 30 117 4 5 1 2 1 0 13 130
(≥ 60 tahun) Abs. 31 103 6 5 0 1 0 0 12 115
L
% 32 0 0 0
Abs. 33 125 0 1 2 2 2 0 7 132
Total P
% 34 0 0 0
Abs. 35 228 6 6 2 3 2 0 19 247
T
Jumlah yang dibina % 0 0 0
PELAYANAN 36
/ yang mendapat pelayanan
KESEHATAN L Abs. 23 0 0 0 1 0 0 1 24
kesehatan 37
Bulan lalu P Abs. 38 26 3 0 0 0 0 0 3 29
T Abs. 39 49 3 0 0 1 0 0 4 53
L Abs. 40 24 2 1 0 1 0 0 4 28
Bulan ini P Abs. 41 29 3 0 2 0 2 0 7 36
Lansia Risti T Abs. 42 53 5 1 2 1 2 0 11 64
(≥ 70 tahun) Abs. 43 47 2 1 0 2 0 0 5 52
L
% 44 0 0 0
Abs. 45 55 6 0 2 0 2 0 10 65
Total P
% 46 0 0 0
Abs. 47 102 8 1 2 2 2 0 15 117
T
% 48 0 0 0 0
Bulan lalu 49 0 0 0 0
Tingkat Absolut Bulan ini 50 0 0 0 0
Kemandirian
A (Mandiri) Total 51 0 0 0 0
% 52 0 0 0 0
Tingkat
Kemandirian Bulan lalu 53 0 0 0 0
B Absolut Bulan ini 0 0 0 0
Jumlah Lansia dengan 54
(Ketergantung
tingkat kemandirian Total 0 0 0 0
an 55
ringan/sedang % 0 0 0 0
PELAYANAN 56
)
KESEHATAN Tingkat Bulan lalu 57 0 0 0 0
Kemandirian
C Absolut
(Ketergantung
 tingkat kemandirian

PELAYANAN
KESEHATAN Tingkat
Kemandirian
C Absolut Bulan ini 58 0 - 0 0
(Ketergantung Total 59 0 - 0 0
an
Berat/Total) % 60 0 - 0 0
Bulan lalu 61 0 0 0 0
Absolut Bulan ini 62 0 0 0 0
Jumlah Lansia yang diberdayakan
Total 63 0 0 0 0
% 64 0 0 0 0
Pratama Abs. 65 5 0 0 0 0 0 0 0 5
Madya Abs. 66 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu
Lansia/ Posbindu
Purnama Abs. 67 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mandiri Abs. 68 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total Abs. 69 0 1 1 1 1 1 0 5 5
Jumlah Panti Werdha yg dibina 70 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Puskesmas 71 3 1 1 1 1 1 0 5 8
Puskesmas
Strata I Abs. 72 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SARANA
yang Strata II Abs. 73 0 0 0 0 0 0 0 0 0
melaksanaka
n pelayanan
Strata III Abs. 74 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan Abs. 75 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS santun lansia Total
% 76 0 0 0
Abs. 77 5 0 0 0 0 0 0 0 5
Puskesmas dengan Posyandu Lansia Aktif
% 78 0 0 0
Puskesmas yang Melaksanakan Long Term Abs. 79 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Care % 80 0 0 0
Abs. 81 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dokter
% 82 0 0 0
Jumlah tenaga yang
mendapatkan pelatihan Abs. 83 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perawat
SDM Lansia dan Geriatri % 84 0 0 0
85 0 0 0
Ggn ME 86 0 0 0
L 87 1 0 0 0 0 0 0 0 1
IMT
K 88 1 0 0 0 0 0 0 0 1
Hipertensi 89 38 0 2 0 1 3 0 6 44
Kolesterol Tinggi 90 15 0 0 0 0 0 0 0 15
Pra Lansia (umur 45-59 DM 91 1 0 0 0 0 0 0 0 1
Tahun) Asam urat tinggi 92 19 0 0 1 0 0 0 1 20
Ggn Ginjal 93 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ggn Kognitif 94 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ggn Penglihatan 95 1 0 0 0 0 0 0 0 1
Ggn Pendengaran 96 2 0 0 0 0 0 0 0 2
Morbiditas
Lain-lain (sebutkan)* 97 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pada Pra
Lansia dan Ggn ME 98 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lansia L 99 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IMT
K 100 2 0 0 0 0 0 0 0 2
Hipertensi 101 50 5 2 2 2 1 0 12 62
Kolesterol Tinggi 102 19 0 0 0 0 0 0 0 19
Lansia (umur ≥ 60 DM 103 12 1 0 0 0 0 0 1 13
Tahun) Asam urat tinggi 104 14 0 0 2 1 0 0 3 17
Ggn Ginjal 105 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ggn Kognitif 106 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ggn Penglihatan 107 1 0 0 0 0 0 0 0 1
Ggn Pendengaran 108 3 0 0 0 0 0 0 0 3
Lain-lain (sebutkan)* 109 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas yang membuat Laporan

………………………….. …………………………..
NIP NIP
DAFTAR INDIKATOR LAPORAN LANSIA
PUSKESMAS: LUMAR
PERIODE PELAPORAN: BULAN JULI TAHUN 2020

Nama Indikator NO Total Bulan Bulan Ini per Desa dan Tempat Pelayanan Total Total sampai
BARIS Lalu Bulan Ini Bulan Ini
Tiga berkat Belimbing Lamolda Magmagan Seren Selimbau Puskesmas
JUMLAH DESA / KELURAHAN 2 0 0 0
L 3 0 0 0
Jumlah
Pra Lansia P 4 0 0 0
(45-59 tahun) T 0
5 0 0
L 6 233 0 233
Jumlah Lansia
SASARAN ( ≥ 60 tahun)
P 7 211 0 211
T 8 444 0 444
L 9 72 0 72
Jumlah Lansia Risti (≥ 70 tahun) P 10 68 0 68
T 11 140 0 140
Total 12 584 0 584
L Abs. 13 87 3 3 1 1 1 0 9 96
Bulan lalu P Abs. 14 158 6 2 2 1 1 0 12 170
T Abs. 15 213 9 5 3 2 2 0 21 234
L Abs. 16 80 5 6 0 1 4 0 16 96
Bulan ini P Abs. 17 154 0 6 5 6 3 0 20 174
Jumlah yang dibina T Abs. 234 5 12 5 7 7 0 36 270
PELAYANAN Pra Lansia 18
/ yang mendapat pelayanan
KESEHATAN (45-59 tahun) Abs. 167 9 9 1 2 5 0 26 193
kesehatan 19
L
% 20 0 0 0 0
Abs. 21 296 15 8 7 7 4 - 41 337
Total P
% 22 0 0 0
Abs. 23 447 24 17 8 8 9 0 66 513
T
% 24 0 0 0
L Abs. 25 53 2 5 0 0 0 0 7 60
Bulan lalu P Abs. 26 64 0 0 1 2 1 0 4 68
T Abs. 27 117 2 5 1 2 1 0 11 128
L Abs. 28 62 9 5 - 1 2 - 17 79
Bulan ini P Abs. 29 68 8 1 2 5 3 0 19 87
Lansia T Abs. 30 130 17 6 3 6 5 0 37 167
(≥ 60 tahun) Abs. 31 115 11 10 0 1 3 0 25 140
L
% 32 0 0 0
Abs. 33 132 8 1 3 7 4 0 23 155
Total P
% 34 0 0 0
Abs. 35 247 19 11 3 8 7 0 48 295
T
Jumlah yang dibina % 0 0 0
PELAYANAN 36
/ yang mendapat pelayanan
KESEHATAN L Abs. 24 2 1 0 1 0 0 4 28
kesehatan 37
Bulan lalu P Abs. 38 29 3 0 2 0 2 0 7 36
T Abs. 39 53 5 1 2 1 2 0 11 64
L Abs. 40 28 3 2 0 0 0 0 5 33
Bulan ini P Abs. 41 36 5 6 0 0 2 0 13 49
Lansia Risti T Abs. 42 64 8 8 0 0 2 0 18 82
(≥ 70 tahun) Abs. 43 52 5 3 0 1 0 0 9 61
L
% 44 0 0 0
Abs. 45 65 8 6 2 0 4 0 20 85
Total P
% 46 0 0 0
Abs. 47 117 13 9 2 1 4 0 29 146
T
% 48 0 0 0
Bulan lalu 49 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tingkat Absolut Bulan ini 50 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kemandirian
A (Mandiri) Total 51 0 0 0 0 0 0 0 0 0
% 52 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tingkat
Kemandirian Bulan lalu 53 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B Absolut Bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Lansia dengan 54
(Ketergantung
tingkat kemandirian Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0
an 55
ringan/sedang % 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PELAYANAN 56
)
KESEHATAN Tingkat Bulan lalu 57 0 0 0 0 0 0 0 0
Kemandirian
C Absolut
(Ketergantung
 tingkat kemandirian

PELAYANAN
KESEHATAN Tingkat
Kemandirian
C Absolut Bulan ini 58 0 0 - - - - - 0 0
(Ketergantung Total 59 0 0 - - - - - 0 0
an
Berat/Total) % 60 0 0 - - - - - 0 0
Bulan lalu 61 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Absolut Bulan ini 62 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Lansia yang diberdayakan
Total 63 0 0 0 0 0 0 0 0
% 64 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pratama Abs. 65 5 0 0 0 0 0 0 0 5
Madya Abs. 66 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu
Lansia/ Posbindu
Purnama Abs. 67 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mandiri Abs. 68 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total Abs. 69 5 0 0 0 0 0 0 0 5
Jumlah Panti Werdha yg dibina 70 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Puskesmas 71 8 0 0 0 0 0 0 0 8
Puskesmas
Strata I Abs. 72 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SARANA
yang Strata II Abs. 73 0 0 0 0 0 0 0 0 0
melaksanaka
n pelayanan
Strata III Abs. 74 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan Abs. 75 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS santun lansia Total
% 76 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Abs. 77 5 0 0 0 0 0 0 0 5
Puskesmas dengan Posyandu Lansia Aktif
% 78 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Puskesmas yang Melaksanakan Long Term Abs. 79 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Care % 80 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Abs. 81 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dokter
% 82 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah tenaga yang
mendapatkan pelatihan Abs. 83 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perawat
SDM Lansia dan Geriatri % 84 0 0 0 0 0 0 0 0 0
85 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ggn ME 86 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L 87 1 0 0 0 0 0 0 0 1
IMT
K 88 1 0 0 0 0 0 0 0 1
Hipertensi 89 44 4 2 3 5 0 0 14 58
Kolesterol Tinggi 90 15 0 0 0 0 0 0 0 15
Pra Lansia (umur 45-59 DM 91 1 1 0 0 0 0 0 1 2
Tahun) Asam urat tinggi 92 20 4 0 0 6 0 10 30
Ggn Ginjal 93 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ggn Kognitif 94 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ggn Penglihatan 95 1 0 0 0 0 0 0 0 1
Ggn Pendengaran 96 2 1 0 0 0 0 0 1 3
Morbiditas
Lain-lain (sebutkan)* 97 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pada Pra
Lansia dan Ggn ME 98 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lansia L 99 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IMT
K 100 2 0 0 0 0 0 0 0 2
Hipertensi 101 62 11 3 1 2 4 0 21 83
Kolesterol Tinggi 102 19 0 0 0 2 0 0 2 21
Lansia (umur ≥ 60 DM 103 13 2 0 0 0 0 0 2 15
Tahun) Asam urat tinggi 104 17 7 0 2 2 0 0 11 28
Ggn Ginjal 105 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ggn Kognitif 106 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ggn Penglihatan 107 1 1 0 0 0 0 0 1 2
Ggn Pendengaran 108 3 1 1 0 0 0 0 2 5
Lain-lain (sebutkan)* 109 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas yang membuat Laporan

………………………….. …………………………..
NIP NIP
DAFTAR INDIKATOR LAPORAN LANSIA
PUSKESMAS: LUMAR
PERIODE PELAPORAN: BULAN AGUSTUS TAHUN 2020

Nama Indikator NO Total Bulan Bulan Ini per Desa dan Tempat Pelayanan Total Total sampai
BARIS Lalu Bulan Ini Bulan Ini
Tiga berkat Belimbing Lamolda Magmagan Seren Selimbau Puskesmas
JUMLAH DESA / KELURAHAN 2 0 0 0
L 3 0 0 0
Jumlah
Pra Lansia P 4 0 0 0
(45-59 tahun) T 0
5 0 0
L 6 233 0 233
Jumlah Lansia
SASARAN ( ≥ 60 tahun)
P 7 211 0 211
T 8 444 0 444
L 9 72 0 72
Jumlah Lansia Risti (≥ 70 tahun) P 10 68 0 68
T 11 140 0 140
Total 12 584 0 584
L Abs. 13 96 5 3 0 1 4 0 13 109
Bulan lalu P Abs. 14 170 0 2 5 6 3 0 16 186
T Abs. 15 234 5 5 5 7 7 0 29 263
L Abs. 16 96 0 6 0 3 3 0 12 108
Bulan ini P Abs. 17 174 1 6 0 4 2 0 13 187
Jumlah yang dibina T Abs. 270 1 12 0 7 5 0 25 295
PELAYANAN Pra Lansia 18
/ yang mendapat pelayanan
KESEHATAN (45-59 tahun) Abs. 193 5 9 0 4 7 0 25 218
kesehatan 19
L
% 20 0 0 0
Abs. 21 337 1 8 5 10 5 - 29 366
Total P
% 22 0 0 0
Abs. 23 513 6 17 5 14 12 0 54 567
T
% 24 0 0 0
L Abs. 25 60 9 5 0 1 2 0 17 77
Bulan lalu P Abs. 26 68 8 0 2 5 3 0 18 86
T Abs. 27 128 17 5 2 6 5 0 35 163
L Abs. 28 79 2 0 - 2 - - 4 83
Bulan ini P Abs. 29 87 1 3 1 1 2 0 8 95
Lansia T Abs. 30 167 3 3 1 3 2 0 12 179
(≥ 60 tahun) Abs. 31 140 11 5 0 3 2 0 21 161
L
% 32 0 0 0
Abs. 33 155 9 3 3 6 5 0 26 181
Total P
% 34 0 0 0
Abs. 35 295 20 8 3 9 7 0 47 342
T
Jumlah yang dibina % 0 0 0
PELAYANAN 36
/ yang mendapat pelayanan
KESEHATAN L Abs. 28 3 2 0 1 0 0 6 34
kesehatan 37
Bulan lalu P Abs. 38 36 5 6 0 0 0 0 11 47
T Abs. 39 64 8 8 0 1 0 0 17 81
L Abs. 40 33 0 0 0 1 0 0 1 34
Bulan ini P Abs. 41 49 0 0 1 0 1 0 2 51
Lansia Risti T Abs. 42 82 0 0 1 1 1 0 3 85
(≥ 70 tahun) Abs. 43 61 3 2 0 2 0 0 7 68
L
% 44 0 0 0
Abs. 45 85 5 6 1 0 1 0 13 98
Total P
% 46 0 0 0
Abs. 47 146 8 8 1 2 1 0 20 166
T
% 48 0 0 0
Bulan lalu 49 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tingkat Absolut Bulan ini 50 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kemandirian
A (Mandiri) Total 51 0 0 0 0 0 0 0 0 0
% 52 0 0 0
Tingkat
Kemandirian Bulan lalu 53 0 0 0 0 0 0 0 0
B Absolut Bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Lansia dengan 54
(Ketergantung
tingkat kemandirian Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0
an 55
ringan/sedang % 0 0 0
PELAYANAN 56
)
KESEHATAN Tingkat Bulan lalu 57 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kemandirian
C Absolut
(Ketergantung
 tingkat kemandirian

PELAYANAN
KESEHATAN Tingkat
Kemandirian
C Absolut Bulan ini 58 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(Ketergantung Total 59 0 0 0 0 0 0 0 0 0
an
Berat/Total) % 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bulan lalu 61 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Absolut Bulan ini 62 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Lansia yang diberdayakan
Total 63 0 0 0 0 0 0 0 0 0
% 64 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pratama Abs. 65 5 0 0 0 0 0 0 0 5
Madya Abs. 66 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu
Lansia/ Posbindu
Purnama Abs. 67 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mandiri Abs. 68 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total Abs. 69 5 0 0 0 0 0 0 0 5
Jumlah Panti Werdha yg dibina 70 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Puskesmas 71 8 0 0 0 0 0 0 0 8
Puskesmas
Strata I Abs. 72 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SARANA
yang Strata II Abs. 73 0 0 0 0 0 0 0 0 0
melaksanaka
n pelayanan
Strata III Abs. 74 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan Abs. 75 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS santun lansia Total
% 76 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Abs. 77 5 0 0 0 0 0 0 0 5
Puskesmas dengan Posyandu Lansia Aktif
% 78 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Puskesmas yang Melaksanakan Long Term Abs. 79 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Care % 80 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Abs. 81 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dokter
% 82 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah tenaga yang
mendapatkan pelatihan Abs. 83 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perawat
SDM Lansia dan Geriatri % 84 0 0 0 0 0 0 0 0 0
85 0 0 0
Ggn ME 86 0 0 0
L 87 1 0 1
IMT
K 88 1 0 1
Hipertensi 89 58 0 1 0 0 1 0 2 60
Kolesterol Tinggi 90 15 0 0 0 0 0 0 0 15
Pra Lansia (umur 45-59 DM 91 2 0 0 0 0 1 0 1 3
Tahun) Asam urat tinggi 92 30 0 0 0 0 0 0 0 30
Ggn Ginjal 93 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ggn Kognitif 94 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ggn Penglihatan 95 1 0 0 0 0 0 0 0 1
Ggn Pendengaran 96 3 0 0 0 0 0 0 0 3
Morbiditas
Lain-lain (sebutkan)* 97 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pada Pra
Lansia dan Ggn ME 98 0 0 0
Lansia L 99 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IMT
K 100 2 0 0 0 0 0 0 0 2
Hipertensi 101 83 1 0 1 0 0 0 2 85
Kolesterol Tinggi 102 21 0 0 0 0 0 0 0 21
Lansia (umur ≥ 60 DM 103 15 0 0 0 0 0 0 0 15
Tahun) Asam urat tinggi 104 28 0 0 0 0 0 0 0 28
Ggn Ginjal 105 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ggn Kognitif 106 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ggn Penglihatan 107 2 0 0 0 0 0 0 0 2
Ggn Pendengaran 108 5 0 0 0 0 0 0 0 5
Lain-lain (sebutkan)* 109 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas yang membuat Laporan

………………………….. …………………………..
NIP NIP
DAFTAR INDIKATOR LAPORAN LANSIA
PUSKESMAS: LUMAR
PERIODE PELAPORAN:

Nama Indikator NO BARIS

Total Bulan Bulan Ini per Desa dan Tempat Pelayanan Total Total sampai
Lalu Tiga berkat Belimbing Lamolda Magmagan Seren Selimbau Puskesmas
Bulan Ini Bulan Ini
JUMLAH DESA / KELURAHAN 2 0 0 0
L 3 0 0 0
Jumlah
Pra Lansia P 4 0 0 0
(45-59 tahun) T 0
5 0 0
L 6 233 0 233
Jumlah Lansia
SASARAN ( ≥ 60 tahun)
P 7 211 0 211
T 8 444 0 444
L 9 72 0 72
Jumlah Lansia Risti (≥ 70 tahun) P 10 68 0 68
T 11 140 0 140
Total 12 584 0 584
L Abs. 13 109 0 6 0 3 3 12 121
Bulan lalu P Abs. 14 186 1 6 0 4 2 13 199
T Abs. 15 263 1 12 0 7 5 25 288
L Abs. 16 108 2 0 0 1 1 4 112
Bulan ini P Abs. 17 187 2 0 1 0 1 4 191
Jumlah yang dibina T Abs. 295 0 1 1 2 4 299
PELAYANAN Pra Lansia 18
/ yang mendapat pelayanan
KESEHATAN (45-59 tahun) Abs. 218 2 6 0 4 4 16 234
kesehatan 19
L
% 20 0 0 0
Abs. 21 366 3 6 1 4 3 17 383
Total P
% 22 0 0 0
Abs. 23 567 5 12 1 8 7 33 600
T
% 24 0 0 0
L Abs. 25 77 2 0 0 2 0 4 81
Bulan lalu P Abs. 26 86 1 3 1 1 2 8 94
T Abs. 27 163 3 3 1 3 2 12 175
L Abs. 28 83 1 0 0 0 1 2 85
Bulan ini P Abs. 29 95 4 1 1 1 0 7 102
Lansia T Abs. 30 179 5 1 1 1 1 9 188
(≥ 60 tahun) Abs. 31 161 3 0 0 2 1 6 167
L
% 32 0 0 0
Abs. 33 181 5 4 2 2 2 15 196
Total P
% 34 0 0 0
Abs. 35 342 8 4 2 4 3 21 363
T
Jumlah yang dibina % 0 0 0
PELAYANAN 36
/ yang mendapat pelayanan
KESEHATAN L Abs. 34 0 0 0 1 0 1 35
kesehatan 37
Bulan lalu P Abs. 38 47 0 0 1 0 1 2 49
T Abs. 39 81 0 0 1 1 1 3 84
L Abs. 40 34 1 1 0 2 0 4 38
Bulan ini P Abs. 41 51 0 0 0 1 0 1 52
Lansia Risti T Abs. 42 85 1 1 0 3 0 5 90
(≥ 70 tahun) Abs. 43 68 1 1 0 3 0 5 73
L
% 44 0 0 0
Abs. 45 98 0 0 1 1 1 3 101
Total P
% 46 0 0 0
Abs. 47 166 1 1 1 4 1 8 174
T
% 48 0 0 0
Bulan lalu 49 0 0 0 0 0 0 0 0
Tingkat Absolut Bulan ini 50 0 0 0 0 0 0 0 0
Kemandirian
A (Mandiri) Total 51 0 0 0 0 0 0 0 0
% 52 0 0 0
Tingkat
Kemandirian Bulan lalu 53 0 0 0 0 0 0 0 0
B Absolut Bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Lansia dengan 54
(Ketergantung
tingkat kemandirian Total 0 0 0 0 0 0 0 0
an 55
ringan/sedang % 0 0 0
PELAYANAN 56
)
KESEHATAN Tingkat Bulan lalu 57 0 0 0 0 0 0 0 0
Kemandirian
C Absolut
(Ketergantung
 tingkat kemandirian

PELAYANAN
KESEHATAN Tingkat
Kemandirian
C Absolut Bulan ini 58 0 0 0 0 0 0 0 0
(Ketergantung Total 59 0 0 0 0 0 0 0 0
an
Berat/Total) % 60 0 0 0
Bulan lalu 61 0 0 0 0 0 0 0 0
Absolut Bulan ini 62 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Lansia yang diberdayakan
Total 63 0 0 0 0 0 0 0 0
% 64 0 0 0
Pratama Abs. 65 5 0 0 0 0 0 0 5
Madya Abs. 66 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu Lansia/
Posbindu
Purnama Abs. 67 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mandiri Abs. 68 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total Abs. 69 5 0 0 0 0 0 0 0 5
Jumlah Panti Werdha yg dibina 70 0 0 0
Jumlah Puskesmas 71 8 0 8
Puskesmas
Strata I Abs. 72 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SARANA
yang Strata II Abs. 73 0 0 0 0 0 0 0 0 0
melaksanaka
n pelayanan
Strata III Abs. 74 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan Abs. 75 0 0 0
PUSKESMAS santun lansia Total
% 76 0 0 0
Abs. 77 5 1 1 1 1 1 0 5 10
Puskesmas dengan Posyandu Lansia Aktif
% 78 0 0 0
Puskesmas yang Melaksanakan Long Term Abs. 79 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Care % 80 0 0 0
Abs. 81 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dokter
% 82 0 0 0
Jumlah tenaga yang
mendapatkan pelatihan Lansia Abs. 83 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perawat
SDM dan Geriatri % 84 0 0 0
85 0 0 0
Ggn ME 86 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L 87 1 0 0 0 0 0 0 0 1
IMT
K 88 1 0 0 0 0 0 0 0 1
Hipertensi 89 60 1 1 0 0 0 0 2 62
Kolesterol Tinggi 90 15 1 0 1 0 1 0 3 18
DM 91 3 0 0 0 0 1 0 1 4
Pra Lansia (umur 45-59 Tahun)
Asam urat tinggi 92 30 1 0 0 0 0 0 1 31
Ggn Ginjal 93 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ggn Kognitif 94 0 0 1 0 0 0 0 1 1
Ggn Penglihatan 95 1 0 0 0 0 0 0 0 1
Ggn Pendengaran 96 3 0 0 0 1 0 0 1 4
Lain-lain (sebutkan)* 97 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Morbiditas Pada Pra
Lansia dan Lansia Ggn ME 98 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L 99 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IMT
K 100 2 2 0 1 1 0 0 4 6
Hipertensi 101 85 0 1 0 2 0 0 3 88
Kolesterol Tinggi 102 21 1 0 1 1 0 0 3 24
DM 103 15 0 0 1 0 0 0 1 16
Lansia (umur ≥ 60 Tahun)
Asam urat tinggi 104 28 1 0 0 0 0 0 1 29
Ggn Ginjal 105 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ggn Kognitif 106 0 0 1 0 0 0 0 1 1
Ggn Penglihatan 107 2 0 0 0 0 0 0 0 2
Ggn Pendengaran 108 5 0 0 0 1 0 0 1 6
Lain-lain (sebutkan)* 109 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas yang membuat Laporan

………………………….. …………………………..
NIP NIP
DAFTAR INDIKATOR LAPORAN LANSIA
PUSKESMAS: LUMAR
PERIODE PELAPORAN:

Nama Indikator NO Total Bulan Bulan Ini per Desa dan Tempat Pelayanan Total Total sampai
BARIS Lalu Bulan Ini Bulan Ini
Tiga berkat Belimbing Lamolda Magmagan Seren Selimbau Puskesmas
JUMLAH DESA / KELURAHAN 2 0 0 0
L 3 0 0 0
Jumlah
Pra Lansia P 4 0 0 0
(45-59 tahun) T 0
5 0 0
L 6 233 0 233
Jumlah Lansia
SASARAN ( ≥ 60 tahun)
P 7 211 0 211
T 8 444 0 444
L 9 72 0 72
Jumlah Lansia Risti (≥ 70 tahun) P 10 68 0 68
T 11 140 0 140
Total 12 584 0 584
L Abs. 13 121 0 121
Bulan lalu P Abs. 14 199 0 199
T Abs. 15 288 0 288
L Abs. 16 112 0 112
Bulan ini P Abs. 17 191 0 191
Jumlah yang dibina T Abs. 299 0 299
PELAYANAN Pra Lansia 18
/ yang mendapat pelayanan
KESEHATAN (45-59 tahun) Abs. 234 0 234
kesehatan 19
L
% 20 0 0 0
Abs. 21 383 0 383
Total P
% 22 0 0 0
Abs. 23 600 0 600
T
% 24 0 0 0
L Abs. 25 81 0 81
Bulan lalu P Abs. 26 94 0 94
T Abs. 27 175 0 175
L Abs. 28 85 0 85
Bulan ini P Abs. 29 102 0 102
Lansia T Abs. 30 188 0 188
(≥ 60 tahun) Abs. 31 167 0 167
L
% 32 0 0 0
Abs. 33 196 0 196
Total P
% 34 0 0 0
Abs. 35 363 0 363
T
Jumlah yang dibina % 0 0 0
PELAYANAN 36
/ yang mendapat pelayanan
KESEHATAN L Abs. 35 0 35
kesehatan 37
Bulan lalu P Abs. 38 49 0 49
T Abs. 39 84 0 84
L Abs. 40 38 0 38
Bulan ini P Abs. 41 52 0 52
Lansia Risti T Abs. 42 90 0 90
(≥ 70 tahun) Abs. 43 73 0 73
L
% 44 0 0 0
Abs. 45 101 0 101
Total P
% 46 0 0 0
Abs. 47 174 0 174
T
% 48 0 0 0
Bulan lalu 49 0 0 0
Tingkat Absolut Bulan ini 50 0 0 0
Kemandirian
A (Mandiri) Total 51 0 0 0
% 52 0 0 0
Tingkat
Kemandirian Bulan lalu 53 0 0 0
B Absolut Bulan ini 0 0 0
Jumlah Lansia dengan 54
(Ketergantung
tingkat kemandirian Total 0 0 0
an 55
ringan/sedang % 0 0 0
PELAYANAN 56
)
KESEHATAN Tingkat Bulan lalu 57 0 0 0
Kemandirian
C Absolut
(Ketergantung
 tingkat kemandirian

PELAYANAN
KESEHATAN Tingkat
Kemandirian
C Absolut Bulan ini 58 0 0 0
(Ketergantung Total 59 0 0 0
an
Berat/Total) % 60 0 0 0
Bulan lalu 61 0 0 0
Absolut Bulan ini 62 0 0 0
Jumlah Lansia yang diberdayakan
Total 63 0 0 0
% 64 0 0 0
Pratama Abs. 65 5 0 5
Madya Abs. 66 0 0 0
Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu
Lansia/ Posbindu
Purnama Abs. 67 0 0 0
Mandiri Abs. 68 0 0 0
Total Abs. 69 5 0 5
Jumlah Panti Werdha yg dibina 70 0 0 0
Jumlah Puskesmas 71 8 0 8
Puskesmas
Strata I Abs. 72 0 0 0
SARANA
yang Strata II Abs. 73 0 0 0
melaksanaka
n pelayanan
Strata III Abs. 74 0 0 0
kesehatan Abs. 75 0 0 0
PUSKESMAS santun lansia Total
% 76 0 0 0
Abs. 77 10 0 10
Puskesmas dengan Posyandu Lansia Aktif
% 78 0 0 0
Puskesmas yang Melaksanakan Long Term Abs. 79 0 0 0
Care % 80 0 0 0
Abs. 81 0 0 0
Dokter
% 82 0 0 0
Jumlah tenaga yang
mendapatkan pelatihan Abs. 83 0 0 0
Perawat
SDM Lansia dan Geriatri % 84 0 0 0
85 0 0 0
Ggn ME 86 0 0 0
L 87 1 0 1
IMT
K 88 1 0 1
Hipertensi 89 62 0 62
Kolesterol Tinggi 90 18 0 18
Pra Lansia (umur 45-59 DM 91 4 0 4
Tahun) Asam urat tinggi 92 31 0 31
Ggn Ginjal 93 0 0 0
Ggn Kognitif 94 1 0 1
Ggn Penglihatan 95 1 0 1
Ggn Pendengaran 96 4 0 4
Morbiditas
Lain-lain (sebutkan)* 97 0 0 0
Pada Pra
Lansia dan Ggn ME 98 0 0 0
Lansia L 99 0 0 0
IMT
K 100 6 0 6
Hipertensi 101 88 0 88
Kolesterol Tinggi 102 24 0 24
Lansia (umur ≥ 60 DM 103 16 0 16
Tahun) Asam urat tinggi 104 29 0 29
Ggn Ginjal 105 0 0 0
Ggn Kognitif 106 1 0 1
Ggn Penglihatan 107 2 0 2
Ggn Pendengaran 108 6 0 6
Lain-lain (sebutkan)* 109 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas yang membuat Laporan

………………………….. …………………………..
NIP NIP
DAFTAR INDIKATOR LAPORAN LANSIA
PUSKESMAS: LUMAR
PERIODE PELAPORAN:

Nama Indikator NO Total Bulan Bulan Ini per Desa dan Tempat Pelayanan Total Total sampai
BARIS Lalu Bulan Ini Bulan Ini
Tiga berkat Belimbing Lamolda Magmagan Seren Selimbau Puskesmas
JUMLAH DESA / KELURAHAN 2 0 0 0
L 3 0 0 0
Jumlah
Pra Lansia P 4 0 0 0
(45-59 tahun) T 0
5 0 0
L 6 233 0 233
Jumlah Lansia
SASARAN ( ≥ 60 tahun)
P 7 211 0 211
T 8 444 0 444
L 9 72 0 72
Jumlah Lansia Risti (≥ 70 tahun) P 10 68 0 68
T 11 140 0 140
Total 12 584 0 584
L Abs. 13 121 0 121
Bulan lalu P Abs. 14 199 0 199
T Abs. 15 288 0 288
L Abs. 16 112 0 112
Bulan ini P Abs. 17 191 0 191
Jumlah yang dibina T Abs. 299 0 299
PELAYANAN Pra Lansia 18
/ yang mendapat pelayanan
KESEHATAN (45-59 tahun) Abs. 234 0 234
kesehatan 19
L
% 20 0 0 0
Abs. 21 383 0 383
Total P
% 22 0 0 0
Abs. 23 600 0 600
T
% 24 0 0 0
L Abs. 25 81 0 81
Bulan lalu P Abs. 26 94 0 94
T Abs. 27 175 0 175
L Abs. 28 85 0 85
Bulan ini P Abs. 29 102 0 102
Lansia T Abs. 30 188 0 188
(≥ 60 tahun) Abs. 31 167 0 167
L
% 32 0 0 0
Abs. 33 196 0 196
Total P
% 34 0 0 0
Abs. 35 363 0 363
T
Jumlah yang dibina % 0 0 0
PELAYANAN 36
/ yang mendapat pelayanan
KESEHATAN L Abs. 35 0 35
kesehatan 37
Bulan lalu P Abs. 38 49 0 49
T Abs. 39 84 0 84
L Abs. 40 38 0 38
Bulan ini P Abs. 41 52 0 52
Lansia Risti T Abs. 42 90 0 90
(≥ 70 tahun) Abs. 43 73 0 73
L
% 44 0 0 0
Abs. 45 101 0 101
Total P
% 46 0 0 0
Abs. 47 174 0 174
T
% 48 0 0 0
Bulan lalu 49 0 0 0
Tingkat Absolut Bulan ini 50 0 0 0
Kemandirian
A (Mandiri) Total 51 0 0 0
% 52 0 0 0
Tingkat
Kemandirian Bulan lalu 53 0 0 0
B Absolut Bulan ini 0 0 0
Jumlah Lansia dengan 54
(Ketergantung
tingkat kemandirian Total 0 0 0
an 55
ringan/sedang % 0 0 0
PELAYANAN 56
)
KESEHATAN Tingkat Bulan lalu 57 0 0 0
Kemandirian
C Absolut
(Ketergantung
 tingkat kemandirian

PELAYANAN
KESEHATAN Tingkat
Kemandirian
C Absolut Bulan ini 58 0 0 0
(Ketergantung Total 59 0 0 0
an
Berat/Total) % 60 0 0 0
Bulan lalu 61 0 0 0
Absolut Bulan ini 62 0 0 0
Jumlah Lansia yang diberdayakan
Total 63 0 0 0
% 64 0 0 0
Pratama Abs. 65 5 0 5
Madya Abs. 66 0 0 0
Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu
Lansia/ Posbindu
Purnama Abs. 67 0 0 0
Mandiri Abs. 68 0 0 0
Total Abs. 69 5 0 5
Jumlah Panti Werdha yg dibina 70 0 0 0
Jumlah Puskesmas 71 8 0 8
Puskesmas
Strata I Abs. 72 0 0 0
SARANA
yang Strata II Abs. 73 0 0 0
melaksanaka
n pelayanan
Strata III Abs. 74 0 0 0
kesehatan Abs. 75 0 0 0
PUSKESMAS santun lansia Total
% 76 0 0 0
Abs. 77 10 0 10
Puskesmas dengan Posyandu Lansia Aktif
% 78 0 0 0
Puskesmas yang Melaksanakan Long Term Abs. 79 0 0 0
Care % 80 0 0 0
Abs. 81 0 0 0
Dokter
% 82 0 0 0
Jumlah tenaga yang
mendapatkan pelatihan Abs. 83 0 0 0
Perawat
SDM Lansia dan Geriatri % 84 0 0 0
85 0 0 0
Ggn ME 86 0 0 0
L 87 1 0 1
IMT
K 88 1 0 1
Hipertensi 89 62 0 62
Kolesterol Tinggi 90 18 0 18
Pra Lansia (umur 45-59 DM 91 4 0 4
Tahun) Asam urat tinggi 92 31 0 31
Ggn Ginjal 93 0 0 0
Ggn Kognitif 94 1 0 1
Ggn Penglihatan 95 1 0 1
Ggn Pendengaran 96 4 0 4
Morbiditas
Lain-lain (sebutkan)* 97 0 0 0
Pada Pra
Lansia dan Ggn ME 98 0 0 0
Lansia L 99 0 0 0
IMT
K 100 6 0 6
Hipertensi 101 88 0 88
Kolesterol Tinggi 102 24 0 24
Lansia (umur ≥ 60 DM 103 16 0 16
Tahun) Asam urat tinggi 104 29 0 29
Ggn Ginjal 105 0 0 0
Ggn Kognitif 106 1 0 1
Ggn Penglihatan 107 2 0 2
Ggn Pendengaran 108 6 0 6
Lain-lain (sebutkan)* 109 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas yang membuat Laporan

………………………….. …………………………..
NIP NIP
DAFTAR INDIKATOR LAPORAN LANSIA
PUSKESMAS: LUMAR
PERIODE PELAPORAN:

Nama Indikator NO Total Bulan Bulan Ini per Desa dan Tempat Pelayanan Total Total sampai
BARIS Lalu Bulan Ini Bulan Ini
Tiga berkat Belimbing Lamolda Magmagan Seren Selimbau Puskesmas
JUMLAH DESA / KELURAHAN 2 0 0 0
L 3 0 0 0
Jumlah
Pra Lansia P 4 0 0 0
(45-59 tahun) T 0
5 0 0
L 6 233 0 233
Jumlah Lansia
SASARAN ( ≥ 60 tahun)
P 7 211 0 211
T 8 444 0 444
L 9 72 0 72
Jumlah Lansia Risti (≥ 70 tahun) P 10 68 0 68
T 11 140 0 140
Total 12 584 0 584
L Abs. 13 121 0 121
Bulan lalu P Abs. 14 199 0 199
T Abs. 15 288 0 288
L Abs. 16 112 0 112
Bulan ini P Abs. 17 191 0 191
Jumlah yang dibina T Abs. 299 0 299
PELAYANAN Pra Lansia 18
/ yang mendapat pelayanan
KESEHATAN (45-59 tahun) Abs. 234 0 234
kesehatan 19
L
% 20 0 0 0
Abs. 21 383 0 383
Total P
% 22 0 0 0
Abs. 23 600 0 600
T
% 24 0 0 0
L Abs. 25 81 0 81
Bulan lalu P Abs. 26 94 0 94
T Abs. 27 175 0 175
L Abs. 28 85 0 85
Bulan ini P Abs. 29 102 0 102
Lansia T Abs. 30 188 0 188
(≥ 60 tahun) Abs. 31 167 0 167
L
% 32 0 0 0
Abs. 33 196 0 196
Total P
% 34 0 0 0
Abs. 35 363 0 363
T
Jumlah yang dibina % 0 0 0
PELAYANAN 36
/ yang mendapat pelayanan
KESEHATAN L Abs. 35 0 35
kesehatan 37
Bulan lalu P Abs. 38 49 0 49
T Abs. 39 84 0 84
L Abs. 40 38 0 38
Bulan ini P Abs. 41 52 0 52
Lansia Risti T Abs. 42 90 0 90
(≥ 70 tahun) Abs. 43 73 0 73
L
% 44 0 0 0
Abs. 45 101 0 101
Total P
% 46 0 0 0
Abs. 47 174 0 174
T
% 48 0 0 0
Bulan lalu 49 0 0 0
Tingkat Absolut Bulan ini 50 0 0 0
Kemandirian
A (Mandiri) Total 51 0 0 0
% 52 0 0 0
Tingkat
Kemandirian Bulan lalu 53 0 0 0
B Absolut Bulan ini 0 0 0
Jumlah Lansia dengan 54
(Ketergantung
tingkat kemandirian Total 0 0 0
an 55
ringan/sedang % 0 0 0
PELAYANAN 56
)
KESEHATAN Tingkat Bulan lalu 57 0 0 0
Kemandirian
C Absolut
(Ketergantung
 tingkat kemandirian

PELAYANAN
KESEHATAN Tingkat
Kemandirian
C Absolut Bulan ini 58 0 0 0
(Ketergantung Total 59 0 0 0
an
Berat/Total) % 60 0 0 0
Bulan lalu 61 0 0 0
Absolut Bulan ini 62 0 0 0
Jumlah Lansia yang diberdayakan
Total 63 0 0 0
% 64 0 0 0
Pratama Abs. 65 5 0 5
Madya Abs. 66 0 0 0
Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu
Lansia/ Posbindu
Purnama Abs. 67 0 0 0
Mandiri Abs. 68 0 0 0
Total Abs. 69 5 0 5
Jumlah Panti Werdha yg dibina 70 0 0 0
Jumlah Puskesmas 71 8 0 8
Puskesmas
Strata I Abs. 72 0 0 0
SARANA
yang Strata II Abs. 73 0 0 0
melaksanaka
n pelayanan
Strata III Abs. 74 0 0 0
kesehatan Abs. 75 0 0 0
PUSKESMAS santun lansia Total
% 76 0 0 0
Abs. 77 10 0 10
Puskesmas dengan Posyandu Lansia Aktif
% 78 0 0 0
Puskesmas yang Melaksanakan Long Term Abs. 79 0 0 0
Care % 80 0 0 0
Abs. 81 0 0 0
Dokter
% 82 0 0 0
Jumlah tenaga yang
mendapatkan pelatihan Abs. 83 0 0 0
Perawat
SDM Lansia dan Geriatri % 84 0 0 0
85 0 0 0
Ggn ME 86 0 0 0
L 87 1 0 1
IMT
K 88 1 0 1
Hipertensi 89 62 0 62
Kolesterol Tinggi 90 18 0 18
Pra Lansia (umur 45-59 DM 91 4 0 4
Tahun) Asam urat tinggi 92 31 0 31
Ggn Ginjal 93 0 0 0
Ggn Kognitif 94 1 0 1
Ggn Penglihatan 95 1 0 1
Ggn Pendengaran 96 4 0 4
Morbiditas
Lain-lain (sebutkan)* 97 0 0 0
Pada Pra
Lansia dan Ggn ME 98 0 0 0
Lansia L 99 0 0 0
IMT
K 100 6 0 6
Hipertensi 101 88 0 88
Kolesterol Tinggi 102 24 0 24
Lansia (umur ≥ 60 DM 103 16 0 16
Tahun) Asam urat tinggi 104 29 0 29
Ggn Ginjal 105 0 0 0
Ggn Kognitif 106 1 0 1
Ggn Penglihatan 107 2 0 2
Ggn Pendengaran 108 6 0 6
Lain-lain (sebutkan)* 109 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas yang membuat Laporan

………………………….. …………………………..
NIP NIP
DAFTAR INDIKATOR LAPORAN LANSIA
PUSKESMAS: LUMAR
PERIODE PELAPORAN:

NO Total Bulan Bulan Ini per Desa dan Tempat Pelayanan Total Total sampai
Nama Indikator BARIS Lalu Tiga berkat Belimbing Lamolda Magmagan Seren Selimbau Puskesmas
Bulan Ini Bulan Ini
JUMLAH DESA / KELURAHAN 2 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
L 3 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
Jumlah
Pra Lansia P 4 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
(45-59 tahun) T -
5 #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
L 6 - #NAME? - - - - 466 #NAME? #NAME?
Jumlah Lansia
SASARAN ( ≥ 60 tahun)
P 7 - #NAME? - - - - 422 #NAME? #NAME?
T 8 - #NAME? - - - - 888 #NAME? #NAME?
L 9 - #NAME? - - - - 144 #NAME? #NAME?
Jumlah Lansia Risti (≥ 70 tahun) P 10 - #NAME? - - - - 136 #NAME? #NAME?
T 11 - #NAME? - - - - 280 #NAME? #NAME?
Total 12 - #NAME? - - - - 1,168 #NAME? #NAME?
L Abs. 13 - #NAME? 37 10 8 18 63 #NAME? #NAME?
Bulan lalu P Abs. 14 - #NAME? 50 16 26 21 134 #NAME? #NAME?
T Abs. 15 - #NAME? 87 26 34 39 197 #NAME? #NAME?
L Abs. 16 - #NAME? 40 10 9 19 71 #NAME? #NAME?
Bulan ini P Abs. 17 - #NAME? 54 17 26 22 142 #NAME? #NAME?
Jumlah yang dibina T Abs. - #NAME? 94 27 35 41 213 #NAME? #NAME?
PELAYANAN Pra Lansia 18
/ yang mendapat pelayanan
KESEHATAN (45-59 tahun) Abs. - #NAME? 77 20 17 37 134 #NAME? #NAME?
kesehatan 19
L
% 20 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
Abs. 21 - #NAME? 104 33 52 43 276 #NAME? #NAME?
Total P
% 22 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
Abs. 23 - #NAME? 181 53 68 80 410 #NAME? #NAME?
T
% 24 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
L Abs. 25 - #NAME? #VALUE! 6 5 5 50 #NAME? #NAME?
Bulan lalu P Abs. 26 - #NAME? 29 9 18 8 61 #NAME? #NAME?
T Abs. 27 - #NAME? 55 15 23 13 111 #NAME? #NAME?
L Abs. 28 - #NAME? 26 6 5 6 53 #NAME? #NAME?
Bulan ini P Abs. 29 - #NAME? 31 10 19 8 64 #NAME? #NAME?
Lansia T Abs. 30 - #NAME? 57 17 24 14 117 #NAME? #NAME?
(≥ 60 tahun) Abs. 31 - #NAME? 52 12 10 12 103 #NAME? #NAME?
L
% 32 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
Abs. 33 - #NAME? 60 19 37 16 125 #NAME? #NAME?
Total P
% 34 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
Abs. 35 - #NAME? 112 31 47 28 228 #NAME? #NAME?
T
Jumlah yang dibina % - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
PELAYANAN 36
/ yang mendapat pelayanan
KESEHATAN L Abs. - #NAME? 8 1 12 2 23 #NAME? #NAME?
kesehatan 37
Bulan lalu P Abs. 38 - #NAME? 14 6 2 9 26 #NAME? #NAME?
T Abs. 39 - #NAME? 22 7 14 11 49 #NAME? #NAME?
L Abs. 40 - #NAME? 9 1 13 2 24 #NAME? #NAME?
Bulan ini P Abs. 41 - #NAME? 14 6 3 11 29 #NAME? #NAME?
Lansia Risti T Abs. 42 - #NAME? 23 7 16 13 53 #NAME? #NAME?
(≥ 70 tahun) Abs. 43 - #NAME? 17 2 25 4 47 #NAME? #NAME?
L
% 44 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
Abs. 45 - #NAME? 28 12 5 20 55 #NAME? #NAME?
Total P
% 46 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
Abs. 47 - #NAME? 45 14 30 24 102 #NAME? #NAME?
T
% 48 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
Bulan lalu 49 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
Tingkat Absolut Bulan ini 50 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
Kemandirian
A (Mandiri) Total 51 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
% 52 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
Tingkat
Kemandirian Bulan lalu 53 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
B Absolut Bulan ini - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
Jumlah Lansia dengan 54
(Ketergantung
tingkat kemandirian Total - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
an 55
ringan/sedang % - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
PELAYANAN 56
)
KESEHATAN Tingkat Bulan lalu 57 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
Kemandirian
C Absolut
(Ketergantung
 tingkat kemandirian

PELAYANAN
KESEHATAN Tingkat
Kemandirian
C Absolut Bulan ini 58 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
(Ketergantung Total 59 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
an
Berat/Total) % 60 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
Bulan lalu 61 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
Absolut Bulan ini 62 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
Jumlah Lansia yang diberdayakan
Total 63 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
% 64 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
Pratama Abs. 65 - #NAME? 5 5 5 5 25 #NAME? #NAME?
Madya Abs. 66 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu
Lansia/ Posbindu
Purnama Abs. 67 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
Mandiri Abs. 68 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
Total Abs. 69 - #NAME? 1 1 1 1 - #NAME? #NAME?
Jumlah Panti Werdha yg dibina 70 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
Jumlah Puskesmas 71 - #NAME? 1 1 1 1 5 #NAME? #NAME?
Puskesmas
Strata I Abs. 72 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
SARANA
yang Strata II Abs. 73 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
melaksanaka
n pelayanan
Strata III Abs. 74 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
kesehatan Abs. 75 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
PUSKESMAS santun lansia Total
% 76 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
Abs. 77 - #NAME? 6 6 6 6 25 #NAME? #NAME?
Puskesmas dengan Posyandu Lansia Aktif
% 78 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
Puskesmas yang Melaksanakan Long Term Abs. 79 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
Care % 80 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
Abs. 81 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
Dokter
% 82 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
Jumlah tenaga yang
mendapatkan pelatihan Abs. 83 - #NAME? - - - - 5 #NAME? #NAME?
Perawat
SDM Lansia dan Geriatri % 84 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
85 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
Ggn ME 86 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
L 87 - #NAME? - - 1 - 1 #NAME? #NAME?
IMT
K 88 - #NAME? 1 - - - 1 #NAME? #NAME?
Hipertensi 89 - #NAME? 11 9 11 8 38 #NAME? #NAME?
Kolesterol Tinggi 90 - #NAME? 6 3 1 1 15 #NAME? #NAME?
Pra Lansia (umur 45-59 DM 91 - #NAME? - - 1 2 1 #NAME? #NAME?
Tahun) Asam urat tinggi 92 - #NAME? 4 3 9 4 19 #NAME? #NAME?
Ggn Ginjal 93 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
Ggn Kognitif 94 - #NAME? 1 - - - - #NAME? #NAME?
Ggn Penglihatan 95 - #NAME? - - - - 1 #NAME? #NAME?
Ggn Pendengaran 96 - #NAME? - - 2 - 2 #NAME? #NAME?
Morbiditas
Lain-lain (sebutkan)* 97 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
Pada Pra
Lansia dan Ggn ME 98 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
Lansia L 99 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
IMT
K 100 - #NAME? - 1 2 - 2 #NAME? #NAME?
Hipertensi 101 - #NAME? 14 13 20 9 50 #NAME? #NAME?
Kolesterol Tinggi 102 - #NAME? 8 4 6 2 19 #NAME? #NAME?
Lansia (umur ≥ 60 DM 103 - #NAME? 3 2 - 1 12 #NAME? #NAME?
Tahun) Asam urat tinggi 104 - #NAME? 3 4 6 5 14 #NAME? #NAME?
Ggn Ginjal 105 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?
Ggn Kognitif 106 - #NAME? 1 - - - - #NAME? #NAME?
Ggn Penglihatan 107 - #NAME? - - - - 1 #NAME? #NAME?
Ggn Pendengaran 108 - #NAME? 1 - 4 - 3 #NAME? #NAME?
Lain-lain (sebutkan)* 109 - #NAME? - - - - - #NAME? #NAME?

Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas yang membuat Laporan

………………………….. …………………………..
NIP NIP