SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tgl lahir :
Alamat Rumah (KTP) :
Alamat Domisili :
Nomor Telepon / HP :
E-mail :
Nomor Induk Kependudukan :
Nomor & Tanggal STR :
Masa berlaku STR s.d. :
Nomor Anggota OP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi di:
Nama Tempat Praktik :
Alamat Tempat Praktik :
Praktik :
Status Tempat Praktik : Di Puskesmas
Waktu Praktik*) :
a. Hari :
b. Waktu : Pagi :
Sore/ Malam :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan Surat Izin Praktik / Kerja.

Wonosari, 02 Januari 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RONGKOP
Jln Baran – Wonosari Km.1 Kerdonmiri Karangwuni Rongkop
55883.Telp.082134647265 Email : puskrongkop1@gmail.com

SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nomor : / / /

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Jabatan :
Nama Fasilitas Kesehatan :
Alamat Fasilitas Kesehatan :
Nomor Telepon / HP :
E-mail :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Rumah :
Nomor Telepon / HP :
E-mail :
Nomor STR :
Masa berlaku STR s.d. :

Sejak 01 Februari 2016 telah

bekerja melaksanakan praktik profesi sebagai BIDAN Puskesmas di Fasilitas Pelayanan

Kesehatan yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan Surat Izin Praktik / Kerja.
Rongkop, 02 Januari 2020
Kepala,
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RONGKOP
Jln Baran – Wonosari Km.1 Kerdonmiri Karangwuni Rongkop
55883.Telp.082134647265 Email : puskrongkop1@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN / ATASAN LANGSUNG

Nomor / / /

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Jabatan :
Nama Fasilitas Kesehatan :
Alamat Fasilitas Kesehatan :
Nomor Telepon / HP :
E-mail :

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Rumah :
Nomor Telepon / HP :
E-mail :
Nomor STR :
Masa berlaku STR s.d. :

Untuk bekerja / melaksanakan praktik profesi sebagai Bidan di:

Nama Tempat Praktik :
Alamat Tempat Praktik : : I

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan Surat Izin Praktik / Kerja.
Rongkop, 02 Januari 2020
Kepala,