FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI WISUDA

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

No. Registrasi: 51525535

Yth. Rektor
u.p Kepala BAAK
Universitas Sriwijaya
No. Ijazah (diisi oleh petugas BAAK)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama/NIM : KHOIRIYAH / 06101181621014

Fakultas/Program : FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jurusan/Program Studi : PENDIDIKAN KIMIA
Tempat Kuliah : INDRALAYA
Tempat Lahir : RANTAU PANJANG
Tanggal Lahir : 15 JANUARI 1999
IPK : 3.29 Predikat Kelulusan: Sangat Memuaskan
DUSUN III RT 05 DESA RANTAU PANJANG ILIR KEC. RANTAU
Alamat Alumni :
PANJANG KAB. OGAN ILIR
No. Telepon : 083809142329
E-Mail : khoiriyahriyah978@yahoo.com
Nama Orang Tua : NURDIN
DUSUN III RT 05 DESA RANTAU PANJANG ILIR KEC. RANTAU
Alamat Orang Tua :
PANJANG KAB. OGAN ILIR
Terdaftar di Unsri : Bulan: 08 Tahun: 2016
Tanggal Yudisium : 28 SEPTEMBER 2020
Masa Studi : 4 tahun, 2 bulan

Judul T.A./Skripsi/Tesis/Disertasi:
PENGEMBANGAN BAHAN AJAR KIMIA DASAR MATERI STRUKTUR ATOM BERBASIS STEM-PROBLEM
BASED LEARNING UNTUK MAHASISWA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN KIMIA

Saya telah memenuhi semua persyaratan akademis serta administratif yang ditetapkan (Nilai, SPP, pinjaman buku,
lab, dan lain-lain) untuk mengikuti wisuda. Terlampir adalah berkas persyaratan yang diperlukan:

1. Bukti pembayaran biaya wisuda yang ditetapkan.

2. Fotokopi Daftar Nilai Akademik (Transkrip) dari Fakultas/Program sesuai format dan blanko yang ditetapkan.
3. Fotokopi judul halaman pengesahan Tugas Akhir/Skripsi/Tesis/Disertasi bagi jalur Pendidikan sarjana
dan Pascasarjana.
4. Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM) asli.
5. Pasphoto Hitam Putih ukuran 3 x 4 cm, 4 lembar (laki-laki pakai jas, wanita pakai kebaya dimasukkan ke
dalam plastik, tulis Nama, Nim, Fakultas, Jurusan pada bagian belakang)
6. Biodata mahasiswa untuk pembuatan "Buku Alumni" sesuai dengan format yang ditetapkan.

Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Indralaya, 18 November 2020

Ketua Jurusan/Bagian Mahasiswa ybs,
Program Studi

Dr. Effendi, M.Si. Khoiriyah

NIP. 196010061988031002 NIM. 06101181621014