KOP SURAT

_____________________________________________________________________________________
………………, …………………
Nomor : ………………………….. Kepada
Sifat : Biasa Yth. Pejabat Pengadaan barang/Jasa
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kabupaten Bintan
Hal : Permintaan Proses Pengadaan di -
Langsung
TEMPAT

Sehubungan dengan pelaksanaan Kegiatan ............... [Nama

Kegiatan] Tahun Anggaran .... [Tahun Anggaran], kami sampaikan bahwa
terdapat paket pekerjaan yang akan dilaksanakan melalui proses
pengadaan langsung sesuai dengan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun
2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah. Adapun rincian paket
pekerjaan dimaksud antara lain :

Nama/Kode Kegiatan : .................................... [Nama

Kegiatan]/
__.____.__.____.____.____.____ (Nomor
Kode Kegiatan)

Nama Objek Belanja : ....................................[Nama Objek

Belanja]

Kode Rekening Belanja : __.__.__.__.__ [Kode Rekening Belanja]

ID Rencana Umum Pengadaan : ......................... [Nomor ID pada

SiRUP)

Nama Paket : ......................... [Nama Barang/Jasa

yang akan disediakan]

Nilai Pagu : ....................... (Termasuk PPN)

Nilai HPS : ....................... (Termasuk PPN)

Nama PPTK : ........................ [Nama PPTK])

NIP PPTK : ...................... [NIP PPTK]

Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti, atas

perhatian dan kerjasama Saudara diucapkan terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

………………………….

…………………………….
NIP ………………………
 DATA PERSIAPAN PENGADAAN

1. RINCIAN, SPESIFIKASI TEKNIS DAN HARGA PERKIRAAN BARANG/JASA

No. Jenis Barang/Jasa Satuan Ukuran Kuantitas Harga Perkiraan Rencana

Sendiri (Rp.) Kebutuhan
Barang/Jasa
1. XXXXXXX XXX XXX XXX XXX
SPESIFIKASI
TEKNIS :
- XXXXX
- XXXXX

2. WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : ……… (……) Hari/Bulan Kalender*)

3. ALAMAT PENGIRIMAN BARANG/JASA : ……… (Alamat Tujuan AKhir Pengiriman
Barang)
4. CARA PEMBAYARAN : ……… (Sekaligus/Termin)*)
5. SANKSI : 1/1000 (satu per seribu) dari bagian
tertentu nilai Surat Pesanan atau dari nilai
kontrak sebelum PPN setiap hari kalender
keterlambatan.*)
6. PENYELESAIAN PERSELISIHAN : Pengadilan Negeri Dalam Wilayah Hukum
Republik Indonesia atau Arbitrase.*)

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

………………………….

…………………………….
NIP ………………………

Dilampiri juga dengan :

1. Dokumen Pelaksanaan Anggaran
2. Surat Keputusan Pengangkatan Pejabat Pembuat Komitmen.
3. Data RUP dari SiRUP