SURAT IZIN ORANG TUA/ WALI MURID

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………………………….
Adalah selaku orang tua / wali dari murid
Nama : ……………………………………………………………………….
Jenis kelamin : ……………………………………………………………………….
Kelas : ……………………………………………………………………….
Hubungan keluarga dengan murid : ……………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengizinkan / tidak mengizinkan anak saya
untuk mengikuti proses belajar tatap muka di masa Pandemi Covid-19 ini.
Jika anak saya mengikuti proses belajar tatap muka, maka saya :
1. Bersedia membimbing dan mengawasi anak saya tersebut di atas untuk menaati dan
mematuhi protokol kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar mengajar tatap muka.
2. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan standar protokol kesehatan yang telah
ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Pekanbaru,…………………………2021
Orang tua/ Wali Murid

(……………………………………….)

NB :
1. Bagi orang tua yang tidak mengizinkan proses belajar tatap muka terbatas maka
pembelajaran tetap daring
2. Surat pernyataan paling lambat diantar hari Jumat, 29 Januari 2021