LampiranPetunjukTeknisTPS3R2017

DAFTAR ISI LAMPIRAN
A. FORMAT SURAT MINAT DAN PERHITUNGAN BIAYA OPERASIONAL ................................. 137
B. FORMAT BERITA ACARA .................................................................................................... 154
FORMAT 1.1. BERITA ACARA SELEKSI DESA........................................................................... 155
FORMAT 1.2. BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI PEKERJAAN ..................................... 156
FORMAT 1.3. BERITA ACARA SERAH TERIMA INFRASTRUKTUR TPS3R ................................. 157
FORMAT 1.4. BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN ............................................... 159
C. FORMAT PAKTA INTEGRITAS ............................................................................................. 161
FORMAT 2.1. PAKTA INTEGRITAS .......................................................................................... 162
D. FORMAT SURAT PENETAPAN PENERIMA MANFAAT......................................................... 163
FORMAT 3.1. PENETAPAN PENERIMA MANFAAT ................................................................. 164
FORMAT 3.2. DAFTAR PENERIMA MANFAAT ........................................................................ 167
E. FORMAT PERJANJIAN KERJASAMA .................................................................................... 168
FORMAT 4.1. PERJANJIAN KERJASAMA TPS3R ...................................................................... 169
F. FORMAT LAPORAN ............................................................................................................ 177
FORMAT 5.1. LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN ...................................... 178
FORMAT 5.2. LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) Tahap (I, II, III) .................................... 180
FORMAT 5.4. LAPORAN MINGGUAN ..................................................................................... 182
FORMAT 5.5. LAPORAN BULANAN ........................................................................................ 183
G. FORMAT BUKU................................................................................................................... 184
FORMAT 6.1. BUKU BANK KSM ............................................................................................. 185
FORMAT 6.2. BUKU KAS UMUM KSM ................................................................................... 186
i
FORMAT 6.3. BUKU OPERASIONAL KSM ............................................................................... 187
FORMAT 6.4. BUKU SWADAYA .............................................................................................. 188
FORMAT 6.5. BUKU INVENTARIS KSM ................................................................................... 189
H. FORMAT REKAP BULANAN KEUANGAN............................................................................. 190
FORMAT 7.1. REKAP BULANAN KEUANGAN KSM ................................................................. 191
I. FORMAT LAMPIRAN PRESTASI PEKERJAAN ....................................................................... 194
FORMAT 8.1. HASIL PEMERIKSAAN / PERHITUNGAN PRESTASI PEKERJAAN ........................ 195
J. FORMAT SURAT PERNYATAAN HIBAH ............................................................................... 196
FORMAT 9.1. SURAT PERNYATAAN ....................................................................................... 197
K. FORMAT ISIAN SELOTIF ..................................................................................................... 198
FORMAT 10.1. FORM ISIAN SELEKSI KABUPATEN/KOTA ....................................................... 199
FORMAT 10.2. FORMAT ISIAN SELEKSI LOKASI PARTISIPATIF ............................................... 200
L. LAMPIRAN METODOLOGI SURVEY KOMPOSISI SAMPAH.................................................. 206
FORMAT 11.1. METODOLOGI SURVEY KOMPOSISI SAMPAH ................................................ 207
M. LAMPIRAN KALKULATOR PERHITUNGAN AREA PENGOMPOSAN ................................. 211
N. LAMPIRAN PENGADAAN BARANG/JASA ........................................................................... 217
FORMAT 12.1. BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN ........................................ 219
FORMAT 12.2. BERITA ACARA SURVEI HARGA BAHAN, UPAH, DAN SEWA ALAT ................. 220
FORMAT 12.3. DAFTAR SURVEY HARGA UPAH, BAHAN DAN ALAT ...................................... 221
FORMAT 12.4. UNDANGAN UNTUK PENGADAAN BARANG/JASA ........................................ 223
FORMAT 12.5. SURAT PENAWARAN ..................................................................................... 225
FORMAT 12.6. RINCIAN HARGA PENAWARAN ...................................................................... 227
FORMAT 12.7. SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA .................................................... 228
ii
FORMAT 12.8. BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN .................................................. 229
FORMAT 12.,9. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI................................. 232
FORMAT 12.10. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN ......... 233
FORMAT 12.11. BERITA ACARA PENGADAAN ....................................................................... 234
FORMAT 12.12. SURAT PERNYATAAN KERJA SAMA .............................................................. 235
DAFTAR SINGKATAN .................................................................................................................. 237
iii
iv
A. FORMAT SURAT MINAT DAN PERHITUNGAN
BIAYA OPERASIONAL
137
Contoh Surat Minat Kegiatan TPS 3R
KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

Nomor : .......
Lampiran : .......
Perihal : Surat minat dan kesanggupan menyediakan biaya operasional
Untuk kegiatan TPS 3R TA. 2017
Kepada Yth,
Direktur Pengembangan Penyehatan Lingkungan Permukiman,
Direktorat Jenderal Cipta Karya,
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Di
JAKARTA
Menindaklanjuti surat nomor : ..................................... perihal pelaksanaan Program TPS
3R, bersama dengan ini kami sampaikan bahwa Pemerintah
Kabupaten/Kota.................berminat dan sanggup untuk melaksanakan Program
pembangunan TPS 3R. Pemerintah Kabupaten/Kota ................... siap mengalokasikan
dana APBD(*) sebagai Biaya Operasional dan Pemeliharaan TPS 3R tahun 2017
maksimal sebesar Rp. 65.000.000,- (Enam Puluh Lima Juta Rupiah) untuk setiap lokasi
TPS 3R yang akan dimulai di Tahun Anggaran 2017 dengan perkiraan perhitungan
terlampir.
Untuk melengkapi persyaratan yang telah ditentukan, berikut ini kami sampaikan daftar
panjang lokasi yang memenuhi kriteria TPS 3R yang rawan sampah sesuai dengan hasil
studi EHRA dalam dokumen Buku Putih Sanitasi. Demikian disampaikan, atas perhatian
dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.
………………………. 20….
Bupati/Walikota....................
MATERAI dan Stempel basah

(.............................)
Nama Lengkap
Tembusan, disampaikan kepada Yth. :
1. Bapak Gubernur (sebagai laporan)
2. Ketua DPRD Kabupaten/Kota......
3. Kepala Bappeda Kabupaten/Kota......
4. Kepala Satuan Kerja PSPLP Provinsi ……
5. Arsip.
(*): dalam hal akan dialokasikan di APBD-P, mohon dapat dilengkapi dengan surat persetujuan DPRD
138
Lampiran Surat Minat TPS 3R.
Perhitungan biaya Operasional dan Pemeliharaan TPS 3R
I. Perhitungan Timbulan Sampah Perhari Dan Timbulan Sampah 20 Tahun

Dalam perencanaan operasional di TPS 3R terdapat parameter untuk kapasitas
pengelolaan sampah di TPS 3R. Pelayanan pengelolaan sampah di TPS 3R sebanyak
200 KK. Untuk menghitung perhitungan timbulan sampah yang dapat ditampung di
TPS 3R (ƩTs) selama 20 tahun dapat menggunakan rumus dibawah ini:
ƩTS= ƩH x
……………………………………………......1
Keterangan:
ƩTS = Timbulan sampah selama dua puluh tahun (ton)

ƩH = Jumlah hari selama dua puluh tahun (hari)
KJ = Kapasitas jiwa (jiwa)
TSH= Timbulan sampah perhari (liter/jiwa/hari)
M = Massa jenis awal (liter/m3)
MS = Massa jenis sampah (ton/m3)
Contoh perhitungan ini mempunyai kapasitas pengelolaan sebesar 200 KK atau setara
dengan 1.000 jiwa dan timbulan sampah perhari sebesar 3 liter/jiwa/hari. Contoh
parameter tersebut dapat digunakan untuk menghitungan timbulan sampah selama 20
tahun, berikut perhitungannya:
Timbulan Sampah (ƩTs) selama 20 tahun
ƩTS = ƩH x
= (365 hari/tahun x 20 tahun) x
= 7300 hari/tahun x 0,6 ton/hari

= 4.380 ton
139
Keterangan:
ƩTS = Timbulan sampah selama dua puluh tahun (ton)

ƩH = Jumlah hari selama dua puluh tahun (hari)
KJ = Kapasitas jiwa (jiwa)
TSH= Timbulan sampah perhari (liter/jiwa/hari)
M = Massa jenis awal (liter/m3)
MS = Massa jenis sampah (ton/m3)
II. Perhitungan Biaya Investasi
Biaya investasi adalah penempatan uang atau dana dengan harapan untuk memperoleh
keuntungan tertentu atas uang atau dana tersebut. Komponen biaya yang termasuk
kedalam biaya investasi adalah biaya investasi bangunan dan biaya mesin. Untuk
menghitung Biaya Investasi (Bi) dapat menggunakan rumus dibawah ini.
BI = Hib + (Him x 2)
……………………………………………….......…….2
Keterangan:
Bi = Biaya investasi (Rp.)
Hib = Harga investasi bangunan (Rp.)
Him = Harga investasi mesin (Rp.)
Contoh komponen-komponen yang termasuk kedalam biaya investasi adalah sebagai

berikut:
1. Investasi Bangunan TPS 3R Rp. 475.000.000,-
2. Umur teknis untuk bangunan adalah 20 tahun
3. Harga Mesin Pencacah di TPS 3R sebesar Rp. 25.000.000,-
4. Umur teknis untuk mesin pencacah adalah 10 tahun
Contoh komponen biaya yang termasuk kedalam biaya investasi TPS 3R terdiri dari
penunjang kegiatan oprasional dari pengelolaan sampah di TPS 3R. umur teknis
bangunan dan umur teknis mesin berbeda, oleh karena itu untuk umur teknis mesin
140
disetarakan dengan umur teknis bangunan sebesar 20 tahun dan biaya investasi mesin
dilipat gandakan. Berikut ini contoh perhitungan komponen biaya investasi (Bi)
tersebut.
BI = Hib + Him
= Rp. 475.000.000,- + Rp. (Rp. 25.000.000,- x 2)
= Rp. 525.000.000,-
Keterangan:
Hib = Harga investasi bangunan (Rp.)
Him = Harga investasi mesin (Rp.)
III. Perhitungan Biaya Operasi-Pelihara-Rawat di TPS 3R

Operasional adalah suatu kegiatan dalam menciptakan atau menambah kegunaan suatu
barang atau jasa melalui perencanaan, pelaksanaan, dan mengkoordinasikan faktor-
faktor produksi untuk mencapai tujuan dan sasaran tertentu. Biaya operasional
merupakan biaya yang dikeluarkan untuk barang atau jasa yang digunakan.
Pemeliharaan merupakan aktivitas menjaga peralatan dan mesin yang digunakan untuk
melaksanakan pekerjaan. Untuk menghitung Biaya Operasi-Pelihara-Rawat (Bop) dapat
menggunakan rumus dibawah ini.
Bop = Bo + Bp + Bbm + Bil
………………………………………………..…….3
Keterangan:
Bop = Biaya operasi-pelihara-rawat (Rp.)
Bo = Biaya operator (Rp.)
Bp = Biaya perawatan (Rp.)

Bbm = Biaya bahan bakar mesin (Rp.)
Bil = Biaya pemakaian instalasi air dan listrik (Rp.)
141
Untuk menghitung Biaya Operasi-Pelihara-Rawat (Bop) dapat juga menggunakan rumus
dibawah ini:
Bop = ( )+( )+(
……..….4
Keterangan :
GO = Gaji operator (Rp./orang/bulan)
JO = Jumlah orang (orang)
BP = Biaya perawatan (Rp.)
P = Presentase perawatan (%)
HI = Harga investasi (Rp.)
HB = Harga bahan bakar (Rp.)
KB = Konsumsi bahan bakar mesin (liter/hari)
DA = Daya pompa air (kw)
DL = Daya lampu (kw)
DK = Daya komputer (kw)
JP = Pemakaian (jam)
HL = Harga listrik (Rp./kwh)
Komponen yang digunakan untuk contoh perhitungan biaya operasi-pelihara-rawat

terdiri dari:
1. Biaya personel atau biaya operator menurut BPS untuk UMR DKI Jakarta sebesar
Rp. 3.100.000,-. UMR tersebut kemudian di proyeksikan Rp. 3.441.000,- dengan
menyesuaikan tingkat bunga dan inflasi sebesar 11%.
142
2. Biaya perawatan sebesar 3% dari harga investasi mesin pencacah. Biaya perawatan
ditentukan dari rata-rata perawatan yang ditetapkan sebesar 1% - 5%.
3. Jumlah operator di TPS 3R berjumlah 2 orang
4. Konsumsi bahan bakar mesin sebanyk 3 liter/hari
5. Harga bahan bakar Rp. 5.150,-/liter
6. Contoh biaya listrik Rp. 1.342,98/kwh
7. Contoh daya pompa air sebesar 0,15 kw
8. Contoh daya lampu penerangan sebesar 0,2 kw
9. Contoh daya komputer sebesar 0,5 kw
Biaya operasi-pelihara-rawat merupakan biaya yang dikeluarkan selama operasional
dari TPS 3R. Berikut ini adalah perhitungan dari biaya tersebut.
Bop = ( )+( )+(
=( )+
)) + (
+
= Rp. 1.651.680.000,- + Rp. 225.570.000,- + Rp. 60.000.000,- + Rp. 57.842.149,-

= Rp. 2.045.092.149,-
Keterangan :
GO = Gaji operator (Rp./orang/bulan)
JO = Jumlah orang (orang)
143
BP = Biaya perawatan (Rp.)
P = Presentase perawatan (%)
HI = Harga investasi (Rp.)
HB = Harga bahan bakar (Rp.)
KB = Konsumsi bahan bakar mesin (liter/hari)
DA = Daya pompa air (kw)
DL = Daya lampu (kw)
DK = Daya komputer (kw)
JP = Pemakaian (jam)
HL = Harga listrik (Rp./kwh)
IV. Total Biaya dan Biaya Pengelolaan di TPS 3R

Berdasarkan perhitungan diatas, yang termasuk kedalam total biaya adalah total biaya
investasi dan biaya operasi-pelihara-rawat serta total biaya operasi-pelihara-rawat.
Sedangkan total biaya pengelolaan yaitu biaya pengelolaan dari biaya investasi dan
biaya operasi-pelihara-rawat serta biaya pengelolaan dari biaya operasi-pelihara-rawat.
Untuk menghitung Biaya Pengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya investasi dan biaya
operasi-pelihara-rawat dapat menggunakan rumus sebagai berikut:
Bps =
…………………………………………….......…….5
Keterangan:
Bps = Biaya pengelolaan sampah (Rp./ton)
Bop= Biaya operasi-pelihara-rawat (Rp.)
ƩTs= Jumlah timbulan sampah (ton)
144
Untuk menghitung Biaya Pengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya investasi dan biaya
operasi-pelihara-rawat dapat juga menggunakan rumus seperti dibawah ini:
Bps =
…....……………………..……...6
Keterangan:
Bbm= Biaya bahan bakar mesin (Rp.)
ƩTs = Jumlah timbulan sampah (ton)
Untuk menghitung Biaya Pengengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya operasi-pelihara-

rawat saja dapat menggunakan rumus sebagai berikut:
Bps =
………………………………………………......…….7
Keterangan:
Bop= Biaya operasi-pelihara-rawat (Rp.)
ƩTs= Jumlah timbulan sampah (ton)
Untuk menghitung Biaya Pengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya operasi-pelihara-

rawat dapat juga menggunakan rumus seperti dibawah ini:
Bps =
…..…………...........................8
145
Keterangan:
Bps = Biaya pengumpulan sampah (Rp./ton)
Untuk menghitug Biaya Pengelolaan Sampah dengan Sistem Pembagian per-rumah

(Bpr) dapat dihitung dengan rumus di bawah ini.
Bpr =
………………………….9
Keterangan:
Bpr = Biaya pengelolaan sampah dengan sistem pembagian per-rumah (Rp./KK/bulan)
M = Massa awal (kg/ton)
ƩTs= Jumlah timbulan sampah harian (ton)
Jj = Jumlah jiwa per-rumah (jiwa/KK)
Contoh perhitungan Biaya Pengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya investasi dan biaya
operasi-pelihara-rawat dapat menggunakan rumus 6 adalah sebagai berikut:
Bps =
= Rp. 575.364,-
Keterangan:
146
Contoh perhitungan Biaya Pengelolaan Sampah dengan Sistem Pembagian per-rumah

(Bpr), dengan timbulan sampah perhari 0,6 kg. Rumus yang digunakan untuk
menghitung Bpr adalah rumus 9, berikut contoh perhitungannya:
Bpr =
= Rp. 51.783,-/KK/bulan
Keterangan:
ƩTs= Jumlah timbulan sampah harian (kg/jiwa/hari)
147
Contoh perhitungan Biaya Pengumpulan Sampah (Bps) dengan biaya operasi-pelihara-
rawat dapat menggunakan rumus 8 adalah sebagai berikut:
Bps =
= Rp. 455.500,-
Keterangan:
Bps = Biaya pengumpulan sampah (Rp./ton)
Contoh perhitungan Biaya Pengelolaan Sampah dengan Sistem Pembagian per-rumah

(Bpr), dengan timbulan sampah perhari 0,6 kg. Rumus yang digunakan untuk
menghitung Bpr adalah rumus 9, berikut contoh perhitungannya:
Bpr =
= Rp. 40.995,-/KK/bulan
Keterangan:
ƩTs= Jumlah timbulan sampah harian (kg/jiwa/hari)
148
V. Perhitungan Biaya Pengelolaan TPS 3R Dengan Menggunakan Rumus
Sederhana
Perhitungan biaya pengelolaan dengan menggunakan rumus sederhana didapat dengan
langkah-langkah dibawah ini:
a. Biaya pengelolaan sampah TPS 3R = Rp. 455.500,-/ton sampah
b. Gaji Operator = Rp. 6.882.000,-/bulan
c. Biaya pengelolaan sampah TPS 3R = Rp. 8.199.009,-/bulan
d. Proporsi gaji operator dalam biaya pengelolaan sampah TPS 3R
=
= 83,937%
Jika dikonfersikan terhadap jumlah sampah yang dihasilkan tiap KK perbulan 0,09 ton
sampah/KK/bulan
e. Biaya pengelolaan sampah (Bps)
= [(Bp x Potgo) + (Bp x Pgo x ( )] x Ts
= [(Rp. 455.500 x 16,063%) + (Rp. 455.500 x 83,937% x ( )] x 0,09 ton
= [(1 x 10-2 x UMR) + 6585,044)]
Keterangan :
Bps = Biaya pengelolaan sampah (Rp/ton)
Potgo = Presentase operasional tanpa gaji operator (%)
Pgo = Presentase gaji operator (%)
UMR = gaji UMR (Rp/operator/bulan)
Ts = timbulan sampah tiap KK perbulan (ton/KK/bulan)
Biaya pengelolaan sampah (Bps) = [(1 x 10-2 x UMR) + 6585,044)] ………...10
149
Rata-Rata UMR di Indonesia sebesar Rp. 1.997.819,- untuk mengetahui biaya
pengelolaan sampah dengan menggunakan rata-rata UMR dapat menggunakan
persamaan rumus 10. Rumus tersebut merupakan rumus sederhana dari biaya
pengelolaan sampah (Bps), berikut perhitungannya:
1. Biaya pengelolaan sampah (Bps) = [(1 x 10-2 x UMR) + 6585,044)]
= [(1 x 10-2 x Rp. 1997.819,-) + 6585,044)]
= Rp. 26.563,-
2. Timbulan sampah selama satu tahun (Tst) = Timbulan sampah perhari (Tsh) x 365
hari/tahun
= 0,6 ton/hari x 365 hari/tahun
= 219 ton/tahun
Keterangan:
Tst = Timbulan sampah selama satu tahun (ton/tahun)
Tsh = Timbulan sampah perhari (ton/hari)
3. Timbulan sampah per-KK dalam sebulan (Tsk) =
= 0,09 ton
Keterangan:
Tsk = Timbulan sampah per-KK dalam sebulan (ton)
ƩTs = Jumlah timbulan sampah harian (kg/jiwa/hari)
Jj = Jumlah jiwa per-rumah (jiwa)
150
4. Total biaya pengelolaan sampah (TBps) =
= Rp. 64.637.203,-/tahun
Keterangan:
TBps = Total biaya pengelolaan sampah (Rp/tahun)
Tst = Timbulan sampah selama satu tahun (ton/tahun)
Tsk = Timbulan sampah per-KK dalam sebulan (ton)
Bps = Biaya pengelolaan sampah (Rp/ton)
151
VI. Perhitungan Biaya Pengelolaan TPS 3R Dengan Menggunakan Kalkulator Hitung Sederhana
A. Dasar Perencanaan
Perhitungan Biaya Operasional Pengelolaan Sampah
- Dasar Perencanaan:
Biaya personel atau biaya operator mengikuti UMR DKI 3.100.000 orang/bulan
Biaya perawatan 3%
Jumlah operator di TPS 3R
Konsumsi bahan bakar bensin 2 liter/unit/hari
Konsumsi bahan bakar mesin 3 liter/unit/hari
Harga bensin Rp 6.550 /liter
Harga solar Rp 5.150 /liter
Contoh biaya listrik Rp 1.343 /kwh
Contoh daya pompa air 0,15 kw
Contoh daya lampu penerangan 0,2 kw
Contoh daya komputer 0,5 kw
Biaya Operasional ini dihitung hanya untuk kebutuhan tahun 2017

- Wilayah Pelayanan = 400 KK 1.600 Jiwa (Asumsi 4 Jiwa/KK)
- Volume Sampah yang diangkut = 3 liter/jiwa/hari 4.800 liter/hari 4,8 m3/hari Kapasitas Motor 2 m3
- Biaya pengangkutan Asumsi

Jumlah motor angkut 2 unit 1 Unit~2,5 m3
Kebutuhan Operator 4 operator
(1 unit ~ 2 operator)
Kebutuhan Bensin 5 liter/hari
152
B. Perhitungan Biaya Operasional & Pemeliharaan
Kebutuhan gaji operator 4 /orang/bulan x Rp 1.000.000 orang x bulan = Rp 4.000.000 /bulan
Kebutuhan biaya operasional motor angkut = Rp 879.940 /bulan
Kebutuhan bensin 5 liter/unit/hari x Rp 6.550 IDR/liter/unit/hari x hari = Rp 817.440 /bulan
Kebutuhan maintenance 3% per tahun dari biaya investasi
x Rp 25.000.000 : bulan = Rp 62.500 /bulan
Kebutuhan Pengolahan = Rp 476.575 /bulan
Kebutuhan bahan bakar mesin 3 liter/hari x Rp 5.150 IDR/liter/unit/hari x hari = Rp 401.700 /bulan
Kebutuhan maintenance mesin 3% per tahun dari biaya investasi
x Rp 29.950.000 : bulan = Rp 74.875 /bulan
Kebutuhan Air dan Listrik = Rp 29.680 /bulan
Kebutuhan Pompa Air 0,2 kw x Rp 1.343 IDR/KWH/hari x hari = Rp 5.238 /bulan
Kebutuhan Lampu 0,2 kw x Rp 1.343 IDR/KWH/hari x hari = Rp 6.983 /bulan
Kebutuhan Komputer 0,5 kw x Rp 1.343 IDR/KWH/hari x hari = Rp 17.459 /bulan
Total Biaya OM Rp 5.386.195 /bulan

Rp 64.634.338 /tahun
Rp 65.000.000 per tahun
IURAN IDEAL (400 KK) Rp 13.465 KK/bulan
Rp 161.586 KK/tahun
153
B. FORMAT BERITA ACARA
154
FORMAT 1.1. BERITA ACARA SELEKSI DESA
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PROSES SELEKSI DESA/KELURAHAN PROGRAM TPS 3R
KABUPATEN/KOTA
Pada hari.....tanggal....bulan........tahun.......bertempat di Ruang Rapat Kantor

………………. Kabupaten/Kota………….. yang beralamat di jalan…………… telah
dilaksanakan Seleksi Desa/Kelurahan dalam rangka implementasi Program TP S 3R .
Seleksi tersebut telah dilaksanakan dengan menggunakan metode Selotif. Seluruh
proses seleksi telah dilaksanakan secara fair, transparan dan demokratis oleh masyarakat
sendiri.
Seleksi Desa/Kelurahan tersebut telah diikuti oleh........(............) Desa/Kelurahan, yaitu:
1. Desa/Kelurahan ................Nilai.........
4. dst
Sesuai dengan hasil skor yang dikumpulkan oleh masing-masing Desa/Kelurahan, maka
telah disepakati bersama bahwa Desa/Kelurahan yang paling siap untuk melakasanakan
Program TPS 3R adalah Desa/Kelurahan ………………………
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Pimpinan Penilaian Seleksi Tenaga Fasilitator Lapangan

Desa/Kelurahan
(.................................................)
(...................................................)
Mengetahui: SKPD Teknis terkait sektor

Persampahan
Camat
Stempel basah
(.................................................)
(...................................................)
155
FORMAT 1.2. BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI PEKERJAAN
Nomor : ………………………..
Pada hari ini ………. tanggal ……………….. bulan ………… tahun ………..
(… –….–……) yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ……………………
Jabatan : Asisten ………. Satker Pengembangan Sistem PLP Provinsi …….
2. Nama : ……………………..
Jabatan : TFL TPS 3R Teknis ………
3. Nama : ……………..
Jabatan : TFL TPS 3R Pemberdayaan
Atas dasar Surat Perjanjian Kerjasama Nomor: …… tanggal ………. untuk :
Pekerjaan : Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R.
Dusun/RT/RW : ………………………..
Desa/Kelurahan : ………………………..
Kecamatan : ………………………..
Kabupaten/Kota : ………………………..
Telah melaksanakan pemeriksaan, penilaian, dan perhitungan atas pekerjaan yang
disaksikan oleh [nama ketua KSM] selaku Ketua KSM “………….” dengan hasil
bahwa pekerjaan sesuai kontrak tersebut diatas telah dilaksanakan dengan prestasi
sebesar: ….. % (……………..persen).
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan menjadi syah berlaku setelah
ditandatangani oleh semua pihak tersebut dibawah ini, dan dibuat dalam rangkap 5
(lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang melaksanakan Pemeriksaan :
TFL 3R Teknis TFL Pemberdayaan Asisten …………..
Satker PSPLP Prov ……..
……………………….
……………….. ………………………….. NIP. …………………….
Mengetahui/ Menyetujui
KSM “ …………….. “ SKPD Sektor Persampahan
……………………….. ………………….
Ketua KSM
156
FORMAT 1.3. BERITA ACARA SERAH TERIMA INFRASTRUKTUR TPS3R
Nomor : ……………………
Pada hari ini ........... tanggal …………… bulan …………. tahun …………… (…–…-
20…), yang bertanda tangan di bawah ini:
1 ………………………………. : Kepala Satuan Kerja Pengembangan Sistem

Penyehatan Lingkungan Permukiman
Provinsi ………….., selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KESATU.
2 ………………………………… : Kepala Dinas ___________ Kabupaten/Kota

……………………………., yang beralamat
di Jl.…………………………..…………….,
selanjutnya disebut dengan PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam kedudukannya sebagaimana tersebut di

atas, telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima infrastruktur TPS3R terbangun
melalui dana yang disalurkan oleh Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan
Lingkungan Permukiman (PSPLP) Provinsi …… Tahun Anggaran 20…… Direktorat
Pengembangan Penyehatan Lingkungan Permukiman, Direktorat Jenderal Cipta Karya,
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, berupa Tempat Pengolahan
Sampah (TPS) 3R.
Pasal 1
PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA

menerima atas penyerahan PIHAK KESATU barang inventaris/hasil pembangunan
sebagaimana daftar terlampir.
Pasal 2
Dengan dilaksanakannya Serah Terima Infrastruktur TPS3R ini, seluruh wewenang dan
tanggungjawab pengelolaan, pengoperasian, pemeliharaan dan pengamanan barang
inventaris/hasil pembangunan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 di atas beralih
sepenuhnya dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA.
157
Pasal 3
Berita Acara ini sebagai dasar administrasi penyerahan aset sesuai peraturan perudangan
yang berlaku.
Pasal 4
Hal-hal yang memerlukan pengaturan lebih lanjut akan diatur bersama–sama antara
PIHAK KESATU DAN PIHAK KEDUA.
Pasal 5
Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), yang masing-masing
mempunyai kekuatan yang sama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK II (KEDUA) PIHAK I (KESATU)

KEPALA DINAS KAB/KOTA………. KEPALA SATUAN KERJA PSPLP
PROVINSI …..
………………………….. ………………………………………
NIP. ………………. NIP. ……………………
158
FORMAT 1.4. BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN
Nomor : ……………………
Pada hari ini ........... tanggal …………… bulan …………. tahun …………… (…–…-
20…), yang bertanda tangan di bawah ini :
1 ………………………………. : Kepala Dinas ………………., Kab/Kota

………… Provinsi ………….., selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KESATU.
2 ………………………………… : Ketua KSM …………, yang beralamat di

Jl.…………………………..…………….,
selanjutnya disebut dengan PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam kedudukannya sebagaimana tersebut di

atas, telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima Pengelolaan, Pengoperasian,
Pemeliharaan dan Pengamanan barang inventaris bangunan sarana dan prasaranan
TPS3R yang dibangun melalui dana yang disalurkan oleh Satuan Kerja Pengembangan
Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman (PSPLP) Provinsi …… Tahun Anggaran
20…… Direktorat Pengembangan Penyehatan Lingkungan Permukiman, Direktorat
Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, yang
telah diserahterimakan sesuai Berita Acara No: …………………….. kepada Dinas
…………….. Kab/Kota …………………. berupa Tempat Pengolahan Sampah (TPS)
3R berbasis masyarakat.
Pasal 1
PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA

menerima atas penyerahan PIHAK KESATU barang inventaris/hasil pembangunan
sebagaimana daftar terlampir.
Pasal 2
Dengan dilaksanakannya Serah Terima Pemeliharaan ini, seluruh wewenang dan

tanggungjawab pengelolaan, pengoperasian, pemeliharaan dan pengamanan bangunan
159
sarana dan prasarana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 di atas beralih sepenuhnya
dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 3
Serah Terima Pengelolaan ini bukan merupakan penyerahan aset, kepengurusan atas
barang yang diserahterimakan sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 1 di atas tetap
pada Dinas ………………. Kab/Kota ……………….. Provinsi ……………………….
Pasal 4
Hal-hal yang memerlukan pengaturan lebih lanjut akan diatur bersama–sama antara
PIHAK KESATU DAN PIHAK KEDUA.
Pasal 5
Berita Acara Serah Terima Pengelolaan ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), yang masing-
masing mempunyai kekuatan yang sama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK II (KEDUA) PIHAK I (KESATU)

KETUA KSM …………………. KEPALA DINAS ..………..
KAB/KOTA …………………….
………………………….. ………………………………………
NIP. ……………………
160
C. FORMAT PAKTA INTEGRITAS
161
FORMAT 2.1. PAKTA INTEGRITAS
Sehubungan dengan Program Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R Tahun 20…., dan
Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Desa/Kelurahan ………….., Kecamatan
…………, Kabupaten/Kota…………, Provinsi ……….., maka pada hari …… tanggal
…………….… 20…., bertempat di ………...
Dengan ini atas nama masyarakat (dalam hal ini diwakili KSM) sebagai pelaksana dan
penanggung jawab TPS 3R dengan ini menyatakan dan menyepakati yaitu :
1. Menerima dana Program TPS3R Tahun 20… dan sanggup melaksanakan dan
menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan petunjuk dan tata cara pelaksanaan
kegiatan TPS 3R.
2. Tidak melakukan korupsi, kolusi dan nepotisme dalam proses pengadaan
barang/jasa maupun selama pelaksanaan pembangunan TPS 3R beserta peralatan
pendukungnya.
3. Sanggup menyelesaikan pekerjaan berupa bangunan TPS 3R dan peralatan
pendukungnya, sesuai RTR, RAB dan target waktu yang sudah ditetapkan.
4. Apabila ditemukan pelanggaran terhadap hal-hal yang dinyatakan dalam Pakta
Integritas, maka sanggup menyelesaikan temuan secara tuntas dan bersedia
menerima sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
……., ……………… 20…
Yang Membuat
Mengetahui, Kelompok Swadaya Masyarakat
Perrnyataan,
SKPD Sektor Persampahan Desa/Kelurahan ………………
Materai 6000
………………….
…………………. Ketua KSM
Mengetahui,
Mengetahui :
Lurah …………………
TFL Pemberdayaan TFL Teknis
……………….
………………… …………………
Saksi – Saksi Wakil Masyarakat,
NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. …………………………….. ………………………… 1……………………
2. …………………………….. ………………………… 2……………..
3. …………………………….. ………………………… 3……………………
162
D. FORMAT SURAT PENETAPAN PENERIMA
MANFAAT
163
FORMAT 3.1. PENETAPAN PENERIMA MANFAAT
[KOP SATKER PSPLP PROVINSI ]
PENETAPAN PENERIMA MANFAAT PROGRAM
TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R
TAHUN ANGGARAN ………
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ……….
SATUAN KERJA PENGEMBANGAN SISTEM PENYEHATAN
LINGKUNGAN PERMUKIMAN PROVINSI
Menimbang : a. Bahwa untuk pengalokasian dan pengelolaan program TPS 3R

agar dapat dilaksanakan secara tertib, efisien, ekonomis, efektif,
transparan dan bertanggung jawab dipandang perlu menetapkan
Kelompok Penerima Manfaat.
b. Bahwa Kelompok Swadaya Masyarakat sebagaimana tersebut
dalam Surat Keputusan ini dianggap layak sebagai Kelompok
Penerima Manfaat dengan mempertimbangkan Berita Acara
Seleksi Lokasi dan Surat Keputusan Pembentukan KSM.
c. Bahwa untuk kepentingan tersebut, perlu ditetapkan Surat
Keputusan.
Mengingat : a. Buku Tata Cara Penyelenggaraan Umum TPS 3R.
b. Surat Pernyataan Minat keikutsertaan pada Program TPS 3R
Tahun Anggaran 20…. dari ………………….
c. Hasil skoring dari daftar panjang (long list) menjadi daftar
pendek (short list) Program Tempat Pengolahan Sampah (TPS)
3R Tahun Anggaran 20…… Kabupaten/Kota…………...
d. Hasil survei cepat dari daftar pendek (short list) menjadi lokasi
terpilih Program Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R Tahun
Anggaran 20…. Kabupaten/Kota…...
e. Keputusan Kepala Desa/Lurah ………. Kecamatan ………
Kabupaten/Kota ……… Nomor: …………. tanggal ……….
tentang Pembentukan Kelompok Swadaya Masyarakat Program
TPS 3R Desa/Kelurahan …….. Kecamatan ……..
Kabupaten/Kota ……… Tahun 20…...
Memperhatikan:
Daftar Isian Penggunaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja Pengembangan Sistem
Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi ….. Tahun Anggaran …… Nomor:
…….. tanggal …………
164
Menetapkan :
Pertama : Kelompok Swadaya Masyarakat “………………..” berkedudukan di
Desa/Kelurahan ……… Kecamatan ……….. Kabupaten/Kota
……………., seperti terdapat dalam lampiran keputusan ini
merupakan Kelompok Penerima Manfaat Program TPS 3R Tahun
Anggaran 20…...
Kedua : Total nilai dana yang akan disalurkan kepada Kelompok Swadaya
Masyarakat “……………..” selaku Kelompok Penerima Manfaat
adalah sebesar Rp ………………. (………….. rupiah) yang akan
dibayarkan melalui transfer ke Bank …………. atas nama KSM
……….. dengan nomor rekening …………
Ketiga : Kelompok Swadaya Masyarakat “……………..” bertugas mengelola
dana yang dialokasikan sesuai dengan peruntukan serta
mempertanggungjawabkan atas penggunaannya kepada Kuasa
Pengguna Anggaran melalui Kepala Satker / PPK Pengembangan
Sistem PLP Provinsi …… dan menyampaikan laporan pelaksanaan
secara berkala.
Keempat : Biaya yang di akibatkan atas Program TPS 3R ini dibebankan pada
DIPA Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan
Permukiman Provinsi …… Tahun Anggaran …… sesuai dengan
yang tercantum dalam DIPA Nomor: …… tanggal ………….
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal penetapan sampai dengan
berakhirnya Tahun Anggaran 20….. dengan ketentuan akan
diperbaiki sebagaimana mestinya apabila terdapat kekeliruan dalam
Surat Keputusan ini.
Keenam : Surat Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan, untuk
dilaksanakan sebagaimana mestinya.
DITETAPKAN DI : ……………..
PADA TANGGAL : ………………
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
………..
......................…………………………
NIP. ………………………
165
Lampiran : Surat Keputusan PPK ………..
Satker Pengembangan Sistem
Penyehatan Lingkungan
Permukiman Provinsi …….
Nomor : ……………………
Tanggal : …………………….
166
FORMAT 3.2. DAFTAR PENERIMA MANFAAT
PENETAPAN PENERIMA MANFAAT PROGRAM
TAHUN ANGGARAN
PENERIMA KABUPATEN
NO DESA/KELURAHAN KECAMATAN KETERANGAN
MANFAAT /KOTA
1 ……………….. …………… ……………… ………………
DISYAHKAN OLEH
DITETAPKAN DI : ……………..
KEPALA SATKER PSPLP PADA TANGGAL : ………………
PROVINSI ….
PPK ………….
………………………..
NIP. ………………………. …………………………

NIP. ………………………
DIKETAHUI OLEH
SKPD KABUPATEN/KOTA…..
SEKTOR PERSAMPAHAN
………………………..
NIP. ……………………….
167
E. FORMAT PERJANJIAN KERJASAMA
168
FORMAT 4.1. PERJANJIAN KERJASAMA TPS3R
==============================================================
PERJANJIAN KERJASAMA
PROGRAM TEMPAT PENGOLAHAN SAMPAH (TPS) 3R
TAHUN ANGGARAN 20….
DESA/KELURAHAN : KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA : PROVINSI :
169
PERJANJIAN KERJASAMA
PROGRAM PENGELOLAAN TEMPAT SAMPAH (TPS) 3R
NOMOR : ..................................
Antara
SATKER PENGEMBANGAN SISTEM PENYEHATAN LINGKUNGAN

PERMUKIMAN
PROVINSI……………………………
dengan
KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)
........................................................................
Tentang :
PEMANFAATAN DANA PROGRAM

TAHUN ANGGARAN 20 ….
Pada hari ini ...................., tanggal ........................., bulan ......................, tahun

....................., bertempat di …….. , yang bertanda tangan di bawah ini:
NAMA : …………………..
JABATAN : Pejabat Pembuat Komitmen …………………
ALAMAT : …………………………………………………..
INSTANSI : …………………………………………………..
NIP : …………………………………………………...
Dalam hal ini bertindak di dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk
dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
NAMA : ..........................................………………………
JABATAN : Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) “.............................”
ALAMAT : ..........................................RT/RW …....................…Desa/Kelurahan
……………......Kecamatan………….......Kabupaten/Kota................
170
Dalam hal ini bertindak sebagai Ketua Kelompok Penerima Manfaat Program TPS 3R
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama yang mengikat dan
berakibat hukum bagi kedua belah pihak untuk melaksanakan pemanfaatan dana dalam
mendukung Program TPS 3R dengan ketentuan sebagai berikut :
BERDASARKAN :
(1) Penetapan Penerima Manfaat Program TPS 3R Nomor……………………..
(2) Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik Indonesia
Nomor 24/PRT/M/2016 Tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan
Pemerintah di Direktorat Jenderal Cipta Karya dan perubahannya;
(3) Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 dan perubahannya tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah;
(4) DIPA Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan
Permukiman Provinsi ……. Nomor: ………….. tanggal ……………..
(5) …………………………
Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan ikatan kontrak swakelola,
untuk melaksanakan pekerjaan yang pembiayaannya melalui dana Belanja Barang
Program TPS 3R, untuk Desa/Kelurahan .................., Kecamatan ....................,
Kabupaten/Kota ......................., dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) Maksud Perjanjian Kerja Sama adalah sebagai acuan dalam melaksanakan Program
TPS 3R .
(2) Tujuan Perjanjian Kerjasama adalah bahwa PIHAK KEDUA sebagai penerima
program harus melaksanakan kegiatan TPS 3R sesuai dengan peruntukan dan tepat
sasaran dengan berpedoman pada petunjuk teknis.
Pasal 2
LINGKUP PEKERJAAN
PIHAK PERTAMA menyalurkan dana kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima tugas pekerjaan dari PIHAK PERTAMA yaitu untuk melaksanakan
pekerjaan:
171
Nama Kegiatan : Program Tempat Pengolahan Sampah (TPS) 3R
Lokasi Kegiatan : RT/RW..........Desa/Kelurahan ..........................
Kecamatan : ..........................
Kabupaten/ Kota : ..........................
Pasal 3
DOKUMEN PERJANJIAN
Surat Perjanjian Kerjsama atau Kontrak ini terdiri dari dokumen-dokumen sebagai
berikut:
(1) Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) diantaranya berisi:
- Struktur Organisasi KSM yang telah disahkan;
- Lokasi dan ketersediaan lahan;
- Rencana Teknik Rinci (RTR);
- Rencana Anggaran Biaya dan Kurva S;
- Rencana Kerja.
(2) Rekening Bank Kelompok Swadaya Masyarakat
Semua Dokumen tersebut merupakan satu kesatuan dan setiap pasal harus
diinterpretasikan sedemikian rupa sehingga satu dengan lain sejalan dan saling
menunjang.
Pasal 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN
PIHAK KEDUA sanggup melaksanakan pekerjaan sejak tanggal ditandatangani
Perjanjian Kerjasama yaitu tanggal......................sampai dengan tanggal …………….
Pasal 5
PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN
PIHAK KEDUA harus melaporkan hasil pekerjaan yang telah dilaksanakan kepada
PIHAK PERTAMA serta dibuktikan dengan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan.
Pasal 6
KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA
(1) PIHAK KEDUA wajib melaksanakan Program TPS 3R ini berdasarkan Surat
Perjanjian Kerjasama yang telah diperjanjikan.
(2) Hasil kegiatan yang harus diserahkan pada saat Penyerahan Pekerjaan adalah
172
Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan, yang memuat:
a. Catatan Harian, yang berisi tentang:
a.1 Jumlah tenaga kerja,
a.2 Jumlah bahan material yang digunakan,
a.3 Peralatan yang digunakan,
a.4 Hasil item pekerjaan yang dilaksanakan,
a.5 Perintah, saran, petunjuk pelaksanaan atau penolakan bahan,
a.6 Catatan cuaca atau kejadian-kejadian yang berhubungan dengan kegiatan dan
lain sebagainya.
b. Laporan Bulanan, yang merupakan rekap dari Catatan Harian,
c. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Fisik Konstruksi,
d. Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan setiap termin pembayaran,
e. Gambar-gambar hasil pelaksanaan,
f. Notulen rapat-rapat/rembug warga,
g. Realisasi Biaya dan Kegiatan,
h. Realisasi Kurva–S Pelaksanaan.
Penyusunan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) serta dikonsultasikan lebih dahulu
kepada PIHAK PERTAMA.
(3) PIHAK KEDUA bertanggungjawab apabila ada permasalahan hukum akibat
penyelewengan penggunaan dana oleh PIHAK KEDUA, pengurangan
mutu/kualitas atas bangunan dan atau barang serta terjadi kegagalan manfaat.
Pasal 7
SUMBER DAN JUMLAH DANA
(1) Sumber dana yang diterima oleh PIHAK KEDUA adalah berasal dari Daftar Isian
Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan
Lingkungan Permukiman Provinsi …… Tahun Anggaran ……… Nomor
DIPA:………. Tanggal …………………..
(2) Jumlah dana yang diterima oleh PIHAK KEDUA adalah sebesar Rp
............................ (terbilang :.................................................rupiah).
Pasal 8
PEMBAYARAN
(1) Pembayaran dana dimaksud Surat Perjanjian Kerjasama ini akan dilakukan oleh
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA secara bertahap, dari jumlah dana
sebesar Rp ................ (terbilang : .......................) setelah perjanjian kerjasama ini
ditandatangani, dilaksanakan melalui Surat Perintah Membayar (SPM) yang
173
disampaikan oleh Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) kepada Kantor Pelayanan
Perbendaharaan Negara (KPPN) Kabupaten/Kota …….. dengan cara pembayaran
ke rekening PIHAK KEDUA pada Bank ……….Nomor Rekening : .............
(2) Pencairan dana oleh PIHAK KEDUA dilakukan secara bertahap sesuai dengan
tahapan pekerjaan dan harus mendapat persetujuan (contract sign) dari
Satker PSPLP Provinsi ……...
(3) Tahapan pencairan dana diatur sebagai berikut :
a. Pencairan Tahap Pertama sebesar 40% x Rp ............. = Rp ........... (.............
rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan
pencairan dana Tahap Pertama kepada Satker Pengembangan Sistem
Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi………………dengan dilampiri
dokumen RKM yang telah diverifikasi dan disahkan oleh Dinas/OPD dan
Satker PSPLP Provinsi, SK Penetapan Penerima TPS 3R, serta dana biaya
awal operasi dan pemeliharaan telah disetorkan sebesar 25%, dan rincian
rencana penggunaan dana.
b. Pencairan Tahap Kedua sebesar 30% x Rp ......... = Rp .............. (.............
pencairan dana Tahap Kedua kepada Satker Pengembangan Sistem
Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi…………… dengan dilampiri
rincian rencana penggunaan dana dan pertanggungjawaban penggunaan dana
Tahap Pertama (Dokumen Pengadaan Barang/Jasa, Laporan Penggunaan
Dana dan laporan progres pelaksanaan fisik) minimal sudah tercapai progres
30% disertai foto-foto pelaksanaan pekerjaan, serta tambahan dana biaya awal
operasional dan pemeliharaan telah disetorkan sebesar 50%;
c. Pencairan Tahap Ketiga sebesar 30% x Rp ......... = Rp .............. (.............
pencairan dana Tahap Ketiga kepada Satker Pengembangan Sistem
Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi……………. dengan dilampiri
rincian rencana penggunaan dana dan pertanggungjawaban penggunaan dana
yang dicairkan pada Tahap Kedua (laporan penggunaan dana dan laporan
progres pelaksanaan fisik) minimal sudah tercapai progres 60% disertai foto-
foto pelaksanaan pekerjaan. serta tambahan dana biaya awal operasional dan
pemeliharaan telah disetorkan lagi sebesar 25%;
PASAL 9
PERUBAHAN
174
Perjanjian Kerjasama ini dapat dilakukan perubahan atas kesepakatan PIHAK KESATU
dan PIHAK KEDUA dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
Kerjasama ini.
Pasal 10
KEADAAN MEMAKSA ATAU FORCE MAJEURE
(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa atau Force Majeure adalah keadaan-
keadaan diluar kekuasaan PIHAK KESATU atau PIHAK KEDUA yang
mengakibatkan PIHAK dimaksud tidak dapat melaksanakan perjanjian ini yaitu :
a. Adanya bencana alam seperti gempa bumi, angin ribut (topan), kebakaran
besar, banjir besar, tanah longsor dan wabah penyakit;
b. Pemogokan umum, huru-hara, pemberontakan, perang dan keadaan-keadaan
lain;
c. Adanya perubahan Peraturan Pemerintah ataupun Kebijakan Moneter oleh
Pemerintah
d. Adanya peristiwa-peristiwa lain yang diajukan oleh PIHAK KEDUA yang
didukung dengan bukti-bukti yang sah serta Surat Keterangan Instansi yang
berwenang dan disetujui oleh PIHAK PERTAMA.
(2) Setiap terjadi peristiwa/keadaan memaksa atau Force Majeure PIHAK KEDUA
wajib melaporkan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 14 (empat belas) hari
sejak kejadian/peristiwa tersebut.
Pasal 11
SANKSI
Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan pemanfaatan dana sesuai dengan
Pasal 2 Surat Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak secara sepihak
memutuskan hubungan kerjasama dengan PIHAK KEDUA yang mengakibatkan surat
perjanjian kerjasama ini dinyatakan batal demi hukum dan PIHAK KEDUA diwajibkan
mempertanggungjawabkan penggunaan dana yang telah digunakannya serta
menyerahkan sisa dana yang belum dimanfaatkan kepada PIHAK PERTAMA guna
penyelesaiannya lebih lanjut sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Pasal 12
PERSELISIHAN
(1) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA
sehubungan dengan surat perjanjian kerjasama ini, maka akan diselesaikan secara
musyawarah untuk memperoleh mufakat.
175
(2) Apabila dengan cara musyawarah belum dapat dicapai suatu penyelesaian, maka
kedua belah pihak sepakat menyelesaikan perselisihan ini kepada Pengadilan
Negeri Kabupaten/Kota.............. sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan
yang berlaku.
Pasal 13
PENUTUP
Surat Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan penuh
kesadaran dan tanggungjawab tanpa adanya paksaan dari manapun dan dibuat dalam
rangkap 6 (enam) yang kesemuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk
digunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua KSM “...........................................” Pejabat Pembuat Komitmen
………………………………..
........................................... …………………………………
NIP. …………………………….
Mengetahui
Satker PSPLP Provinsi………….. SKPD Kabupaten/Kota
Sektor Persampahan
………………………………… …………………………………
NIP. ……………………………. NIP. …………………………….
176
F. FORMAT LAPORAN
177
[ KOP KSM ]
FORMAT 5.1. LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN
Nomor : …………
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth
Pejabat Pembuat Komitmen …………
Satuan Kerja PSPLP Provinsi ………
Di ……………….
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : [nama ketua KSM]
Alamat : [alamat ketua KSM]
Jabatan : Ketua KSM “……………………………”
Desa/Kelurahan : ……………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………
Kabupaten/Kota : ……………………………………………
Melaporkan bahwa kegiatan Program TPS 3R telah selesai dilaksanakan (kondisi

100%) dan telah dilakukan uji coba.
Sebagai bahan periksa, bersama ini kami lampirkan
1. Realisasi Kegiatan dan Biaya ;
2. Laporan Harian, Mingguan dan Bulanan serta Kurva S Pelaksanaan ;
3. Gambar TPS 3R yang telah dibangun (Asbuild Drawing) ;
4. Laporan Pertanggungjawaban (LPj) Tahap I, Tahap II, Tahap III;
5. Berita Acara Uji Coba Peralatan;
6. Foto-foto pelaksanaan konstruksi (0% , 30%, 60%, 100%) ;
7. Foto pemberdayaan/sosialisasi kepada masyarakat.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan dukungannya diucapkan terima kasih.
178
…………………, ............... 20………
Dibuat oleh
KSM “…………………………..”
Ketua,
(……………………………)
Mengetahui,
Lurah ……………… SKPD Kabupaten/Kota

Sektor Persampahan
(……………………..) (…………..……….)
TFL Teknik TFL Pemberdayaan
(……………) (……………………..)
179
FORMAT 5.2. LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) Tahap (I, II, III)
RPDB Termin ___________
Nama KSM : ………… Kec. : ………….
Lokasi :………… Kab/Kota : ………….
Desa/Kelurahan : …………. Provinsi : ………….
Jumlah Dana Bantuan Periode ini : Rp -

Jumlah Biaya Jumlah Biaya
No Uraian Kumulatif Biaya
Laporan Lalu(Rp.) Laporan Ini (Rp.)
A BAHAN
1 Rp - Rp - Rp -
2 Rp - Rp - Rp -
3 Rp - Rp - Rp -
4 Rp - Rp - Rp -
5 Rp - Rp - Rp -
6 Rp - Rp - Rp -
7 Rp - Rp - Rp -
8 Rp - Rp - Rp -
dst
B Alat
1 Rp - Rp - Rp -
2 Rp - Rp - Rp -
3 Rp - Rp - Rp -
C UPAH
1 Rp - Rp - Rp -
2 Rp - Rp - Rp -
3 Rp - Rp - Rp -
4 Rp - Rp - Rp -
D Operasional
1 KSM Rp - Rp - Rp -
JUMLAH Rp - Rp - Rp -
Saldo Kas Umum KSM Rp - (_________________________________)

Tanggal _____________
…………………….,………./…../………
Diperiksa Mengetahui Dibuat oleh
TFL Ketua KSM Bendahara KSM
(………………………) (………………….) (…………………)
180
[ KOP ]
CATATAN PADA HARI INI : LAPORAN HARIAN
Tgl / Bln / Th : Pengawas : Tim Pengawas

Hari ke : …. ( …………………………. )
Dari Pekerjaan : Pelaksana : Tim Pelaksana KSM ……
Satuan Kerja : PPLP Provinsi …….
BAHAN - BAHAN
TENAGA KERJA JUMLAH ( Orang ) Jenis Bahan yang Σ barang yang Σ barang ALAT - ALAT Pekerjaan Hari ini
didatangkan diterima yang ditolak ( Uraian Kegiatan dan Volume )
Jml Jml
Pelaksanaan Tk. Pipa
Mandor Pembantu
Kepala Tk. Batu Kepala Tk. Galian
Tk. Batu Tk. Galian
Pembantu Penjaga
Kepala Tk. Kayu Masinis
Tk. Kayu Tk. Masak Aspal
Pembantu
Kepala Tk. Besi
Tk. Besi
Pembantu
Kepala Tk. Cat
Tk. Cat
Pembantu
Kepala Tk. Pipa
Pekerjaan dimulai jam. . . . . . . . . . . . . . . Pagi sampai jam . . . . . . . . . . . . . . . . . Sore.
Sepenuhnya dapat
Hari dipergunakan untuk bekerja, karena :
Sebagian tidak dapat
CATATAN : Diperksa oleh : Dibuat oleh :

1. Lembar ke - 1 Untuk KSM N a m a : ………………. Nama :
2. Lembar ke - 2 Untuk TFL Jabatan : TFL 3R Teknis Jabatan : Ketua Tim Pelaksana KSM …
3. Lembar ke - 3 Untuk Satker
4. Lembar ke - 4 Untuk Arsip Tanda Tangan : Tanda Tangan :
181
FORMAT 5.4. LAPORAN MINGGUAN
182
FORMAT 5.5. LAPORAN BULANAN
183
G. FORMAT BUKU
184
FORMAT 6.1. BUKU BANK KSM
TPS 3R
Bulan : _________ 20_ _
Nama KSM : ………… Kec. : ………….
No
No Tanggal Uraian PENERIMAAN PENGELUARAN Saldo
Bukti
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH - -
…………………….,………./…../………
Diperiksa, Mengetahui, Disusun Oleh,
TFL Ketua KSM Bendahara
(…………) ( ) ( )
185
FORMAT 6.2. BUKU KAS UMUM KSM
TPS 3R
Bulan : _________ 20_ _
:
Nama KSM ………… Kec. : ………….
:
Desa/Kelurahan …………. Provinsi : ………….
No Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH -
- -
…………………….,………./…../………
Diperiksa, Mengetahui, Dibuat oleh,

Bendahara
TFL Ketua KSM KSM
(…………) (……………) (…………)
186
FORMAT 6.3. BUKU OPERASIONAL KSM
TPS 3R
Bulan : _________ 20_ _
Nama KSM : ………. Kec. : ………….
Desa/Kelurahan : ………… Provinsi : ………….
No Tanggal Uraian No Bukti Jumlah (Rp) Kumulatif
JUMLAH
-
…………………….,………./…../………
TFL Ketua KSM Bendahara KSM
(………) (……………) (…………)
187
FORMAT 6.4. BUKU SWADAYA
TPS 3R
Bulan : _________ 20_ _
Nama KSM : ………… Kec. : ………….
No TANGGAL URAIAN UNIT HARGA JUMLAH
JUMLAH -
…………………….,………./…../………
Bendahara
TFL Ketua KSM KSM
(……………) (…………) (…………)
188
FORMAT 6.5. BUKU INVENTARIS KSM
TPS 3R
Nama KSM : ………… Kec. : ………….
Tanggal Nomor
No Nama Barang Jumlah Unit Keterangan
Pembelian Inventaris
1
2
3
4
5
6
7
……….,………./…../………
Mengetahui, Disusun Oleh,

Ketua KSM Bendahara
( ) ( )
189
H. FORMAT REKAP BULANAN KEUANGAN
190
FORMAT 7.1. REKAP BULANAN KEUANGAN KSM
TPS 3R
Bulan : _________ 20_ _
Nama KSM : ………….. Kec. : …………

Lokasi :………… Kab/Kota :…………
1 SALDO AWAL
a. Kas Rp -
b. Bank Rp -
Jumlah saldo awal Rp -
2 PEMASUKAN
a. Transfer dari KPPN Rp -
b. Swadaya Tunai Rp -
c. Iuran Warga Rp -
d. Bunga Bank Rp -
Total Pemasukan Rp -
3 PENGELUARAN
a. Material/Bahan Rp -
b. Sewa Alat Rp -
c. Peralatan
d. Upah Rp -
e. Operasional Rp -
f. Adm Bank Rp -
g. Pajak Bank Rp -
Total Pengeluaran Rp -
4 SALDO AKHIR Rp -
a. Bank (……………………..) Rp -
b. Kas (……………………...) Rp -
Jumlah Rp - -
…………………….,………./…../………
Diperiksa, Mengetahui, Disusun oleh,

TFL Ketua KSM Bendahara
(………………) (………………) (…………)
191
DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN UPAH
Pembayaran Upah : Periode _______ s/d _______________
RT/RW : Upah Kepala Tukang/Hari Rp -
Jenis Pekerjaan : Upah TK/Hari Rp -
Lokasi Kegiatan : Upah PK/Hari Rp -
Jenis
Kategori Hari Orang Kerja Jumlah
No Nama Kelamin Jumlah Upah Tanda Tangan
HOK
L P KT TK PK
1 Rp -
2 Rp -
3 Rp -
4 Rp -
5 Rp -
6 Rp -
7 Rp -
8 Rp -
9 Rp -
10 Rp -
11 Rp -
12 Rp -
13 Rp -
14 Rp -
15 Rp -
16 Rp -
17 Rp -
18 Rp -
19 Rp -
20 Rp -
21 Rp -
22 Rp -
23 Rp -
24 Rp -
Total 0 Rp -
Keterangan : Tanggal Pembayaran/_________________
KT : Kepala Tukang Mengetahui
TK : Tukang Ketua KSM Kepala Tukang
PK : Pekerja
L : Laki-laki
P : Perempuan (…………………,…) (…………………,…)
192
LAMPIRAN BUKTI TRANSAKSI
Kuitansi________________
No.____________________
Terima dari : __________________________________________________
Uang sebanyak : __________________________________________________
__________________________________________________
Untuk Pembayaran : ___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Rp._____________________ ____________,______/___/______
Yang Menerima,
(_____________________)
LAMPIRKAN
BUKTI TRANSAKSI PENDUKUNG
NOTA KONTAN / NOTA PEMBELIAN DARI TOKO / SUPPLIER
193
I. FORMAT LAMPIRAN PRESTASI PEKERJAAN
194
Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan
Prestasi Pekerjaan
Nomor : .....
Tanggal : .....
FORMAT 8.1. HASIL PEMERIKSAAN / PERHITUNGAN PRESTASI

PEKERJAAN
Satuan Kerja : PSPLP Provinsi……………………….

Pekerjaan : Pembangunan TPS 3R
Lokasi :
Nomor Paket :
TA :
Mengetahui : Yang Melaksanakan

Menyaksikan / Menyetujui Pemeriksaan
KSM ..... Asisten Pelaksanaan
................. Satker PSPLP .....
Ketua KSM .................
NIP. .........
195
J. FORMAT SURAT PERNYATAAN HIBAH
196
FORMAT 9.1. SURAT PERNYATAAN
Yang Bertanda Tangan di bawah ini,
Nama :
Alamat :
Tempat Tanggal Lahir :
Menyatakan bahwa nama yang tersebut di atas adalah Pemilik Tanah yang berlokasi di
................................................, seluas ................................................ Berdasarkan akte
No. ................................................
Berdasarkan rembug warga yang dilakukan pada hari .........., tanggal .......... Bertempat
di ............................ mengenai rencana pengelolaan sampah di Desa/Kelurahan
........................................................................ Menyatakan bahwa tanah tersebut
dihibahkan untuk dipergunakan sebagai lahan TPS 3R. Adapun penggunaan tanah
tersebut diatas tanpa melalui penggantian biaya, dan dipergunakan untuk waktu yang
tidak terbatas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar, dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
.........., ....................,20..........
Saksi, Yang membuat pernyataan

1. ....................
2. .................... Materai 6000
3. ....................
4. .................... .........................
197
K. FORMAT ISIAN SELOTIF
198
FORMAT 10.1. FORM ISIAN SELEKSI KABUPATEN/KOTA
Tempat Pengolahan Sampah Reduce, Reuse, Recycle (TPS 3R)
Nama : .........................................................................................................
Instansi : .........................................................................................................
Jabatan : .........................................................................................................
Kab/Kota : .........................................................................................................
Beri Tanda pada Kolom “Ya” dan “Tidak”, sesuai dengan jawaban anda
No. Pertanyaan Ya Tidak
1 Ada Dinas yang menangani pengelolaan sampah di
Kabupaten/Kota.
Jika “Ya” sebutkan nama Dinas yang dimaksud
...............
2 Kabupaten/Kota kami sudah pernah melakukan
kegiatan berbasis masyarakat.
Jika “Ya” sebutkan nama kegiatan yang dimaksud
...............
3 Bersedia kontribusi in-cash untuk biaya fisik sarana
kantor dan fasilitator
4 Dinas Penanggung jawab bersedia untuk menjadi
Pembina kelompok masyarakat yang melakukan
pengelolaan TPS 3R
5 Dinas Penanggung jawab bersedia untuk menjadi
Pembina kelompok masyarakat yang melakukan
pengelolaan TPS 3R
6 Dinas Penanggung jawab bersedia bersedia membuat
program yang berorientasi pada evaluasi dan
monitoring pelaksanaan 3R di Kabupaten/Kota
..............., ....................
20..........
Mengetahui,
Bupati / Walikota ............... Kepala Dinas ...............
............................... ...............................
NIP. ....................... NIP. .......................
199
FORMAT 10.2. FORMAT ISIAN SELEKSI LOKASI PARTISIPATIF
(SELOTIF)
FORM ISIAN SELEKSI LOKASI

PENGELOLAAN TPS 3R
Nama : .............................................................................
Instansi : ..................................................................
Jabatan : ..............................................................................
Kabupaten/Kota : ...................................................................
Beri Tanda pada Kolom “Ya” dan “Tidak”, sesuai dengan jawaban anda
A. KRITERIA UTAMA
1 Apakah batasan administrasi lahan TPS 3R dalam batas
administrasi yang sama dengan area pelayanan TPS 3R
2 Apakah Status kepemilikan lahan milik pemerintah atau
lainnya, dibuktikan dengan Akte/Surat Pernyataan
Hibah untuk pembangunan prasarana dan sarana TPS
3R
3 Ada lahan untuk TPS 3R minimal 400 m2
4 Sudah pernah ada program lingkungan
B. KRITERIA PENDUKUNG
1 Berada di dalam wilayah permukiman penduduk, bebas
banjir, ada jalan masuk, dan tidak terlalu jauh dengan
jalan raya
2 Cakupan pelayanan minimal 200 KK
3 Ada tokoh masyarakat yang disegani dan mempunyai
wawasan lingkungan yang kuat
4 Penerimaan masyarakat untuk melaksanakan program
3R merupakan kesadaran masyarakat secara spontan
5 Masyarakat bersedia membayar retribusi pengolahan
sampah
6 Sudah memiliki kelompok aktif di masyarakat seperti
200
PKK, Kelompok/ forum-forum kepedulian terhadap
lingkungan, karang taruna, remaja mesjid, klub jantung
sehat, klub manula, pengelola kebersihan/sampah, atau
KSM (Kelompok Swadaya Masyarakat) yang sudah
terbentuk.
Tools dalam Metode Selotif adalah :

1. Peta Desa/Kelurahan dengan menggambarkan kondisi sampah dan
pengelolaannya, permasalahan sampah yang dihadapi yang dibuat oleh
masing-masing Desa/Kelurahan. Metode pembuatan peta Desa/Kelurahan
adalah dengan melakukan transect dan FGD.
2. Pelaksanaan Metode Selotif dengan menggunakan Tools :
I. Variabel Tingkat Partisipasi / Kesiapan Masyarakat (5 Indikator)
I. a. Indikator : Ketersediaan Lahan

Pilihan Skor
Tidak ada lahan di sekitar Desa/Kelurahan 1
Ada lahan hibah masyarakat yang bisa digunakan 2
Ada lahan Desa/kelurahan yang bisa digunakan 3
Ada lahan Pemda yang bisa digunakan 4
I. b. Indikator: Akses Jalan Menuju TPS 3R
Pilihan Skor
Ada akses jalan selebar gerobak sampah 1
Ada akses jalan selebar kendaraan roda 4 (empat) satu arah 2
Ada akses jalan selebar kendaraan truk sampah satu arah 3
Ada akses jalan selebar kendaraan truk sampah dua arah 4
I. c. Indikator : Iuran Bulanan per KK
Pilihan Skor
Bersedia membayar Kurang dari Rp. 5.000,- 1
Bersedia membayar Rp. 6.000,- s/d Rp. 10.000,- 2
Bersedia membayar Rp. 11.000,- s/d Rp. 20.000,- 3
Bersedia membayar di atas Rp. 20.000,- 4
201
I. d. Indikator: Rencana Cakupan Layanan Persampahan
Pilihan Skor
Layanan persampahan untuk kurang dari 400 KK 1
Layanan persampahan untuk 401 KK - 500 KK 2
Layanan persampahan untuk 501 KK - 600 KK 3
Layanan persampahan untuk lebih 600 KK 4
I. e. Indikator: Pengelolaan Sampah dari Sumbernya

Pilihan Skor
Sampah hanya dikumpulkan dari sumber sampah (belum dipilah) 1
Sampai 25% Masyarakat telah memilah sampah Rumah Tangga 2
25% - 50% Masyarakat telah memilah sampah Rumah Tangga 3
Lebih dari 50% Masyarakat telah memilah sampah Rumah Tangga 4
II. Variabel : Kondisi saat ini Penanganan Sampah Lingkungan

II. a. Indikator: Skala Layanan pengelolaan sampah
Pilihan Skor
Ada pengelolaan sampah oleh swasta skala Desa/Kelurahan 1
Ada pengelolaan sampah oleh swasta skala RW 2
Ada pengelolaan sampah oleh swasta skala lebih dari 1 (satu) RT 3
Ada pengelolaan sampah oleh swasta skala RT 4
II. b. Indikator: persentase sampah yang diangkut
Pilihan Skor
Sampai dengan 25 % dari jumlah KK yang dilayani tidak terangkut 1
26 % s/d 50 % dari jumlah KK yang dilayani tidak terangkut 2
51 % s/d 75% dari jumlah KK yang dilayani tidak terangkut 3
Diatas 76% dari jumlah KK yang dilayani tidak terangkut 4
II. c. Indikator: Perlakuan pengelolaan sampah lingkungan
Pilihan Skor
Sudah tertangani menggunakan jasa swasta dan diolah 1
Sudah tertangani dan dibuang ke TPA 2
Sudah tertangani ditimbun dan dibakar 3
Sudah tertangani dan dibuang ke sungai 4
202
II. d. Indikator: Peraturan dan penerapan pengelolaan sampah
Pilihan Skor
Tidak ada peraturan Kabupaten/Kota tentang pengelolaan sampah 1
Tidak ada peraturan Desa/kelurahan tentang pengelolaan sampah 2
Ada peraturan Desa/kelurahan tentang pengelolaan sampah tetapi
3
tidak diterapkan
Ada peraturan Desa/Kelurahan tentang pengelolaan sampah dan
4
diterapkan
II. e. Indikator: Kelembagaan Pengelola Kegiatan / Program
Pilihan Skor
Belum ada KSM di Desa/Kelurahan 1
Ada KSM yang memiliki SK Lurah 2
Ada KSM yang memiliki Akte Notaris 3
Ada KSM yang sudah berbadan hukum 4
Cara pengumpulan data dalam Selotif
INDIKATOR CARA PENGUMPULAN ALAT OUTPUT
IA Verifikasi data factual Kamera dan alat tulis Surat status lahan
IB Observasi data lapangan Kamera, GPS, Koordinat, Foto/film

dokumentasi
IC Foccused Group Discussion Metaplan, gunting, Berita Acara

(FGD) plester
ID Foccused Group Discussion Metaplan, gunting, Peta Sosial, Berita

(FGD), Transect Walk plester Acara
IE Foccused Group Discussion Kertas plano, spidol Peta Sosial

(FGD), Transect Walk
Form isian
IIA Foccused Group Discussion Kertas plano, spidol Peta Sosial

Form isian
IIB Foccused Group Discussion Kertas plano, spidol Peta Sosial

Form isian
203
INDIKATOR CARA PENGUMPULAN ALAT OUTPUT
IIC Focused Group Discussion Kertas plano, spidol Peta Sosial

Form isian
IID Verifikasi data factual Kamera dan alat tulis Fotocopy Peraturan
Peta Sosial
Form isian
IIE Verifikasi data factual Kamera dan alat tulis Surat status KSM
Penskoran pada Varibel 1 (satu) di masing-masing Desa/Kelurahan (lokasi) adalah kesepakatan

Tim Selotif atas hasil (jawaban) kunjungan lapangan TW, wawancara dan FGD di lokasi
sedangkan pada penskoran variabel 2 di masing-masing Desa/Kelurahan (lokasi) dapat
diilustrasikan sebagai berikut:
Tabel Contoh Penghitungan Skor di Kelurahan-1
KELURAHAN-1
JAWABAN KETERWAKILAN SELOTIF ANALISA PENSKORAN
INDIKATOR
1 2 3 4 1 2 3 4 JUMLAH
VARIABEL I
IA transect walk 3 3
IB transect walk 3 3
IC 0 2 14 4 0 0.2 2.1 0.8 3.1
ID 0 0 16 4 0 0 2.4 0.8 3.2
IE 12 8 0 0 0.6 0.8 0 0 1.4
SKOR TOTAL VARIABEL I 13.7
VARIABEL II
IIA transect walk 4 4
IIB 0 3 4 13 0 0.3 0.6 2.6 3.5
IIC 0 0 12 8 0 0 1.8 1.6 3.4
IID bukti otentik 2 2
IIE bukti otentik 3 3
SKOR TOTAL VARIABEL II 15.9
204
Tabel Contoh Penghitungan Skor di Kelurahan-2
KELURAHAN-2
JAWABAN KETERWAKILAN SELOTIF ANALISA PENSKORAN
INDIKATOR
1 2 3 4 1 2 3 4 JUMLAH
VARIABEL I
IA transect walk 4 4
IB transect walk 3 3
IC 0 8 2 10 0 0.8 0.3 2 3.1
ID 0 15 3 2 0 1.5 0.45 0.4 2.35
IE 8 12 0 0 0.4 1.2 0 0 1.6
SKOR TOTAL VARIABEL I 14.05
VARIABEL II
IIA transect walk 4 4
IIB 0 4 13 3 0 0.4 1.95 0.6 2.95
IIC 0 0 8 12 0 0 1.2 2.4 3.6
IID bukti otentik 2 2
IIE bukti otentik 3 3
SKOR TOTAL VARIABEL II 15.55
Tabel Konsolidasi Skor Selotif Pemilihan Lokasi
Kelurahan-1 Kelurahan-1
No Variabel
∑ (N) T ∑ (N) / T Bobot Nilai ∑ (N) T ∑ (N) / T Bobot Nilai
I Kesiapan Masyarakat 13.7 20 0.69 60 41.1 14.05 20 0.70 60 42.15
II Kondisi Eksisting 15.9 20 0.80 40 31.8 15.55 20 0.78 40 31.1
TOTAL SKOR 72.9 73.25
205
L. LAMPIRAN METODOLOGI SURVEY KOMPOSISI
SAMPAH
206
FORMAT 11.1. METODOLOGI SURVEY KOMPOSISI SAMPAH
Sesuai dengan petunjuk Standar Nasional Indonesia 19 – 3964 – 1994, Cara

pelaksanaan penelitian komposisi sampah adalah sebagai berikut :
1. Pengukuran
Satuan komposisi sampah : % berat basah (asal)
a. Peralatan dan perlengkapan :
b. Timbangan (0-5) kg dan (0-100) kg.
c. Alat pengukur, volume contoh berupa bak berukuran (1,0m x 0,5m x 1,0m) yang
dilengkapi dengan skala tinggi diganti dengan ukuran gerobak yang diambil
sampel sampahnya.
2. Ember plastik yang kuat dengan ukuran 40 liter salah satu diberi skala ukuran.
3. Perlengkapan berupa alat pemindah (seperti sekop), sarung tangan dan masker.
Cara pengerjaan :
a. Tentukan lokasi pengambilan contoh.
b. Tentukan jumlah tenaga pelaksana.
c. Siapkan peralatan.
d. Lakukan pengambilan dan pengukuran contoh timbulan dan komposisi sampah
sebagai berikut :
 Ukur dimensi gerobak/geledek sampah.
 Sampah dalam gerobak harus rata dengan sisi atas gerobak, sehingga jika
berlebih harus dibuang sebagian.
 Tumpahkan seluruh isi gerobak ke permukaan rata dan bersih.
 Lakukan pemilahan sampah sesuai komposisinya (lihat petunjuk pada
lampiran).
 Timbang setiap komposisi dan catat beratnya.
207
PENCATATAN TIMBULAN DAN DENSITAS SAMPAH HARIAN Kode Sample
Alamat Lokasi Sample : ................................................

Kriteria Sample : ................................................
Koordinat lokasi : ................................................
Hari/Tanggal Sampling : ................................................
Waktu sampling (pukul) : ................................................
Jumlah penghuni rata-rata : ................................................
Musim : ................................................
Timbulan Timbulan per Berat Densitas
Hari Jumlah Unit Tinggi Sampah Berat per kapita
total kapita sampah sampah
ke-1 (orang)* di Box (cm) (Kg/org/hari)*
(liter) (l/org/hari)* (kg) (kg/m3)
1
2
3
4
5
6
7
8
Ket: *) Dapat disesuaikan dengan jenis sample, misal hotel satuan unit nya bed (tempat tidur)
208
Kode
PENCATATAN KOMPOSISI SAMPAH DI SUMBER
Penimbangan Berat
Kategori Jenis Nama Sumber : ..............................................................................
Hari-1 Hari-2 Hari-3 Hari-4 Hari-5 Hari-6 Hari-7 Hari-8
Sisa Makanan
Sisa Makanan
(Sayur/daging/buah)
Daun
Daun/Tanaman Ranting
Kayu
Plastik Laku Jual
Plastik Plastik Potensi Laku Jual
Plastik tidak laku jual (residu)
Kertas Laku Jual
Kertas Kertas Potensi Laku Jual
Kertas Tidak Laku Jual(residu)
Besi/ Aluminium/ Kuningan/
Logam
Tembaga/ Seng
Karet
Karet & Kulit
Kulit
Tekstil Kain
Kaca / Gelas Kaca/Gelas
Buangan elektronik (Batre, lampu)
B3 Medis
Pembalut
Lain-Lain Pampers (residu)
Catatan: Kategori Komposisi dapat disesuaikan dengan pengelolaan 3R yang berlaku di daerah rencana
209
Pembagian sampah yang dapat di daur ulang seperti pada daftar isian diatas adalah
sebagai berikut :
210
M. LAMPIRAN KALKULATOR PERHITUNGAN
AREA PENGOMPOSAN
211
Kriteria Desain Aerator Bambu
Lebar Windrow: 2,5 - 3,5 m
Ketinggian maks: 1,75 m
Panjang: bebas
Langkah 1: Total volume pengomposan (m³):
Langkah 2: penentuan volume setiap windrow (m³):
Volume untuk setiap aerator bambu = Luas area melintang (m ² ) x panjang windrow (m)
Luas area melintang tergantung pada konfigurasi, seperti:

- segi empat maka luas area = b x h
- 1/2 lingkaran maka luas area = 1/8 π h ²
- trapesium maka luas area = (a + b) x h/2
- segitiga maka luas area = 1/2 x b x h
Catatan: b = lebar dasar aerator

h = tinggi atau jari-jari windrow
a = lebar atas aerator bila bentuk trapesium
Bentuk Trapesium dianggap lebih stabil
212
213
Langkah 2: penentuan volume setiap windrow (m³):
Volume untuk setiap aerator bambu = Luas area melintang (m ² ) x panjang windrow (m)
Luas area melintang tergantung pada konfigurasi, seperti:

- segi empat maka luas area = b x h
- 1/2 lingkaran maka luas area = 1/8 π h ²
- trapesium maka luas area = (a + b) x h/2
- segitiga maka luas area = 1/2 x b x h
Catatan: b = lebar dasar aerator

h = tinggi atau jari-jari windrow
a = lebar atas aerator bila bentuk trapesium
Bentuk Trapesium dianggap lebih stabil
Langkah 3: penentuan jumlah windrow (buah):
214
Langkah 3: penentuan jumlah windrow (buah):
Langkah 4: area yang dibutuhkan untuk windrow saja (m²):
Jumlah windrow (buah) x area setiap windrow (m²)
Untuk pembalikan rutin, maka diperlukan ruang untuk pergerakan manusia/alat berat
Sehingga area yang dibutuhkan untuk 1 unit aerator bambu adalah (m²) =
panjang setiap windrow (m) x lebar ruang pergerakan alat berat (m)
215
216
N. LAMPIRAN PENGADAAN BARANG/JASA
217
FORMAT NAMA FORMAT
Format Berita Acara Pembentukan Tim Pengadaan
Format
Berita Acara Survey Harga Bahan, Upah Dan Sewa
Alat
Format
Undangan Untuk Pengadaan Barang (Bahan/Alat)
Format
Undangan Untuk Pengadaan Barang/Jasa
Format
Surat Penawaran
Format
Surat Pernyataan Kebenaran Usaha
Format
Pembukaan Penawaran, Penilaian, Dan Penetapan
Pemenang
Format
Surat Pernyataantidak Menuntut Ganti Rugi
Format
Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan
Pekerjaan
Format
Berita Acara Pengadaan
Format
Surat Perjanjian Kerja Sama
218
FORMAT 12.1. BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN
BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN
Pada hari ini…………… tanggal…………… bulan……………… tahun berrtempat

di…………….. KSM ......……................…yang bertanda tangan di bawah ini, telah
membentuk Tim Pengadaan yang terdiri dari ……… orang, dimana ……orang diantaranya
adalah perempuan.
Tim Pengadaan ini dibentuk untuk melaksanakan tugas Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan
KSM……….................. Tim ini dalam melaksanakan tugasnya harus selalu memperhatikan
ketentuan-ketentuan dan kaidah-kaidah Pengadaan Barang/Jasa yang jujur, transparan, adil dan
akutabel.
Daftar Personil Tim Pengadaan adalah sebagai berikut :
No. Nama L/P Kedudukan Dalam Tim
1. ………………………………. Ketua
2. ………………………………. Sekretaris
3. ………………………………. Anggota
… ………………………………. ………………..
..........................., ..... ...................... .20.............
Mengetahui, Pelaksana pembentukan
TFL ........................ Ketua KSM ........................
(.................................................) (.................................................)
(Setiap Pembuatan Berita Acara Kegiatan, dilampirikan Daftar Hadir Serta Notulensi Kegiatan)
219
FORMAT 12.2. BERITA ACARA SURVEI HARGA BAHAN, UPAH, DAN
SEWA ALAT
BERITA ACARA SURVEI HARGA BAHAN, UPAH DAN SEWA ALAT
Pada hari ini ……………tanggal ……………bulan…………………tahun………….., kami yang

bertanda tangan di bawah ini, Tim Pengadaan KSM………………Kelurahan/ Desa……………….,
Kecamatan……….Kabupaten……..Provinsi………telah melakukan Survey Harga Bahan, Upah dan
Sewa Alat pada …………………………………….
Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat hasil survei ini akan dipergunakan pada Pembangunan Program
TPS3R di Desa………………….Kecamatan………………Kabupaten………………Propinsi………
Hasil Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat terlampir.
Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan dan Material ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kami yang melakukan Survey :
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. …………………………….. ……………………………… ……………………………..
2. …………………………….. …………………………….. ………………………………
3 ……………………………. …………………………….. ……………………………..
4 ……………………………. …………………………….. ……………………………..
..........................., ..... ...................... .20.............
Mengetahui, Pelaksana Survey.

Ketua KSM........................ Seksi Perencanaan KSM ........................
(.................................................) (.................................................)
220
FORMAT 12.3. DAFTAR SURVEI HARGA UPAH, BAHAN DAN ALAT
KSM ………………………………..
Desa/Kelurahan : ………………………..
Kecamatan : ………………………..
Kabupaten : ………………………..
Provinsi : ………………………..
Nama Harga Satuan

No. Satuan Spesifikasi Keterangan
Barang/Alat/Jasa (Rp.)
A. Upah
1.
2.
3.
4.
5. …………………. …………
B. Bahan Bangunan
1
2
3
4
5
6
7 ……. ……
C Bahan Perpipaan
1
2
3
4
5 ……….. …….
Kami yang melakukan Survey Harga :
No
Nama Jabatan Tanda Tangan
.
1. …………………………… …………………………… ……………………………..
.. …
2. …………………………… …………………………….. ……………………………
.. …
3 …………………………… …………………………….. ……………………………..
.
221
4 …………………………… …………………………….. ……………………………..
.
5 …………………………… …………………………….. ……………………………..
.
Mengetahui:
TFL........................ Ketua KSM ........................
(.................................................) (.................................................)
222
FORMAT 12.4. UNDANGAN UNTUK PENGADAAN BARANG/JASA
Undangan Untuk Pengadaan Barang (Bahan/Alat)
UNDANGAN UNTUK PENGADAAN BARANG/JASA
Nama Kegiatan :___________________ Tanggal :_____________

Sumber Dana :___________________
No Surat :____________________
Kepada :____________________
Bapak/Ibu yang terhormat,

1) Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk pekerjaan di bawah ini :
_______________________________________________(deskripsi pekerjaan)
2) Untuk membantu anda dalam mempersiapkan penawaran harga, berikut dilampirkan
spesifikasi, jumlah dan volume pekerjaan, dan gambar, form untuk memasukkan penawaran dan
draft kontrak.
Anda harus memasukkan 1 format asli dan 1 copy dari penawaran harga dan yang asli.
Penawaran harus dimasukkan kedalam amplop tertutup dan dialamatkan ke:
______________________________
______________________________
_______________________________
3) Evaluasi penawaran: dilakukan terhadap penawaran yang responsive terhadap
spesifikasi teknik. Evaluasi juga harus memasukkan ongkos di luar barang, misalnya
ongkos pengangkutan barang.Tim pengadaan dapat melakukan koreksi terhadap
kesalahan aritmetik.
4) Masa Berlaku Penawaran: Penawaran harga yang anda ajukan harus berlaku selama 45 hari dari
masa batas waktu penerimaan penawaran.
5) Kontrak akan diberikan kepada penawar yang responsif terhadap spesifikasi, dan memberikan
harga terendah, dan selanjutnya akan menandatangani kontrak.
6) Supplier (pemasok/toko) yang mengundurkan diri dan menolak kontrak, akan dikeluarkan dari
daftar supplier (pemasok ) dari proyek ini
7) Kontrak akan diatur dalam aturan di lampiran draft kontrak
8) Penawaran harus dimasukkan paling lambat……..
9) Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari:
________________________________
________________________________
Telephone : ____________________
Fax : ____________________
10) Penerimaan undangan penawaran harus dikonfirmasi sesegera mungkin, apakah anda akan
memasukkan penawaran atau tidak.
Hormat Kami
(Tim Pengadaan)
223
DAFTAR VOLUME DAN SPESIFIKASI PEKERJAAN
Nama Jenis
No. Satuan Volume Spesifikasi
Barang/Jasa
Catatan:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
224
FORMAT 12.5. SURAT PENAWARAN
Surat Penawaran
SURAT PENAWARAN
................., .................. 20...

Nomor : ................................................
Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Penawaran Harga Pekerjaan Pengadaan Barang (Bahan/Alat)
Konstruksi/Pekerjaan Berupa ........................................................
Kepada Yth.:
Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa
pada Satuan Pelaksana Program TPS3R.
Di Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pengumuman pengadaan dari Tim Pengadaan Barang/Jasa pada KSM dengan
Surat Undangan/Pengumuman Nomor : ....................... ....................................... tanggal
........................., maka kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ……………………………..………
Jabatan : ……………………………..………
Toko/Pemasok / Kontraktor : ……………………………..………
Tahun didirikan atau Nomor Ijin : ……………………………..………
Usaha (bila ada)
Alamat Toko/Pemasok / Kontraktor : ……………………………..………
Setelah mempelajari secara keseluruhan dokumen Pengadaan pekerjaan

……………...............…………………….., dengan ini kami mengajukan penawaran harga sebesar
Rp. .......................,- (...........................................................................), rincian harga dan surat-surat
pernyataan sebagaimana terlampir, dengan waktu penyelesaian pekerjaan selama ... (.........) hari
kalender terhitung sejak ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerja.
225
Penawaran harga ini berlaku selama 45 (empat puluh lima) hari terhitung sejak tanggal pembukaan
dokumen penawaran.
Demikian surat penawaran ini kami buat dalam rangkap .......... (.............) dan bermeterai cukup,
untuk menjadikan periksa.
..................................... 20....
226
FORMAT 12.6. RINCIAN HARGA PENAWARAN
PEKERJAAN : ...................................
Harga Jumlah
No Nama Jenis Satuan Volume
Satuan Harga Spesifikasi
Barang/Jasa*)
(Rp) (Rp)
Total (Rp)
Dibulatkan (Rp)
Terbilang :
........................., ..................... 20....

TOKO/PEMASOK
Nama Jelas, Tanda Tangan

Jabatan
227
FORMAT 12.7. SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA
Surat Pernyataan Kebenaran Usaha
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………….
Tempat / tgl. Lahir : ……………………………..
Alamat Tempat Tinggal : …………………………….
Adalah benar-benar Pemilik Toko/Pemasok Bahan/Alat Konstruksi*) di sekitar lokasi pekerjaan

KSM : ..............................., yaitu :
N a m a (Toko/Pemasok/Kontraktor) : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
Tahun didirikan atau Nomor Ijin : ……………………………..……………
Usaha (bila ada)
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka
pengadilan apabila keterangan-keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
........................., ..................... 20....
TOKO/PEMASOK/KONTRAKTOR
MATERAI
Rp 6.000,-
dan

Tanggal
Jabatan
228
FORMAT 12.8. BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN
BA. Pembukaan Penawaran, Penilaian, Dan Penetapan Pemenang
BERITA ACARA
PEMBUKAAN PENAWARAN, PENILAIAN, DAN PENETAPAN PEMENANG
BERITA ACARA
PEMBUKAAN PENAWARAN, PENILAIAN, DAN PENETAPAN PEMENANG
Nomor : ....................................
TENTANG :
PEKERJAAN : ..........................................
Pada hari ini ................tanggal ............ bulan .....................tahun ................, bertempat di

................... ....................., telah melaksanakan rapat. Evaluasi Penawaran dan Penetapan Pemanang
untuk pekerjaan
................................................................................................................................................................
..........
Rapat dibuka pada pukul ..............., oleh Ketua/Sekretaris*) Tim Pengadaan Barang/Jasa, yang
dihadiri oleh :
 Ketua, Sekretaris dan para anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa;
 Para peserta calon Pemasok Barang/Jasa*) yang telah diundang dan mengambil dokumen
Pengadaan, yaitu :
a. Toko/Pemasok/Kontraktor : ......................., Rp.......................................
b. Toko/Pemasok/Kontraktor: ........................, Rp.......................................
c. Toko/Pemasok/Kontraktor: ....................... , Rp......................................., dst
229
Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut :
No Agenda Kegiatan Hasil Kesepakatan
1 Penerimaan Penawaran Peserta Yang Memasukan Penawaran sebanyak ...........

2 Pembukaan Penawaran Pembukaan Penawaran dilaksanakan mulai pukul .....s/d.....
Jumlah Penawaran yang dibuka sebanyak ...................
3 Penilaian/Evaluasi Penawaran Berdasarkan kriteria penilaian Penawaran, maka diperoleh

(Rangking Penawar) rangking hasil penilaian Penawaran sebagaimana terlampir.
4 Penetapan Pemenang Berdasarkan hasil evaluasi/penilaian penawaran yang masuk

maka ditetapkan Pemenang Pengadaan ini adalah
Toko/Pemasok/Kontraktor :
.................................................... dengan harga penawaran
sebesar Rp. ...............................
Selanjutnya Pemenang segera melakukan perjanjian kerja
dengan pihak KSM.
Pada akhir acara sekali lagi ketua tim menyampaikan nama dan jumlah penawaran dari peserta yang
dinyatakan sebagai Pemenang di hadapan seluruh Peserta yang hadir.
Rapat ditutup oleh Ketua/Sekretaris*) Tim Pengadaan Barang (Bahan/Alat/Pekerjaan) pada pukul
....................................
Demikian Berita Acara pembukaan, penilaian, dan penetapan pemenang ini dibuat dalam rangkap 3
(tiga), ditandatangani oleh Tim Pengadaan dan 2 (dua) wakil dari calon Pemasok untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
230
TIM PENGADAAN BARANG/JASA
KSM : .............................
No N a m a Kedudukan Tanda Tangan

Dalam TIM
1. ................................. Ketua 1. ……………….
2. ………………
2. ................................. Sekretaris
3. ................................. Anggota 3. ……………….
4. ………………
4. ................................. Anggota
5. ................................. Anggota 5. ………………
WAKIL DARI CALON PEMASOK/KONTRAKTOR

1. Toko/Pemasok/Kontraktor : 2. Toko/Pemasok/Kontraktor :
............................ ............................
Nama : ............................ Nama : ............................
Jabatan : ............................ Jabatan : ............................
Tanda Tangan : ............................ Tanda Tangan : ............................
231
FORMAT 12.,9. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI
Surat PernyataanTidak Menuntut Ganti Rugi
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

Nama : ……………………………………………
Jabatan : ………………………………………………..
Toko/Pemasok/Kontraktor : …………………………………………...
Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada) : …………………………………..
Alamat Toko/Pemasok/Kontraktor : ……………………………………….
Apabila toko/pemasok/kontraktor kami keluar sebagai pemenang/pelaksana pekerjaan :

…………………………………… pada KSM : …………………………….., dengan ini
menyatakan, bahwa apabila terjadi perubahan gambar, spesifikasi teknis maupun volume
yang mengakibatkan perubahan harga dan atau karena adanya pembatalan dana yang
dilakukan oleh pihak program TPS3R, maka kami tidak akan menuntut ganti rugi baik
secara administrasi maupun materiil kepada Tim Pengadaan maupun KSM selaku pemberi
pekerjaan ini dan bersedia untuk dilakukan perubahan / amandemen kontrak.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
........................., ..................... 20....
MATERAI
Rp 6.000,-
dan
Tanggal
Jabatan
232
FORMAT 12.10. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN
PEKERJAAN
Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Pekerjaan
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN
Nama : ……………………………………………
Jabatan : ………………………………………………..
Toko/Pemasok/Kontraktor : …………………………………………
Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada): ………………………………….........
Alamat Toko/Pemasok/Kontraktor : ……………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa, apabila toko/pemasok/kontraktor kami keluar sebagai

pemenang/pelaksana pekerjaan : ………………………………………… pada KSM :
…………………………….., maka kami bersedia dan sanggup melaksanakan/ menyelesaikan
seluruh pekerjaan dimaksud sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang ada, selama ……… (………)
hari kalender, terhitung sejak hari dan tanggal ditandatanganinya surat perjanjian kerja.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
........................., ..................... 20....
MATERAI
Rp 6.000,-
dan
Tanggal
Jabatan
233
FORMAT 12.11. BERITA ACARA PENGADAAN
BA. Pengadaan
BERITA ACARA PENGADAAN
Pada hari ini………….tanggal……….bulan……..tahun…….Tim Pengadaan Barang KSM

…………………….….telah melaksanakan proses Pengadaan Barang/Jasa……………....
dengan metoda………………….dengan tahapan sebagai berikut :
1) …………………………..
2) ………………………….
3) ………………………….
4) …………………………..
…………………………….
Demikian Berita Acara Pengadaan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.
KSM……………………………………………
.
Tim Pengadaan
(……………………)
Ketua
234
FORMAT 12.12. SURAT PERNYATAAN KERJA SAMA
Surat Perjanjian Kerja Sama
SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat & Tgl lahir :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama KSM :
Yang berkedudukan di :
Selanjutnya dalam surat perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat & Tgl lahir :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan/Toko :

Yang berkedudukan di :
Jenis Usaha :
Selanjutnya dalam surat perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak sepakat untuk membuat perjanjian kerja dengan ketentuan dan syarat-syarat
sebagai berikut :
Pasal 1
Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dalam bidang penyediaan/pengadaan barang
dengan Pihak Kedua. Dan pihak Kedua dengan ini menyatakan bersedian menerima kerjasama
yang ditawarkan Pihak Pertama
235
Pasal 2
Penyediaan/pengadaan barang yang diperlukan oleh keduabelah pihak berupa
…………………….… akan menjadi tanggung jawab Pihak kedua untuk menyediakan sesuai
kebutuhan dan waktu pengadaan yang diminta PIHAK PERTAMA.
Pasal 3
Masa Kerjasama antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua adalah selama ……….. bulan terhitung
sejak ditandatangai perjanjian ini.
Pasal 4
Apabila Pihak Pertama ataupun Pihak Kedua mengakhiri perjanjian kerja untuk waktu tertentu
sebelum waktunya berakhir, maka pihak yang mengakhiri perjanjian kerja tersebut wajib
membayar ganti rugi kepada pihak lainnya sebesar sisa upah pekerja sampai waktu atau
pekerjaan seharusnya selesai, kecuali apabila putusnya hubungan kerja karena alasan
memaksa/kesalahan berat pekerja.
Pasal 5
Pihak Petama dan Pihak Kedua memiliki kewajiban untuk mematuhi segala peraturan dalam
perjanjian ini. Segala perselisihan yang timbul akibat perjanjian kerja ini akan diselesaikan
secara musyawarah dan mufakat, dan apabila tidak dapat diselesaikan para pihak akan
menyelesaikannya melalui Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri …………………………….
Demikian Surat Perjanjian Kerja ini dibuat, setelah para pihak membaca dan memahami isinya
kemudian dengan sukarela tanpa paksaan atau tekanan dari siapapun bersama-sama
menandatanganinya diatas kertas bermaterai yang berlaku.
Dibuat di : ……………………………
Tanggal : ……………………………
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
(…………..………………) (….......………..……..…)
236
DAFTAR SINGKATAN
3R Reduce, Reuse & Recycle

AD Anggaran Dasar
APBN Anggaran Pendapatan & Belanja Negara
ART Anggaran Rumah Tangga
ATK Alat Tulis Kantor
BAPPEDA Badan Perencanaan Pembangunan Daerah
B3 Bahan Berbahaya & Beracun
C/N Carbon/Nitrogen
CSR Corporate Social Responsibility
RTR Rencana Teknik Rinci
TFL Tenaga Fasilitator Lapangan
KAK Kerangka Acuan Kerja
KK Kepala Keluarga
KSM Pelaksana Kelompok Swadaya Masyarakat Pelaksana Konstruksi
KSM Pengelola Kelompok Swadaya Masyarakat Pengelola
KSO Kerja Sama Operasional
KPA Kuasa Pengguna Anggaran
KPPN Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara
LKMD Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa
LP2K Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan
LPD Laporan Penggunaan Dana
LSM Lembaga Swadaya Masyarakat
NPK Nitrogen, Phospor & Kalium
PKK Pembinaan Kesejahteraan Keluarga
PNS Pegawai Negeri Sipil
PP Peraturan Pemerintah
PPK Pejabat Pembuat Komitmen
PSPLP Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman
RAB Rencana Anggaran Belanja
RKB Realisasi Kegiatan dan Biaya
RKM Rencana Kerja Masyarakat
RPIJM Rencana Pembangunan Infrastruktur Jangka Menengah
RPDB Rencana Penarikan Dana Bank
237
RT Rukun Tetangga
RW Rukun Warga
SATKER Satuan Kerja
SIKIPAS Sistem Komunal Instalasi Pengolahan Anaerobik Sampah
SELOTIF Seleksi Lokasi Partisipatif
SK Surat Keputusan
SKPD Satuan Kerja Perangkat Daerah
SNI Standar Nasional Indonesia
SP2D Surat Perintah Pencairan Dana
SPK Surat Perintah Kerja
SPM Surat Perintah Membayar
SPP Surat Permintaan Pembayaran
SSK Strategi Sanitasi Kota
TFL 3R Tenaga Fasilitator Lapangan 3R
TPA Tempat Pemrosesan Akhir
TPS 3R Tempat Pengolahan Sampah 3R
UDPK Usaha Daur Ulang dan Produksi Kompos
238

LampiranPetunjukTeknisTPS3R2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LampiranPetunjukTeknisTPS3R2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR ISI LAMPIRAN

A. FORMAT SURAT MINAT DAN PERHITUNGAN BIAYA OPERASIONAL ................................. 137

B. FORMAT BERITA ACARA .................................................................................................... 154

FORMAT 1.1. BERITA ACARA SELEKSI DESA........................................................................... 155

FORMAT 1.2. BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI PEKERJAAN ..................................... 156

FORMAT 1.4. BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN ............................................... 159

C. FORMAT PAKTA INTEGRITAS ............................................................................................. 161

FORMAT 2.1. PAKTA INTEGRITAS .......................................................................................... 162

D. FORMAT SURAT PENETAPAN PENERIMA MANFAAT......................................................... 163

FORMAT 3.1. PENETAPAN PENERIMA MANFAAT ................................................................. 164

FORMAT 3.2. DAFTAR PENERIMA MANFAAT ........................................................................ 167

E. FORMAT PERJANJIAN KERJASAMA .................................................................................... 168

FORMAT 4.1. PERJANJIAN KERJASAMA TPS3R ...................................................................... 169

F. FORMAT LAPORAN ............................................................................................................ 177

FORMAT 5.1. LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN ...................................... 178

FORMAT 5.4. LAPORAN MINGGUAN ..................................................................................... 182

FORMAT 5.5. LAPORAN BULANAN ........................................................................................ 183

G. FORMAT BUKU................................................................................................................... 184

FORMAT 6.1. BUKU BANK KSM ............................................................................................. 185

FORMAT 6.2. BUKU KAS UMUM KSM ................................................................................... 186

FORMAT 6.4. BUKU SWADAYA .............................................................................................. 188

FORMAT 6.5. BUKU INVENTARIS KSM ................................................................................... 189

H. FORMAT REKAP BULANAN KEUANGAN............................................................................. 190

FORMAT 7.1. REKAP BULANAN KEUANGAN KSM ................................................................. 191

I. FORMAT LAMPIRAN PRESTASI PEKERJAAN ....................................................................... 194

FORMAT 8.1. HASIL PEMERIKSAAN / PERHITUNGAN PRESTASI PEKERJAAN ........................ 195

J. FORMAT SURAT PERNYATAAN HIBAH ............................................................................... 196

FORMAT 9.1. SURAT PERNYATAAN ....................................................................................... 197

K. FORMAT ISIAN SELOTIF ..................................................................................................... 198

FORMAT 10.1. FORM ISIAN SELEKSI KABUPATEN/KOTA ....................................................... 199

FORMAT 10.2. FORMAT ISIAN SELEKSI LOKASI PARTISIPATIF ............................................... 200

L. LAMPIRAN METODOLOGI SURVEY KOMPOSISI SAMPAH.................................................. 206

FORMAT 11.1. METODOLOGI SURVEY KOMPOSISI SAMPAH ................................................ 207

M. LAMPIRAN KALKULATOR PERHITUNGAN AREA PENGOMPOSAN ................................. 211

N. LAMPIRAN PENGADAAN BARANG/JASA ........................................................................... 217

FORMAT 12.1. BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN ........................................ 219

FORMAT 12.4. UNDANGAN UNTUK PENGADAAN BARANG/JASA ........................................ 223

FORMAT 12.5. SURAT PENAWARAN ..................................................................................... 225

FORMAT 12.6. RINCIAN HARGA PENAWARAN ...................................................................... 227

FORMAT 12.7. SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA .................................................... 228

FORMAT 12.,9. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI................................. 232

FORMAT 12.10. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN ......... 233

FORMAT 12.11. BERITA ACARA PENGADAAN ....................................................................... 234

FORMAT 12.12. SURAT PERNYATAAN KERJA SAMA .............................................................. 235

DAFTAR SINGKATAN .................................................................................................................. 237

KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

MATERAI dan Stempel basah

I. Perhitungan Timbulan Sampah Perhari Dan Timbulan Sampah 20 Tahun

ƩTS = Timbulan sampah selama dua puluh tahun (ton)

= (365 hari/tahun x 20 tahun) x

= 7300 hari/tahun x 0,6 ton/hari

ƩTS = Timbulan sampah selama dua puluh tahun (ton)

Contoh komponen-komponen yang termasuk kedalam biaya investasi adalah sebagai

III. Perhitungan Biaya Operasi-Pelihara-Rawat di TPS 3R

Bp = Biaya perawatan (Rp.)

Komponen yang digunakan untuk contoh perhitungan biaya operasi-pelihara-rawat

= Rp. 1.651.680.000,- + Rp. 225.570.000,- + Rp. 60.000.000,- + Rp. 57.842.149,-

IV. Total Biaya dan Biaya Pengelolaan di TPS 3R

ƩTs = Jumlah timbulan sampah (ton)

Untuk menghitung Biaya Pengengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya operasi-pelihara-

Untuk menghitung Biaya Pengelolaan Sampah (Bps) dengan biaya operasi-pelihara-

ƩTs = Jumlah timbulan sampah (ton)

Untuk menghitug Biaya Pengelolaan Sampah dengan Sistem Pembagian per-rumah