FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GINEKOLOGI

PADA Ny ………. DENGAN ……………...

DI RUANG …………… RS ……………..

I. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian :
Waktu Pengkajian :
Tanggal Masuk RS :
1. Identitas Klien
a. Nama :
b. Alamat :
c. Umur :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Agama :
g. Suku bangsa :
h. Diagnosa medis :
2. Identitas Penanggungjawab
a. Nama :
b. Alamat :
c. Umur :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Agama :
g. Hubungan dengan klien :
3. Keluhan Utama
4. Riwayat Penyakit Sekarang
5. Status Kesehatan atau Penyakit Saat Ini
a. Gejala yang dirasakan
1) Gejala awal
2) Timbulnya gejala
Faktor yang memperbaiki gejala
Faktor yang memperburuk gejala
3) Deskripsi gejala
Lokasi, Kualitas, Kuantitas
4) Efek pada gaya hidup
b. Riwayat ginekologi
1) Karakteristik menstruasi
2) Menarche
3) Periode menstruasi terakhir
4) Pengalaman menstruasi
5) Perdarahan tengah siklus
6) Menopause
7) Kontrasepsi
8) Usia pada saat kehamilan pertama
9) Penyakit menular seksual
c. Status obstetrik : P ………… A …………
6. Riwayat Medis Masa Lalu

Program Studi Profesi Ners Universitas Kusuma Husada Surakarta

1
 a. Riwayat dan pengobatan
b. Alergi
c. Penyakit dan pembedahan sebelumnya
d. Riwayat dirawat di RS sebelumnya
e. Kecelakaan atau cedera
f. Perilaku yang berisiko
1) Gaya hidup
2) Konsumsi kafein
3) Merokok
4) Alkohol
5) Obat-obatan
6) Praktik seks yang tidak aman
g. Riwayat kekerasan/ penganiayaan
1) Cedera alibat kekerasan
2) Pengalaman diperkosa
7. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Penyakit keturunan
b. Penyakit saat ini dalam keluarga
c. Riwayat penyakit jiwa dalam keluarga
d. Genogram keluarga
8. Riwayat Psikososial
a. Koping individu
b. Pola kesehatan
1) Nutrisi
2) Hygiene diri
3) Aktivitas dan latihan
4) Rekreasi
c. Spiritual
9. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
b. Kesadaran
c. TTV
d. Kepala – leher
1) Mata :
2) Hidung :
3) Mulut :
4) Telinga :
5) Leher :
e. Dada
1) Jantung :
2) Paru :
3) Payudara :
f. Abdomen
g. Perineum dan genital
h. Ekstremitas
10. Pemeriksaan Penunjang

Program Studi Profesi Ners Universitas Kusuma Husada Surakarta

2
 Hari/Tanggal/ Jenis Nilai Satuan Hasil Keterangan
Jam Pemeriksaan Normal Hasil

11. Terapi Obat

Hari/Tanggal/ Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &
Jam Kandungan Farmakologi
Cairan IV:
Obat Peroral:
Obat Parenteral:
Obat Topikal:

II. ANALISA DATA

No Hari/Tanggal/ Data Fokus Problem Etiologi Symptomp Ttd
Jam
1

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)

1. ............b/d............dibuktikan dengan......
2. ............b/d............dibuktikan dengan.......
Dst...

IV. RENCANA KEPERAWATAN

NoDx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
1. SLKI SIKI
2.

V. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Hari/Tgl No Dx Implementasi Respon Ttd
/Jam
S:
O:

VI. CATATAN KEPERAWATAN

No Dx Hari/ Tgl/ Jam Evaluasi Ttd
1 S:
O:
A:
P
2 S:
O:
A:
P:

Program Studi Profesi Ners Universitas Kusuma Husada Surakarta

3
Program Studi Profesi Ners Universitas Kusuma Husada Surakarta
4