155 DIAGNOSA PENYAKIT LAYANAN PRIMER

Berdasarkan Permenkes No. 5 Tahun 2014 tentang Praktek Klinis di Fasilitas Pelayanan Primer

Level Kompetensi
1 II ada 1
2 III A ada 14
3 III B ada 25
4 IV A ada 115
Untuk kompetensi II,IIIA,dan IIIB dirujuk
PENGELOMPOKAN DIAGNOSA BERDASARKAN KEMAMPUAN 4 A

No Kelompok Diagnosa NO Diagnosis Kode Kemampuan

1

Kejang Demam R56.0 4a

2 Tetanus

A.35 4A
3

HIV AIDS tanpa

A Sistim Saraf komplikasi Z21 4A

4 Tension headache
G442 4A

5 Migren
G.43.9 4A

6 Bell’s palsy 4A
G51.0
H82, A881, H811,
Vertigo H813, H814 4A
7

B PSIKIATRI 1 Insomnia
G47.0 4A

C KARDIOVASKULER 1 Hipertensi Esensial I.10 4A

1.Benda asing di
konjungtiva T151, T158, T159 4A

H100, H101,
H102, H103,
2. Konjungtivitis 4A
H104, H105,
H108, H109

3. Pendarahan Sub Conj H113 4A

 4. Mata Kering H04.1 4A

5. Blefaritis

H010 4A
6. Hordeolum
1. Mata
H.00.0 4a

7.Glaucoma Akut H408, H409 4A

8.Hipermetropia Ringan
H52.0 4A

9.Miopia Ringan H521 4A

10. presbiopia H524 4A

H522 4A
11.Astigmotisma Ringan

D SISTIM INDERA

12.buta senja H 53.1 4a

H605, H608,
1. Otitis Ekternal 4A
H609

H660, H678,
2. OMA 4A
H669
2.
TELINGA

3. Serumen Propunda H612 4A

1. Furunkel Pada Hidung J34.0 4A

2.Rhinitis Akut J.00 4A

3.Rhinitis Vasometer J300 4A

3.Hidung
 3.Hidung

J304, J301, J302,

4.Rhinitis Alergika 4A
J303

5. Benda Asing Hidung T170 4A

6.Epistaksis R040 4A

1 Infeksi Saluran Kemih N39.0 4A

SISTIM GINJAL &

E
SALURAN KEMIH
2 Gonore A549 4A

1 Influenza J118 4A

pertusis A.37.8 4A
3

Faringitis J02.9 4A

4 Tonsilitis J03.9 4A

F SISTIM RESPIRASI

5 Laringitis J040 4A

Asma Bronchiale J45 4A

7

Acute Bronchitis J20.9 4A

Bronkopneumonia,
8 pneumonia J180 4A
9 TB Paru tanpa
Komplikasi A15 4A
 1
Kandidiasis mulut B37.9 4a
2 Parotitis K11.2 4A
3

Infeksi umbilicus ICPC II A78 4A

4 Gastritis K29.7 4A
5

Gastroenteritis A09 4A
6

GERD K21.9 4A
7

SISTEM Demam Tifoid A01.0 4A

G GASTRO,HEPATOBILI 8
ER dan PANCREAS
DHF A91 4A
9
Intoleransi makanan ICPC II D29 4A
10
Alergi makanan ICPC II A92 4A
11

Keracunan makanan T62.2 4a

12 Cacing Tambang B76.0 4A

13 Strongyloidasis B78.9 4A

14 Ascariasis B77.9 4A

15 Skistosomiasis B65.9 4A
16
Taeniasis B 68.9 4A
17

Hepatitis A ICPC II d72 4A

 18

Disentri Basiler dan

Amuba ICPC II D70 4A
19 Hemoroid grade 1-2 ICPC II d59 4A
1 fluor albus N898 4A

2 Vulvitis N76.0 4A

3 vaginitis N76.0 4A

4 Kehamilan normal O80.9 4A

H SISTIM REFRODUKSI 5
Abortus spontan komplit 003.9 4A
6

Anemia pada kehamilan D50 4A

7 Rupture perineum 1 – 2 O70.0 4A

8 Mastitis O912 4A

1 Diabetes Melitus Type I E10 4A

2 Diabetes Melitus Type II E11 4A

3

HipoglikemiA ringan E16.2 4A atau 3A berat

SISTEM ENDOTERIN,
I METABOLIK DAN
NUTRISI

Malnutrisi Energi
4 Protein E46 4A
 5 Dislipdemia E78.5 4A

E79.0
6 Hiperuricemia (Gout) M10 (Gout) 4A
7 Obesitas E66.9
1 limfadenitis B70 4A
2 anemia defisiensi besi D64.9 4A
3

Malaria B54 4A
SISTEM
4
J HEMATOLOGI DAN
IMUNOLOGI Leptospirosis Tanpa
Komplikasi A27.9 4A
5

Reaksi anafilaktik ICPC II A92 4A

SISTEM MUSCULO 1 Lipoma D17.9 4A
SKELETAL
K

Veruka Vulgaris B07 4A

2

Moluscum kontagiosum B 08.1 4A

3 Zoster B029 4A

4 Morbili Tanpa
Komplikasi B05.9 4A

Varicela Tanpa
5 B01.9
Komplikasi
4A

6 Herpes Simplex B009 4A

 6 Herpes Simplex B009 4A

Lepra A30 4A

8 Sifilis stadium 1-2 A51 3A

9 Dermatofitosis
(tinea kapitis) B35 4a
10

Tinea Barbae B35 4A

11

Tinea Fasialis B35.9 4A

12

Tinea korporis B35.4 4A

13

Tinea Manum B35.2 4A

14

Tinea Unguium B35 4A

15

Tinea Cruris B35.6 4A

L SISTEM INTEGUMEN
16

Tinea Pedis B35.3 4A

17

Ptiriasis versicolor B36 4A

18
Cutaneus larva migrant ICPC D96 4A

19 Filariasis B74 4A
20

Pedikulosis B85 4A
21
Scabies B86 4A

22 Reaksi gigitan serangga W57 4A

23

Dermatitis Kontak Iritasi L24 4A

24

Dermatitis atopik L 20 4A
25

Dermatitis numularis L 20.8 4A

26
diapernapkin rash L22 4A
27

Dermatitis seboroik L 21 4A
28 Ptiriasis rosea L 42 4A
29 Miliaria L74.3 4A

30 urtikaria L50 4A
31

Exanthematous drug
eruption L27.0 4A
 32

Fixed drug eruption L27.0 4A

33

Luka bakar derajat 1-2 T.301 4A

34

Pioderma L 08.0 4A

catatan:
1. tidak dirujuk 45
2.dirujuk 17
3.dirujuk seteleh dilakukan tindakan tidak ada perbaikan dalam waktu yang telah
ditentukan ( kronis) 19
4. dirujuk dengan catatan (komplikasi, komorbiditas, pemeriksaan penunjang dll)
34

1 Abortus spontan komplit 003.9 4A

2 Abortus insipiens 3B

Abortus spontan
3 inkomplit O06.4 3B

4 Alergi makanan ICPC II A92 4A

6 Anemia pada kehamilan D50 4A

7 Angina I.209 3B

8 Appendicitis Akut K35.9 3B

9 Artritis, osteoartritis M19.9 3A

10 Artritis reumatoid M53.3 3A

11 Ascariasis B77.9 4A

12 Asma J45 4A

13 Astigmatism H522 4A

14 Bell’s palsy G51.0 4A

15 Benda asing di hidung T170 4A

Benda asing di
16 konjungtiva T151, T158, T159 4A

17 Blefaritis H010 4A

18 Acute Bronchitis J20.9 4A

19 Buta senja H 53.1 4a

20 Cardiac arrest K80 3B

21 Cutaneus larva migrant ICPC D96 4A

22 Delirium F50.9 3A

23 DHF A91 4A

24 Demam Tifoid A01.0 4A

25 Demensia F03 3A

26 Dermatitis atopik L 20 4A

DKA

27 L 23.9 3A
 (Dermatitis Kontak
27 Alergi) L 23.9 3A

28 DKI L 24 4A

29 Dermatitis numularis L 20.8 4A

30 Dermatitis seboroik L 21 4A

Dermatofitosis
31 (tinea kapitis) B35 4a

32 Tinea Barbae B35 4A

33 Tinea Fasialis B35.9 4A

34 Tinea korporis B35.4 4A

35 Tinea Manum B35.2 4A

36 Tinea Unguium B35 4A

37 Tinea Cruris B35.6 4A

38 Tinea Pedis B35.3 4A

39 Diabetes Melitus Type I E10 4A

40 Diabetes Melitus Type II E11 4A

Disentri Basiler dan

41 Amuba ICPC II D70 4A

42 Dislipdemia E78.5 4A

43 Eklampsia O15.9 3B

G40.9
44 Epilepsi N88 3A

45 Epistaksis R040 4A

Exanthematous drug
46 eruption L27.0 4A

47 Fixed drug eruption L27.0 4A

48 Faringitis J02.9 4A

49 Filariasis B74 4A

Urtikaria
-          Akut 4A
50 -          Kronis L 50 3A

Fr Terbuka
51 Fr Tertutup T14 3A

52 Furunkel pada hidung J34.0 4A

53 Gagal jantung akut I50.9 3B

54 Gagal jantung kronik I50.9 3A

Gangguan campuran
55 anxietas &depresi F412 3A

56 Gangguan Psikotik F238 3A

57 Gastritis K29.7 4A
58 Gastroenteritis A09 4A

59 Glaucoma akut H408, H409 4A

60 Gonore A549 4A
61 Hemoroid grade 1-2 ICPC II d59 4A

62 Hepatitis A ICPC II d72 4A

63 Hepatitis B ICPC II D72 3A

64 Herpes Simplex B009 4A

Zoster B029 4A

65

66 Hiperemesis gravidarum O021.0 3B

Hiperglikemia
67 Hiperosmolar R73.9 3B

68 Hipermetropia H52.0 4A
69 Hipertensi I.10 4A

70 Hiperuricemia (Gout) E79.0 4A

71 Hipoglikemi E16.2 4A atau 3A berat

HIV AIDS tanpa

72 komplikasi Z21 4A

73 Hordeolum H.00.0 4a

74 Infark miokard I219 3B

75 Infark serebral/stroke I64 3B

76 Infeksi umbilicus ICPC II A78 4A

77 Infeksi Saluran Kemih N39.0 4A

78 Influenza J118 4A

79 Insomnia G47.0 4A

80 Intoleransi makanan ICPC II D29 4A

81 Kandidiasis mulut B37.9 4a

82 Katarak H258, H259 2

82 Katarak H258, H259 2
83 Kehamilan normal

O80.9 4A

84 Kejang Demam R56.0 4a

85 Keracunan makanan T62.2 4a

86 Ketuban pecah dini O42.9 3B

87 Kolesistitis K81.9 3B

H100, H101,
H102, H103,
H104, H105,
88 Konjungtivitis H108, H109 4A

89 Laringitis J040 4A

90 Lepra A30 4A

91 Leptospirosis A27.9 4A

92 Liken simplek kronik L 28.0 3A

93 Limfadenitis B70 4A
Lipoma D17.9 4A

94

95 Luka bakar derajat 1-2 T.301 4A

96 Malabsorbsi makanan ICPC II D29 3A

97 Malaria B54 4A

Malnutrisi Energi
98 Protein E46 4A

99 Mastitis O912 4A

100 Dry eye H04.1 4A

101 Migren G.43.9 4A

102 Miliaria L74.3 4A

103 Miopia ringan H521 4A

104 Moluscum kontagiosum B 08.1 4A

105 Morbili B05.9 4A

106 Diaper napkin rash L 22 4A

107 Obesitas E66.9

H605, H608,
108 Otitis eksterna H609 4A

H660, H678,
109 Otitis media akut H669 4A

110 Parotitis K11.2 4A

111 Pedikulosis B85 4A

112 Penyakit cacing tambang B76.0/b 76.1 4A

Perdarahan saluran cerna

bagian atas

-Rupture
Esophagus
-Varies 1
Esophagus
-Ulkus gaster

-Lesi korosif esofagus 2

3A

113 ICPC II d14, d15

113 ICPC II d14, d15 3B
Perdarahan Saluran
cerna bagian bawah :
-  Divertikulitis

-  Hemoroid grd 1 & 2

-  Kolitis 3A
-  Polip/ adenoma 4A

3A
114 K9.22 2
115 Perdarahan post partum O72.1 3B

Perdarahan
116 subkonjungtiva H113 4A

K650, K658,
117 Peritonitis K659 3B

118 Whooping Cough A.37.8 4A

119 Persalinan lama O63.9 3B

120 Ptiriasis rosea L 42 4A

121 Pioderma L 08.0 4A

122 Ptiriasis versicolor B36 4A

123 Pneumonia aspirasi J18.9 4A

Bronkopneumonia,
124 pneumonia J180 4A

125 Polimialgia reumatik M53.3 3A

126 Preeklamsia O14.9 3B

126 Preeklamsia O14.9 3B

127 Presbiopia H524 4A

128 Rabies A829 3B

129 Reaksi anafilaktik ICPC II A92 4A

130 Reaksi gigitan serangga W57 4A

131 GERD K21.9 4A

132 Rhinitis Akut J.00 4A

133 Rhinitis alergika 4A

134 Rhinitis vasomotor J300 4A

135 Rupture perineum 1 – 2 O70.0 4A

136 Serumen prop H612 4A

137 Sifilis stadium 1-2 A51 3A

138 Scabies B86 4A

139 Skistosomiasis B65.9 4A

140 Status epileptikus G418, G419 3B

141 Strongyloidasis B78.9 4A

142 Syok R57.9 3B

143 Taeniasis B 68.9 4A

144 Takikardia R.00 3B

145 Tension headache G442 4A

146 Tetanus A.35 4A

147 Tirotoksikosis E05.9 3B

148 Tonsilitis J03.9 4A

149 Tuberculosis A15 4A

150 Urtikaria L50 4A

151 Vaginitis N76.0 4A

152 Varicela B01.9
H82, A881, H811, 4A
Vertigo H813, H814 4A

153

Vertigo (BPPV) R42 4A

154 Veruka Vulgaris B07 4A

155 Vulvitis N76.0 4A

 Alat, Bahan, Obat Keterangan
Rujuk bila kejang berulang
GDS, Elektrolit, Hitung jenis, (>1x sehari) atau tidak
UL, DL, EEG, O2, Diazepam membaik dengan anti
Ruang isolasi, sarana
supp, lorazepam, midazolam. konvulsan(KDK)
pemerikssan neurologis, O2,
infuse set, obat anti
konvulsan, ATS, penisilin
prokain, dirujuk
tetrasiklin,eritromisin,
metronidazole
ARV, obat koinfeksi, obat
infeksi opportunis, DL, UL,
CDC4, VL, fungsi hati dan
ginjal, radiologi dirujuk
tidak dirujuk

Obat analgetik
analgetik (aspirin,
metoclopramide,
asetaminopen, ibuprofen) tidak dirujuk
Palu reflex, kapas, dirujuk
obat\steroid, obat antivirus
Palu reflex,
sphygmomanometer,
thermometer, penala, obat : dirujuk
antihistamin, antagonis
kalsium

tidak dirujuk
Lorazepam, diazepam, KIE
HCT, furosemide, captopril,
atenolol, Nifedipine,
amlodipine, diltiazem, dirujuk untuk mendapatkan
lorastan, radiologi, EKG, lipid buku kronis
profile,

Lup, lidi kapas, jarum suntik,

obat ; pantokain 2%,
kloramfenikol TTM dirujuk

tidak dirujuk
Lup, Lab. Giemsa, Gram,
Metilen Blue,

Snellen chart, oftalmoskop, tidak dirujuk

terapi sesuai penyebab
Air artifisial/buatan,
karbosimetil selulosa tetes Rujuk spM, bila timbul
mata.lup/kertas saring komplikasi
whatman no 41

Lup, senter, obat ; eritromisin

tetes mata, basitrasin tetes Rujuk jika tdk membaik dgn
mata, gentamisin tetes mata pengobatan optimal
Antibiotik salep mata, set
bedah minor mata , obat
eritromisin
Snellen chart, tonometri, tidak dirujuk
obat : Asetasolamid, Kcl, dirujuk
timolol, kombinasi Antibiotik
-steroid tetes mata

Snellen chart, lensa coba set

dirujuk
dirujuk

Snellen chart, pinhole,

senter, trial lens+frame
Trial lens, trial frame, kartu dirujuk
jaeger, koreksi lensa +
dirujuk
Snellen chart, trial frame,
Terapi ; kacamata silinder

Lup dan opthalmoskop,

Vitamin A 2%, m-
non-akuous tidak dirujuk
kresilasetat , AB sistemik, tidak dirujuk
analgetik parasetamol,
ibuprofen
telinga ofloksasin, Obat oral
antihistamin, antipiretik, tidak dirujuk
Antibiotik : amoksilin,
eritromisin, cotrimoxazol.
Lampu kepala, speculum
telinga, otoskop, serumen
hook, aplikator kapas, cairan dirujuk bila setelah
irigasi telinga, spuit 20-50 cc, dispooling tdk bisa
obat : karbogliserin 10% tetes
telinga

Lampu kepala, speculum

hidung, Antibiotik :
Amoxicillin, Cephalexin,
Eritromisin tidak dirujuk

Lampu kepala, speculum

hidung, antipiretik, analgetik,
Antibiotik, dekongestan tidak dirujuk
Rujuk :
Lampu kepala, speculum
hidung, tampon hidung, obat : ·     Keperluan pemeriksaan
topical (steroid, ipratropium kadar eosinofil, skin prick
bromide), oral (pseudoefedrin, test, kadar IgE spesifik
fenilefrin) ·     Tindakan operatif
speculum hidung, Obat :
topical(oxymetazolin/xylomet tidak dirujuk
azolin, steroid), sistemik
(antihistamin, pseudoefedrin)

Spekulum hidung, lampu Rujuk bila benda asing tidak

kepala, hook tumpul, wire berhasil keluar atau posisi
loop, AB sistemik
nitrasargenti 20-30%, asam benda asing sulit dilihat.
trikloroasetat 10%, Foto
radiologi foto sinus tidak dirujuk
Darah lengkap, urine lengkap,
ureum, kreatinin, tes gula
darah, kultur urine
Antibiotik gol flurokuinolon tidak dirujuk
Pewarnaan gram, kultur,
pemeriksaan speculum,
Senter, lup, sarung tangan
Thiampenicol, ofloxacin,
injeksi kanamisin, injeksi dirujuk bilaperlu px
spektinomisin laboratorium
Antipiretik, dekongestan,
antihistamin, antitusif
ekspektoran tdk dirujuk

Kultur swab, Eritromicin,

Codein, Salbutamol, Tab O2
& sungkup, Cairan elektrolit,
specimen nasofaring dirujuk

Lampu kepala, spatula lidah,

lidi kapas, DL, KOH,
pewarnaan gram, Antibiotik,
Antiviral, Antitusif,
Expektoran, Obat kumur
antiseptic, steroid,
dexametason, nystatinObat
penisilin), Antiviral, tdk dirujuk
kumur antiseptic, steroid, dirujuk jika
dexametason, vit c, vit b Indikasi tonsilektomi
complek

Lampu kepala, kaca laring, tidak dirujuk

AB (penisillin), antipiretik,
dekongestan nasal, analgetik

Spirometri, Fo Thorax, O2, Rujuk bila sering terjadi

Nebuliser, DL, Eosinofil, Eksersebation, dgn
Steroid Inhalasi, Teopilin, Komplikasi Akut, Sedang dan
Salbutamol, Prednison Berat,unt buku kronis
Pemeriksaan fisik dengan
Barrel chest, 02, antipiretik,
antibiotic, antitusif,
ekspektoran, bronkodilator,
Nebulizer, antiinflamasi
Lab utk sputum dan darah tidak dirujuk
rutin, radiologi, obat : ·     Dewasa : criteria URB,
Antibiotik oral dan parenteral nilai lebih dari 2
yg sensitif ·     Anak : sesuai MTBS
rujuk jika perlu mantoux test
BTA,DL,OAT atau radiologi
Lar KOH, mikroskop, gentian
violet, nystatin tdk dirujuk
Antibiotic spectrum luas tdk dirujuk

Chlorhexidine/betadine, kasa,
antiseptic, antibiotic salep tdk dirujuk
Lab. GRAM
Ranitidine famotidin
cimetidin, omeprazole,
lanzoprazole, antasida, tdk dirujuk

Lab. darah, feses, widal,

cairan, infuse set, antimikrob :
cotrimoxazol, ciprofloxacin,
metronidazol, anti diare :
loperamid, difenoksilat
atropine, tinktur opium,
attapulgit, smectite, hidrasec
Rujuk bila tanda dehidrasi
berat, penurunan kesadaran,
nyeri perut signifikan, tidak
dapat minum oralit, tidak ada
infuse set dan cairan di faskes

Rujuk bila pengobatan tidak

Omeprazole, lanzoprazole, menunjukkan hasil,
domperidome, cimetidine, pengobatan berhasil namun
ranitidine, famotidine kambuh, ada alarm symptom.

Rujuk bila 5 hari setelah

terapi tidak ada perbaikan,
DL, Widal,Kloramphenicol, Demam Tifoid dengan tanda-
Cotrimoxazole, Ceftriaxone, tanda kegawat daruratan,
Ampicillin, Amoxicillin, Demam Tifoid dengan
Ciprofloxacine, Cefixime, komplikasi dan fasilitas tidak
Thiamphenicol menunjang
Lab DL, terapi cairan, terapi
simtomatik (analgetik-anti
piretik) dirujuk
Laboratorium rutin, vitamin,
suplemen enzim pencernaan tidak dirujuk
Uji kulit, Antihistamin dan
kortikosteroid kronis kunjungan ke 4 dirujuk

Cairan rehidrasi, infuse set, Rujuk bila tidak berhenti

antibiotic, absorben, atropine, setelah 3 hari, kondisi
lomotil dalam tablet memburuk
,feces lengkap,albendasole, tdk dirujuk
Lab. : Feses lengkap,
Obat : albendazol,
mebendazol tdk dirujuk
Feces Lengkap
Pirantel Pamoat,
Mebendazol, Albendazol Tidak di rujuk
Lab. : Faces lengkap ,
Obat : Pirantel, Albendazol,
Mebendazol tdk dirujuk
Lab.: Feses lengkap, DL,
albendazol,mebendazol tdk dirujuk
Ibuprofen, metocloperamid,
domperidome, cimetidine,
ranitidine, omeprazole dirujuk
 Lab. Feses Lengkap, infuse
cairan, antibiotic:
azithromycin, asam
nalidiksik, metronidazole, tdk dirujuk
Sarung tangan, NSAID tdk dirujuk
antibiotik,anti jamur rujuk
Lup rujuk
Salep kortison, antibiotik
Pemeriksaan swab
Metronidazole, clindamisin,
flukonazol rujuk
Meteran, timbangan,
stetoskop, doppler
Lab sederhana, PP test, bed,
buku KIA
tdk dirujuk
USG, Inspeculo, PP test, DL,
tablet Fe Tidak dirujuk
DL,Sufas Ferosus, Ferro
Fumarat, Fe Glukonat, besi
polisakarida, asam folat,
vitamin B12 ,dirujuk jk hb<8 gr%
Heacting set, lab sederhana tdk dirujuk
Lampu, kasa steril, sarung
tangan steril, bisturi,

Obat : analgetik, antipiretik,

anti inflamasi , Antibiotik oral tdk dirujuk
Pemeriksaan Gula darah,
Urinalisis, HbA1C
Insulin

dirujuk unt mendapatkan

bukukronis

Pemeriksaan Gula darah,

Urinalisis, HBA1C
OHO : gol. Sulfonilurea,
Repaglinid, Nateglinid, dirujuk unt mendapatkan
Metformin, Tiazolidindion bukukronis

Alat pemeriksa KGD, Terapi

hipoglikemi ringan = gula
murni, sedang dan berat D40
dan D10 tdk dirujuk
Bila terjadi komplikasi,
seperti sepsis, dehidrasi berat,
anemia berat, penurunan
kesadaran.
Vit. A, makanan untuk Bila terdapat penyakit
pemulihan gizi, KIE, home komorbid, seperti :
visit. pneumonia berat.
Alat pemeriksaan gula darah
sederhana, alat pengukur
BBTB anak dan dewasa, skala
antropometri.
Pemeriksaan cholesterol,
LDL,HDL, Trigliserida
Obat anti dislipidemi:

Gol. Statin: simvastatin, dirujuk krn perlu px lab

lovastatin , Gol. Fibrat:
Gemfibrozil, fenofibrat,
Gol,As.Nikotinat: asam
nicotinic, Gol. Resin pengikat
asam empedu : Kolestiramin,
colestipol, colesevelam.
analgesic, colcichine,
kortikosteroid sistemik,
alupurinol dirujuk jk perlu px lab
Atur pola makan tdk dirujuk
antibiotik, dirujuk bila perlu biopsi
lab DL,SF rujuk jika HB<6gr%
Lab hapus darah, RDT, obat:
DHA + DHP, primakuin,
kina, doksisiklin, tetracycline, Dirujuk bila komplikasi dan
clindamycin malaria berat
Lab, darah, UL, Obat :
Doksisiklin, Ampicilin, Segera dirujuk setelah
Amoxycilin, Eritromisin, PP diagnosis dan terapi awal

Infuse set, oksigen, adrenalin,

aminofilin, difenhidramin,
dexametason, nacl 0,9%, Rujuk bila tidak ada
resuctation kit perbaikan

Rujuk bila massa > 6 cm, ada

gejala nyeri spontan atau
Tusuk jarum, biopsy, eksisi tekan, predileksi di lokasi yg
lipoma, antibiotic dan anti beresiko bersentuhan dengan
nyeri pembuluh darah atau saraf
Belum dapat menegakkan
Asam Salisilat 20%, Larutan diagnose, memerlukan
Ag No 3 25 % anastesi sedative

Tidak ditemukan badan

Ekstraktor komedo bedah
minor set, lup
Mikroskopik, bedak salisil,
acyclovir, valacyclovir
Lup, Lab sederhana, vit A,
terapi simtomatik
Lup , Lab. Sederhana
Obat : Acyclovir dan obat
simtomatik
moluskum, ada penyakit
komorbid dengan hematologi,
pasien HIV AIDS
Dirujuk jika penyakit tidak
sembuh 7 – 10 hari setelah
terapi.
Pasien Bayi, anak, geriatric
(imunocompremise)
Terdapat penyakit penyerta
yang menyebabkan
multifarmako
tidak dirujuk
Tidak dirujuk
Dirujuk jika penyakit tidak
sembuh 7 – 10 hari setelah
terapi.

acyclovir, valacyclovir
 Pasien Bayi, anak, geriatric
acyclovir, valacyclovir
(imunocompremise)
Terdapat penyakit penyerta
yang menyebabkan
multifarmako

Rujuk bila ESO serius, reaksi

kusta dengan melepuh, reaksi
tipe 1 dengan bercak ulserasi
Lab, BTA, MDT, terapi dan neuritis, reaksi
suportif komplikasi yang berat
Pemeriksaan mikroskopis dari
serum dan lesi kulit, tes
serologi Sifilis (TSS), VDRL,
TPHA, FTA-Abs Rujuk :
obat : ampisilin, amoksisilin, Semua stadium dan
seftriakson klasifikasi ke dokter spesialis
Mikroskopik KOH, Lup, kulit
dalamdan 10
kelamin
sd 14 hari,
griseofulvin, ketokonazol, imunodefisiensi, ada penyakit
mikonazol, terbinafin penyerta yg multifarmaka

Rujuk bila tidak sembuh

Mikroskopik KOH, Lup, dalam 10 sd 14 hari,
griseofulvin, ketokonazol, imunodefisiensi, ada penyakit
mikonazol, terbinafin penyerta yg multifarmaka

Rujuk bila tidak sembuh

Mikroskopik KOH, Lup, dalam 10 sd 14 hari,
griseofulvin, ketokonazol, imunodefisiensi, ada penyakit
mikonazol, terbinafin penyerta yg multifarmaka

Rujuk bila tidak sembuh

Mikroskopik KOH, Lup, dalam 10 sd 14 hari,
griseofulvin, ketokonazol, imunodefisiensi, ada penyakit
mikonazol, terbinafin penyerta yg multifarmaka

Rujuk bila tidak sembuh

Mikroskopik KOH, Lup, dalam 10 sd 14 hari,
griseofulvin, ketokonazol, imunodefisiensi, ada penyakit
mikonazol, terbinafin penyerta yg multifarmaka

Rujuk bila tidak sembuh

Mikroskopik KOH, Lup, dalam 10 sd 14 hari,
griseofulvin, ketokonazol, imunodefisiensi, ada penyakit
mikonazol, terbinafin penyerta yg multifarmaka

Rujuk bila tidak sembuh

Mikroskopik KOH, Lup, dalam 10 sd 14 hari,
griseofulvin, ketokonazol, imunodefisiensi, ada penyakit
mikonazol, terbinafin penyerta yg multifarmaka

Rujuk bila tidak sembuh

Mikroskopik KOH, Lup, dalam 10 sd 14 hari,
griseofulvin, ketokonazol, imunodefisiensi, ada penyakit
mikonazol, terbinafin penyerta yg multifarmaka
Lampu wood, mikroskopik
KOH, selenium sulfida
sampho, mikonazol,
itrakonazol topikal Tidak dirujuk
Tiabendazole, albendazole, Rujuk bila 8 minggu tidak
etil chloride membaik
Rujuk :
Lup, lab utk microfilaria, obat ·     Tdk membaik dgn
: DEC oral, invermectin oral, pengobatan alternative
antibiotic, antifungi ·     Tindakan operatif
Malathion 0,5%/1%,
permetrin 1% krim, gamexan
1% Tidak dirujuk
Mikroskopis kerokan kulit,
Salep 24, permetrin
emergensi, lup, oksimetri, tdk dirujuk
Obat : topical (steroid), oral Rujuk :
(prednisone, antihistamin) Kondisi memburuk
kortikosteroid, loratadine,
nacl, PK, hydrocortisone,
mometason furoat krim tdk dirujuk

Kortikosteroid topikal, Dermatitis atopik luas dan

antihistamin, antibiotik pd berat, dependen steroid, tidak
infeksi sekunder, skin prick membaik dalam 4 minggu,
test, KOH, pemeriksaan gram terjadi eritroderma

Pemeriksaan lab KOH, gram,

larutan PK, desonid 0,05%,
fluocinolon acetonid 0,025%, Tidak membaik dg obat
Betametason valerat 0,1%, topikal, ada penyulit fokus
Antihistamin, Antibiotik infeksi pd organ lain

hidrokortison,nistatin,ketoko dirujuk 2mgg tdk membaik

Asam salisilat 3%,
hidrokortison, selenium
sulfida, zink pirition,
ketokonazol, dasonit krim, Tidak membaik dg pelayanan
antihistamin standar
KOH, bedak asam salisilat Tidak dirujuk
Bedak salisil, antihistamin Tidak di rujuk
tidak dirujuk

antihistamin,kortekosteroid

Rujuk bila lesi luas, khawatir

Prednisone, cetirizine,
loratadine, bedak salycil,
antipruritus menthol.
menjadi Sindroma Steven
Johnson, bila diperlukan utk
bukti jenis obat yg diduga
penyebab, tidak ada
perbaikan setelah pengobatan
standard selama 7 hari dan
menghindari obat

Kortikosteroid, loratadine,
nacl, PK, hydrocortisone,
mometason furoat krim
Cairan RL, antibiotic
Broadspectrum, AGD
Elektrolit, EKG
Gram sekret, DL, lar PK,
asam fusidat 2%, obat oral
amoxycilin, eritromisin
Praya, 1 Juli 2015
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Tengah,
Dr. NURHANDINI EKA DEWI, Sp.A
NIP. 1963062319881007
USG, Inspeculo, PP test, DL,
tablet Fe Tidak dirujuk
Rujuk bila lesi luas, khawatir
menjadi Sindroma Steven
Johnson, bila diperlukan utk
bukti jenis obat yg diduga
penyebab, tidak ada
perbaikan setelah pengobatan
standard selama 7 hari dan
menghindari obat
rujuk jika letaknya diwajah
dan sal.nafas
Rujuk bila tidak sembuh 7
hari, komplikasi, terdapat
penyakit sistemik
USG, Inspeculo, PP test,
DL, UL, tablet Fe, Cairan
infuse
USG, Inspeculo, Vacum
kuret/ cunam abortus, PP test,
darah lengkap, tablet Fe,
cairan infuse RL/ NaCl,
infuse set, ergometrin i.m.
Uji kulit, Antihistamin dan
kortikosteroid
DL,Sufas Ferosus, Ferro
Fumarat, Fe Glukonat, besi
polisakarida, asam folat,
vitamin B12
EKG, Foto Thorax, ISDN,
Beta Bloker (propanolol,
bisoprolol) CCB (diltiazem,
verapamil) anti platelet (ASA, Rujuk untuk penatalaksanaan
CPG), O2,
DL, BOF, USG, Terapi
Cairan, Antibiotik spektum
luas
Radiografi
Analgesik topikal, NSAID
Lab. Laju endap darah, foto
rontgen
Na diklofenak, meloxicam,
celecoxib, steroid
Feces Lengkap
Pirantel Pamoat,
Mebendazol, Albendazol
Spirometri, Fo Thorax, O2,
Nebuliser, DL, Eosinofil,
Steroid Inhalasi, Teopilin,
Salbutamol, Prednison
Snellen chart, trial frame,
Terapi ; kacamata silinder
Palu reflex, kapas,
obat\steroid, obat antivirus
Dirujuk jika kondisi sudah
stabil
Dirujuk jika ada
komplikasi /penyulit dan
kondisi sdh stabil
Rujuk apabila uji kulit,uji
provokasi dan eliminasi
terjadi anafilaktik
Dirujuk bila tidak merespon
dengan Fe selama 3 bulan,
anemia dengan perdarahan
kronis
lanjut
Bila terdiagnosis app akut
segara di rujuk ke layanan
sekunder.
Dirujuk bila ada komplikasi
dan bila ada komorbiditas
Dirujuk bila tidak membaik,
terjadi komplikasi, adanya
deformitas
Tidak di rujuk
Rujuk bila sering terjadi
Eksersebation, dgn
Komplikasi Akut, Sedang dan
Berat
Rujuk ;
·    Visus tdk sampai 6/6
·    Tidak ada sarana
Dirujuk bila dicurigai ada
kelainan supranuclear
Tidak menunjukan perbaikan.
Spekulum hidung, lampu
kepala, hook tumpul, wire
loop, AB sistemik
Lup, lidi kapas, jarum suntik,
obat ; pantokain 2%,
kloramfenikol TTM
Lup, senter, obat ; eritromisin
tetes mata, basitrasin tetes
mata, gentamisin tetes mata
Pemeriksaan fisik dengan
Barrel chest, 02, antipiretik,
antibiotic, antitusif,
ekspektoran, bronkodilator,
Nebulizer, antiinflamasi
Lup dan opthalmoskop,
Vitamin A
EKG, darah lengkap, kimia
darah.
Resusitasi jantung paru
Tiabendazole, albendazole,
etil chloride
Mini mental state examination
(MMSE), pemeriksaan
laboratorium lengkap, foto
thorax, analisa gas darah,
EKG, CT scan
Haloperidol inj.
Lab DL, terapi cairan, terapi komplikasi/klinis yg tidak
simtomatik (analgetik-anti
piretik)
DL, Widal,Kloramphenicol, Demam Tifoid dengan tanda-
Cotrimoxazole, Ceftriaxone, tanda kegawat daruratan,
Ampicillin, Amoxicillin,
Ciprofloxacine, Cefixime,
Thiamphenicol
Uji Status Mental (Mini
Mental State Examination)
Haloperidol 0,5-1 mg/hari
Kortikosteroid topikal,
antihistamin, antibiotik pd
infeksi sekunder, skin prick
test, KOH, pemeriksaan gram
Hidrofilikurea 10%, desonid
0,05%, flucinolon acetonid
0,025%, betametason 0,1%,
antihistamin, antibiotik
topikal
Rujuk bila benda asing tidak
berhasil keluar atau posisi
benda asing sulit dilihat.
Rujuk jika terjadi penurunan
visus
Rujuk jika tdk membaik dgn
pengobatan optimal
Bila keadaan memburuk
Bila terganggu fungsi
pengelihatannya
Rujuk
Rujuk bila 8 minggu tidak
membaik
Dirujuk jika ada manifestasi
perdarahan
Dirujuk bila massif ( hemate-
gejala agitasi
mesis melena), bila dgn
telah terkendali
pemberian cairan kristaloid
sampai dosis 15cc/ kg /jam
kondisi tidak membaik, tjd
lazim (kejang, penurunan
Rujuk bila 5 hari setelah
kesadaran)
terapi tidak ada perbaikan,
Demam Tifoid dengan
komplikasi dan fasilitas tidak
menunjang
Dirujuk untuk konfirmasi
diagnosis dan
penatalaksanaan lanjutan.
Atau jika menunjuk- kan
gejala agresifitas yg
membahayakan dirinya dan
orang lain.
Dermatitis atopik luas dan
berat, dependen steroid, tidak
membaik dalam 4 minggu,
terjadi eritroderma
Jika diperlukan patch test,
dan tidak membaik dlm 4
minggu dengan pengobatan
Hidrofilikurea 10%, desonid
0,05%, flucinolon acetonid
0,025%, betametason 0,1%,
antihistamin, antibiotik
topikal urea 10%, krim
Hidrofilik
kortikosteroid, antihistamin,
antibiotik
Pemeriksaan lab KOH, gram,
larutan PK, desonid 0,05%,
fluocinolon acetonid 0,025%, Tidak membaik dg obat
Betametason valerat 0,1%, topikal, ada penyulit fokus
Antihistamin, Antibiotik infeksi pd organ lain
Asam salisilat 3%,
hidrokortison, selenium
sulfida, zink pirition,
ketokonazol, dasonit krim,
antihistamin
Mikroskopik KOH, Lup,
griseofulvin, ketokonazol,
mikonazol, terbinafin
Mikroskopik KOH, Lup,
griseofulvin, ketokonazol,
mikonazol, terbinafin
Mikroskopik KOH, Lup,
griseofulvin, ketokonazol,
mikonazol, terbinafin
Mikroskopik KOH, Lup,
griseofulvin, ketokonazol,
mikonazol, terbinafin
Mikroskopik KOH, Lup,
griseofulvin, ketokonazol,
mikonazol, terbinafin
Mikroskopik KOH, Lup,
griseofulvin, ketokonazol,
mikonazol, terbinafin
Mikroskopik KOH, Lup,
griseofulvin, ketokonazol,
mikonazol, terbinafin
Mikroskopik KOH, Lup,
griseofulvin, ketokonazol,
mikonazol, terbinafin
Pemeriksaan Gula darah,
Urinalisis, HbA1C
Jika diperlukan patch test,
dan tidak membaik dlm 4
minggu
Jika dengan
perlu pengobatan
patch test, dan
tidak membaik dalam 4
minggu d engan pengobatan
Tidak membaik dg pelayanan
standar
Rujuk bila tidak sembuh
dalam 10 sd 14 hari,
imunodefisiensi, ada penyakit
penyerta yg multifarmaka
Rujuk bila tidak sembuh
dalam 10 sd 14 hari,
imunodefisiensi, ada penyakit
penyerta yg multifarmaka
Rujuk bila tidak sembuh
dalam 10 sd 14 hari,
imunodefisiensi, ada penyakit
penyerta yg multifarmaka
Rujuk bila tidak sembuh
dalam 10 sd 14 hari,
imunodefisiensi, ada penyakit
penyerta yg multifarmaka
Rujuk bila tidak sembuh
dalam 10 sd 14 hari,
imunodefisiensi, ada penyakit
penyerta yg multifarmaka
Rujuk bila tidak sembuh
dalam 10 sd 14 hari,
imunodefisiensi, ada penyakit
penyerta yg multifarmaka
Rujuk bila tidak sembuh
dalam 10 sd 14 hari,
imunodefisiensi, ada penyakit
penyerta yg multifarmaka
Rujuk bila tidak sembuh
dalam 10 sd 14 hari,
imunodefisiensi, ada penyakit
penyerta yg multifarmaka
DM dengan komplikasi
Insulin DM dengan kehamilan
DM dengan kontrol gula
buruk
DM dengan infeksi berat

Pemeriksaan Gula darah,

Urinalisis, HBA1C
OHO : gol. Sulfonilurea,
Repaglinid, Nateglinid,
Metformin, Tiazolidindion
DM dengan komplikasi
DM dengan kehamilan
DM dengan kontrol gula
buruk

DM dengan infeksi berat

Lab. Feses Lengkap, infuse
cairan, antibiotic:
Gol. Statin: simvastatin, Rujuk bila perlu perawatan
azithromycin, asam
lovastatin , Gol. Fibrat: intensif dan konsultasi
nalidiksik,
Gemfibrozil,metronidazole,
fenofibrat,
Pemeriksaan cholesterol, internist
Gol,As.Nikotinat:
LDL,HDL, Trigliseridaasam Perlu dilakukan rujukan jika
nicotinic, Gol. Resin pengikat terdapat penyakit komorbid
Obat
asam anti dislipidemi:
empedu : Kolestiramin, yang harus ditangani oleh
colestipol, colesevelam. spesialis

Lab. Protein urin, Dower

kateter, oropharyngeal airway, Rujuk setelah penanganan
MgSO4, Ca. Glukonas awal

EEG, Obat anti epilepsy,

phenitoin, CBZ, Valproic Dirujuk bila terdiagnosa
Acid, Phenobarbital Epilepsi
Lampu kepala, tampon roll,
speculum hidung, alat
penghisap, pinset bayonet, lidi
kapas, tensimeter, stetoskop,
lidocain, pantocain,
nitrasargenti 20-30%, asam Rujuk jika curiga tumor di
trikloroasetat 10%, Foto rongga hidung atau
radiologi foto sinus nasofaring.
Rujuk bila lesi luas, khawatir
menjadi Sindroma Steven
Johnson, bila diperlukan utk
bukti jenis obat yg diduga
penyebab, tidak ada
Prednisone, cetirizine, perbaikan setelah pengobatan
loratadine, bedak salycil, standard selama 7 hari dan
antipruritus menthol. menghindari obat

Rujuk bila lesi luas, khawatir

Kortikosteroid, loratadine,
nacl, PK, hydrocortisone,
mometason furoat krim
menjadi Sindroma Steven
Johnson, bila diperlukan utk
bukti jenis obat yg diduga
penyebab, tidak ada
perbaikan setelah pengobatan
standard selama 7 hari dan
menghindari obat
Lampu kepala, spatula lidah,
lidi kapas, DL, KOH,
pewarnaan gram, Antibiotik,
Antiviral, Antitusif,
Expektoran, Obat kumur
antiseptic, steroid,
dexametason, nystatin
Lup, lab utk microfilaria, obat ·     Tdk membaik dgn
: DEC oral, invermectin oral, pengobatan alternative
antibiotic, antifungi
Tes darah eosinofil, FL, UL,
scratch test, tes fisik dingin
panas, antihistamin, prednison
oral, antipruritus topical
Foto Ro, Ct Scan, MRI,
Artografi, Tomografi, DL,
Cairan
Lampu kepala, speculum
hidung, Antibiotik :
Amoxicillin, Cephalexin,
Eritromisin
Rontgen thorax, EKG, darah
lengkap
O2 2 – 4 l/m
Pemasangan IV line dengan
pemberian furosemide injeksi
20 – 40 mg secara bolus
Cari pemicu gagal jantung
Oksigen, digitalis, ACE
inhibitor, diuretik
Antidepresan: Fluoksetin,
Anti anxietas: Diazepam,
amitriptilin, imipramin
lorazepam, alprazolam,
clobazam, benzodiazepine.
Antipsikotik: Haloperidol,
Risperidon, Klorpromazine,
triheksipenidil, diazepam
Lab. GRAM
Ranitidine famotidin
cimetidin, omeprazole,
lanzoprazole, antasida,
Rujuk bila Faringitis luetika
dan adanya komplikasi
(epiglotitis, abses peritonsil,
abses retrofaring, septicemia,
meningitis, glomerulonefritis,
demam rematik)
Rujuk :
·     Tindakan operatif
Rujuk bila ada fokus infeksi,
berlangsung kronik atau
rekuren, first line drug gagal,
kondisi memburuk
Dirujuk setelah pemasangan
infuse dan difiksasi
Dirujuk bila tidak ada
perbaikan setelah 7 hari
pengobatan standart, atau
gejala memberat/komplikasi
Harus segera dirujuk
Pasien dengan gagal jantung
harus dirujuk untuk mendapat
penanganan dokter spesialis
jantung dan pemeriksaan
lanjutan
Dapat langsung dirujuk jika
menunjukkan gejala
progresif, dan tidak ada
perbaikan dalam 2 bln terapi.
Kasus baru dirujuk utk
konfirmasi diagnostic, dan
pasien dengan gejala gaduh
gelisah. Pasien dengan
riwayat terapi 2 bulan tidak
ada perbaikan
Rujuk bila 5 hari pengobatan
tidak membaik, komplikasi,
terjadi alarm symptom
(perdarahan, mual muntah
berlebihan, penurunan BB
10% dalam 6 bulan)
Lab. darah, feses, widal,
cairan, infuse set, antimikrob :
cotrimoxazol, ciprofloxacin, Rujuk bila tanda dehidrasi
metronidazol, anti diare : berat, penurunan kesadaran,
loperamid, difenoksilat nyeri perut signifikan, tidak
atropine, tinktur opium, dapat minum oralit, tidak ada
attapulgit, smectite, hidrasec infuse set dan cairan di faskes
Rujuk :
·     Akut : setelah pertolongan
Snellen chart, tonometri, pertama
obat : Asetasolamid, Kcl,
timolol, kombinasi Antibiotik ·     Kronik: begitu
-steroid tetes mata terdiagnosis

Pewarnaan gram, kultur,

pemeriksaan speculum,
Senter, lup, sarung tangan
Apabila tes lab tidak dapat
Thiampenicol, ofloxacin, dilakukan, tidak
injeksi kanamisin, injeksi menunjukkan perbaikan
spektinomisin dalam waktu 2 minggu
Sarung tangan, NSAID Rujuk bila masuk grade 3,4

Ibuprofen, metocloperamid, Rujuk bila ikterik menetap,

domperidome, cimetidine, penurunan kesadaran ke arah
ranitidine, omeprazole ensefalohepatik
Lab. SGOT, SGPT,
Bilirubin, ibuprofen,
metocloperamid,
domperidome, cimetidine,
ranitidine, omeprazole Rujuk bila sudah terdiagnosis
Dirujuk jika penyakit tidak
sembuh 7 – 10 hari setelah
terapi.
Pasien Bayi, anak, geriatric
(imunocompremise)
Terdapat penyakit penyerta
yang menyebabkan
acyclovir, valacyclovir multifarmako
Dirujuk jika penyakit tidak
Mikroskopik, bedak salisil, sembuh 7 – 10 hari setelah
acyclovir, valacyclovir terapi.
Pasien Bayi, anak, geriatric
(imunocompremise)
Terdapat penyakit penyerta
yang menyebabkan
multifarmako
Darah lengkap, urin lengkap
IV2 bloker
H line oral/ iv, B6,
antiemetik IV, vit. B complex Rujuk setelah penanganan
awal
Lab : gula darah, cairan Nacl,
cairan isotonic, D5%, insulin,
kalium. Dirujuk bila ada komplikasi
Dirujuk jika ada
kemungkinan ada penyulit,
komplikasi, penyakit
Snellen chart, lensa coba set penyerta.
HCT, furosemide, captopril,
atenolol, Nifedipine, Rujuk HT dengan Komplikasi
amlodipine, diltiazem, HT resisten
lorastan, radiologi, EKG, lipid HT Urgency & HT
Lab kimia darah (Kadar asam
profile, Pasien mengalami komplikasi
Emergensi
urat) , pemeriksaan radiologi , atau pasien mengalami
analgesic, colcichine, penyakit komorbid, perlu
kortikosteroid sistemik, dirujuk ke spesialis penyakit
alupurinol dalam.
Alat pemeriksa KGD, Terapi
hipoglikemi ringan = gula
murni, sedang dan berat D40 Dirujuk bila tidak ada
dan D10 perbaikan dan komplikasi
ARV, obat koinfeksi, obat
infeksi opportunis, DL, UL, Rujuk bila fasilitas untuk
CDC4, VL, fungsi hati dan pemeriksaan HIV tidak ada,
ginjal, radiologi HIV dengan komplikasi.

Antibiotik salep mata, set

bedah minor mata , obat
eritromisin
Lab: enzimkreatinin
Fosfokinase (CPK.CK),
Troponin T, CKMB.
Tabung O2, masker, selang
O2, EKG, infuse set dan
cairan, Obat2 : nitrat, aspirin,
clopidrogrel, morfin
Bila tidak merespon dgn obat-
obatan, hordeolum berulang
Segera rujuk setelah
pemberian
MONACO (Morfin, Oksigen,
Nitrat, Aspirin, Clopridrogel)

Alat pemeriksaan neurologis,

infuse set, oksigen, obat anti Stlh penanganan awal di
platelet, obat anti-hipertensi rujuk

Chlorhexidine/betadine, kasa, Rujuk bila dehidrasi/intake

antiseptic, antibiotic salep tidak cukup, tanda sepsis
Darah lengkap, urine lengkap,
ureum, kreatinin, tes gula
darah, kultur urine
Jika ditemukan komplikasi
Antibiotik gol flurokuinolon dari ISK.

Rujuk bila didapatkan tanda-

Antipiretik, dekongestan,
antihistamin, antitusif
ekspektoran
Lorazepam, diazepam, KIE
tanda pneumonia (panas tidak
turun-turun) 5 hari disertai
batuk purulen dan sesak nafas
Dalam 2 minggu pengobatan
tidak menunjukan perbaikan
Terjadi gejala memburuk
meskipun sebelum 2 minggu
pengobatan

Rujuk bila keluhan tidak

Laboratorium rutin, vitamin, menghilang walaupun tanpa
suplemen enzim pencernaan terpapar

Lar KOH, mikroskop, gentian Rujuk bila akibat penyakit

violet, nystatin lain
Rujuk :
·    Indikasi social

Senter, snellen chart,

tonometri, oftalmoskop
 ·    Katarak matur butuh
Senter, snellen chart, operasi
tonometri, oftalmoskop ·    komplikasi
Meteran, timbangan,
stetoskop, doppler
Lab sederhana, PP test, bed,
buku KIA Rujuk bila disertai penyakit
penyerta

Rujuk bila kejang berulang

GDS, Elektrolit, Hitung jenis, (>1x sehari) atau tidak
UL, DL, EEG, O2, Diazepam membaik dengan anti
supp, lorazepam, midazolam. konvulsan

Cairan rehidrasi, infuse set, Rujuk bila tidak berhenti

antibiotic, absorben, atropine, setelah 3 hari, kondisi
lomotil dalam tablet memburuk

USG, Inspeculo, kertas

lakmus,Darah lengkap,
Eritromisin Rujuk bila sudah inpartu
DL,USG.

Inj. Ampicilin, inj.

Ceftriaxon, inj. Cefotaxim,
inj. metronidazole Bila terdiagnosis kolesistitis
Lup, Lab. Giemsa, Gram,
Metilen Blue, Rujuk :
Obat : tetes mata
(acyclovir, kloramfenikol, ·    bayi ; konjungtivitis
flumetolon) GO dg komplikasi
·    konj. viral+alergi ; tdk
responsif dlm 2 mgg

·    konj.bakteri ; tdk

Lampu kepala, kaca laring,
AB (penisillin), antipiretik,
dekongestan nasal, analgetik
responsif dlm 1 mgg
Rujuk bila Usia dibawah 3
tahun
Terdapat sumbatan jalan
nafas
Tampak toksik, sianosis,
dehidrasi atau exhausted
Curiga tumor laring
Sarana kurang memadai

Rujuk bila ESO serius, reaksi

kusta dengan melepuh, reaksi
tipe 1 dengan bercak ulserasi
Lab, BTA, MDT, terapi dan neuritis, reaksi
suportif komplikasi yang berat

Lab, darah, UL, Obat :

Doksisiklin, Ampicilin, Segera dirujuk setelah
Amoxycilin, Eritromisin, PP diagnosis dan terapi awal

Antihistamin, kortikosteroid Mencari penyebab lain

topical biasanya kelainan psikiatri
Alat ukur KGB, mikroskop,
Reagen BTA dan Gram,Obat : Rujuk bila gagal mengecil
flucoxacillin, cephalexin, dalam 4-6 minggu, jika perlu
eritromisin, OAT biopsi

Rujuk bila massa > 6 cm, ada

gejala nyeri spontan atau
Tusuk jarum, biopsy, eksisi tekan, predileksi di lokasi yg
lipoma, antibiotic dan anti beresiko bersentuhan dengan
nyeri pembuluh darah atau saraf

Cairan RL, antibiotic

Broadspectrum, AGD Rujuk Luka bakar sedang dan
Elektrolit, EKG berat
Lab, vitamin, suplemen enzim Rujuk bila akan mencari
pencernaan, antibiotic penyebab malabsorbsi

Lab hapus darah, RDT, obat:

DHA + DHP, primakuin,
kina, doksisiklin, tetracycline, Dirujuk bila komplikasi dan
clindamycin malaria berat

Bila terjadi komplikasi,

seperti sepsis, dehidrasi berat,
anemia berat, penurunan
kesadaran.
Vit. A, makanan untuk Bila terdapat penyakit
pemulihan gizi, KIE, home komorbid, seperti :
visit. pneumonia berat.
Alat pemeriksaan gula darah
sederhana, alat pengukur
BBTB anak dan dewasa, skala
antropometri.
Lampu, kasa steril, sarung
tangan steril, bisturi,

Obat : analgetik, antipiretik, Komplikasi : abses mammae,

anti inflamasi , Antibiotik oral sepsis
Air artifisial/buatan,
karbosimetil selulosa tetes
mata.lup/kertas saring Rujuk spM, bila timbul
whatman no 41
Pemeriksaan neurologi, obat komplikasi
anti migren : ergotamine,
dihidroergotamin, triptan Rujuk jika migren terus
(propanolol, nadolol, berlanjut dan tidak hilang
metoprolol, timolol, atenolol), dengan pengobatan analgetik
analgetik (aspirin, non spesifik
metoclopramide, Rujuk ke layanan sekunder
asetaminopen, ibuprofen) (dokter spesialis saraf)

Bedak salisil, antihistamin Tidak di rujuk

Rujuk jika :

Snellen chart, pinhole, ·    tdk ada trial lens+frame

senter, trial lens+frame ·    butuh kacamata
 Tidak ditemukan badan
moluskum, ada penyakit
Ekstraktor komedo bedah komorbid dengan hematologi,
minor set, lup pasien HIV AIDS

Lup, Lab sederhana, vit A, Dirujuk bila dengan

terapi simtomatik komplikasi
Pemeriksaan KOH, Gram,
salep zink oxide,
hidrokortison, nistatin Tidak membaik dalam 2
sistemik, ketokonazol salep minggu pengobatan

Dirujuk jika resiko tinggi

Atur pola makan yang absolute

Lampu kepala, otoskop,

aplikator kapas, garpu tala, dirujuk jika terjadi
Obat : lar.asam asetat 2% dlm komplikasi /penyakit yang
alcohol 70%, salep polymixin mendasari :
B atau bacitrasin, AB
·    herpes zoster otikus
campuran neomisin-
hidrokortison- anestesi
topical, tetes telingaasetat
non-akuous 2%, m-
kresilasetat , AB sistemik,
analgetik parasetamol,
ibuprofen ·    OE nekrotikan

Lampu kepala, otoskop,

aplikator kapas, speculum Rujuk jika :
telinga, Obat : tetes hidung ·    Indikasi miringotomi
(efedrin HCl 0,5% dan 1%,
oxymetazolin0,025% ), tetes
telinga ofloksasin, Obat oral
antihistamin, antipiretik,
Antibiotik : amoksilin, ·    Membrane timfani tdk
eritromisin, cotrimoxazol. menutup setelah 3 bulan

Rujuk bila tidak membaik

Antibiotic spectrum luas dengan terapi adekuat
Malathion 0,5%/1%,
permetrin 1% krim, gamexan
1% Tidak dirujuk
Lab : Feses lengkap, DL Obat
: pirantel pamoat, Infeksi kronis bila disertai
mebendazol, albendazol komplikasi
EKG, Oksigen sungkup dan
kanula, infuse set dan cairan,
NGT, Kateter, transsfusi set
Antagonis H2, PPI, sukralfat,
antacida, vit K injeksi,
somatostatin, propanolol,
laktulase, neomycin

Rujuk ke dokter spesialis

terkait konsultasi penyebab
perdarahan
 Rujuk ke dokter spesialis
terkait konsultasi penyebab
perdarahan

DL, Hemostasis lengkap, Tes

Darah sawar, pemeriksaan
deffisiensi fe, Colonoskopi,
scintigrafi, angiografi, barium
enema, Tab ferrosulfat
325mg, kombinasi estrogen Rujuk ke dokter Spesialis
progesterone terkait penyebab perdarahan
Inspeculo, USG, handscoon,
heacting set, darah lengkap,
golongan darah

Oksitosin, cairan infus, Rujuk bila perdarahan tidak

ampicilin IV, metronidazole berhenti, disertai infeksi, atau
IV, ergothamine Hb < 8
Rujuk :
Snellen chart, oftalmoskop,
terapi sesuai penyebab Terjadi penurunan visus
Rujuk :
Tdk ada yang khusus, pipa
NGT, Obat : AB parenteral Begitu terdiagnosis

Kultur swab, Eritromicin,

Codein, Salbutamol, Tab O2
& sungkup, Cairan elektrolit,
specimen nasofaring Tidak di rujuk
Rujuk apabila tidak dapat
ditangani di pelayanan primer
Lampu sorot, O2, partus set, atau apabila level kompetensi
alat resusitasi, partograf, SKDI dengan kriteria
Doppler merujuk (< 3B)

KOH, bedak asam salisilat Tidak dirujuk

Gram sekret, DL, lar PK, Rujuk bila tidak sembuh 7

asam fusidat 2%, obat oral hari, komplikasi, terdapat
amoxycilin, eritromisin penyakit sistemik
Lampu wood, mikroskopik
KOH, selenium sulfida
Thorax
sampho,Foto, Lab :
mikonazol,
pemeriksaan Leukosit,
itrakonazol topikal Tidak dirujuk
Sputum gram, Obat ;
penicillin, cefotaxim atau Dirujuk Jika criteria CURB ≥
ceftriaxon, azitromisin, 2
ciprofloxacin, kultur sputum, Dan kriteria rujuk acuan
kultur darah MTBS
·     Dewasa : criteria URB,
Lab utk sputum dan darah nilai lebih dari 2
rutin, radiologi, obat :
Antibiotik oral dan parenteral
yg sensitif ·     Anak : sesuai MTBS
Lab: laju endap darah
Dirujuk setelah dugaan
Steroid, NSAID diagnosis ditegakan.
Meteran, doppler, lab
sederhana.
Rujuk bila ada satu atau lebih
tanda dan gejala PEB
Metildopa, nifedipine,
MgSO4, Ca glukonas
Trial lens, trial frame, kartu
jaeger, koreksi lensa +
Cairan desinfektan, serum
antirabies, vaksin antirabies
Infuse set, oksigen, adrenalin,
aminofilin, difenhidramin,
dexametason, nacl 0,9%,
resuctation kit
Tabung+masker O2,
intubasi+alat resusitasi, obat2
emergensi, lup, oksimetri,
Obat : topical (steroid), oral
(prednisone, antihistamin)
Omeprazole, lanzoprazole,
domperidome, cimetidine,
ranitidine, famotidine
Lampu kepala, speculum
hidung, antipiretik, analgetik,
Antibiotik, dekongestan
Lampu kepala, speculum
hidung, tampon hidung, obat :
topical (steroid, ipratropium
bromide), oral (pseudoefedrin,
fenilefrin)
Heacting set, lab sederhana
Lampu kepala, speculum
telinga, otoskop, serumen
hook, aplikator kapas, cairan
irigasi telinga, spuit 20-50 cc,
obat : karbogliserin 10% tetes
telinga
Pemeriksaan mikroskopis dari
serum dan lesi kulit, tes
serologi Sifilis (TSS), VDRL,
TPHA, FTA-Abs
obat : ampisilin, amoksisilin,
seftriakson
Mikroskopis kerokan kulit,
Salep 24, permetrin
Lab. : Faces lengkap ,
Obat : Pirantel, Albendazol,
Mebendazol
Rujuk bila ada satu atau lebih
tanda dan gejala PEB
Rujuk :
Tdk ada sarana dan prasarana
·     Menunjukkan gejala
rabies
·     Rujuk ke spesialis saraf
Rujuk bila tidak ada
perbaikan
Rujuk :
Rujuk bila pengobatan tidak
menunjukkan hasil,
pengobatan berhasil namun
kambuh, ada alarm symptom.
Rujuk bila Rhinitis difteri
·     Prick test (utk jenis alergi)
·     Tindakan operatif)
Rujuk :
·     Keperluan pemeriksaan
kadar eosinofil, skin prick
test, kadar IgE spesifik
·     Tindakan operatif
-
Rujuk : -
Rujuk :
Semua stadium dan
klasifikasi ke dokter spesialis
kulit dan kelamin
Rujuk jika keluan masih
pasca 1 bulan terapi
Bila terdiagnosa skistomiasis
kronik disertai komplikasi
O2, kain kasa, infuse set,
spatel lidah, alat pengukur Rujuk :
gula darah, obat :
benzodiazepine per rectal 10 Begitu terdiagnosis dan stlh
mg penanganan awal
Lab. : Feses lengkap,
Obat : albendazol, Jarang menimbulkan kondisi
mebendazol klinis berat
EKG, pulse oxymetri,
oksigen, infuse, senter,
dopamine, norepinefrin, Rujuk setelah penanganan
atropine, nitropruside, cairan awal
Lab.: Feses lengkap, DL, Bila di temukan tanda2
albendazol,mebendazol sistiserkosis

Rujuk segera setelah

pertolongan pertama dengan
EKG, Ambu bag pemasangan infuse dan O2
Rujuk :
·     Nyeri tdk membaik ke
spesialis saraf
·     Timbul depresi dan ingin
Obat analgetik bunuh diri ke spesialis jiwa
Rujuk bila tidak terjadi
perbaikan setelah penanganan
pertama

Ruang isolasi, sarana Terjadi komplikasi seperti

pemerikssan neurologis, O2,
infuse set, obat anti
konvulsan, ATS, penisilin
prokain,
tetrasiklin,eritromisin,
metronidazole
Tsh, T3, T4, EKG,
Propanolol, PTU, infuse set,
cairan Nacl
Lampu kepala, spatula lidah,
lidi kapas, DL, KOH,
pewarnaan gram, termometer,
Antibiotik (eritromisin +
penisilin), Antiviral, Obat
kumur antiseptic, steroid,
dexametason, vit c, vit b
complek
BTA, DL, mantoux, OAT,
radiologi
distres pernafasaan
Rujukan ke fasilitas
pelayanan sekunder yang
memiliki dokter spesialis
neurologi
Dirujuk jika curiga krisis
tiroid
Rujuk bila adanya komplikasi
(abses peritonsil, septicemia,
meningitis, glomerulonefritis,
demam rematik)
Indikasi tonsilektomi
Tonsilitis difteri
Dirujuk bila TB komplikasi,
TB-MDR, TB komorbid
Dirujuk :
·     Ke spesialis jk ditemukan
focus infeksi
·     Kronik dan rekuren

·     First line therapy gagal

Tabung dan masker O2, obat2
gawat darurat ·     Kondisi memburuk
Pemeriksaan swab
Metronidazole, clindamisin,
flukonazol Tidak dirujuk
 Dirujuk bila ada gangguan
imunitas dan komplikasi berat
Lup , Lab. Sederhana

Obat : Acyclovir dan obat

simtomatik
Rujuk :
·     Vertigo vestibuler tipe
Palu reflex, sentral
sphygmomanometer,
thermometer, penala, obat :
antihistamin, antagonis ·     Tdk ada perbaikan stlh di
kalsium terapi

Dirujuk bila tidak terdapat

perbaikan setelah terapi atau
Betahistin, Difenhidramin, bila terdiagnosa vertigo
Dimenhidrinat, Cinarizine Sentral

Belum dapat menegakkan

Asam Salisilat 20%, Larutan diagnose, memerlukan
Ag No 3 25 % anastesi sedative
Pasien dirujuk ke SpKK jika
pemberian salep kortison
Lup tidak merespon
Salep kortison, antibiotik