PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANDAN ARANG

KABUPATEN BOYOLALI
Jl. Kantil No.14 Boyolali Telp. (0276) 321065 Fax. (0276) 321435

BERITA ACARA
PENARIKAN ALAT MEDIS

Pada hari ini .................... tanggal ........................................pukul..................WIB, bertempat di RSUD

Pandan Arang Kabupaten Boyolali, telah dilakukan Penarikan Alat Medis oleh :

1. Nama : ..................................

NIP : ..................................

Unit Kerja : ..................................

Jabatan : ..................................

Alamat : ..................................

Selanjutnya dalam berita acara ini disebut sebagai PIHAK KEDUA

2. Nama : ..................................

NIP : ..................................

Unit Kerja : ..................................

Jabatan : ..................................

Alamat : ..................................

Selanjutnya dalam berita acara ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Dengan Ketentuan bahwa :

1. Pihak Kedua Menarik Alat Medis dari Pihak Pertama, dan akan dikelola dengan baik
2. Pihak Pertama menyerahkan Alat Medis, dengan spesifikasi :

 Nama Alat : ..................................

 Merk/ Type :...................................
 Serial Number : ..................................
 Tahun Perolehan : ..................................
 No Inventaris : ..................................

Yang Menyerahkan Alat medis Yang Menarik Alat Medis

Pihak Pertama Pihak Kedua

......................................... ...............................................