ASUHAN

KEPERAWATAN
LANJUT USIA
Nety Mawarda Hatmanti
Prodi S1 Keperawatan
Fakultas Keperawatan dan Kebidanan
Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya
2019
TUJUAN
1. Mengoptimalkan kesehatan scr
umum
2. Memperbaiki / mempertahan
kapasitas fungsional
3. Dipertahankan di rumah untuk
mengurangi biaya perawatan
4. Meningkatkan kualitas hidup
5. Mengoptimalkan kapasitas
fungsional
PENGKAJIAN
Pengkajian
multidimensional :
Kesehatan mental & fisik,
fungsi tubuh & situasi
sosial
ANAMNESA
§ Akurat, “up to date”
§ Persepsi diri sendiri
§ Hambatan komunikasi
§ Hambatan penglihatan
§ Riw penyakit masa lalu
§ Riw pemakaian obat-obatan
 Jenis keluhan pada lansia menurut pendekatan
sistemik
Sistem Keluhan yang Khas

Respirasi Sesak nafas yg progresif, batuk menetap

Kardiovaskuler Orthopnea, edema, angina, klaudikasio, palpitasi, pusing,

sinkop
Gastrointestinal Sulit mengunyah, sulit menelan, nyeri perut, perubahan
defekasi
Genitourinaria Poliuri, urgensi, nokturia tak lampias, intermitten, perlu usaha
pengosongan, inkontinensia, hematuria, perdarahan per
vaginam
Muskuloskeletal Nyeri lokal / difus, lumpuh / lemah lokal / difus, gangguan
sensitivitas
Neurologis Gangguan penglihatan (sementara / progresif)

Psikologis Depresi, ansietas, agitasi, paranoid, pikun, kebingungan

 PX FISIK
§ Prosedur sama dg kelompok usia
lain
§ Inspeksi, palpasi, perkusi &
auskultasi
§ Keadaan umum : TTV, keadaan
gizi, aktivitas tubuh, baik berbaring
maupun berjalan
§ Penilaian status mental, kesadaran,
kondisi kulit & kelenjar getah bening
 Observasi
1. Membandingkan usia kronologis thd
usia skr
2. Aspek gender, suku
3. Perkembangan perawatan
4. Kebersihan (cara berdandan)
5. Ekspresi wajah, cara bicara
6. Pengamatan pd daerah kulit, dilihat
keriput / kerut – kerut, warna kulit,
kering & rambut rontok
 Observasi
7. Gerakan melambat, menggunakan alat
bantu ambulasi & memperlihatkan
langkah – langkah yg kaku
8. Berat & tinggi badan, bentuk tubuh
9. Gejala : tremor, kontraktur, gerakan
asimetris, postur kaki, pergelangan &
jari – jari tangan
10. Leher : otot – otot / tendon yg
menonjol, redistribusi lemak
 Observasi
11. Kesan umum ttg perkembangan
badan, penurunan massa otak,
kegemukan
12. Kebersihan rambut, kuku, bau badan
 Temuan Fisik
Sistem Temuan
Integumen Lemak subkutan menyusut
Kulit kering & tipis, rentan thd trauma &
iritasi, lambat sembuh
Mata Arcus senilis, penurunan visus
Telinga Pendengaran berkurang yg selanjutnya
dpt berakibat gangguan bicara
Kardio Curang jantung ¯, elastisitas jantung &
pulmoner pembuluh darah ¯, bunyi jantung IV (S4)
& bising sistolik, trdengan ronkhi basal
 Temuan Fisik
Sistem Temuan
Muskulo Massa tulang ¯, lbh jelas pd wanita
skeletal Jmlh & ukuran otot ¯
Massa tubuh banyak yg tergantikan o/
jaringan lemak yg disertai kehilangan
cairan
Gastri Mobilitas & absorbsi sal cerna ¯, daya
intestinal pengecap & produksi saliva ¯
Neurologikal Rasa raba ¯, arm-swing, langkah
menyempit & pd pria agak melebar
Potensi perub pd status mental
 Px Fisik Umum
KESADARAN
1. Composmentis
2. Somnolen
3. Sopor
4. Soporo koma
5. Koma

GCS (Glasgow Coma Scale)

 Px Fisik Umum
TANDA VITAL
1. Px nadi (/menit)
2. TD (palpasi / auskultasi)
3. Suhu
4. RR (/menit)
Proses Penuaan Sistem Tubuh
SISTEM INTEGUMEN
Kulit wajah mengeriput ® pertama kali kulit
sekitar mata & mulut ® wajah dg ekspresi
sedih (wanita>>)
Rambut beruban
Pria : kebotakan (alopesia)
Gigi tanggal ® proses mengunyah
Proses Penuaan Sistem Tubuh
SISTEM INDERA (PENGLIHATAN,
PENDENGARAN, PENCIUMAN &
PENGECAPAN)
Mata : katarak, glaukoma, degenerasi makula
Lansia dg katarak berat ® visus ¯
Lansia dg katarak stad lanjut ® membedakan
terang & gelap
Gang penglihatan ® gang komunikasi
Proses Penuaan Sistem Tubuh
SISTEM INDERA (PENGLIHATAN,
PENDENGARAN, PENCIUMAN &
PENGECAPAN)
Gang komunikasi : akibat presbiakusis & situasi
dlm percakapan krg mendukung
Proses Penuaan Sistem Tubuh
PERUBAHAN KOMPOSISI TUBUH
Massa bebas lemak berkurang ± 6,3% BB per
dekade seiring dg bertambahnya massa
lemak ±2% per dekade
Massa air berkurang 2,5% perdekade
Proses Penuaan Sistem Tubuh
SALURAN CERNA
Jumlah gigi berkurang ® ¯ kenyamanan saat
makan dan membatasi jenis makanan yg
dimakan
Produksi air liur dg berbagai enzim ¯
Keadaan mulut kering ® mengurangi
kelancaran saat menelan makanan
Jumlah tonjolan saraf berkurang ®
¯merasakan rasa ® butuh banyak gula &
garam u/ rasa yg sama kualitasnya
Proses Penuaan Sistem Tubuh
SALURAN CERNA
Lambung mengalami perlambatan terutama
usia di atas 70th yg diakibatkan o/
melemahnya kekuatan otot lingkar antara
esofagus & lambung sejalan dg
bertambahnya usia
¯ Produksi zat hidrogen klorida (asam lambung)
11% - 40% dr populasi ® penyerapan vit.B12
® bakteri usus halus tumbuh berlebihan ®
berkurangnya penyerapan vit B kompleks &
lemak
Proses Penuaan Sistem Tubuh
SALURAN CERNA
¯ Sekresi enzim laktase usus halus, ex : diare
akibat minum susu yg tinggi laktosa
Usus besar tjd kontraktilitas, akibatnya :
konstipasi
Pedoman Pengkajian Pencernaan &
Nutrisi
KAJIAN TTG KENYAMANAN RONGGA
MULUT & MENGUNYAH
1. Apakah tdp sariawan / perdarahan mulut ?
2. Apakah sakit gigi ? Ngilu pd rangsangan
dingin atau panas?
3. Apakah sulit mengunyah atau menelan, dan
adakah jenis makanan yg dihindari karena
hal ini?
4. Apakah gusi berdarah?
5. Adakah mulut / lidah merasa kering ?
Pedoman Pengkajian Pencernaan &
Nutrisi
KAJIAN TTG PERAWATAN GIGI
1. Seringkah mengunjungi dokter gigi? Kapan
terakhir kalinya? Dimana?
2. Bila tidak pernah dalam setahun, tanyakan
sebabnya
3. Bagaimana ia merawat giginya?
Pedoman Pengkajian Pencernaan &
Nutrisi
KAJIAN KEBUTUHAN NUTRISI
1. Adakah menderita penyakit yg memerlukan
modifikasi diet ?
2. Adakah alergi thd makanan tertentu?
3. Obat – obatan apa yg digunakan skr ?
Pedoman Pengkajian Pencernaan &
Nutrisi
KAJIAN BELANJA KEBUTUHAN PANGAN
1. Bagaimana melakukannya ?
2. Apakah ada yg membantu belanja ?
3. Apakah ada masalah dg kegiatan ini ?
Pedoman Pengkajian Pencernaan &
Nutrisi
KAJIAN TTG PERSIAPAN HIDANGAN &
POLA KONSUMSI
1. Dimana anda makan, dg siapa?
2. Apakah ada yg membantu masak ?
3. Adakah kesulitan menyiapkan hidangan ?
4. Adakah kesulitan berlalu lalang di dapur,
menggunakan peralatan dapur ?
5. Adakah perubahan pola makan & masak ?
Perilaku terhadap nutrisi & pencernaan
PERILAKU THD NUTRISI & PENCERNAAN
1. Apakah lansia tampak menikmati makanannya
bersama yg lain, atau merasa diganggu oleh yg
lain?
2. Bila memakai gigi palsu, apakah dicopot saat
makan ? Kenapa?
3. Adakah mengemil diantara waktu – waktu makan &
bagaimana pola minumnya ?
4. Adakah tersedia minuman ringan tanpa kafein ?
5. Adakah petunjuk mengenai pengaruh budaya
dalam memilih / memasak makanan?
Perilaku terhadap nutrisi & pencernaan
AMATI SITUASI MAKAN
1. Adakah pengaruh lingkungan / sosial thd
kenyamanan di waktu makan ?
2 Apakah lansia makan sendiri atau
memerlukan interaksi sosial ?
 Px Fisik Khusus
SISTEM PERKEMIHAN
1. Pengeluaran urine yg dipengaruhi penyakit
2. Inkontinensia
3. Faktor resiko : obat – obatan, kondisi
patologis, psikososial, kelainan kognitif &
fungsional
 Px Fisik Khusus
SISTEM PERKEMIHAN
Pengkajian faktor resiko yg mempengaruhi
eliminasi urine
1. Apakah pernah op prostat / kandung kemih?
2. Adakah riwayat mslh prostat?
3. Apa punya anak saat lansia ?riwayat partus?
4. Pernah op panggul, kandung kemih / uterus?
5. Pernah ISK?
6. Rasa nyeri saat berkemih?
7. Ada penyakit kronis? Obat yg dipakai?
8. Minum /hari? Jenis? Jumlah?
 Px Fisik Khusus
SISTEM PERKEMIHAN
Pengkajian faktor resiko tidak langsung
1. Kesulitan untuk berjalan / gangguan
keseimbangan ?
2. Bila di tempat umum adakah mengalami
kesulitan ke toilet ?
 Px Fisik Khusus
SISTEM PERKEMIHAN
Pengkajian gejala & keluhan disfungsi urine
1. Bisakah menahan kemih sblm mencapai
toilet? (brp lama), Bgmana jka batuk/yg lain?
2. Apakah perlu selalu bangun berkemih malah
hari?
3. Setelah berkemih apakah merasa tdk
lampias?
4. (Pria) : Sulit mulai berkemih?
 Px Fisik Khusus
SISTEM PERKEMIHAN
Pengkajian inkontinensia
1. Kpn mulainya?
2. Apa tindakan anda u/ mengatasinya ? (dg
cara membatasi minum / srg berkemih)
3. Adakah sesuatu hal tertentu yg
memperburuk / dpt menguranginya?
4. Apakah sakit waktu berkemih?
5. (Wanita) : Adakah merasa tekanan di daerah
panggul?
 Px Fisik Khusus
SISTEM PERKEMIHAN
Pengkajian ttg rasa takut, sikap,
konsekuensi psikososial
1. Sudahkah mencari pengobatan ?
2. Apakah merasa selalu perlu berada dkt dg
toilet ?
3. Apakah menghindari bepergian krna hal itu?
 Px Fisik Khusus
SISTEM PERNAFASAN
1. Perubahan pd sal pernafasan atas
2. Diameter dinding
3. Dinding dada kaku
4. Pernafasan dg bantuan otot nafas tambahan
5. Riwayat merokok, polusi udara
 Px Fisik Khusus
MOBILITAS
1. Berkurangnya massa otot
2. Jaringan ikat mengalami perub degeneratif
3. Osteoporosis
4. Perub pd susunan saraf
5. Penurunan kekuatan, daya tahan, koordinasi
gerak otot, adanya hambatan gerak sendi,
rawan jatuh & rawan fraktur
 Px Fisik Khusus
SISTEM INTEGUMEN
1. Pertumbuhan epidemis melambat, kulit
kering, epidermis menipis
2. Berkurangnya vaskularisasi
3. Melanosit & kelenjar2 pada kulit
4. Kulit kering, keriput, luka sulit sembuh,
mudah mengalami luka bakar, trauma &
infeksi
5. Terkena sinar ultraviolet, frek kebiasaan
mandi, keterbatasan aktivitas
 Px Fisik Khusus
POLA TIDUR
1. Susah tidur pulas, srg terbangun, kualitas
tidur yg rendah
2. Jumlah total tidur
3. Faktor risiko : nyeri, ketidaknyamanan,
pemakaian obat tidur, kegaduhan lingkungan
 Px Fisik Khusus
STATUS FUNGSIONAL / INDEKS KATZ
Pengukuran kemampuan dalam melakukan
aktivitas sehari – hari scr mandiri
KEMANDIRIAN : tanpa pengawasan,
pengarahan atau bantuan pribadi aktif,
didasarkan pd status aktual BUKAN
kemampuan
Individu yg menolak melakukan suatu fungsi
dinggap TIDAK melakukan fungsi, meskipun
dianggap mampu
 Px Fisik Khusus
STATUS FUNGSIONAL / INDEKS KATZ
Tingkat A Kemandirian dlm hal makan, kontinen,
berpindah, ke kamar kecil, berpakaian & mandi
Tingkat B Kemandirian dlm semua hal, kec satu dr
fungsi tsb
Tingkat C Kemandirian dlm semua hal, kec mandi & 1
fungsi tambahan
Tingkat D Kemandirian dlm semua hal, kec mandi,
berpakaian & 1 fungsi tambahan
Tingkat E Kemandirian dlm smua hal, kec mandi,
berpakaian, ke kamar kecil & 1 fungsi tambahan
 Px Fisik Khusus
STATUS FUNGSIONAL / INDEKS KATZ
Tingkat F Kemandirian dlm semua hal, kec mandi,
berpakaian, ke kamar kecil, berpindah & 1 fungsi
tambahan
Tingkat G ketergantungan pada keenam fungsi
tersebut
Lain - lain Tergantung pd sedikitnya 2 fungsi, tetapi
tdk dpt diklasifikasikan sebagai C,D,E atau F
Mandi (spon, pancuran, atau bak)
MANDIRI
Bantuan hnya pd 1 bag tubuh (spt punggung/
ekstremitas yg tdk mampu)/ mandi sendiri
sepenuhnya

TERGANTUNG
Bantuan > 1 bag tubuh, bantuan diberikan saat
masuk & keluar dr bak mandi, tdk mandi
sendiri
Berpakaian
MANDIRI
Mengambil baju dr kloset & laci (berpkaian,
melepaskan pakaian), mengikat (mengatur
pengikat, melepas ikatan sepatu)

TERGANTUNG
Tidak memakai baju sendiri / sebagian msh tdk
menggunakan pakaian
Ke kamar kecil
MANDIRI
Ke kamar kecil (masuk & keluar dr kamar kecil),
merapikan baju, membersihkan organ ekskresi
(dpt mengatur bedpan sendiri yg digunakan
hnya malam hari & dpt / tdk dpt menggunakan
dukungan mekanis)

TERGANTUNG
Menggunakan bedpan atau menerima bantuan
saat masuk & menggunakan toilet
Berpindah
MANDIRI
Berpindah ke & dr tempat tidur scr mandiri
serta berpindah duduk & bangkit dr kursi scr
mandiri (dpt / tdk dpt menggunakan dukungan
mekanis)

TERGANTUNG
Bantuan dlm berpindah naik / turun dr tempat
tidur dan / atau kursi (tdk melakukan satu atau
lbh perpindahan)
Kontinen
MANDIRI
Berkemih & defekasi dikontrol sendiri

TERGANTUNG
Inkontinensia parsial atau total pd perkemihan /
defekasi (kontrol total atau parsial dg enema,
kateter, atau penggunaan urinal / bedpan
teratur)
Makan
MANDIRI
Mengambil makanan dr piring / ketepatan
memasukkan ke mulut,(memotong daging &
menyiapkan makanan, spt mengolesi roti dg
mentega, tdk memasukkan dlm evaluasi)

TERGANTUNG
Bantuan dlm hal makan, tdk makan sama
sekali / makan per parental
 Px Fisik Khusus
STATUS KOGNITIF / AFEKTIF (STATUS
MENTAL)
Komponen pemeriksaan status mental
Tingkat kesadaran
Perhatian
Bahasa Kefasihan
Pengertian
Pengulangan
Memori Memori jangka pendek
Memori jauh

Interpretasi peribahasa Kemiripan

Kalkulasi
Penulisan
Kemampuan konstitusional
 Px Fisik Khusus
STATUS KOGNITIF / AFEKTIF (STATUS
MENTAL)
Short Portable Mental Status Questionnaire
(SPMSQ)
U/ mendeteksi adanya tingkat KERUSAKAN
INTELEKTUAL
Pengujian tdr 10 pertanyaan yg berkenaan dg
orientasi, riwayat pribadi, memori dalam
hubungannya dg kemampuan perawatan diri,
memori jauh & kemampuan matematis atau
perhitungan
SPMSQ
INSTRUKSI :
Ajukan pertanyaan 1-10 pd daftar
Catat semua jawaban
Ajukan pertanyaan 4A hanya JIKA klien tdk punya
no.telp
CATAT jumlah kesalahan total berdasarkan 10
pertanyaan
SPMSQ
+ - No. Pertanyaan Jawaban Jawaban
klien benar
1. Tanggal berapa hari
ini ? (hari, tanggal,
tahun)
2. Hari apa sekarang?
3. Apa nama tempat
ini?
4. Berapa nomer
telepon Anda?
4A. Dimana alamat Anda
?
5. Berapa umur Anda
SPMSQ
+ - No. Pertanyaan Jawaban
klien
Jawaban
benar
6. Kapan Anda lahir?
7. Presiden Indonesia
sekarang?
8. Siapa presiden
sebelumnya?
9. Siapa nama kecil ibu
Anda?
10. Kurangi 3 dari 20
dan terus kurangi 3
dari masing-masing
hasil sampai
angkanya habis
Jumlah kesalahan
total
SPMSQ
INSTRUKSI UNTUK MELENGKAPI SPMSQ :
Pertanyaan 1 : dinilai benar hnya pd waktu bulan,
tanggal & tahun yg diberikan scr benar
Pertanyaan 2 : penjelasan sendiri
Pertanyaan 3 : harus dinilai sbg benar bila diberikan
gambaran yg benar dr lokasi. “rumah saya”, nama yg
benar dr kota/daerah tempat tinggal, atau nama rumah
sakit / institusi
Pertanyaan 4 : harus dinilai sbg benar bila nomor
telepon benar dpt dipastikan, atau klien dpt
mengulang yg sama pd bentuk pertanyaan yg lain
SPMSQ
INSTRUKSI UNTUK MELENGKAPI SPMSQ :
Pertanyaan 5 : harus dinilai sbg benar jika pertanyaan
usia koresponden pd tanggal lahir
Pertanyaan 6 : harus dinilai sbg benar hanya bila
bulan, tanggal & tahun semuanya diberikan secara
pasti
Pertanyaan 7 : memerlukan hanya nama terakhir dr
nama Presiden
Pertanyaan 8 : memerlukan hanya nama terakhir
Presiden sebelumnya
Pertanyaan 9 : tdk perlu diperiksa. Dinilai benar jika
diberikan nama pertama wanita ditambah dg nama
akhir dr nama-nama akhir klien
SPMSQ
INSTRUKSI UNTUK MELENGKAPI SPMSQ :
Pertanyaan 10 : memerlukan seluruh seri yg harus
dilakukan dg benar supaya dinilai dg benar. Adanya
kesalahan pd seri atau ketidakinginan untuk
mengupayakan seri dinilai sebagai salah
Penilaian SPMSQ
Kriteria Penilaian:
KESALAHAN 0-2 : Fungsi intelektual utuh
KESALAHAN 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
KESALAHAN 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
KESALAHAN 8-10 : Kerusakan intelektual berat
 Px Fisik Khusus
STATUS KOGNITIF / AFEKTIF (STATUS
MENTAL)
Mini Mental State Exam (MMSE)
Menguji aspek kognitif dr fungsi mental : orientasi,
registrasi, perhatian & kalkulasi, mengingat
kembali & bahasa
Nilai tertinggi = 30 ; jika £21 indikasi adanya
kerusakan kognitif yg memerlukan penyelidikan
lbh lanjut
Mini Mental State Exam (MMSE)
ORIENTASI
Nilai Nilai Pertanyaan
maksimal pasien
5 (Tahun) (Musim) (Tanggal) (Hari)
(Bulan) apa sekarang ?
5 Dimana kita : (Negara bagian)
(Wilayah) (Kota) (Rumah sakit)
(Lantai) ?

1. Tanyakan tanggal. Kemudian tanyakan bagian yg

terabaikan, misalnya : “Musim apa skr ini?”
2. Tanyakan kembali : “Apa nama rumah sakit ini?” (kota,
wilayah, dll).
SATU POIN UNTUK SETIAP JAWABAN BENAR
Mini Mental State Exam (MMSE)
REGISTRASI
Nilai Nilai Pertanyaan
maksimal pasien
3 Nama 3 objek (1 detik tiap objek)
Minta klien mengulangi 3 objek
setelah Anda menyebutkannya
Tanyakan klien jika Anda menguji memorinya. Kemudian sebutkan nama 3
objek yg tidak berhubungan, dg jelas & lambat, sediakan 1 detik untuk
masing2.
Setelah Anda mengatakan ketiganya, minta klien mengulanginya
Pengulangan pertama menentukan nilai (0-3)
Tetapi tetap mengatakan sampai ia dapat mengulang ketiganya s.d 6 x
percobaan
Jika klien akhirnya tdk mempelajari ketiganya, ingatkan tdk dpt diuji scr
berarti
SATU POIN UNTUK SETIAP JAWABAN BENAR
Mini Mental State Exam (MMSE)
PERHATIAN & KALKULASI
Nilai Nilai Pertanyaan
maksimal pasien
5 Mulai dari angka 100 & hitung mundur
setiap kali 7 angka (hentikan setelah
jawaban ke-5)
Alternatif pengganti : eja kata “dunia”
dari belakang ke depan

Minta klien mulai dg 100 & hitung mundur dikurangi 7.

Hentikan setelah lima pengurangan (93,86,79,72,65)
Nilai jumlah total pd jawaban yg benar
Jika klien tdk bisa, minta untuk mengeja kata “dunia” dg mundur
Nilai adalah jumlah huruf dlm susunan yg benar, misalnya : ainud = 5
SATU POIN UNTUK SETIAP JAWABAN BENAR
Mini Mental State Exam (MMSE)
MENGINGAT
Nilai Nilai Pertanyaan
maksimal pasien
3 Minta untuk mengulang nama ketiga
objek yg telah disebutkan di atas.
Berikan 1 poin untuk setiap
kebenaran

Tanyakan klien jika ia dapat menyebutkan kembali tiga kata

yang sebelumnya Anda tanyakan padanya.
Nilai 0-3
SATU POIN UNTUK SETIAP JAWABAN BENAR
Mini Mental State Exam (MMSE)
BAHASA
Nilai Nilai Pertanyaan
maksimal pasien
2 Perlihatkan sebatang pensil serta jam
tangan, dan minta klien untuk
menamai kedua objek tersebut

Penamaan : tunjukkan pada klien jam tangan

dan tanyakan padanya “Apakah ini?”
Ulangi untuk pensil
Nilai 0-2
SATU POIN UNTUK SETIAP JAWABAN
BENAR
Mini Mental State Exam (MMSE)
BAHASA
Nilai Nilai Pertanyaan
maksimal pasien
1 Ulangi hal berikut :
“Tak ada jika”
“Dan”
“Atau tetapi”

Pengulangan : tanyakan pada klien untuk mengulangi

kalimat yang Anda sebutkan
Mungkinkan hanya satu kali percobaan
Nilai 0 atau 1
Mini Mental State Exam (MMSE)
BAHASA
Nilai Nilai Pertanyaan
maksimal pasien
3 Ikuti perintah 3 langkah :
“Ambil secarik kertas dengan tangan
kanan Anda”
“Lipat menjadi dua”
“dan taruh di lantai”

Perintah 3 langkah : berikan klien secarik kertas kosong

dan ulangi perintah.
Nilai 1 point untuk setiap bagian yang
dikerjakan dengan benar
Mini Mental State Exam (MMSE)
BAHASA
Nilai Nilai Pertanyaan
maksimal pasien
1 Baca dan ikuti perintah ini (perlihatkan
bahan-bahan tertulis) :
“Tutup mata Anda”
1 Tuliskan satu kalimat
1 Menyalin gambar (poligon kompleks)
 Px Fisik Khusus
STATUS KOGNITIF / AFEKTIF (STATUS
MENTAL)
Inventaris Depresi Beck (IDB)
IDB berisikan 13 hal tentang gejala & sikap yg
berhubungan dengan depresi.
Setiap hal direntang menggunakan skala 4 poin
untuk menandakan intensitas gejala.
Alat mudah dinilai & dapat dilakukan sendiri atau
diberikan perawat dalam 5 menit
Penilaian dg cepat membantu dalam
memperkirakan beratnya depresi
Kuisoner Inventaris Depresi Beck
A. (Kesedihan)
3 Saya sangat sedih / tidak bahagia dimana saya
tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan tidak
dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
Kuisoner Inventaris Depresi Beck
B. (Pesimisme)
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia sia
dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa apa untuk
memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa
depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang
masa depan
Kuisoner Inventaris Depresi Beck
C. (Rasa Kegagalan)
3 Saya merasa benar benar gagal sebagai
seseorang (orang tua, suami, istri)
2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua
yang dapat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada
umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
Kuisoner Inventaris Depresi Beck
D. (Ketidakpuasan)
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari
apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
Kuisoner Inventaris Depresi Beck
E. (Rasa bersalah)
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk
atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tidak berharga sebagai
bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
Kuisoner Inventaris Depresi Beck
F. (Tidak menyukai diri sendiri)
3 Saya benci diri sendiri
2 Saya muak dengan diri sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
Kuisoner Inventaris Depresi Beck
G. (Membahayakan diri sendiri)
3 Saya akan membunuh diri sendiri jika saya
mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan
bunuh diri
1 Saya merasa lebih mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran mengenai
membahayakan diri sendiri
Kuisoner Inventaris Depresi Beck
H. (Menarik diri dari sosial)
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada
orang lain dan tidak peduli pada mereka semua
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada
orang lain dan mempunyai sedikit perasaan
pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada
sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
Kuisoner Inventaris Depresi Beck
I. (Keraguan)
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama
sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam
membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
Kuisoner Inventaris Depresi Beck
J. (Perubahan gambaran diri)
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak
menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan yang
permanen dalam penampilan saya dan ini
membuat saya tidak menarik
1 Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak
menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih
buruk daripada sebelumnya
Kuisoner Inventaris Depresi Beck
K. (Kesulitan kerja)
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan
keras untuk melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk mulai
melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira – kira sebaik
sebelumnya
Kuisoner Inventaris Depresi Beck
L. (Keletihan)
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya
Kuisoner Inventaris Depresi Beck
M. (Anoreksia)
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama
sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang
biasanya
Kuisoner Inventaris Depresi Beck
PENILAIAN

0-4 Depresi tidak ada atau minimal

5-7 Depresi ringan
8-15 Depresi sedang
≥16 Depresi berat
Skala Depresi Geriatrik Yesavage
Untuk memeriksa depresi
(Yesavage & Brink, 1983)

Terdiri dr 30 pertanyaan

Jawaban sesuai indikasi dinilai dengan poin 1

Nilai 5 atau lebih dapat menandakan DEPRESI

Skala Depresi Geriatrik Yesavage
1. Apakah pada dasarnya Anda puas dengan
kehidupan Anda ? (tidak)
2. Apakah Anda telah banyak menghentikan
aktivitas dan minat-minat Anda? (ya)
3. Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda
kosong? (ya)
4. Apakah Anda sering bosan ?(ya)
5. Apakah Anda banyak menaruh harapan pada
masa depan? (tidak)
Skala Depresi Geriatrik Yesavage
6. Apakah Anda merasa terganggu dengan
pemikiran bahwa Anda tidak dapat lepas dari
pikiran yang sama? (ya)
7. Apakah Anda cukup bersemangat dalam
sebagian besar waktu? (tidak)
8. Apakah Anda takut bahwa suatu hal yang
buruk akan menimpa Anda? (ya)
9. Apakah Anda merasa gembira dalam
sebagian besar waktu Anda?(tidak)
Skala Depresi Geriatrik Yesavage
10. Apakah Anda merasa tidak mungkin
tertolong? (tidak)
11. Apakah Anda sering menjadi gelisah atau
sering / mudah terkejut? (ya)
12. Apakah Anda lebih suka tinggal di rumah
malam hari, daripada keluar dan
mengerjakan sesuatu yang baru? (ya)
13. Apakah Anda sering mengkhawatirkan
masa depan? (ya)
Skala Depresi Geriatrik Yesavage
14. Apakah Anda berpikir bahwa memiliki
masalah ingatan lebih banyak daripada
sebagian besar orang? (ya)
15. Apakah Anda berpikir bahwa tetap hidup
saat ini merupakan suatu hal yang
menyenangkan? (tidak)
16. Apakah Anda sering merasa tidak enak hati
atau sedih? (ya)
17. Apakah Anda berpikir bahwa Anda benar
tidak berharga saat ini? (ya)
Skala Depresi Geriatrik Yesavage
18. Apakah Anda cukup sering khawatir
mengenai masa lampau? (ya)
19. Apakah Anda merasa bahwa kehidupan itu
menyenangkan? (tidak)
20. Apakah sulit bagi Anda untuk memulai
suatu proyek baru? (ya)
21. Apakah Anda merasa diri Anda penuh
energi? (tidak)
22. Apakah Anda merasa bahwa situasi yang
ada menggambarkan keputusan? (ya)
Skala Depresi Geriatrik Yesavage
23. Apakah Anda berpikir bahwa sebagian
besar orang lebih baik dari diri Anda
sendiri? (ya)
24. Apakah Anda sering menjadi kesal,
dikarenakan suatu hal kecil? (ya)
25. Apakah Anda sering merasa menangis?
(ya)
26. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk
berkonsentrasi? (ya)
Skala Depresi Geriatrik Yesavage
27. Apakah Anda menikmati bangun pada pagi
hari? (tidak)
28. Apakah Anda lebih suka menghindar
perkumpulan sosial? (ya)
29. Apakah mudah bagi Anda untuk membuat
suatu keputusan? (tidak)
30. Apakah pemikiran atau benak Anda
sejernih masa – masa lampau? (tidak)
Skala Depresi Geriatrik Yesavage
PENILAIAN

Nilai 1 poin untuk setiap respon yang cocok dg

jawaban “ya” atau “tidak” setelah
pertanyaan
Normal 5±4
Depresi ringan 15 ± 6
Depresi berat 23 ± 5
Pengkajian Fungsi Sosial
APGAR KELUARGA
Mengkaji fungsi sosial lanjut usia :
Adaptasi
Hubungan
Pertumbuhan
Afeksi
Pemecahan
Pengkajian Fungsi Sosial
1. Saya puas bisa kembali pada keluarga
(teman) saya untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya. (Adaptasi)
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman)
saya membicarakan sesuatu dan
mengungkapkan masalah dengan saya.
(Hubungan)
3. Saya puas bahwa keluarga (teman) saya
menerima dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktivitas. (Pertumbuhan)
Pengkajian Fungsi Sosial
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman)
saya mengekspresikan afek dan berespons
terhadap emosi saya, seperti marah, sedih
atau mencintai. (Afek)
5. Saya puas dengan cara teman saya dan
saya menyediakan waktu bersama sama.
Pengkajian Fungsi Sosial
PENILAIAN
Pernyataan yang dijawab :
Selalu poin 2
Kadang kadang poin 1
Hampir tidak pernah poin 0

<3 Disfungsi keluarga sangat tinggi

4-6 Disfungsi keluarga sedang
Diagnosa Keperawatan
GANGGUAN PROSES PIKIR
Definisi :
Gangguan aktivitas dan kerja kognitif (misalnya
: pikiran sadar, orientasi realitas,
pemecahan masalah dan penilaian)
Diagnosa Keperawatan
GANGGUAN PROSES PIKIR
Batasan Karakteristik
SUBJEKTIF
Ketidaksesuaian kognitif
Ketidaksesuaian interpretasi lingkungan
Ketidaksesuaian pemikiran
Diagnosa Keperawatan
GANGGUAN PROSES PIKIR
Batasan Karakteristik
OBJEKTIF
Mudah distraksi
Egosentris
Terlampau atau kurang waspada
Defisit atau masalah memori
Diagnosa Keperawatan
GANGGUAN PROSES PIKIR
Tujuan / Kriteria evaluasi (NOC):
Klien menunjukkan Orientasi Kognitif, yang
dibuktikan oleh indikator berikut (sebutkan
1-5 : gangguan ekstrem, berat, sedang,
ringan, atau tidak ada gangguan) :
mengidentifikasi diri; orang terdekat, tempat
saat ini; dan hari, bulan, tahun dan musim
yang tepat.
Diagnosa Keperawatan
GANGGUAN PROSES PIKIR
Intervensi NIC :
MANAJEMEN DEMENSIA
1. Berikan lingkungan dengan stimulasi
sedikit (misalnya musik yang lembut dan
menenangkan, tidak ingar bingar dan
sederhana, pola dekorasi yang dikenali,
harapan performa yang tidak membutuhkan
kemampuan proses kognitif yang
berlebihan dan makan malam dalam
kelompok kecil)
Diagnosa Keperawatan
GANGGUAN PROSES PIKIR
Intervensi NIC :
MANAJEMEN DEMENSIA
2. Identifikasi dan singkirkan barang-barang di
lingkungan yang berpotensi
membahayakan pasien
3. Persiapkan untuk berinteraksi dengan
kontak mata dan sentuhan, jika diperlukan
4. Berikan satu petunjuk sederhana dalam
satu waktu
Diagnosa Keperawatan
GANGGUAN PROSES PIKIR
Intervensi NIC :
MANAJEMEN DEMENSIA
5. Bicara dengan intonasi suara jelas,
perlahan, hangat dan penuh perhatian
6. Berikan penghargaan positif tanpa syarat
7. Gunakan distraksi, bukan konfrontasi untuk
menata laksana perilaku
8. Gunakan isyarat seperti kejadian saat ini,
musim, lokasi dan nama untuk membantu
orientasi