PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS II AJIBARANG
Jl. Desa Kalibenda Telp (0281) 572372 Kode Pos 53163
Email: puskesmasiiajibarang@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pangkat / golongan : Penata Muda tingkat I/ IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas Ajibarang II

Menyatakan bahwa :
TELAH MENINGGAL DUNIA Saudara :
Nama Lengkap :
Nomor KTP :
TTL :
Jenis Kelamin :
Pada Umur :
Status :
Alamat :

Pada tangal 2 Januari 2020 jam 16.00 di desa Lesmana karenakan jatuh dari pohon kelapa.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan dapat dipergunakan dengan semestinya .

Ajibarang Januari 2020

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ajibarang II