PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS II AJIBARANG
Jl. Desa Kalibenda Telp (0281) 572372 Kode Pos 53163
Email: puskesmasiiajibarang@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO. 445/ / I/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. EDI

Pangkat / golongan : Penata Muda tingkat I/ IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas Ajibarang II

Menyatakan bahwa :
TELAH MENINGGAL DUNIA Saudara :
Nama Lengkap : DARTO
Nomor KTP : 3302142812750002
TTL : Banyumas,28 Desember 1975
Jenis Kelamin : Laki- laki
Pada Umur : 45 tahun
Status : Menikah
Alamat : Sawangan RT 2 RW XI Kecamatan Ajibarang

Pada tangal 2 Januari 2020 jam 16.00 di desa Lesmana karenakan jatuh dari pohon kelapa.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan dapat dipergunakan dengan semestinya .

Ajibarang, 4 Januari 2020

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ajibarang II

Drg. EDI
NIP. 19691224 2001212 1004