Penilaian SKP Jadi 2020

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NAMA : ISMULYATI
NIP : 196608071 198903 2 007
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya GAN SKP
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
Membantu Bendahara penerimaan dan pencatatan

288 catatan 100 12 Bulan - 288 catatan 76 12 bln - 84.00
1
pertunai 252
Membantu bendahara menyiapkan surat tanda bukti
2 pembayaran 252
Membantu bendahara mengisi buku penerimaan dan
12 laporan 100 12 Bulan - 12 laporan 76 12 bln - 84.00
3 menyetor 252
Membantu bendahara mengidentifikasi jenis dan kode
12 Laporan 100 12 Bulan - 12 Laporan 76 12 bln - 84.00
4 rekening 252
Melaksanakan pendaftaran semua pengunjung
13800 pengunjung 100 12 Bulan - 13200 pengunjung 76 12 bln - 82.55
5 Puskesmas 248
6 Pencatatan dibuku rawat jalan pasien 13800 pasien 100 12 Bulan - 13800 pasien 76 12 bln - 252 84.00
Mendistribusikan pendaftaran diruang masing - masing 13800 pengunjung 100 12 Bulan - 13200 pengunjung 76 12 bln - 82.55
7 248
Mengembalikan FF ke Rak Penyimpan FF sesuai No urut 13000 pengunjung 100 12 Bulan - 13200 pengunjung 75 12 bln - 84.18
8 253
Pengumpulan data kinpus 4 Laporan 100 12 Bulan - 4 Laporan 76 12 bln - 84.00

9 252
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
83.70
Nilai Capaian SKP Baik
Demak, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,
SUYATNO
NIP. 19660827 198803 1 005
NAMA : RIF'ATI, A.Md.Keb
NIP : 198101202019052002
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
A UNSUR UTAMA
Melakukan tugas sebagai penanggungjawab 0.0040 0.576 144 KEG 100 12 bln - 0.576 144 KEG 81 12 bln -
1 257 85.67
Puskesmas Pembantu / Poskesdes
2 Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga 0.0050 0.425 85 pasien 100 12 bln - 0.425 85 pasien 81 12 bln - 257 85.67
3
Melakukan pembinaan pada Posyandu dan 0.0200 1.700 85 KEG 100 12 bln - 1.700 85 KEG 80 12 bln - 256 85.33
dasawisma
4 Melakukan pengambilan urine 0.0003 0.020 65 pasien 100 12 bln - 0.020 65 pasien 80 12 bln - 256 85.33
5 Melakukan pemeriksaan urine protein 0.0005 0.033 65 pasien 100 12 bln - 0.033 65 pasien 80 12 bln - 256 85.33
6 Membuat kantong persalinan 0.0010 0.065 65 pasien 100 12 bln - 0.065 65 pasien 80 12 bln - 256 85.33
7
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada 0.0008 0.288 360 pasien 100 12 bln - 0.288 360 pasien 80 12 bln - 256 85.33
kasus fisiologis tanpa masalah
8
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
9
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien 0.0008 0.288 360 pasien 100 12 bln - 0.288 360 pasien 80 12 bln - 256 85.33
pada kasus fisiologis tanpa masalah
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien
10 pada kasus patologis kegawatdaruratan 0.0002 0.013 65 pasien 100 12 bln - 0.013 65 pasien 80 12 bln - 256 85.33
kebidanan
11 Melakukan pemeriksaan HB 0.0006 0.075 125 pasien 100 12 bln - 0.075 125 pasien 80 12 bln - 256 85.33
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan

12 hasil pengkajian pada :kasus fisiologis tanpa 0.0005 0.180 360 pasien 100 12 bln - 0.180 360 pasien 80 12 bln - 256 85.33
masalah
13 hasil pengkajian pada kasus patologis 0.0002 0.013 65 pasien 100 12 bln - 0.013 65 pasien 80 12 bln - 256 85.33
kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain
kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan 0.0007 0.046 65 pasien 100 12 bln - 0.046 65 pasien 80 12 bln -
15 256 85.33
kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah
Menyusun rencana operasional asuhan
16 kebidanan pada kasus patologis 0.0003 0.020 65 pasien 100 12 bln - 0.020 65 pasien 80 12 bln - 256 85.33
17
Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus 0.0005 0.180 360 pasien 100 12 bln - 0.180 360 pasien 80 12 bln - 256 85.33
fisiologis tanpa masalah
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
18
patologis kegawatdaruratan kebidanan
19
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus 0.0007 0.252 360 pasien 100 12 bln - 0.252 360 pasien 80 12 bln - 256 85.33
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus 0.0003 0.020 65 pasien 100 12 bln - 0.020 65 pasien 80 12 bln -
20 256 85.33
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada
21 klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah 0.0050 0.335 67 pasien 100 12 bln - 0.335 67 pasien 80 12 bln - 256 85.33
persalinan kala I
persalinan kala II
persalinan kala IIII
persalinan kala IV
25
klien/pasien kasus fisiologis Kesehatan 0.0030 2.250 750 pasien 100 12 bln - 2.250 750 pasien 80 12 bln - 256 85.33
reproduksi remaja dan monopause, klimakterium,
bayi, KB, AKDR
26 klien/pasien pada kasus patologis 0.0130 0.845 65 pasien 100 12 bln - 0.845 65 pasien 80 12 bln - 256 85.33
27
Melakukan konseling pada klien/pasien pada 0.0026 0.169 65 pasien 100 12 bln - 0.169 65 pasien 80 12 bln - 256 85.33
Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 0.0040 0.260 65 pasien 100 12 bln - 0.260 65 pasien 80 12 bln -
28 256 85.33
29
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan 0.0060 0.390 65 pasien 100 12 bln - 0.390 65 pasien 80 12 bln - 256 85.33
klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan

30 klien/pasien pada kasus patoloigs 0.0003 0.020 65 pasien 100 12 bln - 0.020 65 pasien 80 12 bln - 256 85.33
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan 0.0008 0.052 65 pasien 100 12 bln - 0.052 65 pasien 80 12 bln -
31 256 85.33
32
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan 0.0003 0.020 65 pasien 100 12 bln - 0.020 65 pasien 80 12 bln - 256 85.33
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
33
Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu 0.0010 0.065 65 pasien 100 12 bln - 0.065 65 pasien 80 12 bln - 256 85.33
di keluarga
34
Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko 0.0008 0.052 65 pasien 100 12 bln - 0.052 65 pasien 80 12 bln - 256 85.33
kebidanan
Melaksanakan kegiatan penggalian,

35 penggerakkan dan peranserta masyarakat dalam 0.0080 0.096 12 kali 100 12 bln - 0.096 12 kali 80 12 bln - 256 85.33
masalah kebidanan tingkat desa/Kecamatan
B UNSUR PENUNJANG - -
1 Mengikuti Seminar 1.0000 1.000 1 kali 100 12 bln - 1.000 1 kali 80 12 bln - 256 85.33
Menjadi Anggota Organisasi Profesi Bidan 0.3500 0.350 1 kali 100 12 bln - 0.350 1 kali 81 12 bln -
2 257 85.67
Tingkat Kabupaten sebagai anggota Aktif

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (Kreativitas)
-
(Kreativitas)
JUMLAH 11.336 11.336
85.36

Pejabat Penilai,
dr. MARIA ULFAH

NIP. 19720513 200312 2 002
NAMA : RADEN TRI WIDODO SOEKRISJANTO , S.ST.FT
NIP : 19651226 198801 1 001
1 2 3 4 5 6 6 8.000 9 10 11 12 13 14
A UNSUR UTAMA
Memelihara dan meningkatkan gerak dan fungsi dalam
1 0.02 5.500 275 Tindakan 100 12 Bulan - 5.500 275 Tindakan 84 12 bln - 260 86.67
keterampilan olahraga
Memelihara gerak dan fungsi untuk memperbaiki aktivitas
sensoris motoris
Tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi ditingkat
sistem neuromuscular
sistem kardiopulmonal
sistem alat kognitif
Memulihkan / penyesuaian gerak dan fungsi untuk aktifitas
sehari -hari
Mengevaluasi gerak dan fungsi untuk desain dan
penggunaan ortose
Melatih , mengembangkan potensi gerak dan fungsi untuk
penggunaan protese
Melakukan kegiatan terapi kelompok pada kasus
kardiopulmonal
Mengelola satu unit ruang pelayanan fisioterapi dasar tiap
semester
Melakukan supervisi ruang fisioterapi pelayanan rujukan
tiap semester
12 Memimpin satuan unit kerja dibidang pelayanan fisioterapi 2.5 2.500 1 Tindakan 100 12 Bulan - 2.500 1 Tindakan 84 12 bln - 260 86.67
B UNSUR PENUNJANG 0
1 Menjadi anggota organisasi profesi fisioterapi anggota aktif 0.75 4.500 6 Kegiatan 100 12 Bulan - 4.500 6 Kegiatan 84 12 bln - 260 86.67
2 Mengikuti seminar, lokakarya di bidang fisioterapi (peserta) 1 6.000 6 Kegiatan 100 12 Bulan - 6.000 6 Kegiatan 85 12 bln - 261 87.00
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (Kreativitas)
-
(Kreativitas)
JUMLAH 44.725 44.725
86.65

Pejabat Penilai,
dr. MARIA ULFAH

NIP. 19720513 200312 2 002
NAMA : Kamisih, S.Kep,Ns
NIP: 19800811 200604 2 010
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
A UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
pelayanan keoerawatan dan memperoleh Suarat Tanda
1 0 0 sertifikat 100 12 bulan - 0 0 sertifikat 0 12 Bln - -
Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat lamanya 30-80
jam
2 PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan keperawatan
1) Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 0.18 12.96 72 laporan 100 12 bulan - 12.96 72 laporan 83 12 Bln - 259 86.33
individu
2) Implementasi keperawatan
2.1. Melakukan upaya Promotif, pada :
a. Mengajarkan Perilaku hidup bersih dan sehat 0.15 1.8 12 pertindakan 100 12 bulan 1.8 12 pertindakan 80 12 Bln - 256 80.00
b. Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup

0.5 1 2 pertindakan 100 12 bulan - 1 2 pertindakan 80 12 Bln - 256 85.33
bersih dan sehat
2.2 Melakukan upaya preventif, pada individu
a. Melaksanakan imunisasi pada individu 0.1 1 10 pertindakan 100 12 bulan - 1 10 pertindakan 80 12 Bln - 256 85.33
b. Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan

atau pelindung fisik pada pasien untuk mencegah 0.17 0.17 1 pertindakan 100 12 bulan 0.17 1 pertindakan 80 12 bln - 256 85.33
resiko cidera
c. Memantau perkembangan pasien sesuai dengan
kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati 0.15 0.6 4 pertindakan 100 12 bulan - 0.6 4 pertindakan 81 12 Bln - 257 85.67
keadaan pasien)
3) Melakukan intervensi keperawatan (a c u t e & c h r o
n i c c a r e ) dalam rangka pemenuhan kebutuhan
dasar manusia:
3.1. Pemenuhan kebutuhan oksigen:
a. Oksigenasi sederhana 0.75 3 4 pertindakan 100 12 bulan 3 4 pertindakan 80 12 Bln - 256 85.33
3.2. Pemenuhan kebutuhan Nutrisi :
a. Memberikan nutrisi parenteral 0.15 0.3 2 pertindakan 100 12 bulan 0.3 2 pertindakan 80 12 Bln - 256 85.33
b. Melakukan pengukuran Antropometri 0.02 0.24 12 pertindakan 100 12 bulan 0.24 12 pertindakan 80 12 Bln - 256 85.33
3.3. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi:
a. Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan 0.01 0.12 12 pertindakan 100 12 bulan 0.12 12 pertindakan 80 12 Bln - 256 85.33
4) Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

tahap:
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
4.1. Pengkajian Keperawatan 0.11 0.11 1 pertindakan 100 12 bulan 0.11 1 pertindakan 80 12 Bln - 256 85.33
4.1. Terampilan tindakan keperawatan 0.1 0.2 2 perpasien 100 12 bulan 0.2 2 perpasien 80 12 Bln - 256 85.33
B. Pengelolaan keperawatan
1) Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
a. Menyusun rencana kegiatan individu perawat perdokumen
0.05 0.05 1 perdokumen h 100 12 bulan 0.05 1 80 12 Bln - 256 85.33
harian
C. Pengabdian pada masyarakat
1) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 0.25 1 perkali 100 12 bulan 0.25 1 perkali 80 12 Bln - 256 85.33
3 PENGEMBANGAN PROFESI
B UNSUR PENUNJANG
I PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1) Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
a. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
sebagai Peserta : 1 1 1 kali 100 12 bulan - 1 1 kali 80 12 Bln - 256 85.33
2) Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
a. Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai

1 1 1 kali 100 12 bulan 1 1 kali 80 12 Bln - 256 85.33
Pengurus aktif
JUMLAH 23.8 23.8
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (Kreativitas)
-
(Kreativitas)
85.08

Pejabat Penilai,
dr. MARIA ULFAH

NIP. 19720513 200312 2 002
NAMA : SUYANTI, S.SiT
NIP : 19650510 199103 2 009
1 2 3 4 5 6 6 8.000 9 10 11 12 13 14
A UNSUR UTAMA
1 Mempersiapkan pelayanan 0.003 0.405 135 klien 100 12 Bulan - 0.405 135 klien 81 12 bln - 257 85.67
Melakukan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis

2 0.01 1.350 135 klien 100 12 Bulan - 1.350 135 klien 80 12 bln - 256 85.33
Melakukan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
4 pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan 0.01 1.350 135 klien 100 12 Bulan - 1.350 135 klien 80 12 bln - 256 85.33
kebidanan
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
Menyusun rencana operasional asuhan kebidana pada
kasus patologis kegawatdaruratan kabidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada
7 pasien/klien dengan kasus patologis kegawatdaruratan 0.02 2.700 135 klien 100 12 Bulan - 2.700 135 klien 82 12 bln - 258 86.00
kebidanan
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis
kegawatdaruratan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien dengan
10 Melakukan KIE klien/pasien di masyarakat 0.025 2.250 90 klien 100 12 Bulan - 2.250 90 klien 80 12 bln - 256 85.33
Melakukan KIE klien/pasien pada kasus patologis

12 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis 0.05 1.750 35 klien 100 12 Bulan - 1.750 35 klien 80 12 bln - 256 85.33
13 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis 0.2 6.000 30 klien 100 12 Bulan - 6.000 30 klien 80 12 bln - 256 85.33
Melakukan evaluasi kebidanan klien/pasien pada kasus

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus
16 Melakukan tugas sebagai koordinator KIA 0.013 0.026 2 keg 100 12 Bulan - 0.026 2 keg 80 12 bln - 256 85.33
17 Membina daerah binaan 0.025 0.275 11 keg 100 12 Bulan - 0.275 11 keg 80 12 bln - 256 85.33
18 Melakukan musyawarah masyarakat desa 0.025 0.275 11 keg 100 12 Bulan - 0.275 11 keg 80 12 bln - 256 85.33
Melakukan pembinaan pada bidan praktik
19 0.03 0.330 11 keg 100 12 Bulan - 0.330 11 keg 80 12 bln - 256 85.33
swasta,polindes,pustu
1 2 3 4 5 6 6 8.000 9 10 11 12 13 14
B UNSUR PENUNJANG
1 Menjadi anggota IBI 0.75 0.750 1 Kali 100 12 Bulan - 0.750 1 Kali 80 12 bln - 256 85.33
2 Mengikuti seminar, lokakarya kesehatan 1 1.000 1 Kali 100 12 Bulan - 1.000 1 Kali 80 12 bln - 256 85.33
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (Kreativitas)
-
(Kreativitas)
JUMLAH 38.341 38.341
85.40

Pejabat Penilai,
dr. MARIA ULFAH

NIP. 19720513 200312 2 002
NAMA :TRI CANDRA RETNANINGSIH
NIP : 19670531 198903 2 005
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
Melakukan kegiatan pencatatan dan pelaporan

1 0 12 dokumen 100 12 bln - 12 dokumen 80 12 bln - 256 85.33
obat
2 meracik obat untuk diberikan kepada pasien 0 13000 pasien 100 12 bln - 13000 pasien 80 12 bln - 256 85.33
3
membantu penyediaan obat dikamar obat dari 0 12 kali 100 12 bln - 12 kali 78 12 bln - 254 84.67
gudang
4 membuat laporan bulanan kamar obat 0 12 laporan 100 12 bln - 12 laporan 78 12 bln - 254 84.67
5
membantu melakukan stok opname obat di 0 12 kali 100 12 bln - 12 kali 80 12 bln - 256 85.33
kamar obat
85.07

Pejabat Penilai,
SUYATNO
NIP. 19660827 198803 1 005
NAMA : SRI KUNTARI, S.ST
NIP : 19751223 200212 2 004
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
A UNSUR UTAMA
1 261 87.00
Melakukan pembinaan pada Posyandu dan 0.0200 2.640 132 KEG 100 12 bln - 2.640 132 KEG 80 12 bln -
3 256 85.33
dasawisma
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada 0.0008 1.564 1,955 pasien 100 12 bln - 1.564 1,955 pasien 80 12 bln -
7 256 85.33
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada 0.0020 0.190 95 pasien 100 12 bln - 0.190 95 pasien 80 12 bln -
8 256 85.33
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien 0.0008 1.564 1,955 pasien 100 12 bln - 1.564 1,955 pasien 80 12 bln -
9 256 85.33
kebidanan

masalah

kebidanan
15 256 85.33
Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus 0.0005 0.978 1,955 pasien 100 12 bln - 0.978 1,955 pasien 80 12 bln -
17 256 85.33
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus 0.0004 0.038 95 pasien 100 12 bln - 0.038 95 pasien 80 12 bln -
18 256 85.33
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus 0.0007 1.369 1,955 pasien 100 12 bln - 1.369 1,955 pasien 80 12 bln -
19 256 85.33
20 256 85.33
persalinan kala I

persalinan kala II


persalinan kala IV
klien/pasien kasus fisiologis Kesehatan 0.0030 7.665 2,555 pasien 100 12 bln - 7.665 2,555 pasien 80 12 bln -
25 256 85.33
bayi, KB, AKDR
Melakukan konseling pada klien/pasien pada 0.0026 0.247 95 pasien 100 12 bln - 0.247 95 pasien 80 12 bln -
27 256 85.33
28 256 85.33
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan 0.0060 0.570 95 pasien 100 12 bln - 0.570 95 pasien 80 12 bln -
29 256 85.33

31 256 85.33
32 257 85.67
Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu 0.0010 0.540 540 pasien 100 12 bln - 0.540 540 pasien 80 12 bln -
33 256 85.33
di keluarga
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
34
kebidanan

2
Menjadi Anggota Organisasi Profesi Bidan 0.3500 0.350 1 kali 100 12 bln - 0.350 - kali 80 12 bln - 156 52.00
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (Kreativitas)
-
(Kreativitas)
JUMLAH 28.598 28.598
84.49

Pejabat Penilai,
dr. MARIA ULFAH

NIP. 19720513 200312 2 002
NAMA : NURUL DIENA H, S. Tr.Keb
NIP : 19800503 200604 2 025
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
A UNSUR UTAMA
1
Melakukan tugas sebagai penanggungjawab 0.0040 0.576 144 KEG 100 12 bln - 0.576 144 KEG 80 12 bln - 256 85.33
3 256 85.33
dasawisma
7 256 85.33
8 256 85.33
9
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien 0.0008 1.880 2,350 pasien 100 12 bln - 1.880 2,350 pasien 80 12 bln - 256 85.33
kebidanan

masalah


kebidanan
15
Menyusun rencana operasional asuhan 0.0007 0.063 90 pasien 100 12 bln - 0.063 90 pasien 80 12 bln - 256 85.33
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14

17
18
19
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus 0.0007 1.645 2,350 pasien 100 12 bln - 1.645 2,350 pasien 80 12 bln - 256 85.33
20 256 85.33
persalinan kala I

persalinan kala II


persalinan kala IV
klien/pasien kasus fisiologis Kesehatan 0.0030 5.490 1,830 pasien 100 12 bln - 5.490 1,830 pasien 80 12 bln -
25 256 85.33
bayi, KB, AKDR
27 256 85.33
28
Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 0.0040 0.360 90 pasien 100 12 bln - 0.360 90 pasien 80 12 bln - 256 85.33
29 256 85.33

1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
31
32
33
di keluarga
Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko 0.0008 0.072 90 pasien 100 12 bln - 0.072 90 pasien 80 12 bln -
34 256 85.33
kebidanan

B UNSUR PENUNJANG -
2
Menjadi Anggota Organisasi Profesi Bidan 0.3500 0.350 1 kali 100 12 bln - 0.350 1 kali 80 12 bln - 256 85.33
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (Kreativitas)
-
(Kreativitas)
JUMLAH 22.727 22.727
85.33

Pejabat Penilai,
dr. MARIA ULFAH

NIP. 19720513 200312 2 002
NAMA : FARIDA SETYOWATI, AM. Keb
NIP : 19850723 200903 2 006
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
A UNSUR UTAMA
1 256 85.33
3 255 85.00
dasawisma
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus 0.0008 1.360 1,700 pasien 100 12 bln - 1.360 1,700 pasien 80 12 bln -
7 256 85.33
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus 0.0020 0.170 85 pasien 100 12 bln - 0.170 85 pasien 80 12 bln -
8 256 85.33
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada 0.0008 1.360 1,700 pasien 100 12 bln - 1.360 1,700 pasien 80 12 bln -
9 256 85.33
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada

10
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.0002 0.017 85 pasien 100 12 bln - 0.017 85 pasien 80 12 bln - 256 85.33
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil 0.0005 0.043 85 pasien 100 12 bln - 0.043 85 pasien 80 12 bln -
12 256 85.33
pengkajian pada :kasus fisiologis tanpa masalah

13 pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan 0.0002 0.017 85 pasien 100 12 bln - 0.017 85 pasien 80 12 bln - 256 85.33
kebidanan
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain 0.0002 0.017 85 pasien 100 12 bln - 0.017 85 pasien 80 12 bln -
14 256 85.33
pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 0.0007 0.060 85 pasien 100 12 bln - 0.060 85 pasien 80 12 bln -
15 256 85.33
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan

16
pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.0003 0.026 85 pasien 100 12 bln - 0.026 85 pasien 80 12 bln - 256 85.33
Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus fisiologis 0.0005 0.850 1,700 pasien 100 12 bln - 0.850 1,700 pasien 80 12 bln -
17 256 85.33
tanpa masalah
Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus patologis

18
kegawatdaruratan kebidanan 0.0004 0.034 85 pasien 100 12 bln - 0.034 85 pasien 80 12 bln - 256 85.33
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis

19
tanpa masalah 0.0007 1.190 1,700 pasien 100 12 bln - 1.190 1,700 pasien 80 12 bln - 256 85.33
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis 0.0003 0.024 81 pasien 100 12 bln - 0.024 81 pasien 80 12 bln -
20 256 85.33
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien

21 0.0050 0.425 85 pasien 100 12 bln - 0.425 85 pasien 80 12 bln - 256 85.33
kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala I

22
kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala II 0.0050 0.425 85 pasien 100 12 bln - 0.425 85 pasien 80 12 bln - 256 85.33

23
kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala IIII 0.0050 0.425 85 pasien 100 12 bln - 0.425 85 pasien 80 12 bln - 256 85.33
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien 0.0060 0.510 85 pasien 100 12 bln - 0.510 85 pasien 80 12 bln -
24 256 85.33
kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala IV

25 kasus fisiologis Kesehatan reproduksi remaja dan 0.0030 6.000 2,000 pasien 100 12 bln - 6.000 2,000 pasien 80 12 bln - 256 85.33
monopause, klimakterium, bayi, KB, AKDR

26
pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.0130 1.040 80 pasien 100 12 bln - 1.040 80 pasien 80 12 bln - 256 85.33
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus

27
patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.0026 0.221 85 pasien 100 12 bln - 0.221 85 pasien 80 12 bln - 256 85.33
28 256 85.33
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien

29
pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.0060 0.510 85 pasien 100 12 bln - 0.510 85 pasien 80 12 bln - 256 85.33
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien 0.0003 0.030 100 pasien 100 12 bln - 0.030 100 pasien 80 12 bln -
30 256 85.33
pada kasus patoloigs kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan

31
kasus fisiologis tanpa masalah 0.0008 0.068 85 pasien 100 12 bln - 0.068 85 pasien 80 12 bln - 256 85.33
32 256 85.33
Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di 0.0010 0.500 500 pasien 100 12 bln - 0.500 500 pasien 79 12 bln -
33 255 85.00
keluarga
Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko
34
kebidanan 0.0008 0.068 85 pasien 100 12 bln - 0.068 85 pasien 80 12 bln - 256 85.33
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan

35 dan peranserta masyarakat dalam masalah 0.0080 0.640 80 kali 100 12 bln - 0.640 80 kali 80 12 bln - 256 85.33
kebidanan tingkat desa/Kecamatan
B UNSUR PENUNJANG -
2
Menjadi Anggota Organisasi Profesi Bidan Tingkat 0.3500 0.350 1 kali 100 12 bln - 0.350 1 kali 80 12 bln - 256 85.33
Kabupaten sebagai anggota Aktif
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (Kreativitas)
-
(Kreativitas)
JUMLAH 23.251 23.251
85.32

Pejabat Penilai,
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
dr. MARIA ULFAH

NIP. 19720513 200312 2 002
NAMA : SRI RAHAYUNINGSIH
NIP : 19770222 200604 2 012
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
A UNSUR UTAMA
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
1 0.002 2.88 1440 Pasien 100 12 bulan - 2.88 1440 Pasien 76 12 bln - 252 84.00
pada individu (AK 0,002)
pada keluarga (AK 0,003)
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan , analisis sederhana pada pada individu (AK 0,001)
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu (AK
0,001)
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I (AK 0,001) 0.001 0.06 60 Pasien 100 12 bulan - 0.06 60 Pasien 78 12 bln - 254 84.67
Menyusun Program Penyuluhan dengan metode sederhana (AK

6 0.01 0.24 24 kegiatan 100 12 bulan - 0.24 24 kegiatan 78 12 bln - 254 84.67
0,01)
7 Melakukan Penyuluhan kepada individu (AK 0,001) 0.001 0.276 276 Pasien 100 12 bulan - 0.276 276 Pasien 79 12 bln - 255 85.00
8 Melakukan Penyuluhan kepada keluarga (AK 0,003) 0.003 0.288 96 keluarga 100 12 bulan - 0.288 96 keluarga 78 12 bln - 254 84.67
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu

(0,001)
B UNSUR PENUNJANG
Menjadi anggota organisasi Profesi Perawat Tingkat
1 0.35 0.35 1 kali 100 12 bulan - 0.350 1 kali 77 12 bln - 253 84.33
Prop/kab/kota,setiap tahun sebagai anggota aktif (AK 0,35/tahun)
Mengikuti Seminar / lokakarya bidang keperawatan/ kesehatan
2 1 1 1 kali 100 12 bulan - 1.000 1 kali 77 12 bln - 253 84.33
tingkat kabupaten sebagai peserta (AK 1)
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (Kreativitas)
-
(Kreativitas)
JUMLAH 10.062 10.062
84.52

Pejabat Penilai,
dr. MARIA ULFAH

NIP. 19720513 200312 2 002
NAMA : DINIEK KUNMARYATUN, AM. Keb
NIP : 197412262006042009
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
A UNSUR UTAMA
1 257 85.67
3
dasawisma
7
8
9
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien 0.0008 0.288 360 pasien 100 12 bln - 0.288 360 pasien 80 12 bln - 256 85.33
kebidanan

masalah
kebidanan
15 256 85.33
17
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
18
19
20 256 85.33
persalinan kala I
persalinan kala II
persalinan kala IV
25
bayi, KB, AKDR
27
28 256 85.33
29

31 256 85.33
32
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
33
di keluarga
34
kebidanan

2 257 85.67

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (Kreativitas)
-
(Kreativitas)
JUMLAH 11.336 11.336
85.36

Pejabat Penilai,
dr. MARIA ULFAH

NIP. 19720513 200312 2 002
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/M PENGHIT CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya UNGAN SKP
Mutu utu
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
2
Menjadi Anggota Organisasi Profesi Bidan Tingkat Kabupaten 0.3500 0.350 1 kali 100 12 bln - 0.350 1 kali 79 12 bln - 255 85.00
sebagai anggota Aktif
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (Kreativitas)
-
(Kreativitas)
JUMLAH 11.724 11.724
85.36

Pejabat Penilai,
dr. MARIA ULFAH

NIP. 19720513 200312 2 002
NAMA : SITI FARIDA PUTRA, AM. Keb
NIP : 197600803 200604 2 016
Jangka Waktu Penilaian02 Januari s.d. 31 Desember 2020
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
A UNSUR UTAMA
1
3
dasawisma
7
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada 0.0008 0.922 1,152 pasien 100 12 bln - 0.922 1,152 pasien 80 12 bln - 256 85.33
8 256 85.33
9
kebidanan

masalah

kebidanan
15
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
17 256 85.33
18
19
20 256 85.33
persalinan kala I
persalinan kala II
persalinan kala IV
25
bayi, KB, AKDR
27 256 85.33
28
29 256 85.33

31
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
32
33
di keluarga
34
kebidanan

B UNSUR PENUNJANG - - 80
2 256 85.33
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (Kreativitas)
-
(Kreativitas)
JUMLAH 12.846 12.846
85.27

Pejabat Penilai,
dr. MARIA ULFAH

NIP. 19720513 200312 2 002
NAMA : DWI LESTARI, S.ST
NIP : 19750704 200604 2 019
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
A UNSUR UTAMA
1
3 256 85.33
dasawisma
7
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada 0.0008 1.786 2,232 pasien 100 12 bln - 1.786 2,232 pasien 80 12 bln - 256 85.33
8
9
kebidanan

masalah
kebidanan
15
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
17 255 85.00
18
19
20 256 85.33
persalinan kala I
persalinan kala II
persalinan kala IV
25
klien/pasien kasus fisiologis Kesehatan 0.0030 5.673 1,891 pasien 100 12 bln - 5.673 1,891 pasien 79 12 bln - 255 85.00
bayi, KB, AKDR

27
28 256 85.33
29

31 255 85.00
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
32 254 84.67
33 256 85.33
di keluarga
34
kebidanan

B UNSUR PENUNJANG
2 256 85.33
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (Kreativitas)
-
(Kreativitas)
JUMLAH 24.388 24.388
85.18

Pejabat Penilai,
dr. MARIA ULFAH

NIP. 19720513 200312 2 002
NAMA : BAKTI ARI WIDAYATI, S. Tr.Keb
NIP : 19730219 199301 2 002
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
A UNSUR UTAMA
1
3
dasawisma
7 256 85.33
8 256 85.33
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien 0.0008 1.836 2,295 pasien 100 12 bln - 1.836 2,295 pasien 80 12 bln -
9 256 85.33
kebidanan

masalah

kebidanan
15
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
17
Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus 0.0005 1.148 2,295 pasien 100 12 bln - 1.148 2,295 pasien 80 12 bln - 256 85.33
Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus 0.0004 0.027 68 pasien 100 12 bln - 0.027 68 pasien 80 12 bln -
18 256 85.33
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus 0.0007 1.607 2,295 pasien 100 12 bln - 1.607 2,295 pasien 80 12 bln -
19 256 85.33
20
persalinan kala I
persalinan kala II
persalinan kala IV
25
klien/pasien kasus fisiologis Kesehatan 0.0030 7.440 2,480 pasien 100 12 bln - 7.440 2,480 pasien 80 12 bln - 256 85.33
bayi, KB, AKDR
27
28
29

31
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
32
33 256 85.33
di keluarga
34
kebidanan

B UNSUR PENUNJANG
2
Menjadi Anggota Organisasi Profesi Bidan 0.3500 0.350 1 kali 100 12 bln - 0.350 1 kali 81 12 bln - 257 85.67
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (Kreativitas)
-
(Kreativitas)
JUMLAH 25.042 25.042
85.39

Pejabat Penilai,
dr. MARIA ULFAH

NIP. 19720513 200312 2 002
NAMA : MAYA KARTIKARINI, S.SiT
NIP : 19800525 200604 2 026
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
A UNSUR UTAMA
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.0010 0.125 125 pasien 100 12 bln - 0.125 125 pasien 80 12 bln - 256 85.33
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada 0.0030 0.297 99 pasien 100 12 bln - 0.297 99 pasien 80 12 bln - 256 85.33
kasus patologis kebidanan
3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada 0.0050 0.495 99 pasien 100 12 bln - 0.495 99 pasien 80 12 bln - 256 85.33
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien 0.0040 0.396 99 pasien 100 12 bln - 0.396 99 pasien 80 12 bln - 256 85.33
pada kasus patologis kebidanan
kebidanan
kebidanan
9 Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus 0.0050 0.275 55 pasien 100 12 bln - 0.275 55 pasien 80 12 bln - 256 85.33
patologis kebidanan
10 Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus 0.0090 0.495 55 pasien 100 12 bln - 0.495 55 pasien 80 12 bln - 256 85.33
Melakukan asuhan kebidanan pada klien / pasien
11 pada kasus patologi kegawatdaruratan 0.0300 2.970 99 pasien 100 12 bln - 2.970 99 pasien 79 12 bln - 255 85.00
kebidanan
12 Melakukan konseling pada klien/pasien pada 0.0040 0.396 99 pasien 100 12 bln - 0.396 99 pasien 80 12 bln - 256 85.33
kasus patologis kebidanan
13 Melakukan konseling pada klien/pasien pada 0.0600 5.940 99 pasien 100 12 bln - 5.940 99 pasien 80 12 bln - 256 85.33
14 Melakukan rujukan klien/pasien kasus fisiologis 0.0300 1.050 35 pasien 100 12 bln - 1.050 35 pasien 80 12 bln - 256 85.33
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
15 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 0.1000 4.000 40 pasien 100 12 bln - 4.000 40 pasien 80 12 bln - 256 85.33
16 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan 0.0020 0.198 99 pasien 100 12 bln - 0.198 99 pasien 80 12 bln - 256 85.33
klien/pasien pada kasus patologis kebidanan
18 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan 0.0080 0.792 99 pasien 100 12 bln - 0.792 99 pasien 80 12 bln - 256 85.33
kasus patologis
19 Melakukan asuhan kebidanan pada masyarakat 0.0120 0.144 12 kali 100 12 bln - 0.144 12 kali 80 12 bln - 256 85.33
20 Membuat peta masalah kebidanan di daerah 0.0500 0.600 12 kali 100 12 bln - 0.600 12 kali 80 12 bln - 256 85.33
binaan
21 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko 0.0008 0.079 99 pasien 100 12 bln - 0.079 99 pasien 80 12 bln - 256 85.33
kebidanan
B UNSUR PENUNJANG - 80
2 Menjadi Anggota Organisasi Profesi Bidan 0.7500 0.750 1 kali 100 12 bln - 0.750 1 kali 80 12 bln - 256 85.33
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (Kreativitas)
-
(Kreativitas)
JUMLAH 23.269 23.269
85.29

Pejabat Penilai,
dr. MARIA ULFAH

NIP. 19720513 200312 2 002
NAMA : RUBIAH, S.ST
NIP : 19690117 199103 2 009
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/M AK Kual/M PENGHI CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya TUNGAN SKP
utu utu
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
A UNSUR UTAMA
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
1 0.002 8.6 4300 pasien 100 12 bulan - 8.6 4300 pasien 80 12 bln - 256 85.33
dasar pada individu
2 0.003 1.926 642 kunjungan 100 12 bulan - 1.926 642 kunjungan 80 12 bln - 256 85.33
dasar pada keluarga
3 0.01 1.8 180 laporan 100 12 bulan - 1.8 180 laporan 79 12 bln - 255 85.00
dasar pada kelompok
keperawatan , analisis sederhana pada individu
5 0.005 3.21 642 kunjungan 100 12 bulan - 3.21 642 kunjungan 78 12 bln - 254 84.67
keperawatan , analisis sederhana pada keluarga

keperawatan , analisis sederhana pada kelompok
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada

individu
8 0.002 1.284 642 rencana 100 12 bulan - 1.284 642 rencana 80 12 bln - 256 85.33
keluarga
kelompok
10 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.002 0.24 120 tindakan 100 12 bulan - 0.24 120 tindakan 79 12 bln - 255 85.00
11 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.007 0.735 105 tindakan 100 12 bulan - 0.735 105 tindakan 79 12 bln - 255 85.00
12 Menyusun program penyuluhan dg metode sederhana 0.01 0.6 60 laporan 100 12 bulan - 0.6 60 laporan 78 12 bln - 254 84.67
13 Melakukan penyuluhan kepada individu 0.001 1.75 1750 pasien 100 12 bulan - 1.75 1750 pasien 78 12 bln - 254 84.67
14 Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.003 1.926 642 kunjungan 100 12 bulan - 1.926 642 kunjungan 78 12 bln - 254 84.67
15 Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0.01 1.8 180 laporan 100 12 bulan - 1.8 180 laporan 78 12 bln - 254 84.67
Menyelenggarakan pelatihan kader dengan melaksanakan
pelatihan kader
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
individu
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/M AK Kual/M PENGHI CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya TUNGAN SKP
utu utu
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada pada
keluarga
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada pada
kelompok
Bertugas pengelola puskesmas sebagai Koordinator BP
Puskesmas
B UNSUR PENUNJANG
Prop/kab/kota,setiap tahun sebagai anggota aktif
Mengikuti Seminar / lokakarya bidang keperawatan/

2 1 3 3 kali 100 12 bulan - 3 3 kali 80 12 bln - 256 85.33
kesehatan tingkat kabupaten sebagai peserta
II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (Kreativitas)
-
(Kreativitas)
JUMLAH 47.721 47.721
84.92
Nilai Capaian SKP
Baik

Pejabat Penilai,
dr. MARIA ULFAH

NIP. 19720513 200312 2 002
NAMA : WINARNININGSIH, S.ST
NIP : 19730116 199203 2 003
1 2 3 4 5 6 6 8.000 9 10 11 12 13 14
A UNSUR UTAMA
1 Mempersiapkan pelayanan 0.003 0.375 125 Klien 100 12 Bulan - 0.375 125 Klien 80 12 bln - 256 85.33
Melakukan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis

2 0.01 1.250 125 Klien 100 12 Bulan - 1.250 125 Klien 80 12 bln - 256 85.33
Melakukan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus
4 pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan 0.01 1.250 125 Klien 100 12 Bulan - 1.250 125 Klien 80 12 bln - 256 85.33
kebidanan
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
Menyusun rencana operasional asuhan kebidana pada
kasus patologis kegawatdaruratan kabidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada
7 pasien/klien dengan kasus patologis kegawatdaruratan 0.02 2.500 125 Klien 100 12 Bulan - 2.500 125 Klien 80 12 bln - 256 85.33
kebidanan
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis
kegawatdaruratan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien dengan
10 Melakukan KIE klien/pasien di masyarakat 0.025 2.125 85 Klien 100 12 Bulan - 2.125 85 Klien 80 12 bln - 256 85.33
Melakukan KIE klien/pasien pada kasus patologis

12 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis 0.05 1.500 30 Klien 100 12 Bulan - 1.500 30 Klien 80 12 bln - 256 85.33
13 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis 0.2 5.000 25 Klien 100 12 Bulan - 5.000 25 Klien 80 12 bln - 256 85.33
Melakukan evaluasi kebidanan klien/pasien pada kasus

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus
16 Melakukan tugas sebagai koordinator KIA 0.013 0.026 2 keg 100 12 Bulan - 0.026 2 keg 80 12 bln - 256 85.33
17 Membina daerah binaan 0.025 0.275 11 keg 100 12 Bulan - 0.275 11 keg 80 12 bln - 256 85.33
18 Melakukan musyawarah masyarakat desa 0.025 0.275 11 keg 100 12 Bulan - 0.275 11 keg 80 12 bln - 256 85.33
Melakukan pembinaan pada bidan praktik
19 0.03 0.330 11 keg 100 12 Bulan - 0.330 11 keg 79 12 bln - 255 85.00
swasta,polindes,pustu
1 2 3 4 5 6 6 8.000 9 10 11 12 13 14
B UNSUR PENUNJANG -
1 Menjadi anggota IBI 0.75 0.750 1 keg 100 12 Bulan - 0.750 1 keg 80 12 bln - 256 85.33
2 Mengikuti seminar, lokakarya kesehatan 1 1.000 1 keg 100 12 Bulan - 1.000 1 keg 80 12 bln - 256 85.33
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (Kreativitas)
-
(Kreativitas)
JUMLAH 36.246 36.246
85.30

Pejabat Penilai,
dr. MARIA ULFAH

NIP. 19720513 200312 2 002
NAMA : RUMIYATUN
NIP : 19840821 200701 2 003
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
A UNSUR UTAMA

pada individu (AK 0,002)
pada keluarga (AK 0,003)
keperawatan , analisis sederhana pada pada individu (AK 0,001)
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu (AK
0,001)
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I (AK 0,001) 0.001 0.06 60 Pasien 100 12 bulan - 0.06 60 Pasien 80 12 bln - 256 85.33
6 Menyusun program penyuluhan dg metode sederhana (AK 0,01) 0.01 0.35 35 kegiatan 100 12 bulan - 0.35 35 kegiatan 79 12 bln - 255 85.00
7 Melakukan penyuluhan kepada individu (AK 0,001) 0.001 0.048 48 Pasien 100 12 bulan - 0.048 48 Pasien 79 12 bln - 255 85.00
8 Melakukan penyuluhan kepada keluarga (AK 0,003) 0.003 0.072 24 keluarga 100 12 bulan - 0.072 24 keluarga 79 12 bln - 255 85.00
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu (AK

0,001)
B UNSUR PENUNJANG
Prop/kab/kota,setiap tahun sebagai anggota aktif (AK 0,35/tahun)
Mengikuti Seminar / lokakarya bidang keperawatan/ kesehatan
2 1 1 1 kali 100 12 bulan - 1 1 kali 77 12 bln - 253 84.33
tingkat kabupaten sebagai peserta (AK 1)
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (Kreativitas)
-
(Kreativitas)
JUMLAH 12.578 12.578
85.12

Pejabat Penilai,
dr. MARIA ULFAH

NIP. 19720513 200312 2 002
NAMA :DYAH PURWANINGSIH BU
NIP : 19741004 200212 1 005
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
A UNSUR UTAMA
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada

1 0.002 5.76 2880 pasien 100 12 bulan - 5.76 2880 pasien 80 12 bln - 85.33
individu (AK 0,002) 256
keluarga (AK 0,003) 256
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan ,
analisis sederhana pada pada individu (AK 0,001) 256
4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu (AK 0,001) 0.001 2.88 2880 pasien 100 12 bulan - 2.88 2880 pasien 80 12 bln - 256 85.33
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I (AK 0,001) 0.001 0.075 75 pasien 100 12 bulan - 0.075 75 pasien 80 12 bln - 256
85.33
6 Menyusun Program Penyuluhan dengan metode sederhana (AK 0,01) 0.01 0.56 56 pasien 100 12 bulan - 0.56 56 pasien 80 12 bln - 256 85.33
7 Melakukan Penyuluhan kepada individu (AK 0,001) 0.001 0.075 75 pasien 100 12 bulan - 0.075 75 pasien 80 12 bln - 256 85.33
8 Melakukan Penyuluhan kepada keluarga (AK 0,003) 0.003 0.135 45 keluarga 100 12 bulan - 0.135 45 keluarga 80 12 bln - 256 85.33
9 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu (0,001) 0.001 2.88 2880 pasien 100 12 bulan - 2.88 2880 pasien 80 12 bln - 256 85.33
10 Mengelola pelayanan keperawatan di Pustu (AK 0,5) 0.5 0.5 1 kali 100 12 bulan - 0.5 1 kali 80 12 bln - 256 85.33
B UNSUR PENUNJANG
Menjadi anggota organisasi Profesi Perawat Tingkat Prop/kab/kota,setiap
1 0.35 0.35 1 kali 100 12 bulan - 0.35 1 kali 80 12 bln - 85.33
tahun sebagai anggota aktif (AK 0,35/tahun) 256
Mengikuti Seminar / lokakarya bidang keperawatan/ kesehatan tingkat
2 1 1 1 kali 100 12 bulan - 1 1 kali 80 12 bln - 85.33
kabupaten sebagai peserta (AK 1) 256
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (Kreativitas)
-
(Kreativitas)
JUMLAH 18.220 18.220
85.33

Pejabat Penilai,
dr. MARIA ULFAH

NIP. 19720513 200312 2 002
NAMA : dr. ANTON HERMAWAN
NIP : 19700819 200701 1 016
Jangka Waktu Penilaian : 2 Januari 2018 s/d 31 Desember 2019
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
1 Menyusun Program Kegiatan Puskesmas (POA ) 1 laporan 100 12 bln - 1 laporan 89 12 bln - 265 88.33
2 Menjabarkan perintah atasan 12 laporan 100 12 bln - 12 laporan 89 12 bln - 265 88.33
3 Membagi tugas kepada bawahan sesuai bidangnya 12 laporan 100 12 bln - 12 program 85 12 bln - 261 87.00
4 Melakukan koordinasi dengan subbagian dan seksi - seksi dilingkungan dinas 12 laporan 100 12 bln - 12 laporan 85 12 bln - 261 87.00
Melaksanakan kegiatan operasional ketatalaksanaan rumah tangga,

5 12 laporan 100 12 bln - 12 laporan 85 12 bln - 261 87.00
perlengkapan, kepegawaian, dan keuangan puskesmas
6 Melaksanakan pelayanan kesehatan perorangan 12 laporan 100 12 bln - 12 laporan 84 12 bln - 260 86.67
7 Melaksanakan pelayanan Kesehatan Masyarakat 12 laporan 100 12 bln - 12 laporan 85 12 bln - 261 87.00
Melaksanakan kegiatan operasional pemeliharaan sarana dan prasarana

8 2 laporan 100 12 bln - 2 laporan 85 12 bln - 261 87.00
puskesmas
9 Melaksanakan inventarisasi dan pendataan permasalahan puskesmas 12 laporan 100 12 bln - 12 laporan 85 12 bln - 261 87.00
10 Melaksanakan monitoring dan evaluasi dan menilai kinerja bawahan 12 laporan 100 12 bln - 12 laporan 85 12 bln - 261 87.00
11 membuat laporan pelaksanaan program 12 laporan 100 12 bln - 12 laporan 85 12 bln - 261 87.00
12 Menyampaikan saran kepada atasan 4 laporan 100 12 bln - 4 laporan 85 12 bln - 261 87.00
13 Melaksanakan tugas kedinasan lain sesuai perintah atasan 4 laporan 100 12 bln - 4 laporan 85 12 bln - 261 87.00
87.18

Pejabat Penilai,
GUVRIN HERU PUTRANTO,SKM,MM

NIP. 19630429 198703 1 015
NAMA: dr. MARIA ULFAH
NIP: 19720513 200312 2 002
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d 31 Desember 2020
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHIT CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/ Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/M Waktu Biaya UNGAN SKP
Mutu utu
1 Menyusun Program Kegiatan Puskesmas (POA ) 0 1 Laporan 100 12 bln - 1 Laporan 90 12 bln - 266 88.67
2 Menjabarkan perintah atasan 0 12 Laporan 100 12 bln - 12 Laporan 90 12 bln - 266 88.67
3 Membagi tugas kepada bawahan sesuai bidangnya 0 12 Laporan 100 12 bln - 12 Laporan 87 12 bln - 263 87.67
Melakukan koordinasi dengan subbagian dan seksi - seksi
4 dilingkungan dinas 0 12 Laporan 100 12 bln - 12 Laporan 85 12 bln - 261 87.00
Melaksanakan kegiatan operasional ketatalaksanaan rumah

5 tangga, perlengkapan, kepegawaian, dan keuangan 0 12 Laporan 100 12 bln - 12 Laporan 90 12 bln - 266 88.67
puskesmas
6 Melaksanakan pelayanan kesehatan perorangan 0 12 Laporan 100 12 bln - 12 Laporan 85 12 bln - 261 87.00
7 Melaksanakan pelayanan Kesehatan Masyarakat 0 12 Laporan 100 12 bln - 12 Laporan 86 12 bln - 262 87.33
8 Melaksanakan kegiatan operasional pemeliharaan sarana dan 0 2 Laporan 100 12 bln - 2 Laporan 87 12 bln - 263 87.67
prasarana puskesmas
9 Melaksanaan inventarisasi dan pendataan permasalahan 0 12 Laporan 100 12 bln - 12 Laporan 86 12 bln - 262 87.33
puskesmas
Melaksanakan monitoring dan evaluasi dan menilai kinerja
10 0 12 Laporan 100 12 bln - 12 Laporan 87 12 bln - 263 87.67
bawahan
11 membuat laporan pelaksanaan program 0 12 Laporan 100 12 bln - 12 Laporan 85 12 bln - 261 87.00
12 Menyampaikan saran kepada atasan 0 2 Laporan 100 12 bln - 2 Laporan 85 12 bln - 261 87.00
13 Melaksanakan tugas kedinasan lain sesuai perintah atasan 0 2 Laporan 100 12 bln - 2 Laporan 90 12 bln - 266 88.67
87.72
Pejabat Penilai,
GUVRIN HERU PUTRANTO,SKM,MM

NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/M PENGHIT CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya UNGAN SKP
Mutu utu
NIP. 19630429 198703 1 015
NAMA : SRI LISTYOWATI
NIP : 19741019 200701 2 007
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
Membantu Bendahara penerimaan dan pencatatan

1
pertunai 256
Membantu bendahara menyiapkan surat tanda bukti
2 pembayaran 255
Membantu bendahara mengisi buku penerimaan dan
12 laporan 100 12 Bulan - 12 laporan 79 12 bln - 85.00
3 menyetor 255
Membantu bendahara mengidentifikasi jenis dan kode
12 Laporan 100 12 Bulan - 12 Laporan 79 12 bln - 85.00
4 rekening 255
Melaksanakan pendaftaran semua pengunjung
13800 pengunjung 100 12 Bulan - 13200 pengunjung 78 12 bln - 83.22
5 Puskesmas 250
6 Pencatatan dibuku rawat jalan pasien 13800 pasien 100 12 Bulan - 13800 pasien 78 12 bln - 254 84.67
Mendistribusikan pendaftaran diruang masing - masing 13800 pengunjung 100 12 Bulan - 13200 pengunjung 80 12 bln - 83.88
7 252
Mengembalikan FF ke Rak Penyimpan FF sesuai No urut 13000 pengunjung 100 12 Bulan - 13200 pengunjung 78 12 bln - 85.18
8 256
Pengumpulan data kinpus 4 Laporan 100 12 Bulan - 4 Laporan 78 12 bln - 84.67

9 254
84.66

Pejabat Penilai,
SUYATNO
NIP. 19660827 198803 1 005
NAMA : TRI RAHAYU
NIP : 19680917 198903 2 004
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
1 Melaksanakan pendaftaran pasien di loket 0 13600 pasien 100 12 bln - 13600 pasien 80 12 bln - 256 85.33
2 Mencatat pendaftaran di buku register 0 13600 pasien 100 12 bln - 13600 pasien 79 12 bln - 255 85.00
3
Melaksanakan rekapitulasi jumlah pasien harian 0 5600 pasien 100 12 bln - 5600 pasien 79 12 bln - 255 85.00
di induk puskesmas
Melaksanakan rekapitulasi jumlah pasien dalam
4 0 40814 pasien 100 12 bln - 40814 pasien 78 12 bln - 254 84.67
dan luar wilayah puskesmas
5 Mengumpulkan data dari pengelola program 0 12 laporan 100 12 bln - 12 laporan 79 12 bln - 255 85.00
6 Membuat laporan SP3 0 12 laporan 100 12 bln - 12 laporan 82 12 bln - 258 86.00
7 Mengirimkan laporan SP3 ke DKK Demak 0 12 laporan 100 12 bln - 12 laporan 82 12 bln - 258 86.00
8 Membuat rencana kerja bulanan 0 12 laporan 100 12 bln - 12 laporan 79 12 bln - 255 85.00
9 Mempuat POA tahunan 0 1 laporan 100 12 bln - 1 laporan 79 12 bln - 255 85.00
Mengumpulkan data profil dari pemegang

10 0 1 laporan 100 12 bln - 1 laporan 79 12 bln - 255 85.00
program
11 Mengentri data profil puskesmas 0 1 laporan 100 12 bln - 1 laporan 79 12 bln - 255 85.00
12 Mengirimkan profil puskesmas ke DKK Demak 0 1 laporan 100 12 bln - 1 laporan 79 12 bln - 255 85.00
85.17

Pejabat Penilai,
SUYATNO
NIP. 19660827 198803 1 005
NAMA : SUPRIYADI
NIP: 19631115 198703 1 007
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
1
Melaksnakan pencatatan pendokumentasian dan 0 12 laporan 100 12 bln - 12 laporan 80 12 bln - 256 85.33
pelaporan kegiatan puskesmas
2 pembantu bendahara barang Puskesmas 0 1 laporan 100 12 bln - 1 laporan 78 12 bln - 254 84.67
3
Sebagi Penaggung Jawab pemeliharaan Sepeda 0 3 kali 100 12 bln - 3 kali 78 12 bln - 254 84.67
Motor Puskesmas berjangka
4 Entri data pasien BPJS dan pelaporan bulanan 0 12 kali 100 12 bln - 12 kali 80 12 bln - 256 85.33
5
Melakukan perawatan berkala Alat Elektronik 0 12 kali 100 12 bln - 12 kali 78 12 bln - 254 84.67
Puskesmas
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (Kreativitas)
-
(Kreativitas)
84.93

Pejabat Penilai,
SUYATNO
NIP. 19660827 198803 1 005
NAMA : MASHUD
NIP : 19630627 199103 1 002
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
1 Perawatan dan pemanasan mobil ambulance 0 48 kegiatan 100 12 bln - 48 kegiatan 79 12 bln - 255 85.00
Mengantar Kepala Puskesmas dalam rangka

0 11 desa 100 12 bln - 11 desa 78 12 bln - 84.67
2 kunjungan desa 254
3 penanggung jawab Perawatan mobil berjangka 0 3 kali 100 12 bln - 3 kali 78 12 bln - 254 84.67
4
Mengantar ke DKK untuk mengambil obat 0 4 kali 100 12 bln - 4 kali 78 12 bln -
254
84.67
5
Pelaksanaan P3K kegiatan PKM 0 48 kali 100 12 bln - 48 kali 80 12 bln -
256
85.33
mengantar rujukan ke RS 0 25 kali 100 12 bln - 25 kali 79 12 bln - 85.00

6 255
7 Mengantar kegiatan puskesmas Keliling 0 48 kegiatan 100 12 bln - 48 kegiatan 78 12 bln - 254 84.67
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (Kreativitas)
-
(Kreativitas)
84.86

Pejabat Penilai,
SUYATNO
NIP. 19660827 198803 1 005
NAMA : SUPARTINAH
NIP : 19670603 200701 2 011
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
1 Membuat rencana kerja bulanan 12 laporan 100 12 bln - 12 laporan 79 12 bln - 255 85.00
2 Melaksanakan pendaftaran semua kunjungan BPJS 19200 pasien 100 12 bln - 19200 pasien 78 12 bln - 254 84.67
3
Mendistribusikan pendaftaran sesuai dengan 19200 pasien 100 12 bln - 19200 pasien 78 12 bln - 254 84.67
kebutuhan
4 Pencatatan register rawat jalan pasien 1 dokumen 100 12 bln - 1 dokumen 78 12 bln - 254 84.67
5 Mengelola administrasi pengunjung 1 dokumen 100 12 bln - 1 dokumen 78 12 bln - 254 84.67
6
Mengarsipkan kedalam filenya masing-masing 19200 pasien 100 12 bln - 19200 pasien 78 12 bln - 254 84.67
sesuai dengan daftar KK nya pada hari itu juga
7 Mencatat pasien BPJS keregister BPJS 1 dokumen 100 12 bln - 1 dokumen 77 12 bln - 253 84.33
8
Merekap dan melaporkan pasien BPJS setiap bulan 12 laporan 100 12 bln - 12 laporan 78 12 bln - 254 84.67
sekali
1 (tugas tambahan)
-
(tugas tambahan)
2 (Kreativitas)
-
(Kreativitas)
84.67

Pejabat Penilai,
ISMULYATI
NIP. 19660807 198903 2 007
NAMA : MASTURID
NIP : 19640503 200604 1 006
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
Melaksanakan tugas kebersihan sehubungan kelancaran pelaksanaan

tugas, mempersiapkan alat / peralatan kebersihan, membersihkan
1 1 puskesmas 100 12 bln - 1 puskesmas 78 12 bln - 84.67
ruangan kantor sesuai perintah atasan, menjaga kebersihan ruangan
dan halaman kantor agar tetap terjaga
254
Membersihkan ruangan dan menjaga kebersihan ruangan agar tetap

2 22 ruanagan 100 12 bln - 22 ruanagan 78 12 bln - 84.67
bersih dan rapi, melaporkan pelaksanaan tugas kepada atasan baik
secara lisan maupun tertulis 254
3 Menghidupkan jenset bila diperlukan / listrik mati 1 Unit 100 12 bln - 1 Unit 79 12 bln - 85.00
255
Mengecek kondisi kebersihan ruangan dan merapikan meja kursi
4 ruangan 17 Ruangan 100 12 bln - 17 Ruangan 78 12 bln - 84.67
254
melaporkan volume dan peralatan kebersihan kantor kpada atasan dan

5 melaporkan permasalahan - permasalahan yang timbul terhadap 1 Puskesmas 100 12 bln - 1 Puskesmas 80 12 bln - 85.33
kebersihan kantor.
256
6 Membersihkan halaman lingkungan Puskesmas 1 Puskesmas 100 12 bln - 1 Puskesmas 78 12 bln - 84.67
254
7 Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diperintahkan oleh pimpinan 1 Laporan 100 12 bln - 1 Laporan 80 12 bln - 85.33
baik lisan maupun tertulis. 256
84.90

Pejabat Penilai,
SUYATNO
NIP. 19660827 198803 1 005
REGULASI:
1.
2.
PETUNJUK PENGISIAN PENGUKURAN SKP
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
DISLAIMER
KAMI SUDAH BERUSAHA DENGAN SEKUAT TENAGA MENYUSUN FORM INI, MENGUJINYA DENGAN ISIAN DATA-DATA YANG BE
PENILAIAN SKP. NAMUN DEMIKIAN APABILA ADA KEKURANG SEMPURNAAN, SILAHKAN DIMODIFIKASI SENDIRI, ATAU MEMBE
agunghida@gmail.com UNTUK PERBAIKAN, AGAR DAPAT DIPAKAI BERSAMA SAMA (agung, bkddemak)
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KABUPATEN DEMAK, JAWA TENGAH (v.1
REGULASI:
BERDASARKAN KETENTUAN PASAL 1 ANGKA 8 PP 46 TAHUN 2011 PEJABAT PENILAI ADALAH ATASAN LANGSUNG PNS YANG D
PEJABAT STRUKTURAL ESELON V ATAU PEJABAT LAIN YANG DITENTUKAN.
BERDASARKAN KETENTUAN PASAL 19 AYAT (1) PEJABAT PENILAI WAJIB MELAKUKAN PENILAIAN PRESTASI KERJA TERHADAP S
PETUNJUK PENGISIAN PENGUKURAN SKP
SHEET "PENGUKURAN" BISA DICOPY KE SHEET LAIN, SEHINGGA DALAM 1 FILE INI BISA DIPAKAI UNTUK MENILAI BEBERAPA O
ISIKAN KEGIATAN TUGAS JABATAN, TARGET ANGKA KREDIT, KUANTITAS, KUALITAS, WAKTU DAN BIAYA SESUAI DENGAN SKP Y
MENJABAT
DALAM CONTOH DISEDIAKAN KEGIATAN TUGAS JABATAN SEBANYAK 21 BUTIR. APABILA TERLALU BANYAK SILAHKAN DIHAPU
URAIAN TUGAS JABATAN MELEBIHI 21 BUTIR, SILAHKAN MELAKUKAN INSERT ROW, JANGAN LUPA COPIKAN SAJA DATA PADA
RUMUSNYA BERFUNGSI, JANGAN LUPA CEK JUGA APAKAH DALAM NILAI CAPAIAN SKP RANGENYA SUDAH IKUT TERJUMLAH
APABILA DALAM BUTIR KEGIATAN TIDAK ADA KOMPONEN BIAYANYA, ISI DENGAN ANGKA NOL, YANG DALAM TAMPILAN MU
DENGAN HURUF/ STRING KARENA AKAN MENJADIKAN RUMUS PERHITUNGAN TIDAK BERFUNGSI
ISIKAN PULA REALISASI ANGKA KREDIT, KUANTITAS, WAKTU DAN BIAYA BERDASARKAN LAPORAN PENYELESAIAN KINERJA BAW
TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIFITAS, BISA DIISI BERDASARKAN PERNYATAAN YANG DITANDATANGANI OLEH PEJABAT PEMB
II
GANTILAH ANGKA PEMBAGI NILAI CAPAIAN SKP SESUAI DENGAN BANYAKNYA KEGIATAN TUGAS JABATAN (DALAM CONTOH D
DISLAIMER
KAMI SUDAH BERUSAHA DENGAN SEKUAT TENAGA MENYUSUN FORM INI, MENGUJINYA DENGAN ISIAN DATA-DATA YANG BERVARIASI,
PENILAIAN SKP. NAMUN DEMIKIAN APABILA ADA KEKURANG SEMPURNAAN, SILAHKAN DIMODIFIKASI SENDIRI, ATAU MEMBERIKAN UM
agunghida@gmail.com UNTUK PERBAIKAN, AGAR DAPAT DIPAKAI BERSAMA SAMA (agung, bkddemak)
Jangka Waktu Penilaian Januari s.d. Desember 2014
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
1 Melaksanakan Pengadaan kendaraan dinas operasional 0 1 buah 100 3 bln 17,000,000 1 buah 100 3 bln 17,000,000 352 88.00
2 Melaksanakan Pengadaan perlengkapan gedung kantor 0 3 almari 100 3 bln 42,000,000 3 almari 100 4 bln 42,000,000 319 79.67
3 Melaksanakan Pengadaan peralatan gedung kantor 0 1 printer 100 5 bln 7,000,000 1 printer 100 4 bln 7,000,000 372 93.00
4 melaksanakan Pemeliharaan rutin/berkala gedung kantor 0 1 laporan 100 12 bln 15,000,000 1 laporan 100 6 bln 15,000,000 326 81.50
5 Memproses Pemberhentian/Pensiun PNS 0 400 SK 100 12 bln 15,500,000 200 SK 100 12 bln 15,500,000 302 75.50
0 400 peserta 100 12 bln 20,000,000 450 peserta 100 12 bln 20,000,000 365 91.13
6 Menyelenggarakan Sosialisasi peraturan perundang-undangan
Menyelenggarakan Bimbingan teknis implementasi peraturan 0 120 peserta 100 12 bln 60,000,000 120 peserta 65 12 bln 60,000,000 317 79.25
7 perundang-undangan
8 Mengirimkan peserta Diklat struktural bagi PNSD 0 7 orang 100 4 bln 35,000,000 7 orang 100 4 bln 26,600,000 376 94.00
mengirimkan peserta Diklat teknis tugas dan fungsi bagi PNS 0 48 orang 100 12 bln 60,000,000 48 orang 100 12 bln 30,000,000 326 81.50
9 Daerah
10 Mengirimkan peserta Diklat fungsional bagi PNS Daerah 0 12 orang 100 12 bln 20,000,000 12 orang 90 12 bln 20,000,000 342 85.50
11 Melaksanakan Pengangkatan CPNS menjadi PNS 0 399 orang 100 12 bln 10,000,000 399 orang 90 12 bln 10,000,000 342 85.50
8000
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
12 Melaksanakan Pengadaan CPNS 0 4000 pelamar 100 12 bln 500,000,000 4000 pelamar 95 12 bln 500,000,000 347 86.75
13 Melaksanakan Mutasi jabatan PNS 0 400 orang 100 12 bln 20,000,000 350 orang 95 12 bln 20,000,000 335 83.63
14 menyelenggarakan Asesment penempatan PNS 0 40 orang 100 12 bln 12,000,000 40 orang 95 12 bln 12,000,000 347 86.75
2000
15 Memproses Kenaikan pangkat PNS 0 1700 SK 100 12 bln 100,000,000 1700 SK 80 12 bln 100,000,000 332 83.00
16 Mengirimkan peserta Ujian Dinas 0 100 orang 100 12 bln 20,000,000 100 orang 90 12 bln 20,000,000 342 85.50
17 melaksanakan Penataan Arsip PNS 0 500 file 100 12 bln - 550 file 95 12 bln - 281 93.67
18 Menyusun buku DUK dan Profil PNS 0 100 buku 100 12 bln 10,000,000 0 buku 0 0 bln - - 0.00
19 Menyusun Instrumen analisis jabatan PNS 0 1 laporan 100 12 bln 5,000,000 0 laporan 0 0 bln - - 0.00
25
20 memproses penanganan kasus pelanggaran disiplin PNS 0 10 kasus 100 12 bln 10,000,000 10 kasus 100 7 bln 10,000,000 334 83.58
melaksanakan Monitoring, evaluasi dan pelaporan pelaksanaan

21 kegiatan 0 1 laporan 100 12 bln - 1 laporan 95 12 bln - 271 90.33
1 Tim Anggaran Pemkab Demak

1
Tim pengembangan Budaya Kerja Kab. Demak
2 (Kreativitas)
-
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
-
(Kreativitas)
79.18

Pejabat Penilai,
SUMONO, S.Sos, MM
NIP. 197710121996031008
NAMA : dr. AKHMAD SOFIAN
NIP :19810503 201001 1 022
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya UNGAN SKP
1 2 3.000 4 5 6 6 8.000 9 10 11 12 13 14
A UNSUR UTAMA
1 Melakukan pelayanan medik Umum 0.016 8.00 5000 Pasien 100 12 bln - 8.000 5000 Pasien 80 12 bln - 256 85.33
2 Melakukan tindakan medik khusus oleh dokter umum 0.05 1.50 300 Pasien 100 12 bln - 1.500 300 Pasien 80 12 bln - 256 85.33
3 Melakukan tindakan darurat medik (P3K) 0.04 1.20 300 Pasien 100 12 bln - 1.200 300 Pasien 80 12 bln - 256 85.33
4 Membuat catatan medik Pasien Rawat Jalan 0.03 15.00 5000 Pasien 100 12 bln - 15.000 5000 Pasien 80 12 bln - 256 85.33
5 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.05 3.25 650 Pasien 100 12 bln - 3.250 650 Pasien 80 12 bln - 256 85.33
6 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.05 3.50 700 Pasien 100 12 bln - 3.500 700 Pasien 80 12 bln - 256 85.33
7 Menguji kesehatan individu 0.05 1.50 300 Pasien 100 12 bln - 1.500 300 Pasien 80 12 bln - 256 85.33
8 Menjadi tim penguji kesehatan 0.05 1.50 300 Pasien 100 12 bln - 1.500 300 Pasien 80 12 bln - 256 85.33
9 Melakukan visum et repertum 0.03 0.003 1 Pasien 100 12 bln - 0.003 1 Pasien 80 12 bln - 256 85.33
B UNSUR PENUNJANG
1 Menguikuti / peran serta dalam seminar 2 4.00 2 kali 100 12 bln - 4.000 2 kali 80 12 bln - 256 85.33
2 Keanggotaan IDI Cabang Kabupaten Demak 1.5 0.15 1 tahun 100 12 bln - 0.150 1 tahun 79 12 bln - 255 85.00
JUMLAH 39.603 39.603
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (Kreativitas)
-
(Kreativitas)
85.30

Pejabat Penilai,
dr. MARIA ULFAH

NIP. 19720513 200312 2 002
NILAI NILAI NILAI NILAI PEMBAGI
PENGHITU NILAI
KUANTITAKUALITAS WAKTU BIAYA NGAN SKP
100.0 80 76 0 256 3 Contoh nilai normal

100.0 80 76 0 256 3 Contoh realisasi waktu molor
100.0 80 76 0 256 3 Contoh ada efisiensi waktu <24%
100.0 80 76 0 256 3 Contoh ada efisiensi waktu >24%
100.0 80 76 0 256 3
100.0 80 76 0 256 3
100.0 80 76 0 256 3
100.0 80 76 0 256 3
100.0 80 76 0 256 3 Contoh realisasi kuantitas tercapai 50%
100.0 80 76 0 256 3 Contoh realisasi kuantitas tercapai > 100%

100.0 79 76 0 255 3 Contoh kualitas pekerjaan kurang baik
NAMA : drg. TUTIK RAHMAWATI
NIP :19810718 201001 2 020
TARGET REALISASI NILAI NILAI
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya GAN SKP KUANTITA
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
A UNSUR UTAMA
1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut (konsul pertama ) 0.044 7.48 1700 pasien 100 12 bln - 7.48 1700 pasien 80 12 bln - 256 85.33 100.0
2 Melakukan tindakan medik khusus gigi dan mulut tingkat sedang 0.13 9.1 700 pasien 100 12 bln - 9.1 700 pasien 80 12 bln - 256 85.33 100.0
0.027 3 pasien 100 12 bln - 0.027 3 pasien 78 12 bln - 84.67 100.0

3 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sederhana 0.09 254
4 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana 0.12 0.06 5 pasien 100 12 bln - 0.06 5 pasien 80 12 bln - 256 85.33 100.0
5 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0.036 0.216 60 pasien 100 12 bln 0.216 60 pasien 78 12 bln - 254 84.67 100.0
6 Melakukan penyuluhan gigi dan mulut 0.4 14 35 laporan 100 12 bln - 14 35 laporan 78 12 bln - 254 84.67 100.0
7 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0.02 3.4 1700 pasien 100 12 bln - 3.4 1700 pasien 79 12 bln - 255 85.00 100.0
8 Melayani/menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.08 1 125 pasien 100 12 bln - 1 125 pasien 78 12 bln - 254 84.67 100.0
9 Melayani/menerima konsultasi dari dalam 0.06 0.9 150 pasien 100 12 bln - 0.9 150 pasien 79 12 bln - 255 85.00 100.0
10 Menguji kesehatan 0.07 0.7 10 pasien 100 12 bln - 0.7 10 pasien 78 12 bln - 254 84.67 100.0
B UNSUR PENUNJANG
1 Mengikuti/ peranserta dalam Seminar 1 1 1 kali 100 12 bln - 1 1 kali 79 12 bln - 255 85.00 100.0
2 Menjadi Keanggotaan PDGI tingkat Kabupaten 0.75 0.75 1 kali 100 12 bln - 0.75 1 kali 78 12 bln - 254 84.67 100.0
Jumlah 38.633 38.633
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (Kreativitas)
-
(Kreativitas)
84.92

Pejabat Penilai,
dr. MARIA ULFAH

NIP. 19720513 200312 2 002
agung, bkddemak
KRITERIA NILAI
0 Buruk
51 Kurang
61 Cukup
76 Baik
91 Sangat Baik
NILAI NILAI NILAI PEMBAGI
PENGHITU NILAI
KUALITAS WAKTU BIAYA NGAN SKP
80 76 0 256 3 Contoh nilai normal

80 76 0 256 3 Contoh realisasi waktu molor
78 76 0 254 3 Contoh ada efisiensi waktu <24%

80 76 0 256 3 Contoh ada efisiensi waktu >24%
78 76 0 254 3
78 76 0 254 3 Contoh realisasi kuantitas tercapai 50%
79 76 0 255 3 Contoh realisasi kuantitas tercapai > 100%
78 76 0 254 3 Contoh kualitas pekerjaan kurang baik
79 76 0 255 3 contoh ada efisiensi biaya < 24%
78 76 0 254 3 contoh ada efisiensi biaya > 24%
79 76 0 255 3 contoh ada efisiensi biaya < 24%

78 76 0 254 3 contoh ada efisiensi biaya > 24%
NAMA : MEGA PUSPITA, SKM
NIP: 19881111 201001 2 012
1 2 3.000 4 5 6 6 8.000 9 10 11 12 13 14
A UNSUR UTAMA
II Kegiatan Penyehatan Lingkungan
A Mempersiapkan Plaksanaan Kegiatan Kesehatan
Lingkungan
2 Menyusun Rencana Tahunan -
e. Menyusun Rancangan Tingkat Puskesmas 0.2000 0.200 1 Rancangan 100 12 bln - 0.200 1 Rancangan 80 12 bln 256 85.33
3 Menyusun Rencana 3 Bulanan tingkat Puskesmas 0.1280 0.512 4 Rancangan 100 12 bln - 0.512 4 Rancangan 80 12 bln - 256 85.33
4 Menyusun Rencana Bulanan Tingkat Pusksmas 0.1320 1.584 12 Rancangan 100 12 bln - 1.584 12 Rancangan 80 12 bln 256 85.33
10 Melaksanakan studi kelayakan - -
a. Menyiapkan lapangan 0.4800 5.760 12 laporan 100 12 bln - 5.760 12 laporan 80 12 bln 256 85.33
B MELAKUKAN PENGAMATAN KESEHATAN

-
LINGKUNGAN
1 Mengumpulkan bahan untuk persiapan dalam 0.0600 0.240 4 laporan 100 12 bln - 4 laporan 80 12 bln
0.240 85.33
pengumpulan data 256
2 Melakukan pengumpulan Data Primer 0.0240 0.096 4 laporan 100 12 bln - 0.096 4 laporan 80 12 bln - 256 85.33
3 Melakukan Pengolahan Data
a. Secara Manual 0.0360 0.144 4 laporan 100 12 bln - 0.144 4 laporan 80 12 bln - 256 85.33
b. Dengan alat bantu elektronik 0.0700 0.280 4 laporan 100 12 bln - 0.280 4 laporan 80 12 bln 256 85.33
C MELAKUKAN PENGAWASAN KESEHATAN

-
LINGKUNGAN
1 Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan
a. Melakukan Pemeriksaan Obyek Kelompok I -
2) Konvensional 0.0280 0.336 12 laporan 100 12 bln - 0.336 12 laporan 80 12 bln 256 85.33
b. Melakukan Pemeriksaan Obyek kelompok II -
2) Konvensional 0.0800 0.960 12 laporan 100 12 bln - 0.960 12 laporan 80 12 bln 256 85.33
d. Mengambil Sampel Obyek Kelompok II
2) Konvensional 0.0700 0.840 12 sampel 100 12 bln - 0.840 12 sampel 80 12 bln 256 85.33
2 Tindak Lanjut Pengawasan
1 2 3.000 4 5 6 6 8.000 9 10 11 12 13 14
a. Menentukan Diagnosa dan Treatment intervesi obyek

kelompok I
1) awal; Konvensional 0.0160 0.192 12 rekomendasi 100 12 bln - 0.192 12 rekomendasi 80 12 bln 256 85.33
2) lanjut; Konvensional 0.1000 1.200 12 rekomendasi 100 12 bln - 1.200 12 rekomendasi 80 12 bln 256 85.33
b. Menentukan Diagnosa dan Treatment intervesi obyek

kelompok II
1) Konvensional 0.0400 0.480 12 rekomendasi 100 12 bln - 0.480 12 rekomendasi 80 12 bln 256 85.33
c. Konsultasi keshatan lingkungan obyek kelompok I

awal
2) regional 0.0400 0.480 12 laporan 100 12 bln - 0.480 12 laporan 80 12 bln 256 85.33
d. Konsultasi keshatan lingkungan obyek kelompok II

awal
1) lokal 0.0500 0.600 12 pasien 100 12 bln - 0.600 12 pasien 80 12 bln 256 85.33
e. Melakukan kunjungan/ bimtek ke obyek kelompok I 0.0010 0.012 12 pasien 100 12 bln - 0.012 12 pasien 80 12 bln 256 85.33
1) lokal 0.0700 0.840 12 pasien 100 12 bln - 0.840 12 pasien 80 12 bln 256 85.33
MEMBERDAYAKAN MASYARAKAT DALAM

D MENINGKATKAN KUALITAS KESEHATAN
LINGKUNGAN
1 Persiapkan Kegiatan
b. Menganalisis perilaku
1) tabulasi dan pengumpulan data; lanjut 0.0900 0.450 5 laporan 100 12 bln - 0.450 5 laporan 79 12 bln 255 85.00
2) analisis; lanjut 0.0600 0.300 5 laporan 100 12 bln - 0.300 5 laporan 80 12 bln 256 85.33
3) kesimpulan dan laporan 0.0400 0.200 5 laporan 100 12 bln - 0.200 5 laporan 80 12 bln 256 85.33
2 Membuat Perencanaan Pemberdayaan Masyarakat
a. Perencanaan; lanjut 0.2400 1.200 5 laporan 100 12 bln - 1.200 5 laporan 80 12 bln 256 85.33
b. Mngembangkan materi; lanjut 0.2400 1.200 5 laporan 100 12 bln - 1.200 5 laporan 80 12 bln 256 85.33
3 Melakukan Pemberdayaan
a. Pemberdayaan Individu ; potensial 0.0200 0.100 5 laporan 100 12 bln - 0.100 5 laporan 80 12 bln 256 85.33
d. Membuat laporan hasil pemberdayaan 0.0320 0.160 5 laporan 100 12 bln - 0.160 5 laporan 80 12 bln 256 85.33
B UNSUR PENUNJANG
1 Mengikuti Seminar ; sebagai peserta 1.0000 2.000 2 kali 100 12 bln - 2.000 2 kali 80 12 bln 256 85.33
2 Menjadi Anggota Organisasi Profesi bidang kesehatan 0.7500 0.750 1 kali 100 12 bln - 1 kali 80 12 bln
0.750 85.33
lingkungan Tingkat Kabupaten sebagai anggota 256
1 2 3.000 4 5 6 6 8.000 9 10 11 12 13 14
JUMLAH 21.116 21.116

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (Kreativitas)
-
(Kreativitas)
85.32

Pejabat Penilai,
dr. MARIA ULFAH

NIP. 19720513 200312 2 002
NAMA : ENDANG SUNDARI, S.Tr.KesGi
NIP : 19880629 201001 2 007
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
A UNSUR UTAMA
PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
A. Persiapan pelayanan
1 Menyusun rencana kerja
a. Bulanan 0.02 0.24 12 Laporan 100 12 bln - 0.24 12 Laporan 80 12 bln -

256
85.33
b. Tahunan 0.012 0.012 1 Laporan 100 12 bln - 0.012 1 Laporan 80 12 bln -

256
85.33
Menyusun Pengajuan permintaan kebutuhan alat, obat dan

2 -
bahan
a. Tahunan 0.01 0.01 1 Laporan 100 12 bln - 0.01 1 Laporan 80 12 bln - 256 85.33
3 Melakukan Inventarisasi -
a. Alat 0.15 0.6 4 Laporan 100 12 bln - 0.6 4 Laporan 80 12 bln - 256 85.33
b. Obat dan Bahan 0.15 0.6 4 Laporan 100 12 bln - 0.6 4 Laporan 80 12 bln - 256 85.33
4 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi :
a. Instrumen/alat 0.37 1.48 4 Kali 100 12 bln - 1.48 4 Kali 80 12 bln -

256
85.33
b. Dokumen 0.45 1.8 4 Pasien 100 12 bln - 1.8 4 Pasien 80 12 bln -

256
85.33
5 Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
6 Pengelolaan pengendalian infeksi
a. Mempersiapkan sarana / peralatan sterilisasi 0.12 0.48 4 Kali 100 12 bln - 0.48 4 Kali 80 12 bln - 256 85.33
b. Melakukan Sterilisasi alat 0.33 3.96 12 Kali 100 12 bln - 3.96 12 Kali 80 12 bln -
256
85.33
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan perawatan

7
gigi dan mulut
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
a. Pencatatan dan pelaporan harian 0.3 0.3 1 Kali 100 12 bln - 0.3 1 Kali 80 12 bln -
256
85.33
B. Pelaksanaan Pelayanan
1 Melakukan pengkajian / pemeriksaan
a. Pemeriksaan subjektif pada pasien dan pelayanan tingkat

dasar dan rujukan
0.15 3 20 Pasien 100 12 bln - 3 20 Pasien 80 12 bln - 85.33
256
b. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tingkat

dasar dan rujukan
0.14 2.8 20 Pasien 100 12 bln - 2.8 20 Pasien 80 12 bln - 85.33
256
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan

2 keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok / 0.14 0.28 2 Kali 100 12 bln - 0.28 2 Kali 80 12 bln - 85.33
Masyarakat
256
3 Melakukan inmplementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut
a. Komunikasi therapeutik 0.11 1.98 18 Pasien 100 12 bln - 1.98 18 Pasien 79 12 bln - 85.00
255
b. Pembersihan karang gigi 0.1 1.8 18 Kwadran 100 12 bln - 1.8 18 Kwadran 80 12 bln -
256
85.33
c. Membimbing sikat gigi pada individu / kelompok 0.22 1.32 6 Kali 100 12 bln - 1.32 6 Kali 80 12 bln -
256
85.33
d. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut :
1) Menyusun rencana / jadwal penyuluhan 0.01 0.05 5 Kali 100 12 bln - 0.05 5 Kali 80 12 bln - 85.33
256
B UNSUR PENUNJANG
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang

pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1. Mengikuti seminar/ lokakarya internasional / nasiona

sebagai :
a. peserta 1 2 2 Kali 100 12 bln - 2 2 Kali 80 12 bln -

256
85.33
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
Menjadi anggora organisasi profesi sebagai
1. Anggota Aktif 0.75 0.75 1 Kali 100 12 bln - 0.75 1 Kali 80 12 bln -
256
85.33
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
JUMLAH 23.462 23.462

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (Kreativitas)
-
(Kreativitas)
85.32

Pejabat Penilai,
dr. MARIA ULFAH

NIP. 19720513 200312 2 002
NAMA : SITI MARPIAH, S. Tr.AK
NIP. 19850303 201001 2 020
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
A UNSUR UTAMA
1 Mempersiapkan Pasien sederhana 0.0003 0.90 3000 pasien 100 12 bln - 0.90 3000 pasien 80 12 bln - 256 85.33
Mempersiapkan bahan dan alat untuk Pengambilan

2 0.0007 2.10 3000 persiapan 100 12 bln - 2.10 3000 persiapan 79 12 bln - 85.00
sampel di laboratorium 255
3 Menerima sampel 0.0003 0.90 3000 Sampel 100 12 bln - 0.90 3000 Sampel 80 12 bln - 256 85.33
4 Mengambil sampel dengan tindakan sederhana 0.0004 1.20 3000 sampel 100 12 bln - 1.20 3000 sampel 80 12 bln - 256 85.33
Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan sampel

5 0.0007 2.10 3000 persiapan 100 12 bln - 2.10 3000 persiapan 80 12 bln - 85.33
secara sederhana 256
Mepersiapkan bahan penunjang untuk Pemeriksaan

6 0.0005 1.50 3000 peralatan 100 12 bln - 1.50 3000 peralatan 80 12 bln - 85.33
sampel sederhana 256
7 Membuat sediaan 0.0007 1.40 2000 sediaan 100 12 bln - 1.40 2000 sediaan 80 12 bln - 256 85.33
8 Mewarnai sediaan 0.0007 1.40 2000 sediaan 100 12 bln - 1.40 2000 sediaan 80 12 bln - 256 85.33
9 Mempersiapkan sampel secara sederhana 0.0003 0.60 2000 Sampel 100 12 bln - 0.60 2000 Sampel 80 12 bln - 256 85.33
Melakukan penanganan dan pengolahan sampel

10 0.0005 1.00 2000 Sampel 100 12 bln - 1.00 2000 Sampel 80 12 bln - 85.33
secara sederhana 256
Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara
11 0.0010 2.00 2000 Sediaan 100 12 bln - 2.00 2000 Sediaan 80 12 bln - 85.33
mikroskopik 256
12 Melakukan Pemeriksaan sampel dengan metode cepat 0.0003 0.30 1000 pemeriksaan 100 12 bln - 0.30 1000 pemeriksaan 78 12 bln - 254 84.67
Melakukan Pemeriksaan sampel secara aglutinasi

13 0.0007 0.70 1000 pemeriksaan 100 12 bln - 0.70 1000 pemeriksaan 80 12 bln - 85.33
kualitatif 256
Melakukan pemeriksaan dengan fotometri / setara

14 0.0004 0.40 1000 sampel 100 12 bln - 0.40 1000 sampel 80 12 bln - 85.33
secara manual 256
Melakukan pemeriksaan dengan alat penghitung sel

15 0.0005 0.75 1500 sampel 100 12 bln - 0.75 1500 sampel 80 12 bln - 85.33
darah otomatis 256
16 Melakukan pemeriksaan di lapangan secara sederhana 0.0007 1.05 1500 Pemeriksaan 100 12 bln - 1.05 1500 Pemeriksaan 80 12 bln - 85.33
256
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
17 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan umum 0.0002 0.60 3000 sampel 100 12 bln - 0.60 3000 sampel 80 12 bln - 256 85.33
18 Memelihara peralatan Laborat 0.0008 0.02 20 pemeliharaan 100 12 bln - 0.02 20 pemeliharaan 80 12 bln - 256 85.33
19 Menguji alat secara sederhana 0.0003 0.01 20 Alat 100 12 bln - 0.01 20 Alat 80 12 bln - 256 85.33
B UNSUR PENUNJANG
1 Menjadi anggota aktif profesi tingkat kabupaten 0.35 0.35 1 keg 100 12 bln - 0.35 1 keg 80 12 bln - 256 85.33
2 Mengiuti Seminar (Menjadi Peserta) 1 2.00 2 keg 100 12 bln - 2.00 2 keg 78 12 bln - 254 84.67
JUMLAH 21.272 21.272
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (Kreativitas)
-
(Kreativitas)
85.25

Pejabat Penilai,
dr. MARIA ULFAH

NIP. 19720513 200312 2 002
NAMA : Abu Chasan Al As'ari, S.Kep
NIP: 19741004 200212 1 005
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
A UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar /
ijazah
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat lamanya 30-80 -
jam
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan keperawatan
1) Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 0.24 18 75 laporan 100 12 bulan - 18 75 laporan 80 12 Bln - 256 85.33
individu
2) Merumuskan diagnosa keperawatan Individu 0.21 15.75 75 laporan 100 12 bulan - 15.75 75 laporan 80 12 Bln - 256 85.33
7) Implementasi keperawatan -
a. Melakukan upaya -
2.a. Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada -

keluarga dalam meningkatkan kesehatan keluarga
2.b. melakukan penyuluhan kesehatan pada keluarga
0.1 1.2 12 laporan 100 12 bulan - 1.2 12 laporan 80 12 Bln - 256 85.33
pada setiap kondisi
4.b. melakukan upaya -
1.c. melakukan pendidikan kesehatan pada individu

pasien
4. masyarakat -
4.c. melakukan kegiatan motivasi pelaks program
0.01 0.04 4 pertindakan 100 12 bulan - 0.04 4 pertindakan 80 12 Bln - 256 85.33
pencegahan masalah kesehatan
4.f. melaksanakan pendidikan kesehatan pada
masyarakat
B UNSUR PENUNJANG -
I PENUNJANG TUGAS PERAWAT -
1. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat -
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
pengurus aktif 1 1 1 kali 100 12 bulan - 1 1 kali 80 12 Bln - 256 85.33

2. mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional 1 2 2 kali 100 12 bulan - 2 2 kali 80 12 Bln - 256 85.33
sebagai
JUMLAH peserta : 45.81 45.81
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (Kreativitas)
-
(Kreativitas)
85.33

Pejabat Penilai,
dr. MARIA ULFAH

NIP. 19720513 200312 2 002
NAMA : SA'IDAH, AM.Farm
NIP: 19760325 201001 2 008
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITU CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya NGAN SKP
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
A UNSUR UTAMA
1 Rencana kerja kefarmasian -
a. Mengumpulkan bahan atau data dari berbagai 0.006 0.006 1 keg 100 12 bln - 1 keg 12 bln
0.006 80 85.33
sumber acuan 256
2 Pengelolaan Perbekalan Farmasi -
2. Perencanaan -
- Mengumpulkan data - data 0.003 0.018 6 data 100 12 bln - 0.018 6 data 80 12 bln - 256 85.33
- Merekapitulasi data data 0.01 0.060 6 data 100 12 bln - 0.06 6 data 80 12 bln 256 85.33
3. Pengadaan non pembelian -
Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi 0.015 6 data 100 12 bln - 6 data 12 bln
79 85.00
yang merupakan program pemerintah 255
5. Penerimaan -
- Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 0.002 0.012 6 lap 100 12 bln - 0.012 6 lap 79 12 bln 85.00
255
6. Penyimpanan -
- Menyimpan Perbekalan farmasi 0.002 0.012 6 lap 100 12 bln - 0.012 6 lap 79 12 bln 255 85.00
7. Pendistribusian -
- Mendistribusikan Perbekalan Farmasi 0.002 0.264 132 BA 100 12 bln - 0.264 132 BA 80 12 bln 256 85.33
3 Pelayanan Farmasi Klinik -
- Menerima dan menyeleksi Resep 0.0001 3.200 32,000 Resep 100 12 bln 3.2 32,000 Resep 80 12 bln 256 85.33
- Menyiapkan obat dan membuat etiket 0.0005 16.000 32,000 lap 100 12 bln - 16 32,000 lap 80 12 bln - 256 85.33
B UNSUR PENUNJANG -
1 Peran serta dalam seminar atau loka karya di

bidang kefarmasian atau kesehatan -
1. Seminar/ loka karya atau simposium sebagai :

-
- Peserta 1 1.000 1 keg 100 12 bln - 1 1 keg 80 12 bln 256 85.33
2 Keanggotaan dalam organisasi profesi Asisten

Apoteker -
2. Tingkat Prov/Kab/Kota sebagai : -
b. Anggota Aktif 0.5 0.500 1 keg 100 12 bln - 0.5 1 keg 80 12 bln 256 85.33
JUMLAH 21.072 21.072
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (Kreativitas)
-
(Kreativitas)
85.23

Pejabat Penilai,
dr. MARIA ULFAH

NIP. 19720513 200312 2 002
NAMA : M. DAKHIRIN, AMK
NIP : 19661113 198903 1009
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK Kual/M PENGHITU CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/M Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
utu NGAN SKP
utu
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
A UNSUR UTAMA
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar ada individu
1 0.002 5.93 2965 Laporan 100 12 bln - 5.93 2965 Laporan 79 12 bln - 85.00
(AK 0,002) 255
keluarga (Ak 0,003) 254
kelompok (Ak 0,01) 254
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan,

4 0.001 2.965 2965 Rumusan 100 12 bln - 2.965 2965 Rumusan 78 12 bln - 84.67
analisis sederhana pada individu (AK 0,001)
254
analisis sederhana pada keluarga (AK 0,005)
254
analisis sederhana pada kelompok (AK 0,015) 253
7 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu (AK 0,001) 0.001 2.965 2965 Rencana 100 12 bln - 2.965 2965 Rencana 78 12 bln - 84.67
254
8 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga (AK 0,002) 0.002 1.29 645 Rencana 100 12 bln - 1.29 645 Rencana 78 12 bln - 84.67
254
9 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada kelompok (AK 0,005) 0.005 0.58 116 Rencana 100 12 bln - 0.58 116 Rencana 78 12 bln - 84.67
254
10 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori I (AK 0,003) 0.003 0.261 87 Tindakan 100 12 bln - 0.261 87 Tindakan 77 12 bln - 253 84.33
11 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori II (AK 0,007) 0.007 0.378 54 Tindakan 100 12 bln - 0.378 54 Tindakan 78 12 bln - 254 84.67
12 Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana (AK 0,01) 0.01 0.48 48 Laporan 100 12 bln - 0.48 48 Laporan 77 12 bln - 84.33
253
13 Melakukan penyuluhan pada individu (AK 0,001) 0.001 0.678 678 Laporan 100 12 bln - 0.678 678 Laporan 78 12 bln - 254 84.67
14 Melakukan penyuluhan pada keluarga (AK 0,003) 0.003 0.972 324 Laporan 100 12 bln - 0.972 324 Laporan 79 12 bln - 255 85.00
15 Melakukan penyuluhan pada kelompok (AK 0,01) 0.01 1.09 109 Laporan 100 12 bln - 1.09 109 Laporan 77 12 bln - 253 84.33
Menyelenggarkan pelatihan kader dengan melaksanakan pelatihan kader (AK

16 0.006 0.024 4 Kali 100 12 bln - 0.024 4 Kali 80 12 bln - 85.33
0,006) 256
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK Kual/M PENGHITU CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/M Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
utu NGAN SKP
utu
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
17 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu (AK 0,001) 0.001 2.965 2965 Pasien 100 12 bln - 2.965 2965 Pasien 79 12 bln - 85.00
255
18 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga (AK 0,003) 0.003 1.935 645 Keluarga 100 12 bln - 1.935 645 Keluarga 78 12 bln - 84.67
254
19 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada kelompok (AK 0,01) 0.01 1.16 116 Laporan 100 12 bln - 1.16 116 Laporan 79 12 bln - 85.00
255
Menjadi anggota organisasi profesi perawat tingkat Prop / Kab / Kota setiap
20 0.35 0.35 1 Kali 100 12 bln - 0.35 1 Kali 78 12 bln - 84.67
tahun sebagai anggota aktif (AK 0,35/tahun) 254
Bertugas pengelola puskesmas sebagai koordinator TB puskesmas (AK
21 0.25 0.25 1 Kali 100 12 bln 0.25 1 Kali 79 12 bln 85.00
0,25/semester)
255
Mengikuti seminar / lokakarya bidang keperawatan / kesehatan tingkat
1 1 3 3 Kali 100 12 bln - 3 3 Kali 80 12 bln - 85.33
kabupaten sebagai peserta 256
JUMLAH 35.333 35.333
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (Kreativitas)
-
(Kreativitas)
84.74
Nilai Capaian SKP
Baik

Pejabat Penilai,
dr. MARIA ULFAH

NIP. 19720513 200312 2 002
NAMA : YUNI SETYOWATI, S.ST
NIP : 19770613 200604 2 007
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya UNGAN SKP
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
A UNSUR UTAMA
1 Menyusun rencana tahunan
a. Mengumpulkan data 0.002 0.002 1 lap 100 12 bln - 0.002 1 lap 80 12 bln - 256 85.33
b. Mengolah data 0.025 0.025 1 lap 100 12 bln - 0.025 1 lap 80 12 bln - 256 85.33
Menyusun rencana bulanan
a. Mengumpulkan data 0.002 0.024 12 lap 100 12 bln - 0.024 12 lap 80 12 bln - 256 85.33
b. Mengolah data 0.015 0.180 12 lap 100 12 bln - 0.18 12 lap 80 12 bln - 256 85.33
2 Memeriksa & menerima bahan, materi pangan, peralatan dan sarana
kegiatan pelayanan gizi 0.01 0.120 12 lap 100 12 bln - 0.12 12 lap 80 12 bln - 256 85.33
3 Melakukan pemeriksaan ruang simpan 0.002 0.024 12 lap 100 12 bln - 0.024 12 lap 80 12 bln - 256 85.33
4 Melakukan pengukuran TB,BB umur di unit/wilayah kerja
a. Bulanan 0.012 0.012 1 lap 100 12 bln - 0.012 1 lap 80 12 bln - 256 85.33
b. Anak Sekolah 0.016 0.016 1 lap 100 12 bln - 0.016 1 lap 80 12 bln - 256 85.33
c. Sesuai kebutuhan 0.005 0.060 12 lap 100 12 bln - 0.06 12 lap 80 12 bln - 256 85.33
5 Melakukan pengukuran LILA 0.001 0.112 112 oby 100 12 bln - 0.112 112 oby 79 12 bln - 255 85.00
6 Melakukan pengukuran IMT pada orang dewasa 0.009 0.666 74 oby 100 12 bln - 0.666 74 oby 80 12 bln - 256 85.33
7 Mengumpulkan data pola konsumsi makanan tiap 20 RT tiap unit/wilayah
kerja tahunan 0.085 8.500 100 oby 100 12 bln - 8.5 100 oby 80 12 bln - 256 85.33
8 Melakukan anamnese diet bagi klien 0.003 0.216 72 oby 100 12 bln - 0.216 72 oby 80 12 bln - 256 85.33
9 Melakukan recall makanan 24 jam lewat bagi klien 0.004 0.288 72 oby 100 12 bln - 0.288 72 oby 80 12 bln - 256 85.33
10 Mencatat dan melaporkan
a. Hasil pengukuran BB/TB 0.005 0.110 22 lap 100 12 bln - 0.11 22 lap 80 12 bln - 256 85.33
b. Hasil pengukuran LILA 0.001 0.112 112 oby 100 12 bln - 0.112 112 oby 80 12 bln - 256 85.33
c. Hasil pengukuran IMT 0.003 0.222 74 oby 100 12 bln - 0.222 74 oby 80 12 bln - 256 85.33
d. Hasil pengumpulan data pola konsumsi makanan 0.003 0.180 60 oby 100 12 bln - 0.18 60 oby 80 12 bln - 256 85.33
e. Hasil anamnese diit 0.001 0.060 60 oby 100 12 bln - 0.06 60 oby 80 12 bln - 256 85.33
Menyediakan makanan tambahan untuk balita atau penyuluhan gizi 0.013 0.715 55 oby 100 12 bln - 0.715 55 oby 80 12 bln - 85.33
256
11 Menyediakan makanan tambahan bagi ibu hamil/ buteki 0.032 1.056 33 oby 100 12 bln - 1.056 33 oby 80 12 bln - 256 85.33
12 Menyediakan kapsul vit A 0.016 0.896 56 pos 100 12 bln - 0.896 56 pos 80 12 bln - 256 85.33
13 Menyediakan preparat besi 0.009 0.900 100 pos 100 12 bln - 0.9 100 pos 80 12 bln - 256 85.33
14 Menyediakan obat gizi 0.005 0.500 100 pos 100 12 bln - 0.5 100 pos 80 12 bln - 256 85.33
Melakukan konsultasi umum yaitu GAKY, AGB, KEP DAN KVA 0.009 0.108 12 lap 100 12 bln - 0.108 12 lap 80 12 bln - 256 85.33
Melakukan konsultasi diet sederhana sesuai standart 0.009 0.108 12 lap 100 12 bln - 0.108 12 lap 80 12 bln - 256 85.33
15 Memantau kegiatan pengukuran BB,TB di posyandu 0.013 1.248 96 pos 100 12 bln - 1.248 96 pos 80 12 bln - 256 85.33
16 Memantau kegiatan PMT 0.009 1.935 215 oby 100 12 bln - 1.935 215 oby 80 12 bln - 256 85.33
17 Penyuluhan gizi 0.016 1.216 76 keg 100 12 bln - 1.216 76 keg 80 12 bln - 256 85.33
B UNSUR PENUNJANG
1 Mengikuti seminar sebagai peserta 1 1.000 1 keg 100 12 bln - 1 1 keg 80 12 bln - 256 85.33
2 Menjadi anggota organisasi profesi 0.75 0.750 1 keg 100 12 bln - 0.75 1 keg 80 12 bln - 256 85.33

jumlah 21.361 21.361
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (Kreativitas)
(Kreativitas)
85.32

Pejabat Penilai,
dr. MARIA ULFAH

NIP. 19720513 200312 2 002
NAMA : SUYATNO
NIP : 19660827 198803 1 005
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
1 Menyusun Program Kerja TU Puskesmas 0 1 dokumen 100 1 bln - 1 dokumen 82 1 bln - 258 86.00
Menyiapkan persiapan perencanaan kegiatan bulanan demi

2 0 12 dokumen 100 12 bln - 12 dokumen 80 12 bln - 85.33
kelancaran program puskesmas ( rapat rutin / minlok )
256
Membantu Kepala Puskesmas dalam rangka perencanaan Program

Kerja Puskesmas ( pembuatan POA ) 258
Menjabarkan perintah atasan melaui pengkajian permasalahan agar

pelaksanaan tugas sesuai dengan ketentuandan kebijakan atasan
256
Melaksanakan Koordinasi denagn Koordinator Program Puskesmas

untuk mengevaluasi permasalahan agar dicapai hasil yang optimal
256
Membuat Konsep dan Pengetikan kegiatan Administrasi umum dan

6 0 1 dokumen 100 12 bln - 1 dokumen 82 12 bln - 258 86.00
Kepegawaian Puskesmas
Melaksanakan Pelayanan Pengelolaan, Kegiatan Administrasi Umum

7 dan Kepegawaian , tata usaha , Kearsipan , Perpus sesuai 0 18 buku 100 12 bln - 18 buku 80 12 bln - 256 85.33
ketentuanyang berlaku demi kelancaran tugas .
Melaksanakan Pengusulan Kenaikan Pangkat bagi semua pegawai

8 0 13 orang 100 12 bln - 13 orang 80 12 bln - 256 85.33
Puskesmas
Melaksanakan Pengusulan Kenaikan gaji berkala bagi semua

9 0 27 orang 100 12 bln - 27 orang 82 12 bln - 258 86.00
pegawai Puskesmas
Melaksanakan Pengusulan Cuti bagi semua Pegawai Pukesmas

10 0 34 orang 100 12 bln - 34 orang 80 12 bln - 85.33
sesuai kebutuhan 256
1 2 3 4 5 6 6 8 9 10 11 12 13 14
Melaksanakan monitoring dan Evaluasi kinerja bawahan melaui

11 0 7 orang 100 12 bln - 7 orang 80 12 bln - 85.33
penilaian sebagai cerminan penampilan kerja ( DP3 ) bagi Staf .
256
12 Melakukan Verivikasi Pengelolaan Keuangan Puskesmas 0 12 laporan 100 12 bln - 12 laporan 82 12 bln - 258 86.00
Melaporka pelaksanaan tugas,menyampaikan saran dan

13 pertimbangan kepada atasan sebagai dasar penga,bilan keputusan 0 1 dokumen 100 12 bln - 1 dokumen 80 12 bln - 85.33
demi kelancaran pelaksanaan tugas . 256
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (Kreativitas)
-
(Kreativitas)
85.59
Nilai Capaian SKP
Baik

Pejabat Penilai,
dr. MARIA ULFAH

NIP. 19720513 200312 2 002

Penilaian SKP Jadi 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Penilaian SKP Jadi 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Membantu Bendahara penerimaan dan pencatatan

Pengumpulan data kinpus 4 Laporan 100 12 Bulan - 4 Laporan 76 12 bln - 84.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

Demak, 31 Desember 2019

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan

Melakukan evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan kegiatan penggalian,

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

Demak, 31 Desember 2020

dr. MARIA ULFAH

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

Demak, 31 Desember 2020

dr. MARIA ULFAH

b. Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup

b. Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan

4) Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

2) Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat

a. Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai

Demak, 31 Desember 2020

dr. MARIA ULFAH

Melakukan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis

Melakukan KIE klien/pasien pada kasus patologis

Melakukan evaluasi kebidanan klien/pasien pada kasus

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

Demak, 31 Desember 2020

dr. MARIA ULFAH

Melakukan kegiatan pencatatan dan pelaporan

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

Demak, 31 Desember 2020

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada

Melakukan evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan kegiatan penggalian,

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

Demak, 31 Desember 2020

dr. MARIA ULFAH

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain

Menyusun rencana operasional asuhan

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada

Melakukan evaluasi asuhan kebidanan

Melaksanakan kegiatan penggalian,

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

Demak, 31 Desember 2020

dr. MARIA ULFAH

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan

Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus patologis

Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien