DAFTAR TILIK HPK

METODE
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
PENCARIAN

Ada [ a) - c) ] 10
Peraturan RS tentang perlindungan
PK (D) Manajemen hak pasien dan keluarga dalam poin Ada Tidak Lengkap 5
Rumah sakit menerapkan a) sampai c)
regulasi hak pasien dan Tidak Ada 0
keluarga sebagaimana tercantum 4 - 5 staf memahami
a 10
dalam poin a) – c) pada regulasi HPK
gambaran umum dan peraturan Staf Admisi, Informasi penerapan kebijakan
2 - 3 staf memahami
dan undang-undang. PI Penjaga Keamanan RS tentang perlindungan hak 5
regulasi HPK
di IGD, PPA pasien dan keluarga di unit
0 - 1 staf memahami
0
regulasi HPK

SPO/Panduan/Pedoman Ada 10
identifikasi partisipasi keluarga
PK (D) Manajemen
dalam pengambilan keputusan
Rumah sakit memiliki proses pelayanan Tidak Ada 0
untuk mengidentifikasi siapa
b yang diinginkan pasien untuk
berpartisipasi dalam pengambilan 4 - 5 Staf dapat
Penjelasan tentang 10
keputusan terkait perawatannya. menjelaskan
Rumah sakit SPO/Panduan/Pedoman
menerapkan proses 2 - 3 Staf dapat
PP PPA identifikasi partisipasi keluarga 5
yang mendukung menjelaskan
dalam pengambilan keputusan
hak-hak pasien dan pelayanan 0 - 1 Staf dapat
Hak Pasien 0
HPK 1 keluarganya selama menjelaskan
dan Keluarga
pasien mendapatkan
pelayanan dan
perawatan di rumah Ada 10
sakit. SPO/Panduan/Pedoman
Rumah sakit memiliki proses identifikasi preferensi pasien
PK (D) Manajemen
untuk menentukan preferensi dan keluarga dalam menentukan
pasien, dan pada beberapa informasi mengenai perawatan
keadaan preferensi keluarga Tidak Ada 0
c pasien, dalam menentukan
informasi apa mengenai
perawatan pasien yang dapat 4 - 5 Pasien/Keluarga
Informasi dari Pasien/Keluarga 10
diberikan kepada keluarga/pihak membenarkan
tentang SPO/Panduan/
lain, dan dalam situasi apa. Pedoman identifikasi preferensi
PI Pasien/keluarga
pasien dan keluarga dalam
menentukan informasi mengenai
perawatan
 keadaan preferensi keluarga
c pasien, dalam menentukan
informasi apa mengenai
perawatan pasien yang dapat
diberikan kepada keluarga/pihak
lain, dan dalam situasi apa.
Semua staf dilatih tentang
proses dan peran mereka dalam
d mendukung hak-hak serta
partisipasi pasien dan keluarga
dalam perawatan.
Rumah sakit mengidentifikasi
hambatan serta menerapkan
proses untuk mengurangi
a hambatan bagi pasien dalam
mendapatkan akses, proses
penerimaan dan pelayanan
perawatan
Rumah sakit
berupaya
mengurangi
hambatan fisik,
bahasa, budaya,
dan hambatan
lainnya dalam
mengakses dan
memberikan layanan
HPK 1.1
Informasi dari Pasien/Keluarga
tentang SPO/Panduan/
Pedoman identifikasi preferensi 2 - 3 Pasien/Keluarga
PI Pasien/keluarga 5
pasien dan keluarga dalam membenarkan
menentukan informasi mengenai
0 - 1 Pasien/Keluarga
perawatan 0
membenarkan
Pengamatan pelaksanaan tentang 80 - 100% Staf dilatih 10
Manajemen yang program diklat terkait pelatihan Hak
PL (D) mengelola Pasien dan Keluarga bagi staf RS, 60 - 80% Staf dilatih 5
SDM/Diklat Dokumen Pelatihan dan evaluasi
yang telah di tindaklanjuti < 60% Staf dilatih 0
4 - 5 unit layanan
memberikan pelayanan 10
sesuai kebijakan
Pengamatan pelaksanaan
2 - 3 unit layanan
tentang akses pelayanan
PL Unit pelayanan memberikan pelayanan 5
meminimalkan hambatan
sesuai kebijakan
penerimaan pelayanan
0 - 1 unit layanan
memberikan pelayanan 0
sesuai kebijakan
4 - 5 Pasien/Keluarga
membenarkan 10
implementasi yang benar
Informasi pasien/keluarga hambatan
2 - 3 Pasien/Keluarga
akses dan penerimaan pelayanan
PI Pasien/keluarga membenarkan 5
dapat diatasi/selalu diperbaiki oleh
implementasi yang benar
RS
0 - 1 Pasien/Keluarga
membenarkan 0
implementasi yang benar
4 - 5 unit layanan
memberikan pelayanan 10
sesuai kebijakan
Pengamatan pelaksanaan
tentang penggunaan lembar
PL Unit pelayanan
informasi pasien dengan bahasa
yang dipahami pasien
 Rumah sakit
berupaya
mengurangi
hambatan fisik,
bahasa, budaya, Pengamatan pelaksanaan
dan hambatan 2 - 3 unit layanan
tentang penggunaan lembar
lainnya dalam PL Unit pelayanan memberikan pelayanan 5
informasi pasien dengan bahasa
mengakses dan sesuai kebijakan
yang dipahami pasien
memberikan layanan
HPK 1.1
serta memberikan 0 - 1 unit layanan
informasi dan Informasi terkait aspek memberikan pelayanan 0
edukasi kepada perawatan dan tata laksana sesuai kebijakan
pasien dan keluarga b medis pasien diberikan dengan
dalam bahasa dan cara dan bahasa yang dipahami
cara yang dapat pasien. 4 - 5 Pasien/Keluarga
mereka pahami. membenarkan 10
implementasi yang benar

Informasi pasien atau keluarga 2 - 3 Pasien/Keluarga

PI Pasien/keluarga paham akan informasi yang membenarkan 5
disediakan atau diberikan implementasi yang benar

0 - 1 Pasien/Keluarga
membenarkan 0
implementasi yang benar

Pengamatan pelaksanaan Ada informasi tentang

10
tentang Pemberian informasi hak dan kewajiban pasien
mengenai Hak dan
PL Unit pelayanan
tanggungjawab pasien Tidak Ada nformasi
terpampang di area yang dapat tentang hak dan 0
dilihat pasien kewajiban pasien
Informasi mengenai hak dan
tanggung jawab pasien 4 - 5 Pasien/Keluarga
terpampang di area rumah dapat menjelaskan
c sakit atau diberikan kepada 10
tentang hak dan
setiap pasien secara tertulis atau kewajibannya
dalam metode lain dalam bahasa
2 - 3 Pasien/Keluarga
yang dipahami pasien. Informasi tentang hak dan
dapat menjelaskan
PI Pasien/keluarga tanggungjawab pasien diketahui dan 5
tentang hak dan
dipahami oleh pasien/keluarga
kewajibannya
0 - 1 Pasien/Keluarga
dapat menjelaskan
0
tentang hak dan
kewajibannya
 4 - 5 PPA dapat
menjelaskan tentang
10
perawatan yang penuh
penghargaan
2 - 3 PPA dapat
Penjelasan PPA tentang
menjelaskan tentang
PP PPA perawatan yang penuh 5
perawatan yang penuh
penghargaan
penghargaan
0 - 1 PPA dapat
menjelaskan tentang
0
perawatan yang penuh
Staf memberikan perawatan
penghargaan
yang penuh penghargaan dengan
Rumah sakit a
memerhatikan harkat dan 4 - 5 Pasien/Keluarga
memberikan
martabat pasien. membenarkan 10
pelayanan yang
menghargai implementasi yang benar
martabat pasien,
menghormati nilai-
Informasi asuhan yang diberikan PPA 2 - 3 Pasien/Keluarga
nilai dan
HPK 1.2 PI Pasien/keluarga menghargai harkat dan martabat membenarkan 5
kepercayaan pribadi
pasien implementasi yang benar
pasien serta
menanggapi
permintaan yang 0 - 1 Pasien/Keluarga
terkait dengan membenarkan 0
keyakinan agama implementasi yang benar
dan spiritual.
Ada Pelayanan
Pengamatan pelaksanaan berdasarkan spiritual 10
tentang Pelayanan berdasarkan pasien
Unit, ruang
PL spiritual pasien.
perawatan Tidak Ada Pelayanan
(Dokumen jadwal dan
Rumah sakit menghormati permintaan layanan kerohanian) berdasarkan spiritual 0
keyakinan spiritual dan budaya pasien
b
pasien serta nilai-nilai yang 4 - 5 Pasien/Keluarga
Informasi tentang asuhan yang 10
dianut pasien. membenarkan
diterima pasien/keluarga menghargai
2 - 3 Pasien/Keluarga
PI Pasien/keluarga budaya & aspek spiritual pasien. 5
membenarkan
Pasien mengetahui fasilitas ibadah
yang disediakan RS 0 - 1 Pasien/Keluarga
0
membenarkan
SPO/Pedoman/Panduan privacy Ada 10
PK (D)
pasien Tidak Ada 0

Rumah sakit menjamin

kebutuhan privasi pasien
a
selama perawatan dan
pengobatan di rumah sakit.

Rumah sakit menjamin
kebutuhan privasi pasien
a Unit, ruang
selama perawatan dan
pengobatan di rumah sakit.
4 - 5 unit layanan
memberikan pelayanan 10
sesuai kebijakan
Pengamatan pelaksanaan
tentang Kelengkapan dan
2 - 3 unit layanan
pelaksanaan akan privacy pada
PL perawatan, memberikan pelayanan 5
lokasi pelayanan di IGD, Ranap,
instalasi sesuai kebijakan
Rajal serta kelengkapan saat
transfer pasien.
0 - 1 unit layanan
memberikan pelayanan 0
sesuai kebijakan

SPO/Panduan/Pedoman menjaga Ada 10

PK (D)
kerahasiaan informasi pasien Tidak Ada 0
4 - 5 unit layanan dapat
menunjukan dokumen
10
pelaksaan wajib menjaga
rahasia
Kerahasiaan informasi pasien Pengamatan pelaksanaan tentang
b dijaga sesuai dengan 2 - 3 unit layanan dapat
Unit, ruang dokumen wajib menjaga rahasia
peraturan perundangan. menunjukan dokumen
PL perawatan, (papan & hal lain terkait identifikasi 5
pelaksaan wajib menjaga
instalasi pasien dilokasi yang tidak terlihat
rahasia
oleh selain petugas)
0 - 1 unit layanan dapat
menunjukan dokumen
0
pelaksaan wajib menjaga
Rumah sakit rahasia
menjaga privasi SPO/Panduan/Pedoman Ada 10
pasien dan PK (D) persetujuan pemberian
kerahasiaan informasi Tidak Ada 0
informasi dalam
perawatan, serta 4 - 5 unit layanan dapat
memberikan hak menunjukan formulir
HPK 1.3 persetujuan pemberian 10
kepada pasien untuk
memperoleh akses informasi di unit yang
dalam informasi Rumah sakit memiliki proses sudah diisi
kesehatan mereka untuk meminta persetujuan Pengamatan pelaksanaan tentang 2 - 3 unit layanan dapat
c
sesuai perundang- pasien terkait pemberian Unit, ruang adanya formulir persetujuan menunjukan formulir
undangan yang informasi PL perawatan, pemberian informasi di unit (General persetujuan pemberian 5
berlaku. instalasi, Admisi Consent/Pelepasan Informasi) yang informasi di unit yang
sudah diisi sudah diisi
kesehatan mereka untuk meminta persetujuan Pengamatan pelaksanaan tentang
c
sesuai perundang- pasien terkait pemberian Unit, ruang adanya formulir persetujuan
undangan yang informasi PL perawatan, pemberian informasi di unit (General
berlaku. instalasi, Admisi Consent/Pelepasan Informasi) yang
sudah diisi
0 - 1 unit layanan dapat
menunjukan formulir
persetujuan pemberian 0
informasi di unit yang
sudah diisi
SPO/Panduan/Pedoman akses Ada 10
PK (D)
informasi kesehatan pasien Tidak Ada 0

4 - 5 unit layanan dapat

menunjukan adanya
pelaksanaan akses 10
informasi kesehatan
pasien di unit pelayanan

Rumah sakit memiliki proses

2 - 3 unit layanan dapat
untuk memberikan pasien akses
d Pengamatan pelaksanaan tentang menunjukan adanya
terhadap informasi kesehatan
PL Unit pelayanan adanya akses informasi kesehatan pelaksanaan akses 5
mereka.
pasien di unit pelayanan informasi kesehatan
pasien di unit pelayanan

0 - 1 unit layanan dapat

menunjukan adanya
pelaksanaan akses 0
informasi kesehatan
pasien di unit pelayanan

Ada 10
SPO/Panduan/Pedoman
PK (D)
perlindungan harta benda pasien
Tidak Ada 0

4 - 5 petugas dapat
menunjukan bukti
pelaksanaan adanya 10
perlindungan harta benda
pasien di unit pelayanan
Rumah sakit menetapkan
proses untuk mencatat dan
a
melindungi pertanggungjawaban
Pengamatan pelaksanaan tentang
harta benda pasien. Petugas di ICU,
adanya perlindungan harta benda
Petugas di Rawat
PL pasien di unit pelayanan
Inap, Petugas di
(Dokumen formulir pencatatan harta
IGD dan Security
benda pasien)
 Rumah sakit menetapkan
proses untuk mencatat dan
a
melindungi pertanggungjawaban
Pengamatan pelaksanaan tentang 2 - 3 petugas dapat
harta benda pasien. Petugas di ICU,
adanya perlindungan harta benda menunjukan bukti
Petugas di Rawat
PL pasien di unit pelayanan pelaksanaan adanya 5
Inap, Petugas di
(Dokumen formulir pencatatan harta perlindungan harta benda
IGD dan Security
benda pasien) pasien di unit pelayanan

0 - 1 petugas dapat
menunjukan bukti
pelaksanaan adanya 0
perlindungan harta benda
pasien di unit pelayanan

Rumah sakit 4 - 5 petugas dapat

melindungi harta menunjukan pelaksaanan
HPK 1.4 benda pasien dari adanya informasi 10
pencurian atau perlindungan harta benda
kehilangan. pasien yang sudah diisi

Pengamatan pelaksaanan tentang 2 - 3 petugas dapat

Unit layanan, adanya informasi perlindungan harta menunjukan pelaksaanan
PL admisi dan benda pasien (Dokumen formulir adanya informasi 5
Security untuk melindungi harta benda pribadi perlindungan harta benda
yang sudah diisi) pasien yang sudah diisi

Pasien mendapat informasi 0 - 1 petugas dapat

mengenai tanggung jawab rumah menunjukan pelaksaanan
b
sakit untuk melindungi harta adanya informasi 0
benda pribadi mereka. perlindungan harta benda
pasien yang sudah diisi

4 - 5 Pasien/Keluarga
membenarkan adanya
10
informasi perlindungan
harta benda pasien
2 - 3 Pasien/Keluarga
Informasi perlindungan harta membenarkan adanya
PI Pasien/ keluarga 5
benda pasien informasi perlindungan
harta benda pasien
 Informasi perlindungan harta
PI Pasien/ keluarga
benda pasien

0 - 1 Pasien/Keluarga
membenarkan adanya
0
informasi perlindungan
harta benda pasien
SPO/Panduan/Pedoman perlindungan Ada 10
PK (D) pasien risiko tinggi dari serangan fisik
dan verbal Tidak Ada 0

4 - 5 unit layanan
menunjukan pelaksanaan
tentang perlindungan 10
pasien risiko tinggi dari
serangan fisik dan verbal

Rumah sakit mengembangkan

dan menerapkan proses untuk 2 - 3 unit layanan
a Pengamatan pelaksanaan
melindungi semua pasien dari Ruang perawatan menunjukan pelaksanaan
tentang perlindungan pasien
serangan fisik dan verbal. PL Anak, Bayi, ICU, tentang perlindungan 5
risiko tinggi dari serangan fisik
HCU, security pasien risiko tinggi dari
dan verbal
serangan fisik dan verbal

0 - 1 unit layanan
menunjukan pelaksanaan
tentang perlindungan 0
pasien risiko tinggi dari
serangan fisik dan verbal

4 - 5 unit layanan
menunjukan pelaksanaan
identifikasi pasien risiko 10
Rumah sakit tinggi mengalami
melindungi pasien serangan
dari serangan fisik
dan verbal, dan
HPK 1.5
populasi yang Pengamatan pelaksanaan tentang
berisiko diidentifikasi Rumah sakit mengidentifikasi
Ruang perawatan identifikasi pasien risiko tinggi
serta dilindungi dari populasi yang memiliki risiko
b PL Anak, Bayi, ICU, mengalami serangan (Dokumen
kerentanan. lebih tinggi untuk mengalami
HCU, security laporan hasil identifikasi populasi
serangan.
risiko tinggi)
 Rumah sakit
melindungi pasien
dari serangan fisik
dan verbal, dan
HPK 1.5
populasi yang Pengamatan pelaksanaan tentang 2 - 3 unit layanan
berisiko diidentifikasi Rumah sakit mengidentifikasi
Ruang perawatan identifikasi pasien risiko tinggi menunjukan pelaksanaan
serta dilindungi dari populasi yang memiliki risiko
b PL Anak, Bayi, ICU, mengalami serangan (Dokumen identifikasi pasien risiko 5
kerentanan. lebih tinggi untuk mengalami
HCU, security laporan hasil identifikasi populasi tinggi mengalami
serangan.
risiko tinggi) serangan

0 - 1 unit layanan
menunjukan pelaksanaan
identifikasi pasien risiko 0
tinggi mengalami
serangan

4 - 5 unit layanan
menunjukan pelaksanaan
pemantauan area fasilitas 10
yang terisolasi dan
terpencil

Rumah sakit memantau area
c fasilitas yang terisolasi dan
terpencil.
Pengamatan pelaksanaan
tentang pemantauan area
Ruang kontrol fasilitas yang terisolasi dan
PL security, area terpencil. (Dokumen peta area
terpencil terisolasi dan terpencil,
Dokumen laporan hasil
pemantauan)
2 - 3 unit layanan
menunjukan pelaksanaan
pemantauan area fasilitas 5
yang terisolasi dan
terpencil

0 - 1 unit layanan
menunjukan pelaksanaan
pemantauan area fasilitas 0
yang terisolasi dan
terpencil
 SPO/Panduan/Pedoman tentang
proses yang mendukung pasien dan Ada 10
keluarga terlibat dan berpartisipasi
dalam proses perawatan dan dalam
PK (D)
pengambilan keputusan (dokumen
informasi persetujuan/ penolakan
tindakan dan pendapat kedua Tidak Ada 0
(Second Opinion))

4 - 5 unit layanan
menunjukan pelaksanaan
mendukung pasien dan
keluarga terlibat dan
berpartisipasi dalam 10
proses perawatan dan
dalam pengambilan
keputusan yang sudah
Rumah sakit menerapkan diisi
proses untuk mendukung pasien
dan keluarga terlibat dan
a
berpartisipasi dalam proses
perawatan dan dalam 2 - 3 unit layanan
Pengamatan pelaksanaan tentang
pengambilan keputusan menunjukan pelaksanaan
dukungan pasien dan keluarga
mendukung pasien dan
terlibat dan berpartisipasi dalam
keluarga terlibat dan
proses perawatan dan dalam
PL Unit pelayanan berpartisipasi dalam 5
pengambilan keputusan (Dokumen
proses perawatan dan
formulir persetujuan/ penolakan
dalam pengambilan
tindakan dan pendapat kedua
keputusan yang sudah
(Second Opinion) yang sudah diisi)
diisi
formulir persetujuan/ penolakan
tindakan dan pendapat kedua
(Second Opinion) yang sudah diisi)

0 - 1 unit layanan
menunjukan pelaksanaan
mendukung pasien dan
keluarga terlibat dan
berpartisipasi dalam 0
proses perawatan dan
dalam pengambilan
keputusan yang sudah
diisi

PL
Rumah sakit menerapkan proses
untuk memberikan edukasi
kepada pasien dan keluarganya
b mengenai kondisi medis,
diagnosis, serta rencana
perawatan dan terapi yang
diberikan.
PI
Pengamatan pelaksanaan tentang
edukasi kepada pasien dan
keluarganya mengenai kondisi medis,
PPA
diagnosis, serta rencana perawatan mengenai kondisi medis,
dan terapi yang diberikan (Dokumen diagnosis, serta rencana
formulir edukasi yang terisi)
Informasi pasien/keluarga
mendapatkan edukasi tentang
Pasien/keluarga kondisi medis, diagnosis, serta
rencana perawatan dan terapi
yang diberikan
4 - 5 PPA dapat
menunjukan pelaksanaan
edukasi kepada pasien
dan keluarganya
10
mengenai kondisi medis,
diagnosis, serta rencana
perawatan dan terapi
yang diberikan
2 - 3 PPA dapat
menunjukan pelaksanaan
edukasi kepada pasien
dan keluarganya
5
perawatan dan terapi
yang diberikan
0 - 1 PPA dapat
menunjukan pelaksanaan
edukasi kepada pasien
dan keluarganya
0
mengenai kondisi medis,
diagnosis, serta rencana
perawatan dan terapi
yang diberikan
4 - 5 Pasien/Keluarga
membenarkan 10
implementasi yang benar
2 - 3 Pasien/Keluarga
membenarkan 5
implementasi yang benar
 Informasi pasien/keluarga
mendapatkan edukasi tentang
PI Pasien/keluarga kondisi medis, diagnosis, serta
rencana perawatan dan terapi
yang diberikan
0 - 1 Pasien/Keluarga
membenarkan 0
implementasi yang benar

4 - 5 unit layanan
menunjukan pelaksanaan
edukasi tentang hasil 10
Pasien dan keluarga perawatan dan tata
pasien dilibatkan laksana yang diharapkan
dalam semua aspek
perawatan dan tata
laksana medis
melalui edukasi, dan 2 - 3 unit layanan
HPK 2 diberikan Pengamatan pelaksanaan edukasi menunjukan pelaksanaan
kesempatan untuk PL Unit Pelayanan tentang hasil perawatan dan tata edukasi tentang hasil 5
berpartisipasi dalam laksana yang diharapkan perawatan dan tata
proses pengambilan laksana yang diharapkan
keputusan mengenai
perawatan serta
tata laksananya.
0 - 1 unit layanan
menunjukan pelaksanaan
edukasi tentang hasil 0
perawatan dan tata
laksana yang diharapkan
Pasien diberikan informasi
c mengenai hasil perawatan dan
tata laksana yang diharapkan. 4 - 5 Pasien/Keluarga
membenarkan
pelaksanaan edukasi
10
tentang hasil perawatan
dan tata laksana yang
diharapkan

Informasi pelaksanaan edukasi

PI Pasien/keluarga tentang hasil perawatan dan tata
laksana yang diharapkan
 2 - 3 Pasien/Keluarga
membenarkan
Informasi pelaksanaan edukasi
pelaksanaan edukasi
PI Pasien/keluarga tentang hasil perawatan dan tata 5
tentang hasil perawatan
laksana yang diharapkan
dan tata laksana yang
diharapkan

0 - 1 Pasien/Keluarga
membenarkan
pelaksanaan edukasi
0
tentang hasil perawatan
dan tata laksana yang
diharapkan

4 - 5 unit layanan
menunjukan pelaksanaan
tentang kemungkinan
10
hasil yang tidak dapat
diantisipasi dari terapi
dan perawatan

2 - 3 unit layanan
Pengamatan pelaksanaan tentang
menunjukan pelaksanaan
Unit, ruang kemungkinan hasil yang tidak dapat
tentang kemungkinan
PL perawatan, diantisipasi dari terapi dan perawatan 5
hasil yang tidak dapat
instalasi (Dokumen formulir edukasi yang
diantisipasi dari terapi
sudah diisi)
dan perawatan

0 - 1 unit layanan
menunjukan pelaksanaan
tentang kemungkinan
0
hasil yang tidak dapat
Pasien diberikan informasi diantisipasi dari terapi
mengenai kemungkinan hasil dan perawatan
d
yang tidak dapat diantisipasi dari
terapi dan perawatan.
 Pasien diberikan informasi
mengenai kemungkinan hasil
d
yang tidak dapat diantisipasi dari
terapi dan perawatan. 4 - 5 Pasien/Keluarga
membenarkan
pelaksanaan edukasi
tentang kemungkinan 10
hasil yang tidak dapat
diantisipasi dari terapi
dan perawatan
2 - 3 Pasien/Keluarga
membenarkan
Informasi mengenai kemungkinan pelaksanaan edukasi
PI Pasien/keluarga hasil yang tidak dapat diantisipasi tentang kemungkinan 5
dari terapi dan perawatan hasil yang tidak dapat
diantisipasi dari terapi
dan perawatan
0 - 1 Pasien/Keluarga
membenarkan
pelaksanaan edukasi
tentang kemungkinan 0
hasil yang tidak dapat
diantisipasi dari terapi
dan perawatan

4 - 5 unit layanan
menunjukan formulir
permintaan pendapat 10
kedua (Second Opinion)
yang sudah diisi

Rumah sakit memfasilitasi

2 - 3 unit layanan
permintaan pasien untuk mencari Pengamatan pelaksanaan tentang
Unit pelayanan, menunjukan formulir
pendapat kedua tanpa perlu ketersediaan formulir permintaan
e PL ruang perawatan, permintaan pendapat 5
khawatir akan mempengaruhi pendapat kedua (Second Opinion)
instalasi kedua (Second Opinion)
perawatannya selama di dalam yang sudah diisi
yang sudah diisi
atau luar rumah sakit.

0 - 1 unit layanan
menunjukan formulir
permintaan pendapat 0
kedua (Second Opinion)
yang sudah diisi

SPO/Panduan/Pedoman Tindakan Ada 10

resusitasi
PK (D)
SPO/Panduan/Pedoman Penghentian
Terapi Penunjang Kehidupan
 SPO/Panduan/Pedoman Tindakan
resusitasi
PK (D)
SPO/Panduan/Pedoman Penghentian
Terapi Penunjang Kehidupan Tidak Ada 0

4 - 5 sampel rekam medik

menunjukan pelaksanaan
tentang pelayanan
10
resusitasi dan terapi
penunjang kehidupan
untuk pasien
Rumah sakit menerapkan Pengamatan pelaksanaan
proses mengenai pemberian tentang pelayanan resusitasi
a pelayanan resusitasi dan dan terapi penunjang kehidupan 2 - 3 sampel rekam medik
penghentian terapi penunjang untuk pasien (Dokumen laporan menunjukan pelaksanaan
kehidupan untuk pasien. pasien/catatan RM pasien tentang pelayanan
PL (D) Rekam Medik 5
dengan tindakan resusitasi, resusitasi dan terapi
Dokumen laporan pasien/dalam penunjang kehidupan
rekam medik yang dilakukan untuk pasien
penghentian terapi penunjang
kehidupan)
0 - 1 sampel rekam medik
menunjukan pelaksanaan
tentang pelayanan
0
resusitasi dan terapi
penunjang kehidupan
Rumah sakit
untuk pasien
memberikan
informasi kepada
pasien dan keluarga SPO/Panduan/Pedoman Pemberian Ada 10
mengenai hak dan informasi hak menolak atau
kewajibannya untuk PK (D) menghentikan terapi, dokumen
menolak atau formulir informasi hak pasien
Tidak Ada 0
HPK 2.1 menghentikan menolak atau menghentikan terapi
terapi, menolak
diberikan pelayanan
resusitasi, serta 4 - 5 Pasien/Keluarga
melepaskan atau membenarkan diberikan
menghentikan terapi penjelasan hak menolak
penunjang atau menghentikan
kehidupan. terapi, konsekuensi dari 10
keputusan yang dibuat
serta terapi dan alternatif
lain yang dapat dijadikan
pilihan
Rumah sakit memberi
informasi kepada pasien dan
keluarga mengenai hak mereka
untuk menolak atau
b Informasi pasien/keluarga
menghentikan terapi,
konsekuensi dari keputusan yang diberikan penjelasan hak
dibuat serta terapi dan alternatif menolak atau menghentikan
lain yang dapat dijadikan pilihan. PI Pasien/keluarga terapi, konsekuensi dari
 Rumah sakit memberi
informasi kepada pasien dan
keluarga mengenai hak mereka
untuk menolak atau
b Informasi pasien/keluarga
menghentikan terapi,
konsekuensi dari keputusan yang
dibuat serta terapi dan alternatif
lain yang dapat dijadikan pilihan.
Rumah sakit menerapkan
proses untuk menghargai dan
a mendukung hak pasien
mendapatkan pengkajian dan
pengelolaan nyeri.
Rumah sakit
mendukung hak
pasien untuk
mendapat
pengkajian dan tata
HPK 2.2
laksana nyeri serta
perawatan yang
penuh kasih
menjelang akhir
hayatnya.
Rumah sakit menerapkan
proses untuk menghargai dan
diberikan penjelasan hak
menolak atau menghentikan
PI Pasien/keluarga terapi, konsekuensi dari
keputusan yang dibuat serta
terapi dan alternatif lain yang
dapat dijadikan pilihan
SPO/Panduan/Pedoman pengkajian
nyeri,
SPO/Panduan/Pedoman
PK (D)
penatalaksanaan nyeri farmakologis
dan non farmakologis,
Dokumen formulir pengkajian nyeri
Pengamatan pelaksanaan
tentang pengisian formulir
Rekam Medik di pengkajian nyeri awal dan
PL
Unit Pelayanan lanjutan (Dokumen asuhan
intervensi nyeri yang sudah
terisi)
SPO/Panduan/Pedoman pengkajian
pasien terminal,
PK (D)
SPO/Panduan/Pedoman asuhan pada
pasien terminal
2 - 3 Pasien/Keluarga
membenarkan diberikan
penjelasan hak menolak
atau menghentikan
terapi, konsekuensi dari 5
keputusan yang dibuat
serta terapi dan alternatif
lain yang dapat dijadikan
pilihan
0 - 1 Pasien/Keluarga
membenarkan diberikan
penjelasan hak menolak
atau menghentikan
terapi, konsekuensi dari 0
keputusan yang dibuat
serta terapi dan alternatif
lain yang dapat dijadikan
pilihan
Ada 10
Tidak Ada 0
4 - 5 sampel formulir
pengkajian nyeri yang 10
sudah terisi
2 - 3 sampel formulir
pengkajian nyeri yang 5
sudah terisi
0 - 1 sampel formulir
pengkajian nyeri yang 0
sudah terisi
Ada 10
Tidak Ada 0
 mendapat
pengkajian dan tata
HPK 2.2
laksana nyeri serta
perawatan yang
penuh kasih
menjelang akhir
hayatnya.
4 - 5 sampel dokumen
asuhan pasien terminal 10
Rumah sakit menerapkan yang sudah terisi
proses untuk menghargai dan Pengamatan pelaksanaan
mendukung hak pasien untuk tentang penerapan proses untuk
b menghargai dan mendukung hak
mendapatkan pengkajian dan
pengelolaan terhadap kebutuhan pasien untuk mendapatkan 2 - 3 Sampel dokumen
pasien menjelang akhir hayat. PL Rekam Medik pengkajian dan pengelolaan asuhan pasien terminal 5
terhadap kebutuhan pasien yang sudah terisi
menjelang akhir hayat
(dokumen asuhan pasien
terminal yang sudah terisi)
0 - 1 Sampel dokumen
asuhan pasien terminal 0
yang sudah terisi

SPO/Panduan/Pedoman Ada 10
Penyampaian informasi alur keluhan
PK (D)
pasien,
Tidak Ada 0
Dokumen alur keluhan pasien

4 - 5 unit layanan
melaksanakan pemberian
informasi mengenai
proses untuk
menyampaikan keluhan
10
dan proses yang harus
dilakukan pada saat
terjadi konflik/perbedaan
pendapat pada proses
perawatan

Pengamatan pelaksanaan tentang

pemberian informasi mengenai
proses untuk menyampaikan keluhan
PL Unit pelayanan
dan proses yang harus dilakukan
pada saat terjadi konflik/perbedaan
pendapat pada proses perawatan.
Pasien diberikan informasi
mengenai proses untuk
menyampaikan keluhan dan
a
proses yang harus dilakukan pada
saat terjadi konflik/perbedaan
pendapat pada proses perawatan

PL
Pasien diberikan informasi
mengenai proses untuk
menyampaikan keluhan dan
a
proses yang harus dilakukan pada
saat terjadi konflik/perbedaan
pendapat pada proses perawatan
Pengamatan pelaksanaan tentang
pemberian informasi mengenai
proses untuk menyampaikan keluhan menyampaikan keluhan
Unit pelayanan
dan proses yang harus dilakukan
pada saat terjadi konflik/perbedaan
pendapat pada proses perawatan.
2 - 3 unit layanan
melaksanakan pemberian
informasi mengenai
proses untuk
5
dan proses yang harus
dilakukan pada saat
terjadi konflik/perbedaan
pendapat pada proses
perawatan
0 - 1 unit layanan
melaksanakan pemberian
informasi mengenai
proses untuk
menyampaikan keluhan
0
dan proses yang harus
dilakukan pada saat
terjadi konflik/perbedaan
pendapat pada proses
perawatan

4 - 5 Pasien/Keluarga
membenarkan 10
implementasi yang benar
Rumah sakit
memberi tahu
pasien dan Informasi pasien/keluarga 2 - 3 Pasien/Keluarga
keluarganya PI Pasien/keluarga mengatahui alur dan cara membenarkan 5
mengenai proses menyampaikan keluhan implementasi yang benar
untuk menerima dan
menanggapi
keluhan, tindakan 0 - 1 Pasien/Keluarga
HPK 3 rumah sakit bila membenarkan 0
terdapat implementasi yang benar
konflik/perbedaan
pendapat di dalam
perawatan pasien,
serta hak pasien
untuk berperan
dalam semua proses
ini.
 menanggapi
keluhan, tindakan
HPK 3 rumah sakit bila
terdapat
konflik/perbedaan
pendapat di dalam
perawatan pasien, 4 - 5 unit layanan
serta hak pasien melaksanakan pengkajian
untuk berperan dan penyelesaian 10
dalam semua proses keluhan, konflik dan
ini. perbedaan pendapat

Pengamatan pelaksanaan tentang

2 - 3 unit layanan unit
Keluhan, konflik, dan perbedaan
layanan melaksanakan
pendapat tersebut dikaji dan
Unit pelayanan, pengkajian dan
PL diselesaikan oleh rumah sakit melalui 5
customer service penyelesaian keluhan,
sebuah alur dan proses spesifik.
konflik dan perbedaan
(Dokumen laporan penyelesaian
pendapat
keluhan pelanggan)

Keluhan, konflik, dan perbedaan 0 - 1 unit layanan unit

pendapat tersebut dikaji dan layanan melaksanakan
b diselesaikan oleh rumah sakit pengkajian dan
0
melalui sebuah alur dan proses penyelesaian keluhan,
spesifik. konflik dan perbedaan
pendapat

4 - 5 Pasien/Keluarga
membenarkan 10
implementasi yang benar

Informasi pasien/keluarga 2 - 3 Pasien/Keluarga

PI Pasien/keluarga mendapatkan umpan balik atas membenarkan 5
penyelesaian keluhan implementasi yang benar

0 - 1 Pasien/Keluarga
membenarkan 0
implementasi yang benar

Pasien dan keluarga
c berpartisipasi dalam proses
penyelesaiannya.
4 - 5 unit layanan
melaksanakan proses
penyelesaian keluhan 10
dengan melibatkan pasien
dan keluarga
Pengamatan pelaksanaan tentang
partisipasi Pasien dan keluarga dalam
Unit pelayanan, proses penyelesaian keluhan.
PL
Customer service (Dokumen laporan keterlibatan
keluarga dalam proses penyelesaian
keluhan)

Pasien dan keluarga
c berpartisipasi dalam proses
penyelesaiannya.
Rumah sakit menerapkan proses
bagaimana persetujuan umum
a PL (D)
didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
PL (D)
Pasien dan keluarga diberikan
informasi mengenai
pemeriksaan, tindakan dan
pengobatan yang memerlukan
informed consent.
b
Catatan : seharusnya general
consent, karena informed consent
ada di HPK 4.1
Pengamatan pelaksanaan tentang
partisipasi Pasien dan keluarga dalam
Unit pelayanan, proses penyelesaian keluhan.
PL
Customer service (Dokumen laporan keterlibatan
keluarga dalam proses penyelesaian
keluhan)
Pengamatan pelaksanaan
tentang pengisian formulir
Admisi/TPPRI persetujuan umum (Dokumen
persetujuan umum yang sudah
terisi)
Pengamatan pelaksanaan tentang
pemberian informasi mengenai
pemeriksaan, tindakan dan
pengobatan yang memerlukan
Admisi/TPPRI
informed consent. (Dokumen daftar
tindakan yang membutuhkan
Informed concent,
Dokumen formulir informed concent) persetujuan umum yang
Informasi pasien/keluarga
diberikan penjelasan tentang
PI Pasien/keluarga pemeriksaan, tindakan dan
pengobatan yang memerlukan
informed concent
2 - 3 unit layanan
melaksanakan proses
penyelesaian keluhan 5
dengan melibatkan pasien
dan keluarga
0 - 1 unit layanan
melaksanakan proses
penyelesaian keluhan 0
dengan melibatkan pasien
dan keluarga
4 - 5 sampel dokumen
persetujuan umum yang 10
sudah terisi
2 - 3 sampel dokumen
persetujuan umum yang 5
sudah terisi
0 - 1 sampel dokumen
persetujuan umum yang 0
sudah terisi
4 - 5 sampel dokumen
persetujuan umum yang 10
sudah terisi
2 - 3 sampel dokumen
persetujuan umum yang 5
sudah terisi
0 - 1 sampel dokumen
0
sudah terisi
4 - 5 Pasien/Keluarga
membenarkan 10
implementasi yang benar
2 - 3 Pasien/Keluarga
membenarkan 5
implementasi yang benar
0 - 1 Pasien/Keluarga
membenarkan 0
implementasi yang benar

PL
Pasien menerima informasi
mengenai kemungkinan
keterlibatan peserta didik,
c melaksanakan pemberian
mahasiswa, residen traine dan
fellow yang berpartisipasi dalam
proses perawatan.
PI
Pengamatan pelaksanaan tentang
pemberian informasi mengenai
kemungkinan keterlibatan peserta
Unit pelayanan didik, mahasiswa, residen traine dan
fellow yang berpartisipasi dalam
proses perawatan (Dokumen formulir
yang sudah terisi)
Informasi pasien/keluarga
Pasien/keluarga mendapatkan penjelasan
keterlibatan peserta didik
4 - 5 unit layanan
melaksanakan pemberian
informasi mengenai
kemungkinan keterlibatan
10
peserta didik, mahasiswa,
residen traine dan fellow
yang berpartisipasi dalam
proses perawatan
2 - 3 unit layanan
melaksanakan pemberian
informasi mengenai
kemungkinan keterlibatan
5
peserta didik, mahasiswa,
residen traine dan fellow
yang berpartisipasi dalam
proses perawatan
0 - 1 unit layanan
informasi mengenai
kemungkinan keterlibatan
0
peserta didik, mahasiswa,
residen traine dan fellow
yang berpartisipasi dalam
proses perawatan
4 - 5 Pasien/Keluarga
mendapatkan informasi
10
penjelasan keterlibatan
peserta didik
 2 - 3 Pasien/Keluarga
Informasi pasien/keluarga
mendapatkan informasi
PI Pasien/keluarga mendapatkan penjelasan 5
penjelasan keterlibatan
keterlibatan peserta didik
peserta didik

0 - 1 Pasien/Keluarga
mendapatkan informasi
0
penjelasan keterlibatan
peserta didik

4 - 5 sampel dokumen
informed consent yang 10
Pengamatan pelaksanaan sudah terisi
tentang pengisian formulir 2 - 3 sampel dokumen
PL (D) Unit Pelayanan informed consent (Dokumen informed consent yang 5
informed consent yang sudah sudah terisi
terisi) 0 - 1 sampel dokumen
informed consent yang 0
Rumah sakit menerapkan sudah terisi
a proses bagi pasien untuk
mendapatkan informed consent . 4 - 5 Pasien/Keluarga
telah menandatangani 10
informed consent
Informasi bahwa pasien/keluarga 2 - 3 Pasien/Keluarga
PI Pasien/keluarga telah menandatangani informed telah menandatangani 5
Persetujuan consent informed consent
tindakan (informed 0 - 1 Pasien/Keluarga
consent) pasien telah menandatangani 0
diperoleh melalui informed consent
cara yang telah
ditetapkan rumah 4 - 5 sampel informed
HPK 4.1
sakit dan consent telah 10
dilaksanakan oleh ditandatangani oleh DPJP
petugas terlatih
dengan cara dan
Pemberian informed consent
bahasa yang mudah
dilakukan oleh staf yang 2 - 3 sampel informed
dipahami pasien Dokter membubuhkan tanda tangan
b kompeten dan diberikan dengan PL (D) DPJP consent telah 5
pada informed consent.
cara dan bahasa yang mudah ditandatangani oleh DPJP
dipahami pasien.
 dengan cara dan
Pemberian informed consent
bahasa yang mudah
dilakukan oleh staf yang
dipahami pasien Dokter membubuhkan tanda tangan
b kompeten dan diberikan dengan PL (D) DPJP
pada informed consent.
cara dan bahasa yang mudah
dipahami pasien.

0 - 1 sampel informed
consent telah 0
ditandatangani oleh DPJP

Rumah sakit memiliki daftar Pengamatan pelaksanaan tentang Ada 10

tindakan invasif, pemeriksaan adanya dokumen daftar tindakan
c dan terapi tambahan yang PL (D) invasif, pemeriksaan dan terapi
memerlukan lembar persetujuan tambahan yang memerlukan lembar
terpisah. persetujuan terpisah Tidak Ada 0

4 - 5 unit layanan
memberikan pelayanan 10
sesuai kebijakan
Pengamatan pelaksanaan
tentang adanya dokumen
Unit pelayanan,
informed consent yang diberikan
PL (D) ruang perawatan,
oleh orang lain selain pasien
instalasi
sesuai peraturan perundangan
yang berlaku.

Rumah sakit menerapkan proses

untuk pemberian informed
a consent oleh orang lain selain
pasien sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
 Pengamatan pelaksanaan
tentang adanya dokumen
Unit pelayanan, 2 - 3 unit layanan
informed consent yang diberikan
PL (D) ruang perawatan, memberikan pelayanan 5
oleh orang lain selain pasien
instalasi sesuai kebijakan
sesuai peraturan perundangan
yang berlaku.
0 - 1 unit layanan
memberikan pelayanan 0
sesuai kebijakan

4 - 5 orang lain selain

Rumah sakit menerapkan proses pasien sesuai peraturan
untuk pemberian informed perundangan yang
10
a consent oleh orang lain selain berlaku telah
pasien sesuai peraturan menandatangani
perundangan yang berlaku. informed consent

2 - 3 orang lain selain

Orang lain selain
Informasi bahwa orang lain selain pasien sesuai peraturan
pasien sesuai
pasien sesuai peraturan perundangan perundangan yang
PI peraturan 5
yang berlaku telah menandatangani berlaku telah
perundangan yang
informed consent menandatangani
berlaku
informed consent

0 - 1 orang lain selain

pasien sesuai peraturan
perundangan yang
0
berlaku telah
menandatangani
informed consent

4 - 5 sampel rekam medik

mencantumkan nama
10
lengkap individu yang
menyatakan persetujuan

Pengamatan pelaksanaan
Rekam medis pasien
tentang adanya dokumen rekam
mencantumkan (satu atau
b PL (D) Rekam Medik medik mencantumkan nama
lebih) nama individu yang
lengkap individu yang
menyatakan persetujuan.
menyatakan persetujuan

Rekam medis pasien
mencantumkan (satu atau
b PL (D)
lebih) nama individu yang
menyatakan persetujuan.
Pengamatan pelaksanaan
2 - 3 sampel rekam medik
tentang adanya dokumen rekam
mencantumkan nama
Rekam Medik medik mencantumkan nama 5
lengkap individu yang
lengkap individu yang
menyatakan persetujuan
menyatakan persetujuan
0 - 1 sampel rekam medik
mencantumkan nama
0
lengkap individu yang
menyatakan persetujuan
 DAFTAR Pengaturan HPK

NO ISI ELEMEN
Hak pasien dan keluarga HPK 1.a
1 Proses permintaan persetujuan HPK 1.a
edukasi pasien dan keluarga HPK 1.a
Pengaturan tentang proses identifikasi partisipasi keluarga dalam pengambilan
2 HPK 1.b
keputusan pelayanan
Pengaturan tentang izin pelepasan informasi pasien kepada keluarga atau pihak
3 HPK 1.c
lain
4 Pengaturan tentang Pelatihan Staf mengenai HPK HPK 1.d
Pengaturan tentang hambatan bagi pasien dalam mendapatkan akses, proses
5 HPK 1.1a
penerimaan dan pelayanan perawatan
Pengaturan tentang tata laksana medis dengan cara dan bahasa yang dipahami
6 HPK 1.1b
pasien
Pengaturan tentang pemberian informasi mengenai Hak & Tanggung jawab
7 HPK 1.1c
pasien

Pengaturan tentang pemberian pelayanan yang menghargai martabat pasien,

8 menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pribadi pasien serta menanggapi HPK 1.2
permintaan yang terkait dengan keyakinan agama dan spiritual

9 Pengaturan tentang privacy pasien HPK 1.3a

10 Pengaturan tentang menjaga kerahasiaan informasi pasien HPK 1.3b
11 Pengaturan tentang persetujuan pelepasan informasi HPK 1.3c
12 Pengaturan tentang akses pasien terhadap informasi kesehatannya HPK 1.3d
13 Pengaturan tentang perlindungan harta benda pasien HPK 1.4a
14 Pengaturan tentang perlindungan pasien dari serangan fisik dan verbal HPK 1.5a
Pengaturan tentang partisipasi pasien/keluarga dalam proses perawatan dan
15 HPK 2a
pengambilan keputusan
Pengaturan tentang Pendapat kedua (second opinion) HPK 2e
16 Pengaturan tentang Tindakan resusitasi HPK 2.1a
17 Pengaturan tentang Penghentian Terapi Penunjang Kehidupan HPK 2.1a
18 Pengaturan tentang Hak Penolakan atau Penghentian terapi HPK 2.1b

19 Pengaturan tentang pengkajian nyeri HPK 2.2a

20 Pengaturan tentang penatalaksanaan nyeri farmakologis dan non farmakologis HPK 2.2a

21 Dokumen formulir pengkajian nyeri HPK 2.2a

22 Pengaturan tentang pengkajian pasien akhir hayat HPK 2.2b

23 Pengaturan tentang asuhan pada pasien akhir hayat HPK 2.2b
24 Pengaturan tentang Penyampaian informasi alur keluhan pasien HPK 3a
25 Pengaturan tentang Persetujuan Umum (General Consent) HPK 4a
26 Pengaturan tentang Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) HPK 4.1a

Catatan :
Pengaturan dapat berbentuk Peraturan, Keputusan, pengaturan (Juklak/ Juknis/ SPO/
Panduan/ Pedoman/ Nota/ ……… Dll)
 KETERANGAN

Lihat Standar
Pengkajian Pasien
Lihat Standar
Pengkajian Pasien
Lihat Standar
Pengkajian Pasien
Tercantum daftar
tindakan dan
Informed Consent
oleh orang lain