Asuhan Keperawatan

Oleh :
Fransisko Wala

 
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MANADO
JURUSAN KEPERAWATAN
2020
 BAB I 

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah. Pada sebagian
neonatus, ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama kehidupannya.
Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada 60% bayi cukup bulan dan
pada 80% bayi kurang bulan. Di Jakarta dilaporkan 32,19% menderita ikterus. Ikterus
ini pada sebagian lagi mungkin bersifat patologik yang dapat menimbulkan gangguan
yang menetap atau menyebabkan kematian, karenanya setiap bayi dengan ikterus
harus mendapat perhatian terutama apabila ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama
kehidupan bayi atau kadar bilirubin meningkat lebih dari 5 mg/dl dalam 24 jam.
Proses hemolisis darah, infeksi berat, ikterus yang berlangsung lebih dari 1 minggu
serta bilirubin direk lebih dari 1 mg/dl juga merupakan keadaan yang menunjukkan
kemungkinan adanya ikterus patologik. Dalam keadaan tersebut penatalaksanaan
ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar akibat buruk ikterus dapat 
dihindarkan.

B.     Tujuan
1.      Tujuan Umum
Untuk mendapat gambaran umum tentang asuhan keperawatan pada anak dengan
Hiperbilirubin. 
2.      Tujuan Khusus.
Dengan pembuatan makalah mahasiswa mampu :
v  Mengerti dan memahami konsep dasar hiperbilirubin.
v  Melakukan pengkajian pada pasien dengan hiperbilirubin.
v  Menentukan diagnosa keperawatan dan merumuskan diagnosa prioritas
hiperbilirubin.
v  Menyusun rencana keperawatan pada pasien dengan hiperbilirubin
 BAB II

ISI

A.    Definisi

Hiperbilirubin adalah suatu keadaan dimana kadar bilirubin dalam darah

melebihi batas atas nilai normal bilirubin serum.
Hiperilirubin adalah suatu keadaan dimana konsentrasi bilirubin dalam darah
berlebihan sehingga menimbulkan joundice pada neonatus (Dorothy R.
Marlon, 1998)
Hiperbilirubin adalah kondisi dimana terjadi akumulasi bilirubin dalam darah
yang mencapai kadar tertentu dan dapat menimbulkan efek patologis pada
neonatus ditandai joudince pada sclera mata, kulit, membrane mukosa dan
cairan tubuh (Adi Smith, G, 1988).
Hiperbilirubin adalah peningkatan kadar bilirubin serum (hiperbilirubinemia)
yang disebabkan oleh kelainan bawaan, juga dapat menimbulkan ikterus.
(Suzanne C. Smeltzer, 2002)
Hiperbilirubinemia adalah kadar bilirubin yang dapat menimbulkan efek
pathologis. (Markum, 1991:314)

B.     Etiologi
 Pembentukan bilirubin yang berlebihan.
 Gangguan pengambilan (uptake) dan transportasi bilirubin dalam hati.
 Gangguan konjugasi bilirubin.
 Penyakit Hemolitik, yaitu meningkatnya kecepatan pemecahan sel
darah merah. Disebut juga ikterus hemolitik. Hemolisis dapat pula timbul
karena adanya perdarahan tertutup.
 Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan,
misalnya Hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obatan tertentu.
 Gangguan fungsi hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme
atau toksin yang dapat langsung merusak sel hati dan sel darah merah
seperti : infeksi toxoplasma. Siphilis.

C.     Manifestasi Klinis
 Kulit berwarna kuning sampe jingga
 Pasien tampak lemah
 Nafsu makan berkurang
 Reflek hisap kurang
 Urine pekat
  Perut buncit
 Pembesaran lien dan hati
 Gangguan neurologic
 Feses seperti dempul
 Kadar bilirubin total mencapai 29 mg/dl.
 Terdapat ikterus pada sklera, kuku/kulit dan membran mukosa.
o   Jaundice yang tampak 24 jam pertama disebabkan penyakit hemolitik pada
bayi baru lahir, sepsis atau ibu dengan diabetk atau infeksi.
·         Jaundice yang tampak pada hari ke 2 atau 3 dan mencapai puncak
pada hari ke 3-4 dan menurun hari ke 5-7 yang biasanya merupakan
jaundice fisiologi.
                 
D.    Patofisiologi
      Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan.
Kejadian yang sering ditemukan adalah apabila terdapat beban bilirubin pada
sel hepar yang berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan
penghancuran eritrosit, polisitemia.Gangguan pemecahan bilirubin plasma
juga dapat menimbulkan peningkatan kadar bilirubin tubuh. Hal ini dapat
terjadi apabila kadar protein berkurang, atau pada bayi hipoksia, asidosis.
Keadaan lain yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila
ditemukan gangguan konjugasi hepar atau neonatus yang mengalami
gangguan ekskresi misalnya sumbatan saluran empedu.
      Pada derajat tertentu bilirubin akan bersifat toksik dan merusak jaringan
tubuh. Toksisitas terutama ditemukan pada bilirubin indirek yang bersifat
sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam lemak. Sifat ini memungkinkan
terjadinya efek patologis pada sel otak apabila bilirubin tadi dapat menembus
sawar darah otak. Kelainan yang terjadi di otak disebut kernikterus. Pada
umumnya dianggap bahwa kadar bilirubin indirek lebih dari 20mg/dl.Mudah
tidaknya kadar bilirubin melewati sawar darah otak ternyata tidak hanya
tergantung pada keadaan neonatus. Bilirubin indirek akan mudah melalui
sawar darah otak apabila bayi terdapat keadaan berat badan lahir rendah,
hipoksia, dan hipoglikemia. (Markum, 1991)

F.      Komplikasi
  Retardasi mental - Kerusakan neurologis
  Gangguan pendengaran dan penglihatan
  Kematian.
  Kernikterus

G.    Penatalaksanaan
a) Tindakan umum
 Memeriksa golongan darah ibu (Rh, ABO) pada waktu hamil
 Mencegah truma lahir, pemberian obat pada ibu hamil atau bayi baru lahir
yang dapat menimbulkan ikhterus, infeksi dan dehidrasi.
 Pemberian makanan dini dengan jumlah cairan dan kalori yang sesuai
dengan kebutuhan bayi baru lahir.
 Imunisasi yang cukup baik di tempat bayi dirawat.

b) Tindakan khusus
 Fototerapi
Dilakukan apabila telah ditegakkan hiperbilirubin patologis dan berfungsi
untuk menurunkan bilirubin dalam kulit melalui tinja dan urine dengan
oksidasi foto.
 Pemberian fenobarbital
Mempercepat konjugasi dan mempermudah ekskresi. Namun pemberian ini
tidak efektif karena dapat menyebabkan gangguan metabolic dan pernafasan
baik pada ibu dan bayi.
 Memberi substrat yang kurang untuk transportasi/ konjugasi
misalnya pemberian albumin karena akan mempercepat keluarnya bilirubin
dari ekstravaskuler ke vaskuler sehingga bilirubin lebih mudah dikeluarkan
dengan transfuse tukar.
 Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi
untuk mencegah efek cahaya berlebihan dari sinar yang ditimbulkan dan
dikhawatirkan akan merusak retina. Terapi ini juga digunakan untuk
menurunkan kadar bilirubin serum pada neonatus dengan hiperbilirubin jinak
hingga moderat.
 Terapi transfuse 
digunakan untuk menurunkan kadar bilirubin yang tinggi.
 Terapi obat-obatan
misalnya obat phenorbarbital/luminal untuk meningkatkan bilirubin di sel hati
yang menyebabkan sifat indirect menjadi direct, selain itu juga berguna untuk
mengurangi timbulnya bilirubin dan mengangkut bilirubin bebas ke organ
hari.
 Menyusui bayi dengan ASI
 Terapi sinar matahari

c) Tindak lanjut
Tindak lanjut terhadap semua bayi yang menderita hiperbilirubin dengan
evaluasi berkala terhadap pertumbuhan, perkembangan dan pendengaran serta
fisioterapi dengan rehabilitasi terhadap gejala sisa.
 ASUHAN KEPERAWATAN  PADA BAYI NY.S DENGAN DIAGNOSA
HIPERBILIRUBIN
I   PENGKAJIAN 
A.          Identitas Data
Identitas Bayi :                                      
Nama Klien      : An “E”                    
Nama Ayah      :  Tn.E (42 th)
Umur                :  4 hari                         
Nama Ibu         :  Ny.S (37 th) 
Jenis Kelamin   :  Laki-laki                   
 Pekerjaan Ayah  :  PNS/ IRT
Agama/Suku     :  kristen               
BB                    :  2600 kg                     

Identitas Orang Tua  :

       Nama Ayah      :  Tn.E (42 th)
Nama Ibu         :  Ny.S (37 th) 
 Pekerjaan Ayah  :  PNS/ IRT
Pekerjaan Ibu   :  IRT
Agama             :  Kristen
Pendidikan       :  Sarjana/SMA
       Alamat             : Wanea

B.      Keluhan Utama 

Badan bayi berwarna kuning

C.     Keluhan saat dikaji

Bayi dalam keadaan lemah, klien muntah, mendapat foto therapy dan tampak
kuning diseluruh permukaan tubuh.

D.     Riwayat Perjalanan Penyakit

Bayi lahir dengan Sectio cecaria di Rumah Bersalin Ibunda, saat lahir bayi
langsung menangis, lahir jam 12.40 dengan BBL 2600 gr, PB : 49 cm, LK : 34
cm, ibu bayi dengan APB è placenta previa, datang ke RS lewat IGD pada
tanggal 12-5-05 dan dibawa keruang nicu pada tanggal 12-05-05 jam 17.40 wita
dengan keluhan nafas cepat, syanosis, nampak kuning diseluruh permukaan
tubuh.

E.      Riwayat Penyakit Sebelumnya

Karena umur bayi baru 4 hari, maka tidak ada riwayat penyakit bayi yang pernah
di alami sebelumnya.
F.      Riwayat  Kehamilan
Usia kehamilan   : 47-48 minggu
Anak ke              : 6 (enam)
Penyakit ibu       : -
Gerakan janin     : dirasakan
Hamil ke             : 6 (enam)
Rencana KB       : setelah bayi lahir ibu disarankan steril è ibu setuju
ANC                  : posyandu 4x teratur, bidan 2x teratur.
TT                       : 2x lengkap

G.     Riwayat Kehamilan yang lalu

Anak Ke 1          : meninggal sejak lahir
Anak Ke 2          : laki-laki, lahir spontan dibantu oleh dukun, usia 13 thn.
Anak Ke 3          : laki-laki, lahir spontan dibantu oleh dukun, usia 10 thn.
Anak Ke 4          : meninggal sejak lahir.
Anak Ke 5          : laki-laki, lahir dengan secsio cesaria, usia 3 thn.
Anak Ke 6          : yang ini.

H.     Riwayat Persalinan

Bayi lahir            : 12 Mei 2005 jam 12.40 Wita, dengan Secsio Cesaria,
BBL. PB,LK      : 2600 gr, 49 cm, 34 cm.

I.        Riwayat \Penyakit Keluarga

Keluarga mengatakan bahwa didalam keluarganya tidak ada anggota keluarga
yang sedang sakit, dan juga tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit
menular seperti TBC, atau penyakit menurun seperti DM, Asma.

J.       Riwayat Bio, psiko, sosial, spiritual.

·         Pola respirasi
Klien terlihat nafas cepat, RR 68x/mt, terpadang O2 .
·         Nutrisi
Klien masih dipuasakan, kebutuhan klein akan nutrisi 310 cc/ 24 jam. Karena BB
klien saat dikaji 2300 kg masuk pada hari ke 4 kelahiran dan dikalikan dengan
jumlah cairan yang dibutuhkan dan ditambah 30 cc dikarenakan klien mendapat
foto therapy. NGT terpasang dan retensi banyak klien juga di spulling. 
·         Eliminasi
Saat dikaji klien BAB 3x dan BAK 5x, warna feces jitam kehijau-hijauan.
·         Aktifitas
 Segala kebutuhan klien dipenuhi oleh ibunya dan perawat ruangan, aktivitas klien
berada dalam boks bayi dibawah sinar foto therapy selama 6 jam dan
diistirahatkan selama 2 jam dan dilanjutkan kembali hingga kadar bilirubinnya
turun.
·         Istirahat tidur
Klien dapat tidur dengan nyenyak,klien sering bangun dan menangis karena
popoknya basah akibat BAK dan BAB serta karena haus.
·         Suhu tubuh
Suhu tubuh bayi pada saat pengkajian 36,7 oC
·         Personal hygiene
Bayi dimandikan dengan diseka 1 kali sehari dan kebersihan bayi dibantu oleh
perawat dan ibu, popok diganti setiap kali popok basah oleh urin dan feses.

K.     Pemeriksaan Fisik.

 a.       Reflek menggenggam       : lemah
 b.      Refleks menghisap            : lemah
 c.       Kekuatan menangis           : lemah
 d.      BB : 2300 kg, LK : 34 cm, LL : 14 cm, PB : 49 cm.
  e.       Kepala             : Rambut hitam, bagian depan dicukur, infus terpasang 12
                                        tts/mtè KA EN IB, tidak ada lesi dikulit kepala.Lingkar
kepala 34 cm
  f.       Wajah              : warna wajah terlihat kuning, tidak ada lesi pada wajah,
kulit
                                       bersih.
  g.      Leher               : tidak ada kelainan (pembesaran kelenjar tiroid/distensi
vena
                                       jugolaris)
  h.      Mata                : mata tertutup verban saat terapy sinar, mata klien semetris
tidak ada lesi pada kedua mata.
  i.        Hidung            : tidak ada lesi pada hidung, lubang hidung bersih,
terpasang O2 dan NGT.
  j.        Mulut              : mukosa bibir lembab, lidah klien berwarna merah keputih
                                       putihan, ada bekas muntah di sudut bibir klien.
  k.      Telinga            : bentuk simetris, tidak ada serumen
  l.        Dada              : warna dada terlihat kuning, tidak ada lesi, terdengar DJJ
138/ mnt
  m.    Abdomen        : tidak kembung, tidak ada nyeri tekan
  n.      Ektermitas       : atas bawah tidak ada lesi, kuku klien pendek, gerak aktif
L.      Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 13-05-2005
Haemoglobin         :  16,6
Lekosit                  : 19.000
Eritrosit                 :  4,61
Trombosit              :  279.000
Hematokrit            :  48,2
M.    Terapi
IVFD : KA-EN 1B 12 tts/mnt
Cefotaxim : 2x 125 mg IV
Spuling dengan NACL

II    Analisa Data
NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
1.| Ds : - Adanya Resiko
Do : pemberian tinggi
-           Warna kulit klien foto therapy terjadinya
nampak kuning injury
2. Ds :       - Kelebihan Resiko
Do :       bilirubin terjadinya
-           nampak warna indirek kern ikterus
kuning di seluruh dalam tubuh
pemukaan tubuh klien yang
-                   S : 36,50C N : dapat masuk
160 x/mnt RR = 48x/mnt kedalam
jaringan otak

III      DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Resiko terjadinya kern ikterus b/d kelebihan bilirubin indirek dalam tubuh
klien yang dapat masuk kedalam jaringan otak.
2.      Resiko terjadinya injury b/d adanya pemberian foto therapy 
      IV     PERENCANAAN
RENCANA
TUJUAN DX RASIONAL
TINDAKAN

Setelah dilakukan I Ø  Kolaborasi dengan Ø Merupakan

tindakan selama dokter untuk foto indikator untuk
24 jam therapy,O2, injeksi menilai jumlah
diharapkan resiko Cepotaxim 2x 125 mg bilirubin klien serta
tinggi terjadinya IV waktu yang
kern ikterus dapat diperlukan dalam
dihindari dicegah Ø Kolaborasi dengan terapy klien
dengan kriteria : Lab untuk memeriksa
bilirubin setiap 8 jam Ø Untuk menilai
→ Kadar minimal setiap 24 jam apakah kadar bilirubin
Bilirubin klien melebihi normal
berkurang  Ø Beri minum yang atau kurang dari
banyak  normal

Ø Agar dehidrasi tidak

terjadi dan Untuk
memenuhi kebutuhan
cairan klien karena
klien berada dibawah
terapi sinar 
 Setelah dilakukan II Ø Observasi Vital sign Ø Melihat sejauhmana
tindakan selama perkembangan klien 
24 jam Ø Observsi pemberian
diharapkan resiko cahaya sesuai dengan Ø Dengan
tinggi injury kebutuhan dan kondisi mengobservasi
dapat dicegah klien pemberian cahaya
dengan kriteria : sesuai dengan
Ø Observasi keadaan kebutuhan dapat
Ø  Pencahayaan umum klien setelah mengetahui dan
cukup sesuai therapy menilai penurunan
dengan kadar bilirubin serta
Ø Cek intake dan
kebutuhan sejauhmana klien
output selama
mengalami injury.
Ø  Kadar penyinaran 
bilirubin Ø Untuk mengetahui
berkurang tingkat perkembangan
klien dan sejauhmana
Ø  Tubuh klien terjadinya dehidrasi
tidak berwarna
kuning lagi  Ø Menilai apakah
jimlah cairan yang
masuk sesuai dengan
instruksi dokter 

                                                                                  
V    IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DX IMPLEMENTASI
I Ø  Memonitor warna kulit bayi
Ø  Melakukan tindakan kolaborasi
dengan dokter untuk foto therapy
Ø  Memberikan injeksi cefotaxim
125 mg IV
Ø  Mengobservasi vital sign
Ø  Mengoservasi kondisi kulit dan
mata klien
Ø  Menimbang BB
Ø  Mengobservasi keadaan umum
bayi 
Ø  Mengobservasi intake dan output
Ø  Mengobservasi penutup mata dan
popok klien 
II Ø  Memonitor warna kulit bayi
Ø  Melakukan tindakan kolaborasi
dengan dokter untuk foto therapy
Ø  Memberikan injeksi cefotaxim
RESPON HASIL
Ø  Kulit bayi masih
tampak kuning
Ø  Foto therapy
terpasang jam 11.00 dan
berakhir jam 17.00, bayi
tampak menangis
Ø  Klien mendapat
injeksi cefotaxim 
Ø  Suhu 36,4  C, RR : 68
x/mnt, DJJ : 136x/ mnt.
Ø  Kulit baik mata
tertutup dengan baik pula
Ø  BB 2300 gr 
Ø  Keadaan umum masi
lemah 
Ø  Bayi masi puasa NGT
terpasang infuse KA EN
IB 12 tts/mnt retensi
banyak 
Ø  Mata tertutup rapat
dengan kain kasa dan
dilapisi dengan karbon
begitu pula dengan
popoknya tertutup
dengan baik 
Ø  Kulit bayi masih
tampak kuning
Ø  Foto therapy
terpasang jam 11.00 dan
berakhir jam 17.00, bayi
125 mg IV
Ø  Mengobservasi vital sign
Ø  Mengoservasi kondisi kulit dan
mata klien
Ø  Menimbang BB
Ø  Mengobservasi keadaan umum
bayi
Ø  Memberi minum bayi
Ø  Memberi minum bayi
Ø  Mengobservasi penutup mata dan
popok bayi
Ø  Memberi minum bayi
tampak menangis
Ø  Klien mendapat
injeksi cefotaxim
Ø  Suhu 36,5 C, RR : 40
x/mnt, DJJ : 144x/ mnt.
Ø  Kulit baik masih
tampak kuning, mata
tertutup dengan baik saat
foto therapy
Ø  BB 2260 kg
Ø  Keadaan umum lesu,
tangis kuat
Ø  Bayi minum pasi 10
cc
Ø  Bayi minum pasi 10
cc
Ø  Mata tertutup kain
kasa dilapisi dengan
karbon begitu juga
dengan popoknya
tertutup dengan baik
Ø  Bayi minum pasi 10
cc
VI    CATATAN PERKEMBANGAN

DX CATATAN PERKEMBANGAN

S : - 

O : 

     Ø  Kadar bilirubin 11,4 

     Ø  Klien masih nampak kuning 

I
A  :      Resiko tinggi kern ikterus dapat
dicegah 

P   : Intervensi dilanjutkan

S : - 

O : 

    Ø  kulit klien masih nampak kuning

    Ø  pencahayaan cukup sesuai dengan

kebutuhan dan kondisi,  klien yaitu
II selama 6 jam dan disitirahatkan selama
2 jam

A  :      Resiko tinggi injury dapat

dicegah 

P   : Intervensi dilanjutkan