PEMERINTAH KABUPATEN.......

KECAMATAN........
KANTOR KEPALA DESA.........
SANDAI 78871

SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor : 474.1 / / Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Randau Jungkal, Kecamatan Sandai Kabupaten
Ketapang menerangkan bahwa :
1. Nama Ibu : …………………………………………………………………………………..
Tempat dan Tanggal lahir : …………………………………………………………………………………..
NIK : …………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
:
2. Nama Ayah : …………………………………………………………………………………..
Tempat dan Tanggal lahir : …………………………………………………………………………………..
NIK : …………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
:
3. Data Bayi :

1. Telah melahirkan anak : Tunggal / Kembar

2. Jenis Kelamin : laki – laki / perempuan

3. Anak yang ke : ……………….. ( ………………………….. )

4. Pada Jam : …………………………………… Wib

5. Berat Badan Bayi : ………….. Kg Panjang Bayi : ……………..Cm

6. Tempat dan Tanggal lahir :

………………………………………………………

7. NiK : -

8. Diberi Nama : ……………………………………….

Demikian Surat Keterangan Kelahiran ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
..............., …………………………………………..
Kepala Desa

=( )=