PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

KECAMATAN KENDAWANGAN
KANTOR KEPALA DESA AIR HITAM BESAR
NOMOR KODE DESA : 6104042002
Alamat : Jl. Pangeran Adi, Nomor : 109, Kode Pos : 78862

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN KARTU KELUARGA

Nomor : 474.1 / / PEM.

Yang Bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Air Hitam Besar Kecamatan Kendawangan
Kabupaten Ketapang. Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama lengkap : SUPAR

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat, Tanggal Lahir : Bagan Cabe, 21 Apil 1991
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Alamat : Dusun Bagan Cabe, Rt. 001 / Rw. 001
: Dusun Air Hitam Besar
: Desa Air Hitam Besar
: Kecamatan Kendawangan

Benar yang namanya tersebut diatas sebagai penduduk Desa Air Hitam Besar, Kecamatan
Kendawangan. Yang bersangkutan Telah Kehilangan Kartu Keluarga Yang Asli, Kartu Keluarga Tersebut
tercecer disekitar Jalan Kendawangan- Ketapang Pada Waktu Pulang.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kendawangan, 18 Maret 2014

Kepala Desa Air Hitam Besar

MARDANI